急性腎功能衰竭的臨床診治培訓(xùn)課件

1、急性腎功能衰竭的臨床診治急性腎功能衰竭的臨床診治講授主要內(nèi)容概 述病 因發(fā)病機制病 理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治 療護(hù)理措施急性腎功能衰竭的臨床診治2講授主要內(nèi)容概 述急性腎功能衰竭的臨床診治2 血漿尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN) 常用指標(biāo)內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr)=尿肌酐濃度每分鐘尿量血肌酐濃度 血漿肌酐 (serum creatinine, SCr)CCr急性腎功能衰竭的臨床診治3 血漿尿素氮 (blood urea nitrogen，B急性腎功能衰竭的概念(Concept of acute rena

2、l failure) 急性腎功能衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時間數(shù)小時或數(shù)天急驟減退，以腎小球濾過率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。 急性腎功能衰竭的臨床診治4急性腎功能衰竭的概念 急性腎功能衰竭是指各種病因?qū)е乱弧⒉∫蚺c分類 (Causes and classification) 1腎前性 （1）血容量不足 （2）心輸出量減少2腎實質(zhì)性 （1）急性腎小管壞死 （2）急性腎間質(zhì)病變 （3）腎小球和腎小血管疾患3腎后性 多見于急性尿路梗阻時急性腎功能衰竭的臨床診治5一、病因與分類 1腎前性 急性腎功能衰竭的臨床診治5(三) 腎后性急性腎功能衰竭(

3、Postrenal acute renal failure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻急性腎功能衰竭的臨床診治6(三) 腎后性急性腎功能衰竭見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻急1腎血流動力學(xué)改變：各種原因使腎血流量下降2腎小管阻塞學(xué)說：各種原因?qū)е履I小管阻塞二、發(fā)病機制 (Pathogenesis) 急性腎功能衰竭的臨床診治71腎血流動力學(xué)改變：各種原因使腎血流量下降二、發(fā)病機制急性3反漏學(xué)說：指腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，腎小管管腔與腎間質(zhì)直接相通，原尿反流擴散到腎間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血。4彌散性血管內(nèi)凝血 急性腎功能衰竭的臨床診治83反漏學(xué)說：指腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，腎小

4、管管腔與腎間質(zhì)直2. 腎血管收縮 兒茶酚胺 腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活 前列腺素 急性腎功能衰竭的臨床診治92. 腎血管收縮 兒茶酚胺 腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活3. 腎臟血液流變學(xué)的變化血液黏滯度白細(xì)胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚血流阻力腎血流量急性腎功能衰竭的臨床診治10血液黏滯度白細(xì)胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚血流阻力腎血流(二)腎小管阻塞(Obstruction of renal tubules )急性腎功能衰竭的臨床診治11(二)腎小管阻塞急性腎功能衰竭的臨床診治11(三) 原尿反流(Reflux of urine)急性腎功能衰竭的臨床診治12(三) 原尿反流急性腎功能衰竭的臨床診治12(

5、四) 急性腎功能衰竭時的細(xì)胞損傷(Cell damage in acute renal failure) 腎小管上皮細(xì)胞損傷 內(nèi)皮細(xì)胞損傷 細(xì)胞損傷的機制急性腎功能衰竭的臨床診治13(四) 急性腎功能衰竭時的細(xì)胞損傷 腎小管上皮細(xì)胞損傷 病理： 大體：腎大、蒼白、皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)暗紅 光鏡：小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落、 管腔內(nèi)壞死細(xì)胞、管型、滲出物。 毒物引起：病變在近曲小管、病變均勻， 基底膜相對完整。 缺血引起：皮質(zhì)區(qū)小管影響大，髓袢升段 遠(yuǎn)曲小管，病變不均，基底膜可 有斷裂，間質(zhì)水腫，充血，炎 癥細(xì)胞浸潤。急性腎功能衰竭的臨床診治14 病理：急性腎功能衰竭的臨床診治14三、臨床表現(xiàn)(Ma

