心力衰竭護(hù)理查房【老年病科】-課件

1、老年病科 （Heart Failure）心力衰竭老年病科 （Heart Failure）心力衰竭 心力衰竭 1.心力衰竭概念 2.病例分析 3.心力衰竭的病因及誘因 4.心力衰竭的臨床特點(diǎn)及治療原則 5.心力衰竭患者的護(hù)理觀察 6.心力衰竭患者的健康教育 定義 心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮或（和）舒張功能障礙，使心排血量絕對(duì)/相對(duì)低于全身組織代謝需要的綜合癥。定義 心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收病例報(bào)匯 患者姜才良 13床 男 81歲 住院號(hào)： 因反復(fù)心慌、胸悶、喘憋7年，加重伴納差1周來院就診， 于2014.12.3 15:00收入院。 查體：T：36.8

2、 P：105次/分 R：20次/分 BP：151/119mmHg 神志清，呼吸急促，無頸靜脈充盈，氣管位置居中，胸廓外形正常，叩診雙肺呈清音，呼吸音呈清音，心界叩診無擴(kuò)大，心率120次/分，節(jié)律不齊，有雜音，肝頸靜脈回流征陰性，雙下肢有凹陷性水腫，心電圖示房顫，心臟彩超檢查示：左房大，老年瓣膜退變，二尖瓣中度反流，主動(dòng)脈瓣中重度返流，肺動(dòng)脈輕度高壓，左心功能減退，患者心功能差。 病例報(bào)匯 患者姜才良 13床 男 81歲 住院病例報(bào)匯入院診斷： 心功能IV級(jí)、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、房顫、高血壓病入院后完善其他相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑給予: 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，I級(jí)護(hù)理，病重，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。 給與利尿藥物，血

3、管擴(kuò)張劑，洋地黃類藥物，降低心肌耗氧 量類等藥物應(yīng)用。7.12 血鉀3.33mol/l，給于口服補(bǔ)鉀.7.13 5%Gs45ml+左西孟旦5ml泵入 以增加心肌收縮力，改善心衰病例報(bào)匯入院診斷：Why?基本病因原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷過重缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重 壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重Why?基原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷過重缺血性心肌損害心肌炎和心肌心力衰竭的病因擴(kuò)張性心肌病 正常 肥厚性心肌病 心力衰竭的病因擴(kuò)張性心肌病 正常 誘因（Precipitating Causes）心力衰竭的住院患者約有93%有心力衰竭的誘因：1.感染2.心律失常,(該病人主要誘發(fā)

4、因素是心律失常，有房顫史12年。3.水電解質(zhì)紊亂，鈉鹽過多，輸液過多過速4.體力過勞，精神壓力過重，情緒激動(dòng)5. 環(huán)境、氣候的急劇變化6. 心臟負(fù)荷加重:如妊娠、分娩等，以及合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肺栓塞7. 治療不當(dāng):如洋地黃過量,心臟抑制藥物等誘因（Precipitating Causes）心力衰竭臨床類型（Forms of Heart Failure）1.發(fā)展速度 分為急性和慢性2.發(fā)生部位 分為左心、右心和全心衰竭3.發(fā)生機(jī)制 可分為收縮性和舒張性4.心排血量 可分為高排血量型和低排血量型臨床類型（Forms of Heart Failure）1體循環(huán)和肺循環(huán)示意圖左心壓力增高肺循

5、環(huán)淤血心排血量減少右心壓力增高體循環(huán)淤血體循環(huán)和肺循環(huán)示意圖左心壓力增高肺循環(huán)淤血右心壓力增高體循環(huán)左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征1. 肺循環(huán)淤血為主的癥狀呼吸困難 ：勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸、重者并發(fā)急性肺水腫。該患者夜間不能平臥，半臥位休息，經(jīng)常入睡后因憋氣而驚醒，被迫做起，端坐休息后可緩解。其原因?yàn)槠脚P時(shí)回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更為困難。 咳嗽、咯痰2.心排血量降低為主的癥狀疲乏、無力、發(fā)紺等：由于心排血量降低，器官組織灌注不足及代償性心率加快所致。3. 體征： 心臟增大 該病人目前還沒有出現(xiàn)心臟 增大體征 奔馬律 肺羅音包括濕羅音、 哮鳴音和干羅音 桶狀胸

