急性冠脈綜合癥心電圖-課件

1、急性冠脈綜合癥心電圖 急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件1急性冠脈綜合癥心電圖 急性冠脈綜合癥心電圖 前言冠心病領(lǐng)域出現(xiàn)多方面進(jìn)展，首先急性冠脈綜合癥的提出，其次冠脈再灌注技術(shù)的發(fā)展，還有心肌標(biāo)測物檢測技術(shù)的提高，使心肌梗死出現(xiàn)了新的定義，心肌梗塞的診斷模式出現(xiàn)了巨大變化。在這種情況下急需考慮的問題是心電圖在急性冠脈綜合癥中的應(yīng)用地位和情景。急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件2前言冠心病領(lǐng)域出現(xiàn)多方面進(jìn)展，首先急性冠脈綜合癥的提出，其次1、急性冠脈綜合癥與心肌梗死的新定義1、1 急性冠脈綜合癥的定義 冠心病的臨床類型綜合成兩大類：急性冠脈綜合癥：慢性心肌缺血綜合癥： 急性冠脈綜合癥指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)

2、定斑塊的破裂，引起冠狀動脈完全性或不完全性閉塞，進(jìn)而引發(fā)急性心肌缺血相關(guān)的一組臨床綜合癥。急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件31、急性冠脈綜合癥與心肌梗死的新定義1、1 急性冠脈綜合癥的圖1、急性冠脈綜合癥與臨床各疾病的關(guān)系急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件4圖1、急性冠脈綜合癥與臨床各疾病的關(guān)系急性冠脈綜合癥心電圖 1、2急性冠脈綜合癥發(fā)病機(jī)制與心電圖ST段改變1.2.1 不穩(wěn)定斑塊破裂急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件51、2急性冠脈綜合癥發(fā)病機(jī)制與心電圖ST段改變1.2.1 不1.2.2 冠狀動脈內(nèi)血栓形成1.2.3 冠狀動脈的閉塞與部分閉塞急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件61.2.2 冠狀動

3、脈內(nèi)血栓形成急性冠脈綜合癥心電圖 PPT急性冠脈綜合癥的發(fā)病機(jī)制示意圖急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件7急性冠脈綜合癥的發(fā)病機(jī)制示意圖急性冠脈綜合癥心電圖 PPT1.3急性心肌梗死的新定義1.3.1心肌梗死的新定義：因心肌缺血引發(fā)的面積大小不同的心肌壞死都為心肌梗死。1.3.2 特殊情況的心肌梗死：冠狀動脈介入治療后的心肌梗死。冠狀動脈搭橋術(shù)后。射頻消融術(shù)及肥厚梗阻性心肌病消融術(shù)后。急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件81.3急性心肌梗死的新定義1.3.1心肌梗死的新定義：因心肌1.3.3心肌梗死新定義的評價1、心肌梗死新定義的基石：肌鈣蛋白。2、新定義的兩重性及局限性：這一定義與其相應(yīng)的診斷模式

4、使心肌生化標(biāo)記物的升高成了心肌梗死診斷的“金”標(biāo)準(zhǔn)，甚至成了“全或無”的標(biāo)準(zhǔn)，即生化標(biāo)記物的升高或正常是診斷或排除急性心肌梗死的確定標(biāo)準(zhǔn)。但這一診斷方法和模式只適合急性期或急性冠狀動脈綜合征的病人，一旦到了亞急性期或慢性期，或是無癥狀性心肌梗死病人等，心肌酶學(xué)升高的時間段一過，這一診斷模式則無能為力； 新定義的臨床應(yīng)用：由于診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性的提高，使更多的原來不診斷心肌梗死的病人將被診斷為心肌梗死，可能對其心理帶來負(fù)面影響。但診斷敏感性的提高，可使很多微小心肌梗死的病人早獲診斷，更早地開始有效的二級預(yù)防，而診斷特異性的提高，能使更多的人免遭錯誤診斷，減少醫(yī)療費用。 急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課

5、件91.3.3心肌梗死新定義的評價1、心肌梗死新定義的基石：肌鈣1.4急性心肌梗死的診斷 1.4.1急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白明顯升高并逐漸下降或CK-MB的迅速上升與回落，并伴有下列一項：a缺血的臨床癥狀；b心電圖出現(xiàn)病理性Q波；c心電圖出現(xiàn)提示發(fā)生心肌缺血的ST段抬高或壓低；d冠狀動脈介入治療術(shù)后。急性心肌梗死的病理學(xué)證據(jù)。上述兩條標(biāo)準(zhǔn)中滿足一項則可診斷。 急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件101.4急性心肌梗死的診斷 1.4.1急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.42 “陳舊性”心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn) 心電圖有新出現(xiàn)的Q波，既往有或無臨床癥狀，心肌壞死的生化標(biāo)記物可以恢復(fù)正常