6、nifestations) 少尿型 非少尿型急性腎功能衰竭的臨床診治15三、臨床表現(xiàn) 少尿型急性腎功能衰竭的臨床診治15(一)少尿型急性腎功能衰竭(Oliguric acute renal failure) 少尿期 (oliguric stage) 多尿期 (diuretic stage) 恢復(fù)期 (recovery stage) 急性腎功能衰竭的臨床診治16(一)少尿型急性腎功能衰竭 少尿期 (oliguric st功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重 1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿鈉含量 40 mmol/L 尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+

7、)補液原則迅速擴容嚴(yán)格控制入液量補液后反應(yīng)尿量癥狀改善尿量持續(xù)癥狀惡化急性腎功能衰竭的臨床診治17功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重 1.020 1.015 尿 臨床表現(xiàn)： 起病急，全身癥狀明顯 典型臨床過程分三期(少尿期、多尿期、恢復(fù)期） 一、起始期 原發(fā)病表現(xiàn)： （低血壓，出血，感染，毒物引起癥狀等） 二、維持期（少尿期） 一般 714 天，少數(shù) 4周 尿量400 ml/d 腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復(fù) 腎小管阻塞解除 濃縮功能尚未恢復(fù) 滲透性利尿 腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分急性腎功能衰竭的臨床診治25多尿期的標(biāo)志: 尿量400 ml/d 腎血流量和腎小球濾(二)非少尿型急性腎功能衰竭(Non

8、oliguric acute renal failure)急性腎功能衰竭的臨床診治26(二)非少尿型急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭的臨床診治26 無明顯少尿 尿比重低 尿鈉含量低 氮質(zhì)血癥 多無高鉀血癥特 點急性腎功能衰竭的臨床診治27 無明顯少尿特 點急性腎功能衰竭的臨床診治27 細(xì)胞外液大量丟失出血: 如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等皮膚丟失: 如燒傷、大量出汗等胃腸道丟失: 如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失: 如過度利尿、糖尿病等急性腎功能衰竭的臨床診治28 細(xì)胞外液大量丟失出血: 如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等急性 心輸出量減少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克急性腎功能衰竭的臨床診治29 心輸出

9、量減少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克急性腎 血管床容量增加嚴(yán)重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥休克、過敏性休克急性腎功能衰竭的臨床診治30 血管床容量增加嚴(yán)重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥休克、過敏性休 前列腺素合成抑制劑 阿司匹林 血管收縮藥物 - 腎上腺素制劑 肝腎綜合征急性腎功能衰竭的臨床診治31 前列腺素合成抑制劑 血管收縮藥物 肝腎綜合征急性腎功能衰 持續(xù)腎缺血 急性腎小管壞死的病因 (Causes of acute tubular necrosis)外源性腎中毒: 腎毒性藥物、生物毒素、 有機溶媒、重金屬內(nèi)源性腎中毒: 溶血、橫紋肌溶解 腎中毒 急性腎功能衰竭的臨床診治32 持續(xù)腎

10、缺血 急性腎小管壞死的病因 外源性腎中毒: 腎毒性藥（一）血液檢查輕、中度貧血血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L 肌酐升高 44.2-176.8mol / d血清鉀5.5mmol/L血pH 值7.35血碳酸氫根20mmol/L高血鉀 5.5 mmol/L - 少尿低血鉀 3.5 mmol/L - 多尿低血鈉 1腎衰指數(shù)： 1（二）尿液檢查急性腎功能衰竭的臨床診治34尿蛋白+（二）尿液檢查急性腎功能衰竭的臨床診治34 尿路超聲 KUB IVP CT 放射性核素檢查 腎血管造影（三）影像學(xué)檢查急性腎功能衰竭的臨床診治35 尿路超聲（三）影像學(xué)檢查急性腎功能衰竭的臨床診

11、治35重要的診斷手段 在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征。（四）腎活檢急性腎功能衰竭的臨床診治36重要的診斷手段（四）腎活檢急性腎功能衰竭的臨床診治36急性腎衰竭： 血肌酐絕對值每日平均增加44.2mol/L,或88.4mol/L ;或在2472小時內(nèi)血肌酐值相對增加25%100%診斷標(biāo)準(zhǔn)急性腎功能衰竭的臨床診治37急性腎衰竭：診斷標(biāo)準(zhǔn)急性腎功能衰竭的臨床診治37 診斷與鑒別診斷： 一、診斷要點： 1、原發(fā)病史：創(chuàng)傷、手術(shù)、出血、感染、 休克、心衰、腎毒性藥物、毒物 2、突然少尿或無尿及臨床癥狀。 3、血肌酐增加 44.2mol/d。 4

