急性心肌梗死急診PCI-培訓(xùn)課件

1、冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊(yùn)琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強(qiáng)楊峻青楊躍進(jìn)沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀(jì)言陳韻岱周玉杰鄭 楊 洪濤錢菊英 高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲 竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書曲新凱1冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一1急診PCI的依據(jù)與目的根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位抗栓治療其它藥物治療急診冠狀動脈造影診斷性血管造影評價直接、延遲或擇期PCI操作技術(shù)心原性休克十 . 經(jīng)皮血流動力學(xué)支持裝置十一 . 無復(fù)流的藥物治療十二 . 食餌血栓抽吸術(shù)十三 . 急性心肌梗死患者的CAB

2、G十四 . 二級預(yù)防要 點(diǎn)2急診PCI的依據(jù)與目的要 點(diǎn)2一、急診PCI的依據(jù)與目的溶栓治療的主要缺點(diǎn)包括：只有1/3的STEMI患者接受了溶栓治療20%的梗死相關(guān)動脈（infart-related artery，IRA）仍然閉塞，再通后還有45%IRA的前向血流僅為TIMI級血管再通的中位數(shù)時間為45分鐘缺乏快速預(yù)測再灌注的指標(biāo)15%30%的患者再次發(fā)生心肌缺血0.5%1.5%的患者發(fā)生致命性顱內(nèi)出血3一、急診PCI的依據(jù)與目的溶栓治療的主要缺點(diǎn)包括：3急診PCI策略急診PCI策略包括：直接PCI、補(bǔ)救PCI、即刻PCI和延遲PCI（表1）目的是盡快可靠地開通IRA，重新建立有效的心肌灌注，

3、達(dá)到挽救患者的生命并且改善其遠(yuǎn)期預(yù)后易化PCI是指先藥物治療后按計劃即刻施行PCI，但是由于概念的泛化，目前不再主張使用這個術(shù)語4急診PCI策略急診PCI策略包括：直接PCI、補(bǔ)救PCI、即表1 STEMI的PCI方法直接PCIPCI前未行溶栓治療補(bǔ)救PCI溶栓治療失敗后患者仍有持續(xù)性心肌缺血而12小時內(nèi)做PCI即刻PCI溶栓治療成功后即刻對嚴(yán)重殘余狹窄施行PCI延遲PCI溶栓治療后17天對嚴(yán)重殘余狹窄施行PCI5表1 STEMI的PCI方法直接PCIPCI前未行溶栓治療直接PCI的優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用于不宜溶栓的患者，即擴(kuò)大了治療范圍可以即刻了解冠狀動脈解剖狀況，同時評估左心室功能，因而可以進(jìn)行早期危險

4、分層迅速使IRA再通，并且達(dá)到TIMI級血流心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率低高危患者存活率較高心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險降低縮短住院天數(shù)6直接PCI的優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用于不宜溶栓的患者，即擴(kuò)大了治療范圍6直接PCI的優(yōu)點(diǎn)直接PCI是一種搶救性的治療手段，手術(shù)死亡率可以達(dá)5%，因此應(yīng)當(dāng)重視直接PCI術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的每一個環(huán)節(jié)，力求迅速、安全和有效7直接PCI的優(yōu)點(diǎn)直接PCI是一種搶救性的治療手段，手術(shù)死亡率二、根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位，對于危險性分層以及預(yù)測患者可能出現(xiàn)的結(jié)果，具有重要意義例如，左主干或前降支近段急性閉塞的患者，最

5、常見的后續(xù)結(jié)果是急性左心功能衰竭和心源性休克，往往需要采用藥物方法和器械輔助方法來幫助患者的穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)而右冠狀動脈近段急性閉塞的患者，容易合并右心室心肌梗死和緩慢性心律失常，在PCI開通IRA后發(fā)生無復(fù)流的比例明顯增高需要強(qiáng)調(diào)的是，一定要動態(tài)比較發(fā)病后的多份體表心電圖變化，提高評估準(zhǔn)確性8二、根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位根據(jù)體表心電圖判斷IR左主干病變典型的心電圖左主干病變典型的心電圖改變?yōu)椋篴VR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時I、II、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。如果同時伴有V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度應(yīng)當(dāng)大于V1導(dǎo)聯(lián)。9左主干病變典型的心電圖左主干病變典型的心電圖改變

