急性心律失常的藥物治療培訓(xùn)課件

1、急性心律失常的藥物治療急性心律失常的藥物治療 心律失常的臨床類型心律失常的診斷步驟和處理原則 心律失常的急救流程 抗心律失常藥物的分類 抗心律失常藥物的應(yīng)用急性心律失常的藥物治療2 心律失常的臨床類型急性心律失常的藥物治療2心律失常的臨床類型（按發(fā)病機(jī)制）激動(dòng)起源異常：竇房結(jié) 異位起搏點(diǎn)：被動(dòng)、主動(dòng)激動(dòng)傳導(dǎo)異常：傳導(dǎo)阻滯 捷近傳導(dǎo)（預(yù)激）激動(dòng)起源異常和傳導(dǎo)異常：并行心律人工起搏器參與的心律失常急性心律失常的藥物治療3心律失常的臨床類型（按發(fā)病機(jī)制）激動(dòng)起源異常：竇房結(jié)急性心律心律失常的臨床類型（按速率和部位）快速性 早搏：房性、房室交界性、室性 心動(dòng)過速：竇性、室上性、室性 撲動(dòng)、顫動(dòng)：房性、

2、室性緩慢性 竇性：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 房室交界性：房室傳導(dǎo)阻滯 室內(nèi)：各種傳導(dǎo)阻滯急性心律失常的藥物治療4心律失常的臨床類型（按速率和部位）快速性急性心律失常的藥物治心律失常的診斷步驟和處理原則 心律失常是猝死的常見原因。 評(píng)估心電圖和心律必須結(jié)合患者的整體情況（癥狀和體征）進(jìn)行。如：通氣量、氧合狀況、心率、血壓、意識(shí)以及有無器官灌注不足的表現(xiàn)等。 藥物治療是控制心律失常的重要手段。急性心律失常的藥物治療5心律失常的診斷步驟和處理原則 心律失常是猝死的常見原因心律失常的診斷步驟和處理原則1 緩慢型心律失常： 在通氣良好的情況下仍然有因心動(dòng)過緩導(dǎo)致的癥狀和體征（腦供血不足：頭昏、黑朦、暈厥；周身供

3、血不足：疲乏、體力下降、心絞痛、心衰等）應(yīng)準(zhǔn)備行起搏治療；對(duì)癥狀性高度（II、III）房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)立刻行經(jīng)皮起搏治療。急性心律失常的藥物治療6心律失常的診斷步驟和處理原則1 緩慢型心律失常：急性心律失常心律失常的診斷步驟和處理原則2 快速型心律失常： 對(duì)循環(huán)穩(wěn)定的心動(dòng)過速的患者，則應(yīng)先確定是寬QRS波還是窄QRS波，并給予相應(yīng)治療； 對(duì)循環(huán)不穩(wěn)定，且有嚴(yán)重癥狀和體征的心動(dòng)過速的患者，則立即進(jìn)行復(fù)律； 對(duì)于不穩(wěn)定性或致命性心律失常，必須掌握最初的診斷性電復(fù)律和藥物治療方案。急性心律失常的藥物治療7心律失常的診斷步驟和處理原則2 快速型心律失常：急性心律失常心律失常的急救流程急性心律失常的藥物治

4、療8心律失常的急救流程急性心律失常的藥物治療8 心律失常的急救流程急性心律失常的藥物治療9 心律失常的急救流程急性心律失常的藥物治療9心律失常的急救流程急性心律失常的藥物治療10心律失常的急救流程急性心律失常的藥物治療10心律失常的急救流程急性心律失常的藥物治療11心律失常的急救流程急性心律失常的藥物治療11心律失常的急救流程急性心律失常的藥物治療12心律失常的急救流程急性心律失常的藥物治療12心律失常的急救流程急性心律失常的藥物治療13心律失常的急救流程急性心律失常的藥物治療13抗心律失常藥物的分類I類藥物：抑制快通道鈉離子內(nèi)流Ia類：延長動(dòng)作電位時(shí)程，如奎尼丁,普魯卡因酰胺Ib類：縮短動(dòng)作