12、、血肌酐在 24 - 72 小時內(nèi)增加原基礎(chǔ)25%以上 5、參考實驗室其他檢查結(jié)果。 急性腎功能衰竭的臨床診治38 診斷與鑒別診斷：急性腎功能衰竭的臨床診治38 二、鑒別診斷： 要排除 CKD 基礎(chǔ)上急腎衰。 (一) ATN 與腎前性少尿鑒別 補液試驗：有脫水情況下試用。 (二) ATN 與腎后性梗阻鑒別 (三) ATN 與腎性急腎衰鑒別急性腎功能衰竭的臨床診治39 二、鑒別診斷：急性腎功能衰竭的臨床診治39診斷指標(biāo) 腎前性 缺血性腎性尿比重 1.018 1.015尿滲透壓(mmol/L) 500 350尿鈉含量(mmol/L) 20 20血尿素氮血肌酐 20 20尿/血肌酐比值 40：1 1

13、0：1 尿蛋白含量 陰性至微量 尿沉渣鏡檢 基本正常 管型、細(xì)胞補液原則 充分?jǐn)U容 量出而入，寧少勿多 腎前性及缺血性急性腎衰竭的尿液診斷指標(biāo)急性腎功能衰竭的臨床診治40診斷指標(biāo) 腎(一) 治療原發(fā)病 (Treatment of primary disease)(二) 對癥治療 (Treatment according to symptoms) 嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥 透析療法急性腎功能衰竭的臨床診治41(一) 治療原發(fā)病(二) 對癥治療 嚴(yán)格控制入液量急性腎功 積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重的因素 快速準(zhǔn)確地補充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量 防止和糾正

14、低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物 （一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷治 療急性腎功能衰竭的臨床診治42 積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重的因素 （一）糾正 （二）維持體液平衡 補液量 顯性失液量非顯性失液量內(nèi)生水量 估算：進(jìn)液量尿量ml治 療急性腎功能衰竭的臨床診治43 （二）維持體液平衡 補液量治 療急性腎功能衰竭的臨床 （三）飲食和營養(yǎng) 碳水化合物、脂肪為主 蛋白質(zhì)限制為.g（kgd） 盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量治 療急性腎功能衰竭的臨床診治44 （三）飲食和營養(yǎng) 碳水化合物、脂肪為主治 療急性腎功能衰 （四）高鉀血癥 高鉀血癥6.5mmolL，心電圖表現(xiàn)異常時 l0葡萄糖酸鈣 1020m

15、l 稀釋后 iv（5分鐘） 5碳酸氫鈉100ml iv drop 50葡萄50ml+胰島素10U iv drop 緩慢 口服離子交換樹脂 透析治 療急性腎功能衰竭的臨床診治45 （四）高鉀血癥 高鉀血癥6.5mmolL，心 （五）代謝性酸中毒 當(dāng)mmol， 可予 5碳酸氫鈉ml靜滴 嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即透析治 療急性腎功能衰竭的臨床診治46 （五）代謝性酸中毒 當(dāng)mmol，治 （六）感染 盡早使用抗生素 根據(jù)藥敏試驗選用腎毒性低的藥物 按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量治 療急性腎功能衰竭的臨床診治47 （六）感染 盡早使用抗生素治 療急性腎功能衰竭的臨床診治4（七）心力衰竭患者對利尿劑反應(yīng)較差對洋地

16、黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒藥物以擴血管為主，減輕心臟前負(fù)荷容量負(fù)荷過重的心衰最有效治療是透析治 療急性腎功能衰竭的臨床診治48（七）心力衰竭患者對利尿劑反應(yīng)較差治 療急性腎功能衰竭（八）透析療法 透析方式：間歇性血液透析（）腹膜透析（）連續(xù)性腎臟替代治療（） 治 療急性腎功能衰竭的臨床診治49（八）透析療法 透析方式：治 療急性腎功能衰竭的臨緊急透析指征 藥物不能控制的高血鉀(6 .5mmol/L) 藥物不能控制的水潴留、少尿、無尿、高度浮腫伴 有心、肺水腫和腦水腫 藥物不能控制的高血壓 藥物不能糾正的代謝性酸中毒(PH6 .5mmol/L) 多尿期開始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復(fù)，仍需按少尿