6、為：9前降支開口或近段病變的心電圖前降支開口或近段病變的心電圖表現(xiàn)為：ST段抬高1mm最常見于V2導(dǎo)聯(lián)，其次為V3、V4、V5、aVL、V1和V導(dǎo)聯(lián)，V2、V3導(dǎo)聯(lián)抬高程度最大aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段下移如果V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高同時伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則前者抬高程度應(yīng)當(dāng)大于后者10前降支開口或近段病變的心電圖前降支開口或近段病變的心電圖表現(xiàn)回旋支病變的心電圖回旋支病變的心電圖表現(xiàn)為：II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但是沒有aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，并且III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度與II導(dǎo)聯(lián)相當(dāng)可以伴有心前導(dǎo)聯(lián)ST段下移。有時回旋支閉塞時，可以表現(xiàn)為“假性正?！?1回旋支病變的心電圖

7、回旋支病變的心電圖表現(xiàn)為：11右冠狀動脈近段病變的心電圖右冠狀動脈近段病變的心電圖可以表現(xiàn)為：II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度大于II導(dǎo)聯(lián)，同時伴有I和（或）aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段下移右室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。如果是右冠狀動脈開口急性閉塞，還可以表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高12右冠狀動脈近段病變的心電圖右冠狀動脈近段病變的心電圖可以表現(xiàn)三、抗栓治療抗栓治療是整個直接PCI圍手術(shù)期非常重要的一環(huán)，包括:抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）和抗凝治療（普通肝素、低分子肝素和比伐盧定）13三、抗栓治療抗栓治療是整個直接PCI圍手術(shù)期非常重要的一環(huán)，阿司

8、匹林阿司匹林主要通過抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成，來抑制血小板聚集并起到抗血栓形成的作用大劑量（160mg）阿司匹林可以不可逆地抑制TXA2的生成。阿司匹林口服后需要個小時才能達(dá)到最大作用。即刻嚼服大劑量阿司匹林，幾乎可以同時發(fā)揮抗血小板的作用目前沒有證據(jù)表明急診狀態(tài)下口服阿司匹林腸溶制劑，可以達(dá)到與應(yīng)用非腸溶制劑同樣的效果。因此，一旦診斷STEMI，如果沒有用藥禁忌證，應(yīng)即刻嚼服300mg非腸溶制劑的阿司匹林PCI術(shù)后，應(yīng)當(dāng)每日給予300mg阿司匹林口服。金屬裸支架置入后至少一個月、雷帕霉素洗脫支架置入后3個月、紫杉醇洗脫支架置入后6個月。之后應(yīng)當(dāng)每日100mg長期口服14阿司匹

9、林阿司匹林主要通過抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的氯吡格雷氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受體抑制血小板聚集，用藥后6個小時開始發(fā)揮其臨床抗血栓作用口服300mg負(fù)荷劑量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦診斷STEMI，如果沒有用藥禁忌證，應(yīng)即刻嚼服300mg氯吡格雷給予 300mg的方案，以更迅速達(dá)到高水平的抗血小板活性，但是與300mg負(fù)荷劑量相比，其有效性和安全性尚未得到證實(shí)PCI術(shù)后，日給予75mg氯吡格雷。金屬裸支架置入后至少一個月（除非患者發(fā)生出血的危險性增加；然后應(yīng)當(dāng)給予最小劑量2周）、雷帕霉素洗脫支架置入后3個月、紫杉醇洗脫支架置入后6個月，并且在沒有高危出血危險的患者，理想