6、（取決于檢測時間）；已經(jīng)愈合或正在愈合的病理學(xué)證據(jù)。 急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件111.42 “陳舊性”心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn) 心電圖有新1.43 心肌梗死的診斷方法 心肌梗死有多種臨床診斷方法。病理學(xué)檢查：病理學(xué)將心肌梗死分成3期：急性期（6h7d），愈合期（728d），已經(jīng)愈合期（29d以上），這一病理學(xué)的分期與臨床和心電圖的分期不是等同概念。對梗死灶的病理學(xué)分類：a顯微鏡下梗死（局灶性壞死）；b小面積梗死（左室的30%）。心肌酶學(xué)檢查：心肌壞死時，心肌細(xì)胞內(nèi)的生化標(biāo)記物釋放到血中而被檢測出。但心肌酶學(xué)的升高只反映心肌壞死的存在，但不能說明壞死的病因，應(yīng)用時注意排除象心肌炎這樣的病因。

7、急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件121.43 心肌梗死的診斷方法 心肌梗死有多種臨床診斷方法心肌梗死的診斷方法 心臟肌鈣蛋白（I或T）診斷心肌壞死的特異性幾乎100%，診斷的敏感性高，可以診斷顯微鏡下才能見到的重量10g時，核素檢查才能顯示心肌的灌注損傷和室壁運動障礙，并對多支冠狀動脈病變的診斷有價值。還應(yīng)了解，臨床診斷小灶性心肌梗死的方法是僅有肌鈣蛋白（I或T）的升高，而無其他生化標(biāo)記物明顯升高時，則屬于小灶性心肌梗死。 急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件14心肌梗死的診斷方法 心肌核素檢查：其診斷原理是缺血可導(dǎo)致局心肌梗死的診斷方法超聲心動圖檢查：超聲心動圖檢查的最大優(yōu)勢是可以“直視”心腔和

8、室壁的形態(tài)或功能的改變，可確定大多數(shù)急性胸痛的非缺血性原因，例如心包炎、主動脈夾層等。當(dāng)缺血的損傷累及心肌厚度20%以上時，超聲心動圖才能顯示節(jié)段性室壁運動障礙。此外，在缺血損傷數(shù)分鐘內(nèi)超聲心動圖則可發(fā)現(xiàn)室壁節(jié)段性運動障礙，有助于急性心肌梗死的診斷。 急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件15心肌梗死的診斷方法超聲心動圖檢查：超聲心動圖檢查的最大優(yōu)勢2 不穩(wěn)定型心絞痛心電圖 2.1 不穩(wěn)定型心絞痛的一般概念 有人將不穩(wěn)定型心絞痛的每次發(fā)作稱為“流產(chǎn)”的心肌梗死，其與心肌梗死的根本區(qū)別是不伴生化標(biāo)記物的增高。不穩(wěn)定型心絞痛是指新近發(fā)生的靜息性心絞痛，輕度活動后心絞痛，或穩(wěn)定型心絞痛近期內(nèi)發(fā)作的程度、次

9、數(shù)及持續(xù)時間有所增加。急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件162 不穩(wěn)定型心絞痛心電圖 2.1 不穩(wěn)定型心絞痛的一般概不穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后較差的高危指征包括：年齡75歲；靜息心絞痛的發(fā)作時間20min；48h內(nèi)發(fā)作有惡化；靜息心絞痛發(fā)作時伴心電圖一過性ST段壓低；新出現(xiàn)束支阻滯或持續(xù)性室速；發(fā)作時癥狀較重，出現(xiàn)肺水腫、雜音加重、低血壓、心動過緩等。 急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件17不穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后較差的高危指征包括：年齡75歲；2.2 不穩(wěn)定型心絞痛的心電圖 不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時，約20%60%患者的心電圖可能正常，換言之，只有40%80%的患者心絞痛發(fā)作時伴有心電圖改變。除極少數(shù)患者

