心臟病人術前評估課件

1、目前狀況粗略統(tǒng)計：擇期手術病人45%合并心腦血管疾?。òㄌ悄虿。?；急診病人約25%。麻醉處理危機潛伏。門診病人的麻醉處理更要提防潛在的心腦血管疾病。我們汗顏、擔憂、兢兢業(yè)業(yè)地做好每一個麻醉。不愿惡性結果出現(xiàn)。目前狀況粗略統(tǒng)計：擇期手術病人45%合并心腦血管疾病（包括糖目前狀況60-74歲年輕的老年人，75歲以上為老年人，90歲以上為長壽人。2008年市南區(qū)統(tǒng)計總人口：540421人,60-75歲：58379人；75-90歲：24099人；90-100歲以上：1684人。平均7個人中有一個老人。目前狀況60-74歲年輕的老年人，75歲以上為老年人，90歲簡介圍手術期風險評估，指導手術的選擇或操

2、作；評估相關治療是否有改變的必要，為治療的更改作出決策;明確需要長期治療的心血管疾病或危險因素。簡介圍手術期風險評估，指導手術的選擇或操作；既往手術風險：低危、中危、高危；指南編寫委員會將其簡化歸類為低風險（主要心臟不良事件（MACE）風險 1%）和風險升高（主要心臟不良事件風險1%）。既往手術風險：低危、中危、高危；體能評估功能狀態(tài)-代謝當量（METs） 一名40歲，體重70kg的男性在休息狀態(tài)下基礎氧耗量是3.5ml/kg.min-1MET 功能狀態(tài)分級：優(yōu)秀：10METs 良好：7-10METs中等：4-7METs差： 4METs體能評估功能狀態(tài)-代謝當量（METs） （MET, Met

3、abolic Equivalent）1MET 生活能否自理4METs 爬山，登樓 吃穿、自己上衛(wèi)生間 平地走6.4 km/h 平地走1 2個街區(qū) 短距離跑 每小時走3.2 4.8km 做重家務活，擦地板或搬 動重家俱 能否做輕度家庭勞動， 如 吸塵或清洗工作 參加娛樂活動如打高爾夫、 跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃 球和踢足球4METs10METs參加劇烈運動如游泳、 單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、 滑雪Functional Capacity （MET, Metabolic Equiva心臟評估瓣膜性心臟病臨床上懷疑中度或以上瓣膜狹窄或反流的患者在以下情況應進行超聲心動圖檢查：1、既往 1 年內(nèi)無超聲心動圖

4、檢查；2、較最近一次評估時體格檢查或臨床狀態(tài)出現(xiàn)明顯變化（I，C）。在評估癥狀及瓣膜狹窄或反流程度的基礎上，對于符合瓣膜介入治療適應癥的成人，擇期非心臟手術前進行瓣膜介入治療可有效降低圍手術期風險（I，C）。心臟評估瓣膜性心臟病心臟評估瓣膜性心臟?。簢乐刂鲃用}瓣狹窄：其手術死亡率約為10%，主動脈瓣狹窄嚴重但無癥狀，近1年內(nèi)未行瓣膜評估者應取消或推遲手術。行AVR或球囊擴張。二尖瓣輕度或中度狹窄：控制圍術期心率，防止肺充血。但無非心臟手術前行MVR的指征。主動脈瓣返流推薦應注意容量控制和減輕后負荷，嚴重主動脈瓣返流不能從減慢心率中獲益，因為延長的舒張期會增加返流量。心臟評估瓣膜性心臟?。盒呐K評

5、估冠心?。?.對于有冠心病或冠心病危險因素并擬行手術的患者，首先評估手術的緊急性。如果情況緊急，明確有可能影響圍手術期治療和手術進行的臨床危險因素，同時進行合理的監(jiān)測和基于臨床評估的治療策略。2.如果手術緊急或擇期，明確患者是否有急性冠脈綜合征，如果有，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛 / 非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的臨床實踐指南的指南指導藥物治療（GDMT）進行心臟病學評估和治療。心臟評估冠心?。?.如果患者有穩(wěn)定型冠心病的危險因素，結合臨床或外科風險估計圍手術期 MACE 的的風險。可使用美國外科醫(yī)師協(xié)會的 NSQIP 風險計算器結合 RCRI 和估計的外科風險。極低手術風險

