2022慢性氣道疾病患者口腔健康管理及診療風(fēng)險(xiǎn)防范專家共識(shí)（全文版）

1、2022 慢性氣道疾病患者口腔健康管理及診療風(fēng)險(xiǎn)防范專家共識(shí)摘要隨著 2019 新冠肺炎疫情的暴發(fā)，人們愈發(fā)重視口腔疾病與呼吸病的 關(guān)系。然而，臨床醫(yī)師對(duì)慢性氣道疾病患者的口腔健康管理和醫(yī)療風(fēng) 險(xiǎn)防范方面仍然存在一些疑惑。為此，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)第五屆全科口 腔醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)專家組聯(lián)合呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜?，就慢性?道疾病患者的口腔健康管理提出專家共識(shí)，同時(shí)幫助口腔醫(yī)師在慢性 氣道疾病患者的臨床診療過(guò)程中正確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，以便做出更好的治療 決策。本專家共識(shí)介紹了口腔疾病與慢性氣道疾病的相互關(guān)系，慢性 氣道疾病患者的口腔健康管理，以及對(duì)口腔臨床診療風(fēng)險(xiǎn)防范的建議。在2020中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒報(bào)告中，

2、呼吸系統(tǒng)疾病位于疾病死 其中，慢性氣道疾病占大多數(shù)，主要包括支氣管哮喘、慢性支氣管炎、 慢性阻塞性肺疾病( chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、支氣管擴(kuò)張癥等1。2019年新冠肺炎疫情的暴發(fā)，迫使 人們對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病特別是慢性氣道疾病的規(guī)范化管理和治療愈加重 視。研究表明，牙菌斑可以儲(chǔ)存肺病原菌(如牙齦二氧化碳嗜纖維菌), 引發(fā)慢性氣道疾病的急性加重2,牙周治療可以減少慢性氣道疾病 急性發(fā)作次數(shù)3,但慢性氣道疾病缺乏規(guī)范化口腔健康管理的具體指導(dǎo)原則。不恰當(dāng)口腔診療過(guò)程可能誘發(fā)慢性氣道疾病的急性加重， 甚至危及生命，需要緊急救治，如何在診療過(guò)

3、程中進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范缺乏 共識(shí)形成2021 年 10 月，由中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)第五屆全科口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)專 家組啟動(dòng)共識(shí)初稿的撰寫(xiě)工作。新冠肺炎疫情發(fā)生已有3 年，口腔治 療中氣溶膠的產(chǎn)生，與呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展和防控密切相關(guān)4, 越來(lái)越多的口腔醫(yī)師關(guān)注到合并呼吸系統(tǒng)疾病患者的口腔診療風(fēng)險(xiǎn)防 范，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)第五屆全科口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)專家組根據(jù)國(guó)內(nèi) 外現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜遥?證據(jù)級(jí)別采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)，以“呼吸病患者的口腔診療為 題，確定分別從以下3 個(gè)方面開(kāi)展撰寫(xiě)工作：慢性氣道疾病與口腔 疾病的相互影響;慢性氣道疾病的口腔健康管理;慢性氣道疾病 的口

4、腔診療風(fēng)險(xiǎn)防范。2021 年 12 月完成初稿撰寫(xiě)，由中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)第五屆全科口腔醫(yī)學(xué) 專業(yè)委員會(huì)專家組和呼吸與危重癥專家圍繞上述初稿內(nèi)容進(jìn)行多輪討 論，確定就慢性氣道疾病患者口腔健康管理及診療風(fēng)險(xiǎn)防范“形成專 家共識(shí)，根據(jù)討論意見(jiàn)完成共識(shí)稿件的修改，于2022 年 2 月形成共 識(shí)終稿。本專家共識(shí)的總體目標(biāo)是指導(dǎo)和幫助我國(guó)口腔醫(yī)師對(duì)慢性氣道性疾病患者進(jìn)行口腔診療時(shí)做出更合理的診療決策，同時(shí)也為呼吸 ?？漆t(yī)師進(jìn)行慢性氣道性疾病臨床診療時(shí)的口腔支持提供建議。術(shù)語(yǔ)與定語(yǔ)支氣管哮喘，哮喘是由多種細(xì)胞以及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性 疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等癥 狀，同