10、的是給藥12個月在發(fā)生支架內(nèi)亞急性血栓高危的患者（無保護(hù)的左主干、左主干分叉或僅存的冠狀動脈通暢），可以考慮進(jìn)行血小板聚集檢查。如果證實(shí)血小板聚集抑制率50%，可以考慮將氯吡格雷劑量增加到每日150mg15氯吡格雷氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受體抑制血小板聚集，用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑（阿昔單抗、依替巴肽或替羅非班）可以有效地阻斷纖維蛋白原和其它的粘附蛋白通過糖蛋白IIb/IIIa受體與毗鄰的血小板結(jié)合在接受直接PCI 并使用普通肝素抗凝的患者，無論是否應(yīng)用氯吡格雷，都可以應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑接受直接PCI并使用阿昔單抗的患者，

11、可以考慮冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用阿昔單抗但是，不應(yīng)當(dāng)將常規(guī)導(dǎo)管室前（即急救車或急診室）應(yīng)用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑作為接受PCI治療的STEMI患者上游治療策略的一部分16糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑糖蛋白IIb/IIIa受體抑普通肝素對于直接PCI的患者，應(yīng)給予普通肝素治療。應(yīng)根據(jù)體重選擇肝素沖擊劑量（70100U/kg），應(yīng)用HemoTec裝置監(jiān)測活化的凝血時間（activated clotting time，ACT），ACT至少應(yīng)250350s，而使用Hemochron裝置時ACT至少應(yīng)300350s盡管應(yīng)用普通肝素的劑量以及合理療程尚無定論，但是，合理的治療方案應(yīng)該是靜脈肝素治療48

12、小時，然后改為皮下應(yīng)用肝素治療。突然停用肝素，由于凝血酶的激活，臨床上有再次發(fā)生血栓的高度危險性（肝素反跳現(xiàn)象）一些正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)研究采用逐步減少肝素劑量的停藥方法（比如6小時內(nèi)劑量減半，然后12小時內(nèi)逐步停止）17普通肝素對于直接PCI的患者，應(yīng)給予普通肝素治療。17低分子肝素年齡75歲的溶栓治療患者，如果沒有嚴(yán)重腎功能不全（血漿肌酐水平，男性2.5mg/dL，女性2.0mg/dL），低分子肝素可替代普通肝素作為輔助治療用藥年齡75歲的患者，依諾肝素30mg靜脈注射，隨后1.0mg/kg皮下注射12小時一次，直到出院18低分子肝素年齡75歲的溶栓治療患者，如果沒有嚴(yán)重腎功能不全比伐盧定比

13、伐盧定是直接凝血酶抑制劑對于肝素誘發(fā)的血小板減少性紫癜的患者，可以考慮應(yīng)用比伐盧定替代肝素靜脈推注比伐盧定0.25mg/kg后靜脈滴注0.5mg/kg/h共12小時，隨后0.25mg/kg/h共36小時，但是如果最初12小時內(nèi)部分促凝血酶原激活時間75s，應(yīng)減慢滴注速度19比伐盧定比伐盧定是直接凝血酶抑制劑19四、其它藥物治療-受體阻滯劑ACEI/ARB胰島素控制血糖鎂劑維拉帕米或硫氮卓酮20四、其它藥物治療-受體阻滯劑20-受體阻滯劑STEMI發(fā)作后的前幾小時，-受體阻滯劑可通過降低心率、體循環(huán)動脈血壓和心肌收縮力來降低心肌需氧。此外，通過降低心率延長舒張期，可以增加到缺血心肌尤其是心內(nèi)膜下

14、的灌注。因此，即刻-受體阻滯劑治療可以：降低沒有接受溶栓治療患者的梗死范圍和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率；降低接受溶栓治療患者再梗死發(fā)生率；降低致命性室性心動過速發(fā)生率。因此，沒有禁忌癥的STEMI患者，都應(yīng)口服-受體阻滯劑治療，有心動過速或高血壓時，最好立即靜脈注射-受體阻滯劑治療。21-受體阻滯劑STEMI發(fā)作后的前幾小時，-受體阻滯劑可通ACEI/ARBSTEMI、肺充血或左室射血分?jǐn)?shù)40%的患者，應(yīng)當(dāng)在發(fā)病24小時內(nèi)口服腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（ACEI），除非存在血壓過低（收縮壓100mmHg或基線值30mmHg）或存在其它使用該類藥物禁忌癥。不能耐受ACEI類的STEMI患者和存在心