6、的手術（眼科手術），即使合并多種危險因素，患者 MACE 的風險仍然較低；而對行大血管手術的患者，即使合并較少的危險因素也可能使 MACE 的風險升高。3.如果患者有穩(wěn)定型冠心病的危險因素，結合臨床或外科風險估計4.MACE 的風險較低，無須進行進一步檢測，開始手術。5.MACE 的風險升高，使用如 DASI 等客觀檢測方法或量表評估心功能容量，如果患者具有中度、較好的或優(yōu)秀的心功能容量（10METs），無須進一步評估即可進行手術。6.心功能容量差（4METs）或未知，臨床醫(yī)師應咨詢患者和圍手術期團隊，以明確進一步的檢測是否會影響圍手術期治療和患者的選擇（如選擇原來的手術或接受 CAGB 或

7、PCI 的意愿均依據(jù)檢測的結果）。如果會有影響，藥物負荷試驗是合適的。對于心功能容量未知的患者，可進行運動負荷試驗。4.MACE 的風險較低，無須進行進一步檢測，開始手術。負荷試驗異常，根據(jù)試驗的異常范圍，可以考慮冠狀動脈造影和血運重建；然后患者可在 GDMT 下進行手術，也可考慮替代的治療策略，如無創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或對癥治療。如果負荷試驗正常，可根據(jù) GDMT 進行手術。7.如果檢測不影響決策選擇或治療，可按 GDMT 進行手術或考慮替代的治療策略，如無創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或對癥治療。負荷試驗異常，根據(jù)試驗的異常范圍，可以考慮冠狀動脈造影和血運圍術期其它評估1、12 導聯(lián)心電

8、圖對有以下疾病之一：冠心病、明顯心律失常、外周動脈疾病、腦血管疾病或其它明顯的結構性心臟病的患者，除低危手術外，圍手術期行靜息 12 導聯(lián)心電圖（ECG）是合理的（IIa，B）。除低危手術外，懷疑冠心病的無癥狀患者可考慮行靜息 12 導聯(lián)心電圖（IIb，B）。對接受低危手術的無癥狀患者，無須常規(guī)行靜息 12 導聯(lián)心電圖（III，B）。圍術期其它評估1、12 導聯(lián)心電圖2、左室功能評估對于原因不明的呼吸困難患者，圍手術期評估左心室功能是合理（IIa，C）。對于出現(xiàn)嚴重呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心力衰竭患者，圍手術期評估左心室功能是合理（IIa，C）。對既往有左室功能障礙但臨床穩(wěn)定、1 年內(nèi)未評

9、估左室功能的患者，可以考慮再次評估（IIb，C）不推薦常規(guī)評估圍手術期左室功能（III，B）。2、左室功能評估3、運動試驗風險升高但心功能容量極好（10METs）的患者，無須進一步的運動試驗和心臟影像學檢查，可進行手術（IIa，B）風險升高但心功能容量未知的患者，在治療可能改變的情況下，運動試驗評估心功能容量是合理的（IIb，B）。風險升高但心功能容量未知的患者?？梢钥紤]行心肺運動試驗（IIb，B）。3、運動試驗風險升高但心功能容量中好（4METs10）的患者，無須進一步的運動試驗和心臟影像學檢查并進行手術（IIb，B）風險升高且心功能容量差（METs4）或未知的患者，在治療可能改變的情況下，

10、可以進一步行運動試驗和心臟影像學檢查評估心肌缺血（IIb，C）。對非心臟手術的低?；颊?，常規(guī)使用無創(chuàng)負荷試驗篩查無用（III，B）。風險升高但心功能容量中好（4METs10）的患者，無須4、非心臟手術前的無創(chuàng)藥物負荷試驗對于非心臟手術風險升高且心功能容量差的患者（4METs），如果治療有可能改變的話，多巴酚丁胺負荷超聲心動圖或藥物負荷心肌灌注成像等無創(chuàng)藥物負荷試驗是合理的（IIa，B）。對于非心臟手術低危的患者，無創(chuàng)負荷試驗的常規(guī)篩查無用（III，B）。5、圍手術期冠狀動脈造影不推薦常規(guī)的圍手術期冠狀動脈造影（III，C）。4、非心臟手術前的無創(chuàng)藥物負荷試驗圍術期治療1、非心臟手術前冠脈血運重