5、時(shí)伴有氣道高反應(yīng)性和可變的氣流受限，隨著病程延長(zhǎng)可導(dǎo)致 氣道結(jié)構(gòu)改變，即氣道重塑。COPD 是一種常見(jiàn)的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù) 存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀;其病理學(xué)改變主要是氣道和(或)肺泡異常，通常與顯著暴露于有害顆粒或氣體相關(guān)，遺傳易感 性、異常的炎癥反應(yīng)以及與肺異常發(fā)育等眾多宿主因素參與發(fā)病過(guò)程; 嚴(yán)重的合并癥可能影響疾病的表現(xiàn)和病死率，上述因素決定了COPD 存在明確的異質(zhì)性。支氣管哮喘急癥，即哮喘急性發(fā)作，是指喘息、 氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或原有癥狀加重，伴有以呼氣相氣 流量降低為特征的呼吸困難，通常需要調(diào)整藥物治療。慢性阻塞性肺疾病急性加重(ac

6、ute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD),是指呼吸道癥狀急 性加重的變化程度超出日常變異范圍，并導(dǎo)致需要調(diào)整藥物治療，典 型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和(或)痰液變濃。口腔疾病與慢性氣道疾病的相互影響口腔菌群影響慢性氣道疾病的發(fā)展，口腔感染灶是肺炎、COPD 和 哮 喘急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素5。慢性氣道疾病本身及其治療均可能 引發(fā)口干、齲病、牙周病等口腔問(wèn)題，近年口腔疾病在慢性氣道疾病 人群中的發(fā)病率顯著上升。1 口腔感染灶影響慢性氣道疾病的可能機(jī)制新一代測(cè)序技術(shù)發(fā)現(xiàn)健康人群肺部存在數(shù)量可觀的

7、微生物群落，但是 豐富度遠(yuǎn)低于鼻咽和口咽菌群，研究證據(jù)表明該生物群的紊亂與慢性 氣道疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)6?？谇煌ㄟ^(guò)口咽系統(tǒng)、呼 吸道與肺連通，口腔菌群與肺微生物群之間存在競(jìng)爭(zhēng)、共生、拮抗等 相互作用，直接影響肺部菌群的組成71。口腔菌群還可以調(diào)節(jié)宿主 的免疫反應(yīng)，介導(dǎo)宿主與肺部微生物群的相互作用8。1.1 口腔微生物通過(guò)吸入途徑及血液途徑直接感染肺組織肺部微生物群與口腔微生物群具有高度的同源性，肺組織內(nèi)已分離出 伴放線聚集桿菌、具核梭桿菌等口腔微生物，口內(nèi)菌斑中已分離出肺 病原體銅綠假單胞菌等9。少量文獻(xiàn)報(bào)道牙周致病厭氧菌可引起肺 部感染，其最可能的感染途徑為血源性感染10。1.2

8、 口腔微生物群影響肺病原菌的定植首先，口腔微生物可以降解支氣管黏膜表面的纖連蛋白，促進(jìn)革蘭陰 性病原菌的定植。研究發(fā)現(xiàn)，在口腔衛(wèi)生好的人群中唾液纖連蛋白降 解酶含量低于口腔衛(wèi)生差的人群11。其次，病原菌進(jìn)入機(jī)體后，宿 主分泌唾液保護(hù)膜包裹病原菌，實(shí)現(xiàn)呼吸道的自潔。口腔微生物可以 分泌唾液酸酶水解破壞病原菌表面的唾液保護(hù)膜，破壞機(jī)體的防御作 用，促進(jìn)病原菌定植11。最后，牙周感染組織中的大量細(xì)胞因子和 炎癥介質(zhì)可刺激氣管黏膜上皮細(xì)胞表面的黏附分子發(fā)生變化，影響肺 病原菌的定植11。1.3 口腔微生物群通過(guò)特異性及非特異性免疫調(diào)節(jié)誘發(fā)肺組織免疫損 傷，繼而導(dǎo)致肺功能下降口腔病原菌及其毒素，如細(xì)胞溶