15、力衰竭臨床或影像學(xué)證據(jù)的患者或左室射血分?jǐn)?shù)40%的患者，應(yīng)給予血管緊張素受體阻滯劑治療。22ACEI/ARBSTEMI、肺充血或左室射血分?jǐn)?shù)40%的患者胰島素控制血糖對于嚴(yán)重STEMI患者，應(yīng)當(dāng)靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖到正常水平STEMI急性期，血液和缺血心肌中兒茶酚胺水平增高。此時胰島素水平較低，而皮質(zhì)類固醇和胰高血糖素水平增高，從而使胰島素敏感性降低導(dǎo)致葡萄糖利用障礙游離脂肪酸水平和其代謝產(chǎn)物增加，通過以下機(jī)制導(dǎo)致缺血性損傷：直接對心肌的毒性作用增加心肌氧耗直接抑制葡萄糖的氧化目前認(rèn)為，促進(jìn)葡萄糖氧化的藥物能緩解缺血后收縮功能障礙。胰島素可促進(jìn)葡萄糖的氧化，增加ATP水平，并增強(qiáng)STEMI患

16、者溶栓治療的療效23胰島素控制血糖對于嚴(yán)重STEMI患者，應(yīng)當(dāng)靜脈應(yīng)用胰島素控制鎂 劑鎂劑治療可顯著降低死亡率。因此，應(yīng)該糾正體內(nèi)鎂不足，特別是STEMI發(fā)病前使用利尿劑治療的患者。對于伴有長QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速患者，應(yīng)在5分鐘的時間內(nèi)靜脈推注12g的鎂劑。24鎂 劑鎂劑治療可顯著降低死亡率。因此，應(yīng)該糾正體內(nèi)鎂不足，維拉帕米或硫氮卓酮-受體阻滯劑無效或有禁忌癥（例如支氣管痙攣）的患者，可給予維拉帕米或硫氮卓酮以緩解心肌缺血或控制STEMI后出現(xiàn)的心房顫動或心房撲動的快速心室率，除非有充血性心力衰竭、左室功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯。25維拉帕米或硫氮卓酮-受體阻滯劑無效或有禁忌癥（例如

17、支氣管痙五、急診冠狀動脈造影應(yīng)當(dāng)考慮急診冠狀動脈造影的情況包括：適合直接PCI的患者適合血管重建治療的嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克患者有中大面積心肌面臨風(fēng)險和有溶栓治療失敗證據(jù)的患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定并且有溶栓治療成功證據(jù)的患者開始溶栓治療后 324小時。在開始沒有接受直接PCI的不穩(wěn)定患者（即嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克和血流動力學(xué)受損的室性心律失常），應(yīng)當(dāng)實(shí)施旨在施行PCI的即刻冠狀動脈造影策略，除非認(rèn)為有創(chuàng)治療對臨床情況無益或不適合26五、急診冠狀動脈造影應(yīng)當(dāng)考慮急診冠狀動脈造影的情況包括：26血管入路在血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以選擇橈動脈途徑完成急診冠狀動脈造影和PCI但是在危重患者最好選用股動

18、脈途徑，其優(yōu)點(diǎn)包括：可以使用7F動脈鞘和7F的大腔指引導(dǎo)管，完成復(fù)雜PCI可以方便地應(yīng)用主動脈氣囊反搏裝置和左心室輔助裝置27血管入路在血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以選擇橈動脈途徑完成急診冠六、診斷性血管造影評價根據(jù)體表心電圖判斷為前降支閉塞的患者，可以先使用造影導(dǎo)管（通常是6FJR-4導(dǎo)管）行右冠狀動脈造影并評估非IRA一般采用左前斜位和左前斜位頭位兩個體位攝像，來顯示右冠狀動脈全程以及與左冠狀動脈的關(guān)系然后直接使用指引導(dǎo)管（通常是7FJL-4導(dǎo)管）行左冠狀動脈造影，評估IRA一般采用頭位、右前斜位足位和左前斜位足位（又稱蜘蛛位）個體位攝像，來顯示左主干、前降支和回旋支全程及其分支28六、診斷性