6、 原有心臟病的體征左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征1. 肺心力衰竭護(hù)理查房【老年病科】-課件右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征主要癥狀 ：煩悶不適，食欲不振，惡心、嘔吐，腹脹，少尿等。體征：(1) 頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增高。半臥位， 肝頸返流征陽性。(2) 充血性肝腫大和壓痛(3) 水腫(4) 胸水和腹水 (5) 其它：心臟增大，奔馬律、三尖瓣收縮期雜音右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征主要癥狀 ：煩悶頸靜脈充盈及下肢凹陷性水腫體征頸靜脈充盈及下肢凹陷性水腫體征實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratory Findings)1.超聲心動(dòng)圖左房大，老年瓣膜退變，二尖

7、瓣中度反流，主動(dòng)脈瓣中重度返流，肺動(dòng)脈輕度高壓，左心功能減退，患者心功能差。 2.化驗(yàn)：血漿腦鈉肽BNP（B型鈉尿肽），陰性診斷率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭與肺部疾病的鑒別。（該患者B型鈉尿肽為10682pg/ml，即可診斷心功能不全,（正常值0125pg/ml）。）3.心電圖：心電圖示房顫，頻發(fā)室性早搏 實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratory Findings)1.超心功能分級(jí)（Functional Classification）級(jí) 體力活動(dòng)不受限制。日?；顒?dòng)不引起乏力、心悸或呼吸困難等癥狀。II 級(jí) 體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力、心悸或呼吸困難。III級(jí)

8、體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。級(jí) 不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重。（該患者屬于此級(jí)。）心功能分級(jí)（Functional Classificati治療原則（一）病因治療 基本病因治療和消除誘因（二）減輕心臟負(fù)荷 休息控制鈉鹽攝入 利尿劑的應(yīng)用 噻嗪類利尿劑：雙氫克尿塞 ； 袢利尿劑：呋塞米（速尿）； 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通） 該病人主要應(yīng)用的利尿劑為呋塞米、螺內(nèi)酯。老年人應(yīng)用本藥時(shí)發(fā)生低血壓、電解質(zhì)紊亂，血栓形成和腎功能損害的機(jī)會(huì)增多，已交待病人及家屬注意事項(xiàng)，緩慢起身。電解質(zhì)示該患者血鉀偏低(7.12氯化鉀濃度為3.33mmol/L

9、)，遵醫(yī)囑給予氯化鉀溶液口服。治療原則（一）病因治療 基本病因治療和消除誘因（三）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 硝酸酯類、硝普鈉硝普鈉 1.要求避光2.現(xiàn)用現(xiàn)配，不與其他藥物配伍3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓4.配制后使用時(shí)間不得超過12h5.變換體位時(shí)要緩慢，防止體位性低血壓（三）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用（四） 降低心肌耗氧量 受體拮抗劑：美托洛爾、比索洛爾（五）改善心室重構(gòu) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ）：卡托普利、貝那普利 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：厄貝沙坦、替米沙坦等 醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯（四） 降低心肌耗氧量（六）正性肌力藥物 藥物介紹洋地黃類藥物；地高辛 0.125mg/d非洋地黃類正性肌力藥 ： 多巴

10、胺，米力農(nóng)，左西孟旦 1.要求避光 2.現(xiàn)用現(xiàn)配，不與其他藥物配伍 3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓 4.配制后使用時(shí)間不得超過24h洋地黃中毒臨床表現(xiàn)及處理 胃腸道反應(yīng)：一般較輕，常見納差、惡心、嘔吐、腹瀉心律失常：心律突然改變是診斷洋地黃中毒的重要依據(jù)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、失眠、憂郁、眩暈甚至神智錯(cuò)亂視覺改變：黃視或者綠視若出現(xiàn)中毒反應(yīng)應(yīng)立即停用洋地黃，補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿藥，糾正心律失常。（六）正性肌力藥物 藥物介紹洋地黃中毒臨床表現(xiàn)及處理 護(hù)理診斷1.氣體交換受損 ：與肺淤血有關(guān)2.活動(dòng)無耐力 ：與心排出量下降有關(guān)3.體液過多 ：與水鈉潴留有關(guān)4.潛在并發(fā)癥; 洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂護(hù)理診斷1.氣體