11、建如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實踐指南有血運重建的適應癥，非心臟手術前可行血運重建（I，C）。如果僅為減少圍手術期心臟事件，不推薦非心臟手術前常規(guī)冠脈血運重建（III，B）。圍術期治療1、非心臟手術前冠脈血運重建2、既往 PCI 患者擇期非心臟手術的時機對于球囊擴張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術應分別延遲 14 天和 30 天（I，B）。對植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術最好延遲 365 天（I，B）。對于需要行非心臟手術的患者，臨床醫(yī)師之間對停止或繼續(xù)抗血小板以及手術相對風險的共同決定是有效的（IIa，C）。2、既往 PCI 患者擇期非心臟手術的時機如果藥物涂層支架植

12、入后手術延遲的風險大于預期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風險，擇期非心臟手術可考慮延遲 180 天（IIb，B）。對于圍手術期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入 30 天內(nèi)、藥物洗脫支架植入 12 個月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術（III，B）。對于圍手術期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴張后 14 天內(nèi)擇期非心臟手術（III，C）。如果藥物涂層支架植入后手術延遲的風險大于預期缺血或支架內(nèi)血栓3、圍手術期受體阻滯劑使用長期服用受體阻滯劑的手術患者可繼續(xù)服用（I，B）。術后根據(jù)臨床情況使用受體阻滯劑是合理的，無關何時開始使用（IIa，B）。對于心肌缺血中高危的患者，圍手術期開始服用受體阻滯劑是合

13、理的（IIb，C）。3、圍手術期受體阻滯劑使用對于有 3 項或 3 項以上 RCRI 危險因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、腎功能不全及腦血管意外）的患者，術前開始使用受體阻滯劑有可能是合理的（IIb，B）。對于有長期使用受體阻滯劑適應癥但無其它 RCRI 危險因素的患者，圍手術期開始使用受體阻滯劑降低圍手術期風險的獲益尚不明確（IIb，B）對于有 3 項或 3 項以上 RCRI 危險因素（糖尿病、心對于開始使用受體阻滯劑的患者，提前評估安全性和耐受性是合理的，最好是在 1 天之前（IIb，B）。不推薦手術當天開始使用受體阻滯劑（III，B）。對于開始使用受體阻滯劑的患者，提前評估安全性和耐受性

14、是合理麻醉及術中管理1、 麻醉技術和麻醉藥物的選擇對于非心臟手術患者，使用吸入性麻醉藥或靜脈全麻藥是合理的，該選擇取決于多種因素，而不是預防心肌缺血或心肌梗死（IIa，A）。使用軸索麻醉可有效緩解腹主動脈手術患者的術后疼痛，減少圍手術期心肌梗死的發(fā)生。（IIa，B）。對于髖骨骨折的患者，圍手術期硬膜外鎮(zhèn)痛有可能降低圍手術期心臟事件（IIb，B）。麻醉及術中管理1、 麻醉技術和麻醉藥物的選擇2、術中管理對于行非心臟手術期間出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定的患者，如果專業(yè)知識可用，在嘗試糾正治療后仍未能改善的情況下，圍手術期緊急使用經(jīng)食管超聲心動圖是合理的（IIa，C）對于行非心臟手術的患者，正常體溫的維持有

15、助于減少圍手術期心臟事件（IIb，B）。2、術中管理對于無危險因素或無明顯血流動力學、肺或神經(jīng)危害風險的患者，不推薦術中常規(guī)使用經(jīng)食管超聲心動圖篩查心臟異常或檢測心肌缺血（III，C）。對于非心臟手術患者，預防性靜脈使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（III，B）。對于無危險因素或無明顯血流動力學、肺或神經(jīng)危害風險的患者，不心肌梗死的監(jiān)測和治療當出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死的癥狀和體征時，推薦檢測肌鈣蛋白的水平（I，A）。當出現(xiàn)心肌缺血、心肌梗死或心律失常的癥狀和體征時，推薦描記心電圖（I，B）。對于未出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死（或心律失常）的癥狀和體征但圍手術期心肌梗死高危的患者，在未明確的風險和獲益的情況下，術后篩查肌鈣蛋白水平或描記心電圖的用處不確定（IIb，B）。心肌梗死的監(jiān)測和治療當出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死的癥狀和體征時，2002年-2007年-2014年指南的改進，更多是一些高大上而臨床常用的仍然有效2002年-2007年-2014年指南的改進，更多是一些高大心臟評估心律失常和傳導障礙：室上性和室性心律失常圍手術期冠脈事件獨立危險因素房顫和室上性心律失常心肌耗氧心肌缺血有旁路的快房顫室顫心臟評估心律失常和傳導障礙：室上性和室性心律失常圍手術期冠脈經(jīng)常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, An