9、解酶、脂多糖等，刺激機(jī)體產(chǎn)生大量 部和全身 B 細(xì)胞激活因子(B cell activating factor,BAFF)表達(dá)增 加，增加的 BAFF 可改變M1/M2 巨噬細(xì)胞極化，加重局部免疫反應(yīng)( granulocyte colony - stimulating factor,G - CSF)表達(dá)增加， G-CSF 通過(guò)觸發(fā)中性粒細(xì)胞過(guò)度免疫反應(yīng)加重局部組織破壞16?？?腔菌群分泌酶破壞肺黏膜上皮的固有免疫屏障，促進(jìn)肺與細(xì)支氣管黏 蛋白的大量分泌，引起細(xì)支氣管管腔阻塞，損傷呼吸功能。2 口腔疾病與慢性氣道疾病的相互關(guān)系2.1 影響慢性氣道疾病的口腔疾病最主要的疾病是牙周炎。牙周炎和其他口

10、腔感染灶中的口腔菌斑通過(guò) 直接感染肺組織或影響機(jī)體免疫，可能引發(fā)呼吸道感染，引起慢性氣 道疾病急性加重17。牙周炎與哮喘顯著相關(guān)。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示牙周炎與哮喘存在相 關(guān)性18。牙周感染存在時(shí)，罹患重度哮喘的風(fēng)險(xiǎn)較牙周健康者高 5 倍19。COPD 與牙周炎的發(fā)病機(jī)制具有相似性，均與中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥 反應(yīng)密切相關(guān)20,21。兩類疾病也同時(shí)存在很多共同危險(xiǎn)因素(如年 齡、吸煙、肥胖等),但在排除共同危險(xiǎn)因素的影響后，流行病學(xué)證 據(jù)仍表明牙周炎與COPD 存在獨(dú)立相關(guān)性151。不良牙周狀況、牙周 炎與肺功能降低、氣流受限相關(guān)22,23,隨著牙周炎嚴(yán)重程度增加， 尤其是合并低血清維生素 D 水

11、平時(shí)，罹患 COPD 的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加24,25。AECOPD 是導(dǎo)致 COPD 患者死亡的主要病理過(guò)程，較差的 口腔衛(wèi)生狀況和低刷牙頻率與AECOPD 的發(fā)生率顯著相關(guān),通過(guò)牙周 AECOPD下降3,26,27,患者住院治療減少，生 2.2 受慢性氣道疾病影響的口腔疾病慢性氣道疾病患者可能出現(xiàn)口干、牙體牙髓病、念珠菌感染、口腔潰 瘍、牙齦炎、牙周炎、味覺(jué)改變等一系列口腔問(wèn)題。兒童哮喘患者長(zhǎng) 期張口呼吸，罹患錯(cuò)畸形的風(fēng)險(xiǎn)增加31;部分慢性氣道疾病患者長(zhǎng) 期吸入抗膽堿能藥物可抑制唾液分泌，引起唾液流量及成分的變化， 患齲病及酸蝕癥的風(fēng)險(xiǎn)增加13,哮喘患者牙周炎發(fā)生率高，其中規(guī) 律用藥的哮喘患者較非

12、規(guī)律用藥者罹患牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)小18。COPD 患者大多口腔衛(wèi)生差，余留牙少，具有更廣泛的深牙周袋及牙齦出血 位點(diǎn)，以及更嚴(yán)重的牙周附著喪失22。慢性氣道疾病患者治療常用 藥物吸入性糖皮質(zhì)激素( inhaled corticosteroids,ICS )可抑制免疫， 導(dǎo)致唾液中IgA 含量減少，葡萄糖含量增加，為口腔念珠菌生長(zhǎng)提供 有利環(huán)境。COPD 患者口腔念珠菌生長(zhǎng)檢出率為 21 .42%,長(zhǎng)期使用 ICS 后口腔念珠菌感染的發(fā)生率較不使用者高3 倍32,臨床表現(xiàn)為頰黏膜、口咽及舌側(cè)緣白色、柔軟的斑塊，假膜拭去后基底面呈紅色， 伴味覺(jué)改變及口臭等。慢性氣道疾病患者的口腔健康管理慢性氣道疾病易引