5、電位時(shí)程，如利多卡因，美西律Ic類：對(duì)動(dòng)作電位影響極小或無影響，如普羅帕酮II類藥物：腎上腺受體阻滯劑，如心得安，倍他樂克III類藥物：基本為鉀通道阻滯劑，延長動(dòng)作電位時(shí)程和 有效不應(yīng)期，如胺碘酮， 索他洛爾 IV類藥物：阻滯鈣離子通道，減慢竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)， 如 維拉帕米，地爾硫卓其他：縮短動(dòng)作電位時(shí)程，如：腺苷、阿托品、地高辛急性心律失常的藥物治療14抗心律失常藥物的分類I類藥物：抑制快通道鈉離子內(nèi)流急性心律失抗心律失常藥物的應(yīng)用癥狀性心動(dòng)過緩的藥物治療一線藥物：阿托品（IIa級(jí)） 備選藥物：腎上腺素（IIb級(jí)） 多巴胺（IIb級(jí)） 胰高血糖素急性心律失常的藥物治療15抗心律失常藥物的應(yīng)用

6、癥狀性心動(dòng)過緩的藥物治療急性心律失常的藥急性心律失常的藥物治療16急性心律失常的藥物治療16癥狀性心動(dòng)過緩的藥物治療2005（新）：對(duì)高度阻滯應(yīng)迅速準(zhǔn)備經(jīng)皮起搏。在等待起搏時(shí)給予阿托品0.5mg，IV。阿托品的劑量可重復(fù)直至總量達(dá)3mg。如阿托品無效，就開始起搏。在等待起搏器或起搏無效時(shí)，可以考慮輸注腎上腺素（2-10g/min）或多巴胺，（2-10g/kg.min）。2000（舊）：治療癥狀性心動(dòng)過緩的阿托品劑量范圍為0.5-1mg，IV?？梢钥紤]使用多巴胺（5-20g/kg.min）腎上腺素或異丙腎上腺素（2-10g/min）。原因：研究表明，阿托品治療癥狀性心動(dòng)過緩的有效劑量為0.5mg

7、 IV。異丙腎上腺素從這個(gè)流程里去除了，因?yàn)闆]有證據(jù)顯示其有效性。 急性心律失常的藥物治療17癥狀性心動(dòng)過緩的藥物治療2005（新）：對(duì)高度阻滯應(yīng)迅速準(zhǔn)備抗心律失常藥物的應(yīng)用心動(dòng)過速的藥物治療 室上性心動(dòng)過速 規(guī)整的寬QRS波心動(dòng)過速 不規(guī)整的心動(dòng)過速 急性心律失常的藥物治療18抗心律失常藥物的應(yīng)用心動(dòng)過速的藥物治療急性心律失常的藥物治療急性心律失常的藥物治療19急性心律失常的藥物治療19心動(dòng)過速的藥物治療2005（新）：心動(dòng)過速的處理被概括為一個(gè)簡單的流程。對(duì)不穩(wěn)定的患者仍然推薦立即同步電轉(zhuǎn)律。如穩(wěn)定，利用12導(dǎo)聯(lián)心電圖能夠區(qū)分窄或?qū)扱RS波心動(dòng)過速，還可再分為節(jié)律規(guī)整和不規(guī)整。流程圖里有陰

8、影部分是用于住院或有專家會(huì)診時(shí)使用（其它項(xiàng)目可由ACLS復(fù)蘇者酌情使用）2000（舊）：根據(jù)患者心功能正常與否，流程圖將處理措施相應(yīng)分為幾類原因：目的在于簡化處理并保留必要的信息以便于在最初的幾小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定及評(píng)估患者。流程圖是基于心電圖的最顯著的特征（QRS波的寬度和節(jié)律）。它不需要了解患者的基礎(chǔ)心功能。急性心律失常的藥物治療20心動(dòng)過速的藥物治療2005（新）：心動(dòng)過速的處理被概括為一個(gè)室上性心動(dòng)過速的藥物治療 腺苷 鈣通道阻滯劑 -腎上腺素能阻滯劑 急性心律失常的藥物治療21室上性心動(dòng)過速的藥物治療 腺苷急性心律失常的藥物治療21規(guī)整的寬QRS波心動(dòng)過速的藥物治療 胺碘酮 腺苷 利多卡因 鎂

