心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)一、心律失常心電圖描記中應(yīng)注意的問(wèn)題 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)2一、心律失常心電圖描記中應(yīng)注意的問(wèn)題 心律失常分析和梯形圖解 （一）選擇P波清楚的1-2個(gè)導(dǎo)聯(lián)加做較長(zhǎng)描記 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)3 （一）選擇P波清楚的1-2個(gè)導(dǎo)聯(lián)加做較長(zhǎng)描記 心律失常1.導(dǎo)聯(lián)選擇 辨認(rèn)P波是心律失常分析的關(guān)鍵心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)41.導(dǎo)聯(lián)選擇 辨認(rèn)P波是心律失常分析的關(guān)鍵心律失常分析和 一般情況下導(dǎo)聯(lián)及V1導(dǎo)聯(lián)為反映心房電活動(dòng)最清楚導(dǎo)聯(lián), 同時(shí)導(dǎo)聯(lián)有助逆行P-波的識(shí)別, V1導(dǎo)聯(lián)有助室內(nèi)差異傳導(dǎo)與室性異位搏動(dòng)的鑒別, 所以這兩

2、個(gè)導(dǎo)聯(lián)是心律失常分析最常選用的導(dǎo)聯(lián)。心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)5 一般情況下導(dǎo)聯(lián)及V1導(dǎo)聯(lián)為反映心房電活動(dòng)最清楚（二）附加試驗(yàn) 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)6（二）附加試驗(yàn) 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)6增加迷走神經(jīng)張力 如Valsava動(dòng)作、按壓頸動(dòng)脈竇試驗(yàn)等有助暴露被掩蓋的心房活動(dòng)、鑒別心動(dòng)過(guò)速。心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)7增加迷走神經(jīng)張力 如Valsava動(dòng)作、按壓頸動(dòng) 竇性心動(dòng)過(guò)速迷走神經(jīng)張力增加，心率逐漸減慢； 房室折返和房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速可轉(zhuǎn)為竇性心律或無(wú)變化； 房性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速房率不變，可出現(xiàn)房室阻滯，暴露異位P波（頻率250bpm）； 心房撲動(dòng)（2：1傳導(dǎo)）增加

3、迷走神經(jīng)張力可使室率減慢（抑制房室傳導(dǎo)），使隱藏在QRS中的F波顯現(xiàn)。 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)8 竇性心動(dòng)過(guò)速迷走神經(jīng)張力增加，心率逐漸減慢；心律失常分二、心律失常的分析方法 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)9二、心律失常的分析方法 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)9一份較為復(fù)雜的心律失常心電圖，臨床上一般采取“粗讀”、“細(xì)量”二步驟。在掌握其特征（心房波、心室波的起源；頻率、節(jié)律；及二者關(guān)系）基礎(chǔ)上結(jié)合臨床和動(dòng)態(tài)分析寫(xiě)出心律失常的心電圖診斷。對(duì)于復(fù)雜的心律失常心電圖為進(jìn)一步加以說(shuō)明可畫(huà)出梯形圖解。 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)10一份較為復(fù)雜的心律失常心電圖，臨床上一般采取“粗讀”、“

4、細(xì)量 有沒(méi)有P波或f(F)波，如有P波應(yīng)初看 其形態(tài)（頻率、節(jié)律情況）。 QRS波群是否寬大畸形、形態(tài)是否 相同、大概頻率、節(jié)律情況。 初看P與QRS關(guān)系。 有無(wú)提前或延遲出現(xiàn)的心搏。通過(guò)粗讀，對(duì)比較簡(jiǎn)單的心律失常即可做出診斷，對(duì)復(fù)雜的心律失常做到初步了解。 “粗讀” 需注意下列四點(diǎn)：心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)11 有沒(méi)有P波或f(F)波，如有P波應(yīng)初看通過(guò)粗讀，對(duì)比較簡(jiǎn)單“細(xì)讀” “細(xì)讀” 即是在粗讀的基礎(chǔ)上對(duì)P波、QRS波群及P與QRS的關(guān)系逐個(gè)做認(rèn)真的分析和測(cè)量，并對(duì)提前、延遲或反常出現(xiàn)的心搏加以具體分析。 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)12“細(xì)讀” “細(xì)讀” 即是在粗讀的基礎(chǔ)上對(duì)P