11、交換受損 ：與肺淤血有關(guān)護(hù)理措施1、注意休息:輕度心衰可適當(dāng)休息，避免過度疲勞。中度心衰應(yīng)短期臥床休息，病情好轉(zhuǎn)后再下床活動(dòng)。嚴(yán)重心衰時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并取半臥位?；颊呷朐簳r(shí)極度呼吸困難，必須予以半坐臥位，雙足下垂，必要時(shí)四肢輪扎止血帶,每側(cè)20分鐘，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷，改善肺通氣。 2、注意飲食：采用低鹽、高維生素、易消化飲食，少量多餐。要適當(dāng)限制鈉鹽和水分的攝入，以免誘發(fā)與加重心衰。液體攝入量以每日1.52.0L為宜護(hù)理措施1、注意休息:護(hù)理措施3、記出入量:對(duì)心衰病人必要時(shí)要記出入量，即每日的飲水量、補(bǔ)液量為入量，尿量、痰液、汗液、等為出量，一般入量不應(yīng)大于出量，以免加重心臟負(fù)

12、擔(dān)，該患者入量一般在1050-1645ml， 出量1260-2410ml，在輸液時(shí)，要嚴(yán)格掌握輸液量及速度，每分鐘滴速在2030滴為宜。液體攝入量以每日1.52.0L為宜。4.排便護(hù)理：指導(dǎo)病人養(yǎng)成每天按時(shí)排便的習(xí)慣，預(yù)防便秘。排便時(shí)切忌過度用力，以免增加心臟負(fù)荷，甚至誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。定期變換體位，腹部順時(shí)針按摩，必要時(shí)應(yīng)用開塞露。護(hù)理措施3、記出入量:護(hù)理措施5、觀察病情: 要多注意病人的呼吸、脈搏等變化，有胸悶、心慌、氣短時(shí)，更要注意。有呼吸困難時(shí)，可給半坐位，必要時(shí)給予吸氧。給予低流量、低濃度氧氣吸入，2-3L/min，改善通氣功能。吸氧方式可用鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼

13、吸，至少維持動(dòng)脈血壓分壓PaO270mmHg，或SaO290%。密切觀察呼吸困難癥狀是否緩解，呼吸頻率是否減慢。缺氧改善后改常規(guī)低流量吸氧。護(hù)理措施5、觀察病情:護(hù)理措施6、皮膚護(hù)理: 患者臥床，雙下肢水腫，增加翻身次數(shù)，必要時(shí)給予賽膚潤(rùn)涂抹局部皮膚，床鋪保持整潔干燥，衣服要柔軟，出汗時(shí)及時(shí)更換，要經(jīng)常更換體位，避免局部皮膚受壓。（七勤一營(yíng)養(yǎng))7、預(yù)防并發(fā)癥: 心衰病人易患上呼吸道感染，室內(nèi)要注意通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮,每天至少通風(fēng)30分鐘，陽光充足，溫度適宜（2224），濕度適宜(5060%)，防止受涼。另外，下肢要注意進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成。保持大便通暢，勿用力排便，以免

14、加重心臟負(fù)擔(dān)，引起意外。護(hù)理措施6、皮膚護(hù)理:護(hù)理措施8.心理護(hù)理： 情緒波動(dòng)過大會(huì)加重病情。因此，在治療、護(hù)理工作中應(yīng)以熱情關(guān)懷的態(tài)度、真誠關(guān)注的表情、親切和藹的言語對(duì)待病人。 搶救時(shí)沉著、穩(wěn)重、嚴(yán)謹(jǐn)、有序，減輕和穩(wěn)定患者的情緒。 在患者病情穩(wěn)定后，解釋各種操作目的、心衰發(fā)作的誘因，幫助患者客觀地看待自已的病情，消除恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。護(hù)理措施8.心理護(hù)理：健康教育 健康教育對(duì)患者的康復(fù)十分重要。在病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后對(duì)患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教。1.疾病知識(shí)指導(dǎo)： 給病人及家屬講解心力衰竭的誘發(fā)因素，如感染，心率失常，體力過勞，情緒激動(dòng)，飲食不當(dāng)?shù)?。注意保暖，防止受涼感冒。保持樂觀，穩(wěn)定情緒，避免緊張激動(dòng)。2.飲食指導(dǎo)： 堅(jiān)持合理飲食，進(jìn)食低鹽低脂，低熱量，高蛋白，高維生素，清淡易消化飲食；少量多餐，避免過飽；戒煙酒；避免濃茶咖啡及辛辣刺激性食物。健康教育 健康教育對(duì)患者的康復(fù)十分重要。在