9、 劑 普魯卡因酰胺 索他洛爾急性心律失常的藥物治療22規(guī)整的寬QRS波心動(dòng)過速的藥物治療 胺碘酮急性心律失不規(guī)整的寬QRS波心動(dòng)過速的藥物治療房顫與房撲 室顫和無脈電活動(dòng)急性心律失常的藥物治療23不規(guī)整的寬QRS波心動(dòng)過速的藥物治療房顫與房撲急性心律失房顫與房撲無論院前還是院內(nèi)，在治療快心室率房顫時(shí)對(duì)控制心率有效:鎂劑，地爾硫卓和-受體阻滯劑都可選擇。在院內(nèi)治療房顫時(shí):伊布利特和胺碘酮被證明對(duì)控制心律有效。對(duì)房顫持續(xù)時(shí)間48小時(shí)的患者考慮應(yīng)用:胺碘酮，伊布利特，普羅帕酮，氟卡尼，地高辛，可樂定和鎂劑控制心律。 預(yù)激伴房顫或房撲患者不能應(yīng)用房室結(jié)阻滯藥如鈣通道阻滯劑，地高辛和-受體阻滯劑，因?yàn)橛?/p>

10、增加心室率的危險(xiǎn)。 急性心律失常的藥物治療24房顫與房撲無論院前還是院內(nèi)，在治療快心室率房顫時(shí)對(duì)控制心率有室顫和無脈電活動(dòng)胺碘酮可在室顫和無脈性室速對(duì)CPR、除顫、血管升壓藥無反應(yīng)時(shí)應(yīng)用。首次劑量300mg靜脈/骨內(nèi)注射，可追加一劑150mg。 利多卡因可考慮作為胺碘酮的替代藥物（未定級(jí)）。首次劑量為11.5mg/kg，如果室顫和無脈性室速持續(xù)存在，間隔5-10min重復(fù)給予0.5-0.75mg/kg靜推，總劑量3mg/kg。 鎂劑靜推可有效終止尖端扭轉(zhuǎn)型室速 ?？墒褂?-2g硫酸鎂，以10mlD5W液稀釋5-20min內(nèi)靜脈/骨內(nèi)推入（a級(jí)對(duì)尖端扭轉(zhuǎn)型室速）。急性心律失常的藥物治療25室顫和

11、無脈電活動(dòng)胺碘酮可在室顫和無脈性室速對(duì)CPR、除顫、血無脈性心臟停搏ACLS流程2005（新）：ACLS流程有一個(gè)綠色的核心框強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的CPR。治療圍繞連續(xù)不斷的CPR循環(huán)（5個(gè)循環(huán)或2分鐘）。在電擊后應(yīng)立即開始繼續(xù)CPR。電擊后不檢查心律和脈搏，5個(gè)循環(huán)（大約2分鐘）后再檢查心律。復(fù)蘇者應(yīng)盡量減少因建立高級(jí)氣道或血管通路而中斷胸外按壓的時(shí)間2000（舊）：室顫/無脈性室速的急救是以CPR1分鐘為間隔的，結(jié)果是胸外按壓被頻繁的中斷。原因：臨床研究表明在CPR時(shí)有24-49%的時(shí)間是無效的。另外，雙向波一次電擊除顫的成功率高，這就意味著單次電擊也可能終止室顫。然而，絕大多數(shù)患者在電擊后為心電靜

12、止或無脈性電活動(dòng)，需要立即CPR。一項(xiàng)主要修訂就是減少胸外按壓中斷的頻度和時(shí)間。急性心律失常的藥物治療26無脈性心臟停搏ACLS流程2005（新）：ACLS流程有一個(gè)室顫或室速所致心跳驟停時(shí) 抗心律失常藥物的應(yīng)用2005（新）：電擊2-3次且進(jìn)行CPR合并使用血管加壓素后，若室顫或無脈性室速仍持續(xù)存在，考慮使用抗心律失常藥物如胺碘酮。如果沒有胺碘酮，也可以考慮使用利多卡因。2000（舊）：如果電擊和使用血管加壓素后仍有室顫/室速，考慮使用抗心律失常藥物：胺碘酮和利多卡因(ClassIndeterminate)。原因：有更多的證據(jù)表明胺碘酮有效而沒有新的證據(jù)證明利多卡因的效果 急性心律失常的藥物