5、波、QRS波(一)心房波分析 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)13(一)心房波分析 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)13心房波是指各種激動(dòng)源引起的心房除極波。包括P波和f(F)波，即正常的竇性P波、房性異位P波和交界區(qū)、心室逆行除極心房的P-波，心房顫動(dòng)的f波、心房撲動(dòng)的F波。心房波分析是分析各導(dǎo)聯(lián)心房波的形態(tài)并結(jié)合頻率和規(guī)律，來(lái)確定心房激動(dòng)的起源。 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)14心房波是指各種激動(dòng)源引起的心房除極波。心律失常分析和梯形圖解1.有P波 應(yīng)依P波形態(tài)并結(jié)合頻率和節(jié)律明確是竇性還是異位P波,并初步分析異位P波的起源心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)151.有P波 應(yīng)依P波形態(tài)并結(jié)合頻率

6、和節(jié)律明確是 P波為直立P波 是竇性P波的特征，同時(shí)也見(jiàn)于起源于右心房上部的異位P波。后者與竇性P波形態(tài)不同，但常需要多導(dǎo)聯(lián)分析方有助鑒別。心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)16 P波為直立P波 是竇性P波的特征，同時(shí)也P波直立時(shí)在鑒別診斷中還應(yīng)注意下列兩點(diǎn)心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)17P波直立時(shí)在鑒別診斷中還應(yīng)注意下列兩點(diǎn)心律失常分析和梯形 竇性P波一般形態(tài)相同，但有時(shí)在生理或病理情況下竇性P波形態(tài)可出現(xiàn)一過(guò)性動(dòng)態(tài)改變。 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)18 竇性P波一般形態(tài)相同，但有時(shí)在生理或病理當(dāng)P波頻率為160bpm時(shí),很難從心電圖上區(qū)別竇性還是房性心動(dòng)過(guò)速 此時(shí)按壓頸動(dòng)脈竇或眼球有助鑒

7、別，陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速房率不變或突然轉(zhuǎn)為竇性心律； 竇性心動(dòng)過(guò)速則逐漸減慢，停止壓迫后又逐漸恢復(fù)到原有速率。 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)19當(dāng)P波頻率為160bpm時(shí),很難從心電圖上區(qū)別竇性還是房性 如為竇性P波，還應(yīng)依頻率、節(jié)律進(jìn)一步明確：竇性心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏、竇房阻滯等。 在分析竇性P波長(zhǎng)間歇中應(yīng)注意識(shí)別未下傳房性早搏引起的長(zhǎng)間歇（注意ST段和T波是否有變形）。 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)20心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)20 如為房性P波，應(yīng)進(jìn)一步依形態(tài)、頻率、節(jié)律明確：是房性早搏（心動(dòng)過(guò)速）、還是房性逸搏（心律）、是單源還是多源。 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)21

8、如為房性P波，應(yīng)進(jìn)一步依形態(tài)、頻率、節(jié)律明確：是房性 逆行P-波心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)22 逆行P-波心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)221）逆行P-波的起源： 多為起源于心房下部、房室交界 區(qū)或心室。 三者鑒別依賴于P波與QRS關(guān)系。心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)231）逆行P-波的起源： 多為起源于心房下部、房室交界 區(qū)或P-與QRS有密切傳導(dǎo)關(guān)系： P-位QRS前 多起源于室上性：PR0.12s多起源于 心房（房室傳導(dǎo)），PR0.12s，多起源于交界區(qū)（PR間期代表逆?zhèn)餍姆颗c前傳心室的時(shí)差）。 P-位于QRS之后 多起源于交界區(qū)或心室（室房逆?zhèn)?，房室折返性心?dòng)過(guò)速時(shí)可為旁路逆?zhèn)鳎?/p>

9、但少數(shù)情況下逆行P-波位于QRS前亦可為室房逆?zhèn)鳎缈?慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、持續(xù)性反復(fù)性交界性心動(dòng)過(guò)速(PJRT)；反之逆行P-波位于QRS之后，亦可見(jiàn)起源于心房下部的房性心動(dòng)過(guò)速（伴生理性三度房室阻滯），還應(yīng)具體分析，必要時(shí)應(yīng)做電生理檢查。心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)24P-與QRS有密切傳導(dǎo)關(guān)系：心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)23)逆行P-波性質(zhì)的判定： 明確其起源后，還應(yīng)進(jìn)一步依頻率和節(jié)律明確其屬性，如起源于心房：是房性早搏?心動(dòng)過(guò)速?逸搏?逸搏心律等。 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)253)逆行P-波性質(zhì)的判定： 明確其起源后，還應(yīng)2.P波消失、出現(xiàn)f(F)波 心律失常分析和梯

