心房纖顫的外科治療課件

1、心房纖顫的外科治療心房纖顫的外科治療1心房纖顫的外科治療心房纖顫的外科治療1心房纖顫發(fā)病率：M：2.2%；F：1.7%。 5059Y：5%。 8089Y：8.8%。 美國(guó)：100150萬(wàn)。 中國(guó)：達(dá)1000萬(wàn)以上心房纖顫的外科治療2心房纖顫發(fā)病率：M：2.2%；F：1.7%。心房纖顫的外科治心房纖顫常見原因：1. 風(fēng)濕性心臟??；2. 高血壓病；3. 冠心病；4. 非心源性疾?。卓海?. 心臟術(shù)后。心房纖顫的外科治療3心房纖顫常見原因：心房纖顫的外科治療3心房纖顫的分類1. 陣發(fā)性房顫：發(fā)病后往往自行終止者。2. 持續(xù)性房顫：需藥物或其他方法終止。3. 永久性房顫：常為初發(fā)房顫12月后。心房

2、纖顫的外科治療4心房纖顫的分類1. 陣發(fā)性房顫：發(fā)病后往往自行終止者。心房纖房顫發(fā)生機(jī)制1.心房電重構(gòu)；2.分子重構(gòu)；3.心房組織重構(gòu)。心房纖顫的外科治療5房顫發(fā)生機(jī)制1.心房電重構(gòu)；心房纖顫的外科治療5心房的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)心房纖顫的外科治療6心房的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)心房纖顫的外科治療6心房的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)右心房 前部 心房體由原始心房衍變 右心耳、梳狀肌 后部 靜脈竇由原始靜脈竇衍變 上、下腔靜脈、 冠狀竇開口 前、后部以界嵴和下腔靜脈瓣為界上腔靜脈下腔靜脈卵圓窩房間隔右心耳梳狀肌冠狀竇口心房纖顫的外科治療7心房的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)右心房上腔靜脈下腔靜脈卵圓窩房間隔右心耳梳心房的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)左心房 左心耳由

3、原始左心房發(fā)育 梳狀肌 固有房腔由胚胎肺靜脈干擴(kuò)大 肺靜脈開口左心耳左心房左肺上靜脈右肺靜脈心房纖顫的外科治療8心房的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)左心房 左心耳左心房左肺上靜脈右肺靜脈心心房的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)心房解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，參與多種心律失常 界嵴、歐氏嵴、峽部、腔靜脈、房間隔、卵圓窩、冠狀竇、肺靜脈、Marshall韌帶、Koch三角、Bachman束心房纖顫的外科治療9心房的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)心房解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，參與多種心律失常心房纖顫1997年，特發(fā)性房顫CT起源 （Jais） 特發(fā)性房顫9人，3人右房CT起源1999年，CT參與房顫電重構(gòu) （Saksena） 房顫時(shí)，CT不應(yīng)期，縱向傳導(dǎo) 房顫時(shí)，CT在橫向上呈優(yōu)

4、勢(shì)折返路徑特征界嵴與房顫心房纖顫的外科治療101997年，特發(fā)性房顫CT起源 （Jais）界嵴與房顫心房2001年，CT為房撲轉(zhuǎn)為房顫的關(guān)鍵（Hsieh） CT的橫向耦聯(lián)（transverse coupling）是房撲轉(zhuǎn)為房顫的關(guān)鍵沿CT消融可阻止房撲向房顫轉(zhuǎn)換界嵴與房顫心房纖顫的外科治療112001年，CT為房撲轉(zhuǎn)為房顫的關(guān)鍵（Hsieh）界嵴與房顫1999年，腔靜脈可成為局灶性房顫的興奮灶2000年，腔靜脈內(nèi)電活動(dòng)參與房顫（Tsai等） 竇律，上腔靜脈內(nèi)快速偏轉(zhuǎn)波，近端遠(yuǎn)端 上腔靜脈內(nèi)早搏，遠(yuǎn)端近端 上腔靜脈消融，房顫終止 電活動(dòng)消除/局限于上腔靜脈內(nèi)顫動(dòng)樣電活動(dòng)腔靜脈與房顫心房纖顫的外科

5、治療121999年，腔靜脈可成為局灶性房顫的興奮灶腔靜脈與房顫心房纖2000年，自主神經(jīng)在腔靜脈參與局灶性房顫中起重要作用 （Schauerte等）2002年，上腔靜脈心肌細(xì)胞具有起搏特性 單個(gè)心肌細(xì)胞51%有起搏特性 Ach（-），Iso、Atropine（+） 可引起早期或晚期后除極腔靜脈與房顫心房纖顫的外科治療132000年，自主神經(jīng)在腔靜脈參與局灶性房顫中起重要作用 冠狀竇與房顫CS參與房速、房顫 CS肌性解剖為電激動(dòng)在左右房異常傳導(dǎo)的基礎(chǔ) CS內(nèi)或心中靜脈口處標(biāo)測(cè)到房速、陣發(fā)性房顫最早 的激動(dòng)位點(diǎn)，放電可成功消融房速和房顫心房纖顫的外科治療14冠狀竇與房顫CS參與房速、房顫心房纖顫的