13、治療27室顫或室速所致心跳驟停時(shí) 抗心律失常藥物ACS時(shí)心律失常的藥物治療 原發(fā)性室顫是AMI患者早期死亡的主要原因。 癥狀出現(xiàn)后的前4小時(shí)內(nèi)原發(fā)性室顫的發(fā)生率最高，且在前24小時(shí)內(nèi)都是導(dǎo)致患者死亡的重要因素。 CHF或心源性休克所繼發(fā)的室顫也是引起AMI患者死亡的原因。 急性心律失常的藥物治療28ACS時(shí)心律失常的藥物治療 原發(fā)性室顫是AMI患者早期死亡按照2003-2005年ILCOR的證據(jù)評(píng)估和最近ACC/AHA的STEMI指南和UA/NSTEMI指南，ACS的指南已經(jīng)作了更新。 院內(nèi)早期聯(lián)合使用溶栓劑和阻滯劑時(shí)，室顫引起死亡的可能性較小。雖然預(yù)防性使用利多卡因可以降低室顫的發(fā)生率，增加

14、所有原因的死亡率。因此已不再提倡預(yù)防性使用利多卡因。 應(yīng)將血鉀維持在4mEq/L以上，血鎂維持在2mEq/L以上。對(duì)于MI患者常規(guī)使用鎂劑不能顯著改善死亡率，尤其是對(duì)接受溶栓治療的患者。急性心律失常的藥物治療29按照2003-2005年ILCOR的證據(jù)評(píng)估和最近ACC/A幾種常用的抗心律失常的藥物胺碘酮利多卡因心律平急性心律失常的藥物治療30幾種常用的抗心律失常的藥物胺碘酮急性心律失常的藥物治療301 鹽酸胺碘酮（III類藥物）電生理作用(多因素作用)III類藥物：鉀通道阻滯，延長動(dòng)作電位時(shí)程鈉通道阻滯(輕度)鈣通道阻滯(輕度)非競爭性抑制a、b腎上腺素能受體延長動(dòng)作電位時(shí)程：主要延長2相(平

15、臺(tái)期)急性心律失常的藥物治療311 鹽酸胺碘酮（III類藥物）電生理作用(多因素作用)急性心 急性電生理作用及生理效應(yīng) .抑制INa、ICa，頻率依賴、電壓依賴，對(duì)缺血心律失常敏感 .抑制多種鉀流，包括Ik1、Ikr、Ito、Iks、Ik-Na、Ik.ACH 但阻滯作用弱，阻滯Ikr大于Iks .減慢AVN傳導(dǎo)，中止AVN參與的心動(dòng)過速 .延長QT間期，不發(fā)生TdP的可能原因 a. 靜注QT延長輕 b. 靜注抑制EAD、DAD(1) 胺碘酮電生理作用及生理效應(yīng)急性心律失常的藥物治療32 急性電生理作用及生理效應(yīng)(1) 胺碘酮電生理作用及生理效.靜注負(fù)性肌力小的可能理由 阻滯ICa-L減少鈣內(nèi)流

16、被適時(shí)QT延長，增加鈣內(nèi)流所糾正 對(duì)肥大、心衰心肌的ICa-L阻滯小于正常心肌.靜注降血壓的可能原因 直接擴(kuò)血管和阻滯 老年、低血容量者應(yīng)注意.靜注心動(dòng)過緩 整體心臟影響小，離體心臟影響大 阻滯心率減慢，被交感活性升高所糾正 老年病竇者應(yīng)注意急性心律失常的藥物治療33.靜注負(fù)性肌力小的可能理由急性心律失常的藥物治療33.阻滯Ikr、Iks為主，并阻滯IksIkr阻滯INa、ICa作用小.口服主要表現(xiàn)QT間期延長.不發(fā)生TdP的可能原因: 阻滯IksIkr,心外膜心肌APD90延長M心肌APD90,延長跨壁復(fù)極離散減少，不發(fā)生2相折返內(nèi)向電流阻滯，不發(fā)生EAD、DAD.延長ERP，具抗顫作用 用

17、于抗房顫、抗室速、抗室顫. 無負(fù)性肌力作用 阻滯ICa-L小，被APD延長糾正用于HF心律失常治療 慢性電生理作用及生理效應(yīng)急性心律失常的藥物治療34.阻滯Ikr、Iks為主，并阻滯IksIkr阻滯INa、(2)藥理作用抗心律失常作用減慢竇性心律延長心肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)急性心律失常的藥物治療35(2)藥理作用抗心律失常作用急性心律失常的藥物治療35(2)藥理作用抗心肌缺血作用降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量口服負(fù)性肌力作用輕或無降低主動(dòng)脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量急性心律失常的藥物治療36(2)藥理作