10、可出現(xiàn)一過性Q波外，絕大多數(shù)表現(xiàn)為ST段的抬高或壓低，以及T波的改變。 急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件182.2 不穩(wěn)定型心絞痛的心電圖 不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時，約2不穩(wěn)定型心絞痛的心電圖2.2.1 T波改變 胸痛發(fā)作時T波改變可表現(xiàn)為振幅下降、T波低平、也可能倒置，倒置T波的形態(tài)可呈“冠狀T波”。伴有明顯的ST段改變時，“冠狀T波”可能變得不典型。T波倒置反應(yīng)了急性缺血，通常出現(xiàn)在2個導(dǎo)聯(lián)以上，僅有心電圖T波倒置者預(yù)后較好。 2.2. 2 ST段改變 不穩(wěn)定心絞痛患者心電圖ST段的改變常見而重要，可表現(xiàn)為抬高或壓低。抬高或壓低又有多種形態(tài)，而且動態(tài)變化大。一過性ST段的抬高提示冠狀動脈痙攣，

11、一過性ST段的壓低提示為“心內(nèi)膜下心肌缺血”，而新近出現(xiàn)的、顯著而持續(xù)的抬高則提示可能發(fā)生了急性心肌梗死。 急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件19不穩(wěn)定型心絞痛的心電圖2.2.1 T波改變 急性冠脈綜合不穩(wěn)定型心絞痛的心電圖2.2.3 ST-T改變的臨床意義 分析ST-T改變時，需注意伴發(fā)的不同臨床情況。只有ST段抬高或下移者，其死亡率低于兩者變化兼有的患者，而抬高與下移相比，前者急性心肌梗死的發(fā)生率高，后者再梗死發(fā)生的幾率略高。還要注意ST段改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目和幅度：ST段改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目越多，程度越重，發(fā)生心肌梗死及惡性心臟事件的可能性越大。 急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件20不穩(wěn)定型心絞痛的心

12、電圖2.2.3 ST-T改變的臨床意義 ST段不同位置與形態(tài)改變的臨床意義：ST段抬高或壓低的心電圖導(dǎo)聯(lián)分布與其后心肌梗死發(fā)生的部位高度相關(guān)，、V4V6導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高屬于廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段改變，提示左主干及三支冠狀動脈存在病變。當(dāng)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的凹面向下，近乎等電位線，繼而過渡到T波深倒時，提示前降支有高度狹窄。胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的ST段改變者1年內(nèi)死亡率或心肌梗死發(fā)生率12.4%，而發(fā)生在其他導(dǎo)聯(lián)時，死亡或心肌梗死的發(fā)生率7%8% 。急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件21ST段不同位置與形態(tài)改變的臨床意義：ST段抬高或壓低的心電圖3 無ST段抬高的急性心肌梗死 3.1 發(fā)病機(jī)制 ：冠狀動脈不穩(wěn)定斑

13、塊破裂后，形成的血栓可引起冠狀動脈完全性或部分閉塞，引起程度不同、持續(xù)時間不等的心肌缺血及各種臨床類型。無ST段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛相比，心肌缺血的程度更加嚴(yán)重，更為持久，因而造成一定程度的心肌壞死。 急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件223 無ST段抬高的急性心肌梗死 3.1 發(fā)病機(jī)制 ： 無ST段抬高的急性心肌梗死發(fā)生時心電圖主要表現(xiàn)為ST-T的改變，包括ST段不同程度的壓低和T波低平、倒置等改變。這種ST-T改變與過去所謂的心內(nèi)膜下心肌梗死和非Q波性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)幾乎一樣。心電圖的這些改變和不穩(wěn)定型心絞痛心電圖的改變完全相同，因而單憑心電圖圖形的改變不能區(qū)分兩者。當(dāng)ST

14、段壓低的心電圖導(dǎo)聯(lián)3個，或壓低幅度0.2mV時，發(fā)生心肌梗死的可能性增加34倍。 3.2 心電圖表現(xiàn)急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件233.2 心電圖表現(xiàn)急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件23 無ST段抬高的急性心肌梗死的臨床診斷主要依靠臨床癥狀、心電圖改變及心肌生化標(biāo)記物。心電圖的診斷依據(jù)是新發(fā)生的ST段或T波改變可持續(xù)存在24h以上，這與不穩(wěn)定型心絞痛短暫的心電圖（24h）改變迥然不同。但診斷更重要的依據(jù)是心肌酶學(xué)的增高，當(dāng)心肌生化標(biāo)記物的濃度超過正常時，無ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征則可診斷為無ST段抬高的急性心肌梗死，而不穩(wěn)定型心絞痛則不伴心肌酶學(xué)的增高。因此有人將其稱為“心肌酶學(xué)增高