10、形圖解應(yīng)用培訓(xùn)262.P波消失、出現(xiàn)f(F)波 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)培訓(xùn)課件3.心房波消失 即無(wú)P波也無(wú)f(F)波，臨床常見(jiàn)竇性停搏、三度竇房阻滯、心房靜止、竇-室傳導(dǎo)（高鉀血癥）。 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)283.心房波消失 即無(wú)P波也無(wú)f(F)波，臨床（1）隱藏的P波：心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)29（1）隱藏的P波：心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)291）P波重于QRS波群的特點(diǎn)： 可使QRS波群的形態(tài)發(fā)生一些變化，如增高、變低、初始出現(xiàn)假“q波”、“波”，終末出現(xiàn)假“s波”、“r波”等。 極易被忽略，認(rèn)真與發(fā)作前QRS對(duì)照分析有助明確。如有

11、食管導(dǎo)聯(lián)更易發(fā)現(xiàn)（食管導(dǎo)聯(lián)P波明顯）。 臨床常見(jiàn)于房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、等頻干擾性房室脫節(jié)（P重在QRS中時(shí)）、交界性逸搏心律時(shí)。心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)301）P波重于QRS波群的特點(diǎn)： 可使QRS波群的形態(tài)發(fā)生2）P波重于T波的特點(diǎn)： 可使T波變?yōu)榧饴?、雙峰、切跡、雙向、低平、甚至倒置等異于常態(tài)的改變。 臨床常見(jiàn)于竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、房早二聯(lián)律、一度房室阻滯、2：1房室阻滯等。 如不注意分析T波的變形常易漏診，同時(shí)還應(yīng)注意與T波切跡鑒別。 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)312）P波重于T波的特點(diǎn)： 可使T波變?yōu)榧饴枴㈦p峰、切跡、3）P波間歇重在QRS-T的特點(diǎn)間歇使Q

12、RS和T波變形。臨床常見(jiàn)室性心動(dòng)過(guò)速房室分離的患者。此時(shí)注意QRS和T波的變形，再結(jié)合在可 見(jiàn)P波測(cè)量PP間期有助房室分離的診斷。 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)323）P波間歇重在QRS-T的特點(diǎn)間歇使QRS和T波變形。心律（2）偽f波消失 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)33（2）偽f波消失 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)33 部分長(zhǎng)期慢性心房顫動(dòng)病例，由于心房肌纖維化，f波過(guò)于纖細(xì)，使體表記錄不到f波。 此時(shí)應(yīng)結(jié)合多年慢性房顫病史，心電圖上RR間期絕對(duì)不等與心房波消失相鑒別。 可做食管導(dǎo)聯(lián)記錄到f波可證實(shí)房顫的存在。 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)34 部分長(zhǎng)期慢性心房顫動(dòng)病例，由于心房肌

13、纖維化，f波過(guò)于纖（二）心室波群（QRS波群）分析 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)35（二）心室波群（QRS波群）分析 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用1QRS波群時(shí)間、波形正常（時(shí)間0.10s） 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)361QRS波群時(shí)間、波形正常（時(shí)間0.10s） 心律失常分 QRS波群寬大畸形心室激動(dòng)可起源于心室，亦可起源于室上。 2QRS波群寬大畸形（時(shí)間0.12s）心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)37 QRS波群寬大畸形心室激動(dòng)可起源于心室，亦可起 起源于心室：多為心室異位搏動(dòng)，亦可為人工心室起搏心搏（其前有起搏信號(hào)）。 起源于室上：常見(jiàn)伴束支阻滯（室內(nèi)差異傳導(dǎo)）、伴預(yù)激波群、伴彌漫性室內(nèi)阻滯（藥物、高鉀及左室肥大）。 心律失常分析和梯形圖解應(yīng)用培訓(xùn)38 起源于心室：多為心室