18、用抗心肌缺血作用急性心律失常的藥物治療36藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：負(fù)荷期和半衰期長并且因人而異口服靜脈 達(dá)峰時(shí)間 (Tmax)2.5-5小時(shí)15-30分鐘 半衰期(T1/2)20-100天最短可在數(shù)小時(shí)之內(nèi) 生物利用度50% 蛋白結(jié)合率67%-98%67%-98% 組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等 組織蓄積脂肪脂肪 代謝/代謝產(chǎn)物肝臟/去乙基乙胺 碘呋酮鹽酸鹽肝臟/去乙基乙胺 碘呋酮鹽酸鹽 排泄膽汁，糞便，腎排泄極少膽汁，糞便，腎排泄極少急性心律失常的藥物治療37藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：負(fù)荷期和半衰期長并且因人而異口服靜脈 達(dá)峰時(shí)(3)心電圖改變RR間期延長PR間期延長QT間期延長QRS波

19、通常不增寬可出現(xiàn)獨(dú)特的分裂雙峰T波急性心律失常的藥物治療38(3)心電圖改變RR間期延長急性心律失常的藥物治療38(4)適應(yīng)癥(1) 危及生命的室性心律失常(FDA批準(zhǔn)) 此類心律失常指室顫(VF)和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速(VT) 尤其適用于： . 急性或陳舊性心肌梗死者 . 左室功能不全或慢性充血性心衰者 . 心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD者 .植入ICD頻發(fā)電擊者急性心律失常的藥物治療39(4)適應(yīng)癥(1) 危及生命的室性心律失常(FDA批準(zhǔn))急性(2)房顫復(fù)律或維持竇律(未經(jīng)FDA批準(zhǔn))，但共識(shí)為適應(yīng)癥，用于： 器質(zhì)性心臟病AF 尤其心梗、心衰陣發(fā)性AF 既往使無器質(zhì)性心臟病，但AF其

20、他藥物不能控制或 不能耐受(3)非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早者，限用于： 左心功能不全，EF0.35 心肌梗死，多形性室早 單用受體阻滯劑不能控制者急性心律失常的藥物治療40(2)房顫復(fù)律或維持竇律(未經(jīng)FDA批準(zhǔn))，但共識(shí)為適應(yīng)癥，什么情況需靜注AM(1) 靜注足量AM，可在30min內(nèi)發(fā)揮抗心律失常作用(2) 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速，尤其MI后(3) 無脈搏VT或室顫，抵抗電擊者(4) 急性AF 48h內(nèi)復(fù)律，靜脈負(fù)荷后口服AM，有利于轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇律(5) 急性AF，不能控制心室率者(6) 心肺復(fù)蘇中替代利多卡因急性心律失常的藥物治療41什么情況需靜注AM(1) 靜注足量AM，可在30m

21、in內(nèi)發(fā)揮VF或無脈性VT的搶救VF或無脈性VT的搶救經(jīng)連續(xù)2-3次有效放電除顫加CPR及給予血管加壓藥物之后VF或無脈性VT仍持續(xù)：即刻用胺碘酮300 mg靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，于10 min注射完畢（切忌快速推注），然后再次除顫。如仍無效可于10 15 min后重復(fù)追加胺碘酮150mg，用法同前。室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6 h內(nèi)以1 mg/min速度給藥，隨后18 h內(nèi)以0.5 mg/min速度給藥，在第1個(gè)24 h內(nèi)用藥總量（包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥）一般控制在2 200 mg 以內(nèi)。第2個(gè)24 h及以后的維持量一般推薦720 mg/24 h，即0.5

22、 mg/min。維持量的用法要根據(jù)病情行個(gè)體化調(diào)整。 胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南.中國心臟起搏與心電生理雜志,2004,18(6):401-407.急性心律失常的藥物治療42VF或無脈性VT的搶救VF或無脈性VT的搶救經(jīng)連續(xù)2-3次有室速（除QT延長的多形性室速）胺碘酮的首劑靜脈用量是150mg，以5%葡萄糖稀釋，于10min注射完畢（切忌快速推注）。然后1mg/min、滴注6h，再減量至0.5mg/min維持?jǐn)?shù)天即：首日：900mg(6安瓿）之后數(shù)日：720mg(約5安瓿如心律失常反復(fù)發(fā)作，可追加150mg負(fù)荷量，10-30min注入。最大劑量2.2g/24小時(shí)。在多中心臨床試驗(yàn)中，胺碘酮