6、外科治療141996年，肺靜脈參與房顫 （Haissaguerre等） 45例陣發(fā)性房顫患者行右房線性消融后8例出現(xiàn)頻發(fā) 房早，可觸發(fā)房顫 房早起源部位多在肺靜脈心房入口及其附近 射頻消融這些異位興奮灶后房顫也隨之消失肺靜脈與房顫心房纖顫的外科治療151996年，肺靜脈參與房顫 （Haissaguerre等）1999年，肺靜脈高發(fā)異位興奮灶（多家實(shí)驗(yàn)室）1999年，Haissaguerre等報(bào)道80例陣發(fā)性房顫共174個(gè)異位興奮灶的分布部位，其中168個(gè)（96%）位于肺靜脈，6個(gè)（4%）位于心房，四個(gè)肺靜脈中以右上（55個(gè)）、左上（52個(gè)）及左下肺靜脈（50個(gè)）的異位灶居多肺靜脈與房顫心房纖顫

7、的外科治療161999年，肺靜脈高發(fā)異位興奮灶（多家實(shí)驗(yàn)室）1999年，H肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)的改變與房顫相關(guān)肺靜脈內(nèi)迷走神經(jīng)從與房顫誘發(fā)有關(guān)肺靜脈與房顫心房纖顫的外科治療17肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)的改變與房顫相關(guān)肺靜脈與房顫心房纖顫的外科治療LOM是局灶性房顫的起源部位 房顫患者左上肺靜脈和LOM內(nèi)記錄到雙電位 竇律時(shí)LOM內(nèi)第二電位由近向遠(yuǎn) 房顫發(fā)生前有LOM快速激動(dòng) 于LOM入口與左下肺靜脈開口處消融可終止房顫Marshall韌帶與房顫心房纖顫的外科治療18LOM是局灶性房顫的起源部位Marshall韌帶與房顫心房纖外科治療1. Maze 手術(shù)心房纖顫的外科治療19外科治療1. Maze 手術(shù)心房纖顫

8、的外科治療19心房纖顫的外科治療20心房纖顫的外科治療20心房纖顫的外科治療21心房纖顫的外科治療21心房纖顫的外科治療22心房纖顫的外科治療22心房纖顫的外科治療23心房纖顫的外科治療23心房纖顫的外科治療24心房纖顫的外科治療24心房纖顫的外科治療25心房纖顫的外科治療25心房纖顫的外科治療26心房纖顫的外科治療26心房纖顫的外科治療27心房纖顫的外科治療27治療房顫的改良方法1. 射頻消融：2. 冷凍：3. 微波消融：4. 激光消融：心房纖顫的外科治療28治療房顫的改良方法1. 射頻消融：心房纖顫的外科治療28手術(shù)效果國(guó)內(nèi)報(bào)道：遠(yuǎn)期效果78.3%國(guó)外報(bào)道：術(shù)后1年78.5%5.1%心房纖

9、顫的外科治療29手術(shù)效果國(guó)內(nèi)報(bào)道：遠(yuǎn)期效果78.3%心房纖顫的外科治療29手術(shù)并發(fā)癥1. 食管損傷；2. 三度房室傳導(dǎo)阻滯。心房纖顫的外科治療30手術(shù)并發(fā)癥1. 食管損傷；心房纖顫的外科治療30在我國(guó)實(shí)施存在的問題1. 費(fèi)用偏高；2. 有20%以上的病人術(shù)后房顫仍存在；3. 術(shù)后10%的病人須置起搏器；4. 心臟內(nèi)外科醫(yī)生對(duì)房顫認(rèn)識(shí)存在問題。心房纖顫的外科治療31在我國(guó)實(shí)施存在的問題1. 費(fèi)用偏高；心房纖顫的外科治療31胺碘酮在MAZE 手術(shù)后臨床應(yīng)用心房纖顫的外科治療32胺碘酮在MAZE 手術(shù)后臨床應(yīng)用心房纖顫的外科治療32胺碘酮的藥理作用胺碘酮是多通道阻滯劑，可表現(xiàn)出I-IV類所有抗心律失

10、常藥物的電生理作用：輕度阻斷鈉通道，但沒有I類抗心律失常藥物所特有的促心律失常作用。阻斷鉀通道延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，但基本不誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速心房纖顫的外科治療33胺碘酮的藥理作用胺碘酮是多通道阻滯劑，可表現(xiàn)出I-IV類所心胺碘酮的藥理作用阻滯L型鈣通道，抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷受體和受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加血流量，減少心肌耗氧，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力。因此靜脈注射能明顯地降低血壓，對(duì)心排量無(wú)明顯影響。胺碘酮有類似受體阻滯劑的抗心律失常作用，但作用較弱，因此可與受體阻滯劑合用。心房纖顫的外科治療34胺碘酮的藥理作用阻滯L型鈣通道，抑制早期后除極(EAD)和延 迷宮手術(shù)完成后縫置臨時(shí)起搏導(dǎo)線，對(duì)所有病人給予右房或右室起搏可達(dá)龍的應(yīng)用： 術(shù)前給予負(fù)荷劑量的可達(dá)龍（口服或靜脈） 術(shù)前靜脈給予鎂劑 術(shù)后給予病人靜脈注射或口服可達(dá)龍(胺碘酮) 術(shù)后常規(guī)給予可達(dá)龍，術(shù)后24小時(shí)持續(xù)靜脈泵入，總量不超過(guò)1200 mg；然后改為口服，每日200600 mg。出院后每日口服100200mg，維持36個(gè)月，其后根據(jù)心律情況決定是否繼續(xù)服用 如有心電圖發(fā)現(xiàn)AF發(fā)作，持續(xù)服用至12