心臟直視手術后心律失常培訓課件

1、心臟直視手術后心律失常心臟直視手術后心律失常 在過去的三十年中，先天性心臟病修補手術的效果及術后生存率有了很大的提高。目前人們更為關心的是術后遠期的并發(fā)癥，特別是術后晚期心律失常、猝死及二者的關系。心臟直視手術后心律失常2 在過去的三十年中，先天性心臟病修補手術的效果及術后生 先天性心臟病術后合并心律失常可能的原因手術直接損傷手術造成的血流動力學變化術前已存在的心律失常心臟直視手術后心律失常3 先天性心臟病術后合并心律失?？赡艿脑蛐呐K直視1.膜部缺損 單膜部缺損 嵴下型 后下緣通過 隔瓣后型 2.干下型(漏斗部缺損） 嵴上型 嵴內(nèi)型3. 肌部缺損 前上緣通過 VSD的分型希氏束心臟直視手術后

2、心律失常41.膜部缺損 單膜部缺損 VSD的分型希氏束心臟直視 先天性心臟病術后常見的心律失常竇房結(jié)功能異常完全性房室阻滯心房撲動 / 心房內(nèi)折返性心動過速 / “切口”折返性房性心動過速希氏束性心動過速室性心律失常心臟直視手術后心律失常5 先天性心臟病術后常見的心律失常心臟直視手術后心律失常竇房結(jié)功能異常手術損傷竇房結(jié)或竇房結(jié)動脈， 常見于Mustard手術Fontan手術房間隔缺損修補術肺靜脈畸形引流矯正術心臟直視手術后心律失常6竇房結(jié)功能異常手術損傷竇房結(jié)或竇房結(jié)動脈， 常見作者時期病例數(shù)平均隨訪年數(shù)猝死植入起搏器Bink-BoelkensFlinnWiliamsTurinaDeanfi

3、eldGewiligMerillHelbing 1983 1984 1988 1988 1988 1991 1991 1994 50 372 103 220 54 226 104 122 1251 0.25 - 8.5 0.4 - 15.9 0.5 - 10.5 0.04 - 23.8 0 - 25 8 9 3 8 3 37 1 8 77 10% 2% 10% 4% 6% 10%Mustard或Senning術后猝死，起搏器植入情況心臟直視手術后心律失常7作者時期病例數(shù)平均隨訪年數(shù)猝死植入起搏器Bink-Boelk術后起搏器植入絕對指征癥狀性心動過緩：乏力，頭暈，暈厥前兆或暈厥術后起搏器植入相

4、對指征（尚有爭議）睡眠或安靜狀態(tài)下無癥狀性心動過緩或竇性停搏心臟直視手術后心律失常8術后起搏器植入絕對指征心臟直視手術后心律失常8 竇性心動過緩伴緩慢的交界性逸搏心律可能是發(fā)生心房撲動的前兆Fontan術后8小時術后10日交界性逸搏心臟直視手術后心律失常9 竇性心動過緩伴緩慢的交界性逸搏心律可能是發(fā)生SND、 AVB、AVB治療： 臨時起搏器(AAI、 VVI 、DDD) 激素 護心通 異丙 AVB4W安裝永久起搏器心臟直視手術后心律失常10SND、 AVB、AVB治療：心臟直視手術后心律失常10完全性房室阻滯盡管近年來許多研究人員對各種先天性心臟病傳導徑路進行了大量研究，因傳導系統(tǒng)在術中受損

5、而導致完全性房室阻滯仍為兒童植入永久性起搏器的主要原因。心臟直視手術后心律失常11完全性房室阻滯盡管近年來許多研究人員對各種先天性心臟病傳導徑術后完全性房室阻滯植入起搏器指征手術導致的完全性房室阻滯預后難以預測。如術中發(fā)現(xiàn)完全性房室阻滯，應隨即安裝心外膜電極用于起搏。臨時心外膜起搏可持續(xù)應用23周；完全性房室阻滯持續(xù)存在，是植入起搏器的絕對指征。心臟直視手術后心律失常12術后完全性房室阻滯植入起搏器指征心臟直視手術后心律失常12心房撲動 為心房內(nèi)折返性心動過速（IART），常歸類于房撲，亦稱“切口”折返性房性心動過速，是多種類型先心病術后常見的心律失常，抗心律失常藥物常無效，是導致術后晚期發(fā)病

6、和死亡的最常見原因。心臟直視手術后心律失常13心房撲動 為心房內(nèi)折返性心動過速（IART），心房撲動多發(fā)生于心房手術后房間隔缺損修補術心內(nèi)膜墊缺損修補術Mustard或Senning手術心臟直視手術后心律失常14心房撲動多發(fā)生于心房手術后心臟直視手術后心律失常14Mustard或Senning術后房撲發(fā)生率作者時期病例數(shù)M / S平均隨訪年數(shù)房撲Bink-BoelkensFlinnWiliamsTurinaDeanfieldGewiligMerillHelbing 1983 1984 1988 1988 1988 1991 1991 1994 50 372 103 220 54 226 104

7、 122 1251 M M M M S M S M / S 0.25 - 8.5 0.4 - 15.9 0.5 - 10.5 0.04 - 23.8 0 - 25 25% 26% 16% 2% 28% / 11% 心臟直視手術后心律失常15Mustard或Senning術后房撲發(fā)生率作者時期病例數(shù)M作者時期病例數(shù)平均隨訪年數(shù)房撲 Chen Weber Balaji Pearl Driscoll Gewilig Peters Gelatt 1988 1989 1991 1991 1992 1992 1992 1994 23 23 25 38 215 78 41 119 562 1.3 - 12