13、起口腔系列問(wèn)題，需要定期進(jìn)行口腔檢查并及時(shí)干 預(yù)。呼吸道感染是慢性氣道疾病發(fā)病和急性加重的重要因素，而口腔 感染灶與呼吸道感染密切相關(guān)，因此，慢性氣道疾病患者的口腔健康 管理是預(yù)防呼吸道感染、降低住院頻率、減少慢性氣道疾病急性加重 ?？谇蛔o(hù)理、控制牙菌斑、清除口腔感染灶。1 慢性氣道疾病患者的日常口腔護(hù)理口干以及口干引起的一系列口腔疾病，是慢性氣道疾病及其相應(yīng)治療 引發(fā)的主要口腔問(wèn)題?？谇会t(yī)師及呼吸科醫(yī)師均應(yīng)告知患者抗膽堿能 藥物及糖皮質(zhì)激素藥物吸入的潛在不良反應(yīng)，并建議吸入器聯(lián)合隔離 裝置或使用后漱口，以減少藥物在口腔的殘留;漱口水建議使用非酸 性漱口水、牛奶、水以及含氟漱口水;控制糖的攝入

14、，多食用低致齲 風(fēng)險(xiǎn)食物及糖代替物，以預(yù)防口干導(dǎo)致的患齲風(fēng)險(xiǎn)。建議患者經(jīng)常飲 水，攝入濕潤(rùn)的無(wú)糖飲食，以改善口干;吮吸檸檬，咀嚼無(wú)糖口香糖 及少食多餐可以刺激唾液分泌，口干嚴(yán)重時(shí)可配合使用人工唾液。建議慢性氣道疾病患者加強(qiáng)口腔衛(wèi)生控制，定期進(jìn)行口腔檢查及牙周 維護(hù)?？谇恍l(wèi)生宣教內(nèi)容包括 BASS 刷牙法，牙線、牙縫刷及沖牙器 的使用，補(bǔ)充維生素D 等。建議慢性氣道疾病患者預(yù)防性使用氟化物，及時(shí)進(jìn)行窩溝封閉及齲齒 充填，減少牙體牙髓病的發(fā)生。建議長(zhǎng)期佩戴義齒者清洗義齒后將其浸泡于含制霉菌素或碳酸氫鈉的 堿性溶液中。出現(xiàn)口腔念珠菌感染時(shí)，建議使用 2%4%碳酸氫鈉溶 液含漱，并在口腔醫(yī)師指導(dǎo)下使用

15、制霉菌素甘油涂抹口腔。2 慢性氣道疾病臨床診療的口腔支持措施牙周治療可以減少 AECOPD 的發(fā)生頻率(中級(jí)證據(jù))3,26,改善 生活質(zhì)量(低級(jí)證據(jù))27,減少住院治療(低級(jí)證據(jù))30。牙周 治療需要口腔醫(yī)師實(shí)施，包括口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、齦上潔治及牙周刮治等 一系列措施，建議慢性氣道疾病患者每36 個(gè)月定期進(jìn)行牙周檢查和 維護(hù)。慢性氣道疾病的口腔診療風(fēng)險(xiǎn)防范1 慢性氣道疾病口腔診療前對(duì)全身情況及口腔診療過(guò)程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估1.1 全身情況評(píng)估詳細(xì)了解全身病史，詢問(wèn)用藥情況，進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，從而制訂個(gè)性化 治療方案。病史詢問(wèn)中注意咳嗽、咳痰的特點(diǎn)和規(guī)律;有無(wú)發(fā)熱、胸 痛;有無(wú)哮喘病史及哮喘發(fā)作的誘因;是否

16、規(guī)律用藥;有無(wú)哮喘及慢 性氣道疾病近期急性發(fā)作病史?？谇会t(yī)師應(yīng)了解患者肺部疾病的癥狀 包括慢性咳嗽、胸痛、咯血、喘息、呼吸困難，以及體征如呼吸頻率 增加、桶狀胸、口唇、甲床的發(fā)紺、杵狀指等。知曉處置急性加重的 情況以及哪些藥物禁用于該類患者。大多數(shù)慢性氣道疾病穩(wěn)定期可耐受口腔治療，但治療前應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估。就診前一年發(fā)生2 次及以上的慢性氣道疾病中、重度急性加重， 或 1 次及以上因急性加重住院，評(píng)估為慢性氣道疾病急性加重的高風(fēng)險(xiǎn)人群。 COPD 加重期建議僅對(duì)癥急診處理。口腔醫(yī)師應(yīng)知曉肺功能檢查是 COPD 的診斷金標(biāo)準(zhǔn)(表 1),低肺功能與術(shù)后氣管并發(fā)癥顯 著相關(guān)34,35,36,分級(jí)為