15、的不穩(wěn)定型心絞痛”。心肌生化標(biāo)記物檢測中，多次檢查僅有肌鈣蛋白呈陽性，CK-MB并不升高時，可診斷為微小心肌梗死。 3.3 臨床診斷急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件243.3 臨床診斷急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件244 ST段抬高的急性心肌梗死心電圖的基本改變 4.1 T波改變 4.1.1 超急性期的T波改變 出現(xiàn)在心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時，或其后幾分鐘到幾小時心電圖則可出現(xiàn)超急性期的T波改變，見圖4。 A.心肌梗死早期，V2V5導(dǎo)聯(lián)可見超急性期的T波高尖改變；B.幾小時后，相同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的ST段抬高，V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波 急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件254 ST段

16、抬高的急性心肌梗死心電圖的基本改變 4.1 T波 超急性期后，除少數(shù)病例T波恢復(fù)正常后一直保持直立而不演變外，絕大多數(shù)高尖的T波逐漸降低，此時升高的ST段已成為突出表現(xiàn)，凸面向上抬高的ST段與T波融合形成單向曲線，2周左右ST段逐漸恢復(fù)到等位線時，T波將進(jìn)一步演變。A. 超急性期T波改變；B.早期T波倒置；C.逐漸深而對稱性T波倒置 4.12 急性期的T波改變及演變急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件26 超急性期后，除少數(shù)病例T波恢復(fù)正常后一直保持直立而不演4.2 ST段的改變 4.2.1 ST段抬高出現(xiàn)的時間 超急性期T波改變出現(xiàn)的同時，或緊接其后就可出現(xiàn)ST段的抬高。損傷型ST段的抬高在心肌

17、缺血損傷后迅速出現(xiàn)，均出現(xiàn)在壞死性Q波出現(xiàn)前，此時心電圖顯著的ST段抬高是急性心肌梗死最具有臨床意義的心電圖，雖然據(jù)此不能確定心肌梗死的診斷，但卻高度提示發(fā)生了急性心肌梗死。 急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件274.2 ST段的改變 4.2.1 ST段抬高出現(xiàn)的時間 急 ST段的顯著改變常呈斜型向上或弓背向上型，并與直立或升高T波的升肢融合形成類似單細(xì)胞動作電位圖形的單向曲線，顯著者形成墓碑樣改變。急性期ST段的抬高呈多態(tài)性，見圖。應(yīng)當(dāng)注意，ST段抬高的形態(tài)十分重要，當(dāng)ST段的抬高呈凹面向上而不是凸面向上時，心肌梗死的可能性較小 。4.2.2 ST段抬高的改變急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件2

18、8應(yīng)當(dāng)注意，ST段抬高的形態(tài)十分重要，當(dāng)ST段的抬高呈凹面向上 心電圖ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)一般比壞死性Q波記錄的范圍大。除此，ST段抬高的程度變化也很大，部分病例可能升高0.1mV；胸痛伴ST段抬高能高度提示發(fā)生了心肌梗死，為了及早開始再灌注治療，挽救存活心肌，可以不等心肌生化標(biāo)記物結(jié)果證實心肌梗死則可開始治療，由于有這種心電圖表現(xiàn)的心肌梗死病人多數(shù)是紅色血栓形成的冠狀動脈完全閉塞，故適合做急診溶栓或冠狀動脈介入治療。 4.2.5 ST段改變的臨床意義急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件31 與超急性期T波改變一樣，ST段抬高不只見于急性心肌梗死 急性心肌梗死心電圖ST段抬高時，確實存在鏡像改變或?qū)?/p>

19、應(yīng)性ST段改變。發(fā)生率：文獻(xiàn)表明，心肌梗死過程中心電圖ST段抬高時，其他導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段對應(yīng)性下降的發(fā)生率50%80%；對應(yīng)性ST段壓低的特征：多數(shù)病例在梗死發(fā)生的幾小時內(nèi)ST段的壓低最明顯，壓低的幅度與梗死區(qū)ST段抬高的幅度相關(guān)，對應(yīng)性ST段壓低多數(shù)在24h內(nèi)消退；對應(yīng)性ST段改變出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)：臨床意義：一般認(rèn)為，對應(yīng)性ST段壓低改變多數(shù)出現(xiàn)在梗死面積較大時，與無對應(yīng)性ST段改變的患者相比，其病死率及各種合并癥的發(fā)生率更高，尤其對應(yīng)性改變出現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)時。而對應(yīng)性改變在前壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時，可能還代表相應(yīng)部位存在一定程度的缺血與壞死。當(dāng)然，真正的臨床意義還與這種ST段壓低的幅度與持續(xù)時間相關(guān)，壓低程度