19、血管造影評價根據(jù)體表心電圖判斷為前降支閉塞的患者，六、診斷性血管造影評價判斷為回旋支閉塞的患者，基本同前降支閉塞的患者但是有時候需要增加足位攝像，來顯示回旋支全程及其分支29六、診斷性血管造影評價判斷為回旋支閉塞的患者，基本同前降支閉六、診斷性血管造影評價判斷為右冠狀動脈閉塞的患者，可以先使用造影導(dǎo)管（通常是6FJL-4導(dǎo)管）行左冠狀動脈造影并評估非IRA一般采用頭位、右前斜位足位和左前斜位足位（又稱蜘蛛位）個體位攝像，來顯示左主干、前降支和回旋支全程及其分支然后直接使用指引導(dǎo)管（通常是7FJR-4導(dǎo)管）行右冠狀動脈造影，評估IRA一般采用左前斜位和左前斜位頭位兩個體位攝像，來顯示右冠狀動脈全

20、程及其分支30六、診斷性血管造影評價判斷為右冠狀動脈閉塞的患者，可以先使用六、診斷性血管造影評價判斷為左主干病變的患者，基本同前降支閉塞的患者31六、診斷性血管造影評價判斷為左主干病變的患者，基本同前降支閉七、直接、延遲或擇期PCI應(yīng)當(dāng)考慮梗死相關(guān)動脈直接PCI的情況包括：發(fā)病12小時內(nèi)的患者在患者達(dá)到作為整體目標(biāo)首次醫(yī)療接觸后能夠在90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI的醫(yī)院在患者達(dá)到作為整體目標(biāo)首次醫(yī)療接觸后不能在120分鐘內(nèi)施PCI的醫(yī)院在發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克并且適合盡快血管重建治療的患者， 無論時間延遲多久在有溶栓治療禁忌癥并且缺血時間小于12小時的患者如果癥狀發(fā)作1224小時并且有進(jìn)行性缺血的

21、臨床和（或）心電圖證據(jù)。但是，在沒有血流動力學(xué)障礙的患者，直接PCI時不應(yīng)當(dāng)在非梗死相關(guān)動脈實(shí)施PCI（表2）32七、直接、延遲或擇期PCI應(yīng)當(dāng)考慮梗死相關(guān)動脈直接PCI的情表2、STEMI患者PCI的適應(yīng)證適應(yīng)證ACC/AHA建議分類ACC/AHA證據(jù)級別直接PCI*STEMI癥狀發(fā)作12小時內(nèi)IA嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克IB有溶栓禁忌癥并且發(fā)病12小時IB發(fā)病1224小時內(nèi)臨床癥狀和（或）心電圖提示持續(xù)性缺血IIaB發(fā)病1224小時內(nèi)臨床癥狀消失的高危患者IIbC無血流動力學(xué)障礙的患者直接PCI時處理非IRAIII：有害BSTEMI患者延遲或擇期PCI臨床證據(jù)表明溶栓失敗或IRA再閉塞II

22、aB溶栓后324小時IRA通暢IIaB無創(chuàng)檢查提示缺血IIaB發(fā)病24小時，IRA完全閉塞但是無嚴(yán)重缺血證據(jù)的血流動力學(xué)穩(wěn)定的無癥狀患者III：無益處B* 總目標(biāo)是患者就診于有PCI能力的醫(yī)院，首次醫(yī)療醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)完成直接PCI（建議分類：I，證據(jù)級別：B）；患者就診于無PCI能力的醫(yī)院，120分鐘內(nèi)完成直接PCI（建議分類：I，證據(jù)級別：B）。33表2、STEMI患者PCI的適應(yīng)證適應(yīng)證ACC/AHAACC七、直接、延遲或擇期PCI治療延遲時間短并且患者到PCI手術(shù)量大、裝備良好和有心臟介入專家以及熟練的支持人員的醫(yī)院就診，直接PCI優(yōu)先于溶栓治療與溶栓治療比較，直接PCI的梗死相關(guān)動