23、的靜脈用藥中位時(shí)間為4天，不能口服藥物的患者可以靜脈用到3-6周。急性心律失常的藥物治療43室速（除QT延長的多形性室速）急性心律失常的藥物治療43AF轉(zhuǎn)復(fù)(1) 轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)陣發(fā)性AF,節(jié)律控制選用胺碘酮 先給靜脈負(fù)荷150300mg靜注，20mg/kg 24h靜滴 同時(shí)口服 600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d維持竇律（3-2-1） 有效轉(zhuǎn)復(fù)律可達(dá)5595 如直接口服,短期內(nèi)(2周內(nèi))10g負(fù)荷,縮短起效時(shí)間:800mg/d(分兩次)一周，600mg/d一周，200mg/d維持竇律（4-3-1）(2) 超過48h持續(xù)性AF,在電復(fù)律前選用胺碘酮 華發(fā)令抗凝，INR 2.0

24、3.0 800mg/d一周，600mg/d一周，200mg/d 維持 不能轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律急性心律失常的藥物治療44AF轉(zhuǎn)復(fù)(1) 轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)陣發(fā)性AF,節(jié)律控制選用胺碘酮急靜脈胺碘酮改為口服由于口服胺碘酮起效較慢（數(shù)天到2周），應(yīng)與靜脈用藥重疊幾天（建議4天）在病人可以口服的情況下，從靜脈用藥的第一天起即應(yīng)給于口服負(fù)荷劑量患者靜脈和口服累計(jì)負(fù)荷量2周達(dá)10g后,可直接改為口服維持量200-400mg/d.靜脈用藥(720mg/d)2-3周的患者可以直接口服維持量（300-400mg/d).靜脈用藥1周之內(nèi)的，還需要常規(guī)口服負(fù)荷量（800-1200mg/d).靜脈用藥介于1周到2-3周之間的，可

25、服用400-800mg/d作為負(fù)荷量 口服生物利用度30、靜脈生物利用度70.因此靜脈負(fù)荷比口服負(fù)荷有效 長期口服AM者，有心律失常復(fù)發(fā)，也可靜脈再負(fù)荷.(監(jiān)測QT 不延長者提示心肌內(nèi)積蓄量不足) 急性心律失常的藥物治療45靜脈胺碘酮改為口服急性心律失常的藥物治療45 不主張?jiān)贖F、MI、心肌病猝死一級(jí)預(yù)防中應(yīng)用胺碘酮 胺碘酮在冠心病、心衰中應(yīng)用對(duì)死亡率的影響是中性的 胺碘酮在治療和預(yù)防危及生命的心律失常療效肯定 (FDA批準(zhǔn))，列為首選藥物 院外心臟驟停搶救中，胺碘酮替代了利多卡因，應(yīng)用胺碘酮存活率高于安慰劑和利多卡因(5) 胺碘酮抗VT/VF總結(jié)急性心律失常的藥物治療46 不主張?jiān)贖F、M

26、I、心肌病猝死一級(jí)預(yù)防中應(yīng)用胺碘酮(5)(6)副作用心血管不良反應(yīng) . TdP發(fā)生率01(EMIAT，CAMIAT)CAMIAT試驗(yàn)中安慰機(jī)組Tdp有5 . 心動(dòng)過緩，作用SAN、AVN；不能停藥者植入起搏器 .血壓下降 iv.靜脈 局部：靜脈炎急性心律失常的藥物治療47(6)副作用心血管不良反應(yīng)急性心律失常的藥物治療47肺毒性 . 最嚴(yán)重的心外不良反應(yīng)，表現(xiàn)慢性間質(zhì)性肺炎 . 肺毒性一般與積蓄劑量有關(guān)，但也見于治療早期 . 診斷無特異性指標(biāo)，最早癥狀咳嗽，診斷依據(jù)：靠 X線胸片，肺功能檢查，胺碘酮服藥史，靠提高警惕 . 可疑病例停藥，診斷病例，皮質(zhì)激素治療急性心律失常的藥物治療48肺毒性 .