20、嚴(yán)重，持續(xù)下降12d，振幅0.45mV者，常常是多支病變引起的多部位梗死和缺血。 4.2.6 ST段抬高時對應(yīng)性ST段改變急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件324.2.6 ST段抬高時對應(yīng)性ST段改變急性冠脈綜合癥心電圖4. 3 病理性Q波 4.3.1 病理性Q波 傳統(tǒng)的病理性Q波的心電圖標(biāo)準(zhǔn)為時限40 ms，振幅同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波。目前病理性Q波心電圖的標(biāo)準(zhǔn)變?yōu)闀r限30 ms，振幅1 mm，而且需要在相鄰的兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)不適合用在和aVR導(dǎo)聯(lián)，因為正常時這兩個導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”，見圖。 異常Q波的出現(xiàn)常說明心肌壞死已發(fā)生。 急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件334. 3 病

21、理性Q波 4.3.1 病理性Q波 傳統(tǒng)的病理及臨床資料都表明，心肌梗死時心電圖出現(xiàn)病理性Q波需具備3個條件：心肌梗死的直徑2.5cm，而臨床約20%的病例為小面積心肌梗死，梗死面積僅累及左室面積的10%，因心肌梗死的直徑過小而形成不了病理性Q波；梗死心肌的厚度需要左室壁的50%或者厚度0.50.7 cm；梗死部位的心肌除極時間是在心室除極起始的40 ms之內(nèi)，而又約10%的病例梗死心肌的除極時間不在這個范圍，因而不能形成病理性Q波。這些因素造成相當(dāng)比例的心肌梗死在心電圖不出現(xiàn)病理性Q波。 急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件34病理及臨床資料都表明，心肌梗死時心電圖出現(xiàn)病理性Q波需具備34.4 急

22、性心肌梗死時Q波及其演變 急性心肌梗死發(fā)生時，常在臨床表現(xiàn)出現(xiàn)后幾小時（612h）心電圖就可出現(xiàn)病理性Q波。此時R波振幅已經(jīng)降低，并在幾天內(nèi)充分發(fā)展，在12d形成病理性Q波，在34d內(nèi)由不穩(wěn)定變?yōu)榉€(wěn)定后，約70%80%者Q波終生存在。約6%的病理性Q波可以完全消失，而10%15%的病理性Q波部分恢復(fù)，由病理性Q波轉(zhuǎn)變?yōu)樾波。Q波較快消失或部分恢復(fù)的機(jī)制常用心肌頓抑解釋，而晚期消失者則用壞死心肌的解剖學(xué)愈合解釋，或是對側(cè)部位發(fā)生再梗死，使原Q波消失。 急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件354.4 急性心肌梗死時Q波及其演變 急性心肌梗死發(fā)生時，常在4.5 Q波的臨床意義 與心電圖超急性期的T波改

23、變和損傷型的ST段抬高不同，新出現(xiàn)的病理性Q波再結(jié)合臨床胸痛等表現(xiàn)，則有確定心肌梗死的診斷意義。此外，在陳舊性心肌梗死時，心肌生化標(biāo)記物的檢查對心肌梗死的診斷已完全失去意義，此時，病理性Q波則有決定性診斷價值。除診斷價值之外，病理性Q波還能為梗死部位定位，以及確定相關(guān)病變動脈等起重要作用。當(dāng)然，病理性Q波在心肌梗死的診斷中也有局限性，例如對無Q波性心肌，對微灶或小灶性心肌梗死的診斷價值低。 急性冠脈綜合癥心電圖 PPT課件364.5 Q波的臨床意義 與心電圖超急性期的T波改變和損傷型5 心肌梗死急性期心電圖的再分期 5.1 心肌梗死的心電圖分期 心肌梗死的心電圖分期還應(yīng)堅持分成急性期、亞急性期、慢性期。其中急性期心電圖的主要表現(xiàn)為上述T波的改變，ST段的改變及Q波的出現(xiàn)，此期一直持續(xù)到Q波穩(wěn)定，T波開始逐漸演變?yōu)榈怪?，因為T波逐漸向倒置演變的過程多數(shù)出現(xiàn)在ST段已回到等電位線之后，或在Q波已經(jīng)穩(wěn)定后。心電圖急性期約1個月的時間，這與臨床和病理的分期十分靠近。亞急性期主要涵蓋了從T波倒置