23、脈開通率和TIMI 3級血流率更高，反復(fù)缺血、再梗死、急診再次血管重建治療、顱內(nèi)出血和死亡率較低早期成功的PCI也可以大大減少STEMI長時間缺血或溶栓治療不成功導(dǎo)致的并發(fā)癥，允許較早出院和恢復(fù)日?；顒又苯覲CI的最大死亡率獲益是在高危患者34七、直接、延遲或擇期PCI治療延遲時間短并且患者到PCI手術(shù)七、直接、延遲或擇期PCI在接受院間轉(zhuǎn)運(yùn)、首次醫(yī)療接觸球囊時間稍微超過整體目標(biāo)90%）和血管并發(fā)癥（7%）相當(dāng)。52十、經(jīng)皮血流動力學(xué)支持裝置TandemHeart是一種左心房十、經(jīng)皮血流動力學(xué)支持裝置患者風(fēng)險、血流動力學(xué)支持、容易應(yīng)用/拔除和術(shù)者以及導(dǎo)管室的專門知識，都是考慮應(yīng)用這些裝置的影響

24、因素由于裝置需要插入大的導(dǎo)管，因此血管損傷的風(fēng)險和相關(guān)并發(fā)癥是有關(guān)應(yīng)用該裝置必要性和選擇的重要考慮53十、經(jīng)皮血流動力學(xué)支持裝置患者風(fēng)險、血流動力學(xué)支持、容易應(yīng)用十一、無復(fù)流的藥物治療廣義的無復(fù)流包括兩種情況:第一種是“介入相關(guān)的無復(fù)流”，是由于血管痙攣和PCI時碎屑脫落遠(yuǎn)端栓塞造成的，常見于斑塊旋切術(shù)、血栓性病變或退化的大隱靜脈橋。第二種是梗死相關(guān)動脈的再灌注不良，是除栓塞和痙攣因素之外的內(nèi)皮損傷造成的。血管造影時異常的TIMI幀計數(shù)和TIMI心肌呈色評分是無復(fù)流最顯而易見的表現(xiàn)，其病理生理過程和上述機(jī)制相同，因此可以替代無復(fù)流無復(fù)流主要的臨床結(jié)局是心肌壞死預(yù)防無復(fù)流發(fā)生的治療策略包括減少心

25、肌梗死范圍和預(yù)防圍手術(shù)期心肌梗死54十一、無復(fù)流的藥物治療廣義的無復(fù)流包括兩種情況:54十一、無復(fù)流的藥物治療多種藥物被用于減少心肌梗死時無復(fù)流的發(fā)生其中有試驗(yàn)證據(jù)支持的只包括阿昔單抗、腺苷、尼可地爾和硝普鈉臨床上是否使用某一藥物取決于其是否能改善硬終點(diǎn)，例如梗死范圍和死亡率。然而這些藥物的獲益甚微多種治療手段被證實(shí)對介入相關(guān)的無復(fù)流有效，包括了腺苷、鈣通道阻滯劑和硝普鈉比較之下，腎上腺素的證據(jù)更少幾項(xiàng)研究顯示定向旋切術(shù)中應(yīng)用尼可地爾后無復(fù)流的發(fā)生少于應(yīng)用維拉帕米，旋切術(shù)中灌注尼可地爾/腺苷可以預(yù)防98%的患者無復(fù)流有研究顯示，PCI前冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米、尼卡地平和腺苷安全，但是并不減少PCI術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生55十一、無復(fù)流的藥物治療多種藥物被用于減少心肌梗死時無復(fù)流的發(fā)十二、血栓抽吸術(shù)在接受直接PCI的患者可以施行血栓抽吸術(shù)血栓抽吸術(shù)在STEMI患者的獲益可能取決于所應(yīng)用的血栓抽吸術(shù)技術(shù)的類型已經(jīng)證實(shí)，在直接PCI 常規(guī)應(yīng)用溶栓血栓抽吸術(shù)并無臨床獲益隨機(jī)對照試驗(yàn)和薈萃分析支