17、3、4 級(jí)的患者口腔治療應(yīng)慎重;哮喘患者 的口腔診療應(yīng)在達(dá)到良好的控制后進(jìn)行37;咳嗽咳痰可能增加口腔 診療意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)，患者口腔診療時(shí)應(yīng)無(wú)急性上呼吸道感染癥狀， 無(wú)或偶有咳嗽、無(wú)痰或少量白色黏液痰，以及急性呼吸道感染存在時(shí)， 建議僅做對(duì)癥急診處理35。 1.2 慢性氣道疾病口腔診療的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估口腔治療中使用的藥物和材料以及口腔治療本身均可能引發(fā)超敏反 應(yīng)，誘發(fā)哮喘及AECOPD。相關(guān)藥物和材料包括：含氟涂料中的松 香;局部麻醉藥物中的亞硫酸鹽;超聲手機(jī)產(chǎn)生的氣溶膠、牙釉 質(zhì)粉末、牙科材料殘留物。長(zhǎng)期的仰臥位和口腔治療導(dǎo)致的緊張焦慮 情緒也是誘發(fā)因素。大部分口腔診療(潔治、補(bǔ)牙、拔牙、牙體預(yù)備

18、 等)均存在誘發(fā)慢性氣道疾病急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，慢性氣道疾病患者的診療建議在具備急救的條件下進(jìn)行?？谇恢委熆赡芤l(fā)肺部感染?？谇恢委熇绨窝赖炔僮骺梢鹁Y， 口腔菌群通過(guò)血液途徑到達(dá)肺部?？谇辉\療導(dǎo)致口腔菌群吸入呼吸道， 引發(fā)肺部感染6。口腔治療存在誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。異物吸入氣管，引起完全或部分氣道阻塞， 導(dǎo)致呼吸困難甚至呼吸暫停。尖銳物體誤吸可導(dǎo)致氣胸或出血。誤吸 的肺部并發(fā)癥還包括肺不張、肺部感染復(fù)發(fā)及支氣管擴(kuò)張等38,39。1.3 慢性氣道疾病口腔診療前的準(zhǔn)備口腔治療前應(yīng)注重診療前教育和知情同意，緩解患者焦慮緊張的情緒， 提高患者的依從性。吸煙可導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，易發(fā)生呼吸道感 染，應(yīng)強(qiáng)調(diào)

19、戒煙的重要性，建議患者術(shù)前戒煙24 周，并通過(guò)深呼吸、 咳嗽鍛煉等肺康復(fù)訓(xùn)練改善通氣，促進(jìn)肺部清潔，提高呼吸功能和心 肺耐力40,41?？谇恢委熐皯?yīng)詢問(wèn)患者是否攜帶應(yīng)急吸入藥物，治療 過(guò)程中將其放置于牙椅治療臺(tái)面上，確保能迅速獲得吸入劑緩解慢性 氣道疾病急性加重。2 慢性氣道疾病口腔診療中的注意事項(xiàng)2.1 為慢性氣道疾病患者提供舒適、安靜、溫暖、濕潤(rùn)的治療環(huán)境COPD 咳嗽癥狀出現(xiàn)緩慢，遷延多年，以晨起和夜間陣咳為主，寒冷 干燥的空氣可能刺激肺病患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰等急性發(fā)作癥狀。咳痰常發(fā)生于患者晨起劇烈陣咳時(shí),咳出較多黏液或漿液樣痰后癥狀緩解， 所以治療時(shí)間以安排在睡醒數(shù)小時(shí)后為宜?？谇恢委熡?jì)劃應(yīng)避免過(guò)于 復(fù)雜，治療應(yīng)盡量微創(chuàng)，時(shí)間盡量縮短，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)患者生命體征 2.2 避免使用可能導(dǎo)致慢性氣道疾病患者呼吸抑制的藥物(例如麻醉 劑、鎮(zhèn)靜劑或全身麻醉劑)盡量選擇局部麻醉，局部麻醉藥首選利多卡因，不宜使用含腎上腺素 的局部麻醉制劑，同時(shí)避免行雙側(cè)