27、 最嚴(yán)重的心外不良反應(yīng)，表現(xiàn)慢性間質(zhì)性肺炎急性急性心律失常的藥物治療培訓(xùn)課件其他不良反應(yīng)： . 肝酶正常值高出3倍，考慮停藥 . 光敏皮炎(49)，避免暴曬 . 共濟(jì)失調(diào)(90%)，不治療 . 皮膚蘭染(9%)，減少劑量急性心律失常的藥物治療50其他不良反應(yīng)： . 肝酶正常值高出3倍，考慮停藥 急性(7)禁忌癥竇性心動(dòng)過緩和竇房阻滯病竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙已知碘過敏與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用妊娠，除非特殊情況哺乳急性心律失常的藥物治療51(7)禁忌癥竇性心動(dòng)過緩和竇房阻滯急性心律失常的藥物治療51(8)藥物間相互作用禁止與致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用與

28、華法令合用時(shí)，可增加后者的抗凝作用， 需監(jiān)測INR，調(diào)整劑量與洋地黃合用時(shí)，可增加后者的血中濃度， 必要時(shí)減半量服用與苯妥英鈉合用可提高苯妥英鈉血藥水平術(shù)前應(yīng)通知麻醉師，病人正服用胺碘酮急性心律失常的藥物治療52(8)藥物間相互作用禁止與致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用急性心律(9)注意事項(xiàng)ECG改變：QT間期延長，T波低平、雙峰，可能出現(xiàn)U波，此證明了它的藥理作用而非毒性反應(yīng)可達(dá)龍含碘，可能使甲狀腺功能的試驗(yàn)發(fā)生改變，但診斷甲亢或甲減仍然要依據(jù)臨床癥狀。用藥后可出現(xiàn)單純T4增高（伴rT3增高），不要誤為甲亢。甲狀腺功能異?；蛴屑易迨氛呱饔每蛇_(dá)龍注意使用最小有效劑量以避免或使不良反應(yīng)降至最小治療期間

29、避免日照或采取保護(hù)措施靜脈用藥必須在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，并盡量采用大靜脈（或中心靜脈）滴注靜脈用藥不得與其它制劑混合急性心律失常的藥物治療53(9)注意事項(xiàng)ECG改變：QT間期延長，T波低平、雙峰，可能利多卡因評(píng)價(jià)(1) 利多卡因優(yōu)點(diǎn) 鈉通道阻滯 頻率依賴，電位依賴 增加細(xì)胞外K+、降低pH、Em(心肌缺血)增加INa阻滯能力(使單向阻滯或雙向阻滯) 有助于缺血性心律失常治療 不影響正常竇律，但能抑制異位自律性和EAD、DAD， 促心律失常作用小 急性心律失常的藥物治療54利多卡因評(píng)價(jià)(1) 利多卡因優(yōu)點(diǎn)急性心律失常的藥物治療54(2) 利多卡因不足 對(duì)正常心肌INa阻滯作用弱,抗室速療效不及普酰胺和

30、胺碘酮 抗室速有效血濃度與中樞毒性反應(yīng)濃度接近 AMI和HF血清1糖蛋白酸增加,利多卡因與1糖蛋白酸具高親和力結(jié)合而失效 .降低利多卡因抗室速療效 .為提高利多卡因療效，增加劑量，而發(fā)生中樞中毒反應(yīng) AMI中應(yīng)用利多卡因增加死亡率 利多卡因能引起心臟asystole(見于AMI、院外VF 復(fù)蘇和CABG中)急性心律失常的藥物治療55(2) 利多卡因不足急性心律失常的藥物治療55(3) 應(yīng)用指征 既往用于各種病因的室性心律失常 STEMI 2004指南(ACC/AHA)VT/VF治療中未推薦應(yīng)用利多卡因(普酰胺僅為IIb類C級(jí)推薦) ESC-CHF治療指南(2005)合并室律失常不主張應(yīng)用I類AAD，因?yàn)镮類AAD能誘發(fā)致死性室律失常、增加HF死亡率 (III、B) ACC/AHA CHF治療指南(2005)關(guān)于HF合并室性心律失常猝死預(yù)防上不主張應(yīng)用除了胺碘酮以外的其他AAD ACLS2005指南，中止穩(wěn)定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效急性心律失常的藥物治療56(3) 應(yīng)用指征急性心律失常的藥物治療56(4)用法 1.5mg/kg負(fù)荷,14mg/min 維持 急性心律失常的藥物治療57(4)用法 1.5mg/kg負(fù)荷,14mg/min 維 各指南不推薦利多卡因的可能理由 .主要不是