8、1 - 4 0.5 - 15.5 0.2 - 13 5 - 19 0.2 - 10.3 22% 4% 11% 19% 9% 10% 11% Fontan術后房撲發(fā)生率心臟直視手術后心律失常16作者時期病例數(shù)平均隨訪年數(shù)房撲 Chen 1988 誘發(fā)IART的因素較為復雜，可能有心房切口瘢痕，長縫合傷口或心包炎； 心腔擴張和壓力增高，導致心房壁張力增大； 伴隨潛在先天損害的心房結(jié)構異常； 心臟傳導系統(tǒng)損傷，竇房結(jié)功能不良伴心動過緩。 心臟直視手術后心律失常17誘發(fā)IART的因素較為復雜，可能有心臟直視手術后心律失常173歲患兒房室間隔缺損修補術后4天腺苷阻斷房室結(jié)傳導后顯示為房撲心臟直視手術后心

9、律失常183歲患兒房室間隔缺損修補術后4天腺苷阻斷房室結(jié)傳導后顯示為房Fontan術后房撲2:1下傳心臟直視手術后心律失常19Fontan術后房撲2:1下傳心臟直視手術后心律失常19心臟直視手術后心律失常培訓課件A.心臟結(jié)構正常B.VSD修補術后C.TOF 術后D.E.F. Fontan 術后先心病術后“切口”折返性房性心動過速心房內(nèi)折返環(huán)路徑心臟直視手術后心律失常21A.心臟結(jié)構正常先心病術后“切口”折返性房性心動過速心臟直視先心術后房撲成功消融靶點心臟直視手術后心律失常22先心術后房撲成功消融靶點心臟直視手術后心律失常22房撲與猝死 房撲與猝死之間關系不十分明確，但多數(shù)患者猝死的原因主要為

10、房撲；發(fā)生房撲的高峰術后早期和術后15年；猝死可發(fā)生于術后任何時期，高峰是術后前3年；對Mustard和Senning手術后1251人隨訪，隨訪總時間9690年，猝死77人，猝死發(fā)生率6.16%；房撲的發(fā)生使猝死的發(fā)生率增加了4.7%。心臟直視手術后心律失常23房撲與猝死 房撲與猝死之間關系不十分明確，但多數(shù)患者猝死的原希氏束性心動過速JET為發(fā)生于兒童心臟術后早期的持續(xù)性快速且常為致死性的心律失常。病因可能為希氏束受到損傷；心臟組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)縫線周圍片狀出血灶滲透到束支組織；損傷為可逆性。若患兒存活，術后310天轉(zhuǎn)為竇律。心臟直視手術后心律失常24希氏束性心動過速JET為發(fā)生于兒童心臟術

11、后早期的持續(xù)性快速且心電圖特征QRS波群形態(tài)與竇律時相同；房室分離，心房率慢于心室率；心室率規(guī)則，當竇房結(jié)奪獲心室時則擾亂規(guī)則的心室率；可存在室房逆?zhèn)?。心臟直視手術后心律失常25心電圖特征心臟直視手術后心律失常25希氏束性心動過速 12歲患兒Mustard術后希氏束性心動過速。AE為臨時心房電極導聯(lián)，顯示心房獨立電活動。竇房結(jié)奪獲使心室率變得不規(guī)則（第3、8個搏動）。心臟直視手術后心律失常26希氏束性心動過速 12歲患兒Mustard術后治療治療困難。地高辛、普萘洛爾無明顯療效，維拉帕米具有進一步加快心率的危險，超速起搏及直流電復律無效；普羅帕酮有明顯療效：0.2mg/kg，每1015分鐘給藥

12、一次，最多用藥10次，然后以0.004 0.007mg/kgmin維持；胺碘酮50%有效；低溫法：使體溫降至3233C，導致心率減慢；心肌保護營養(yǎng)藥。心臟直視手術后心律失常27治療心臟直視手術后心律失常27總結(jié) 低溫療法(3436) 洋地黃 腺苷 普魯卡因酰胺 首劑：510mg/kg+NS10ml緩推 維持：3060ug/kg/min心臟直視手術后心律失常28總結(jié)心臟直視手術后心律失常28室性心律失常多見于法洛四聯(lián)癥術后晚期；其發(fā)生與手術密切相關；術后心律失常的起源處多為補片處及心室切口處；局部纖維化組織成為導致致死性室性心律失常的回路。心臟直視手術后心律失常29室性心律失常多見于法洛四聯(lián)癥術

13、后晚期；心臟直視手術后心律失常發(fā)生室性心律失常及猝死的高危人群手術不滿意者；持續(xù)性右心室高壓者；心室功能受損者；多次手術的病人。心臟直視手術后心律失常30發(fā)生室性心律失常及猝死的高危人群心臟直視手術后心律失常30無癥狀性室性心律失常室性心律失常發(fā)生率與檢測手段有關 常規(guī)體表心電圖 10%運動試驗 20%Holter 45%心臟直視手術后心律失常31無癥狀性室性心律失常常規(guī)體表心電圖 對無癥狀性室性心律失常的重要性觀點不一Garson： 手術 室性心律失常 猝死； 結(jié)論：應予治療綜合1980年以來14篇報道： 隨訪3006人，平均隨訪514年 室性心律失常發(fā)生率 45% 猝死發(fā)生率 1 / 698 結(jié)論：室性心律失常對猝死的預測價值不大，無須特殊治療。