17、期原則處理；尿量明顯增多以后，需注意水、電解質(zhì)失調(diào)的監(jiān)測，及時糾正水鈉缺失和低鉀血癥。治 療（九）多尿期的治療急性腎功能衰竭的臨床診治51 多尿期開始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復(fù)，仍需按少尿期原則處無需特殊治療，主要是加強病人的調(diào)養(yǎng)，定期監(jiān)測腎功能，避免使用腎毒性藥物。治 療（十）恢復(fù)期的治療急性腎功能衰竭的臨床診治52無需特殊治療，主要是加強病人的調(diào)養(yǎng)，定期監(jiān)測腎功能，避 1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與病人食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入護(hù)理診斷、依據(jù)急性腎功能衰竭的臨床診治53 1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 護(hù)理診斷、依據(jù)急性腎功能衰竭（1）飲食護(hù)理：高效價優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.8g/kg.d 必需氨基酸 高

18、碳水化合物、高脂飲食 每天所需熱量147kJ/kg（35kcal/kg） 減少鈉、鉀、氯的攝入護(hù)理措施 急性腎功能衰竭的臨床診治54（1）飲食護(hù)理：高效價優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.8g/kg.d護(hù)理措施 高熱量、高維生素、低蛋白、低鉀、低鈉 限制鉀攝入：紫菜、菠菜、莧菜、薯類、山藥、豆類、 蓮子、香菇、卷心菜、榨菜、堅果、香 蕉、橘子 避免含磷高食物：全麥面包、動物內(nèi)臟、干豆類、硬 殼果類、奶粉、乳酪、蛋黃、巧克力 限制鈉鹽 低鈣血癥：手足麻木、抽搐 - 多喝牛奶、補鈣劑飲食原則 急性腎功能衰竭的臨床診治55 高熱量、高維生素、低蛋白、低鉀、低鈉飲食原則 急急性腎功能衰竭的臨床診治培訓(xùn)課件 2、有感染的危

19、險： 與機體抵抗力降低及侵入性操作護(hù)理診斷、依據(jù)急性腎功能衰竭的臨床診治57 2、有感染的危險：護(hù)理診斷、依據(jù)急性腎功能衰竭的臨床診 預(yù)防感染： 單間 嚴(yán)格無菌操作 加強生活護(hù)理 避免公共場所 血透病人，注射乙肝疫苗護(hù)理措施 急性腎功能衰竭的臨床診治58 預(yù)防感染： 單間護(hù)理措施 急性腎功能衰竭的臨床3、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿失衡（1）休息與體位：絕對臥床、抬高水腫下肢（2）維持與水平衡：堅持“量出為入”原則 記錄24h出入量 告知患者出入量的記錄 方法、內(nèi)容護(hù)理措施 急性腎功能衰竭的臨床診治593、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿失衡護(hù)理措施 急性腎1、有無水腫，控制補液滴速2、體重增加情

20、況0.5kg/d3、血納4、中心靜脈壓610cmH2O12cmH2O（體液過多）5、胸部X片、肺充血6、有無感染征象 嚴(yán)密觀察體液過多的表現(xiàn)急性腎功能衰竭的臨床診治601、有無水腫，控制補液滴速 嚴(yán)密觀察體液過多的表現(xiàn)急性腎功1、監(jiān)測電解質(zhì)變化2、有無高鉀血癥：脈率不齊、肌無力、3、心電圖改變4、忌用富含鉀的食物、控制感染、禁輸庫血5、限制鈉鹽6、有無低鈣：手指麻木、易激惹、抽搐 監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿失衡急性腎功能衰竭的臨床診治611、監(jiān)測電解質(zhì)變化監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿失衡急性腎功能1、潛在并發(fā)癥:高血壓腦病、左心衰竭 心律失常、心包炎、 DIC、多臟器功能衰竭2、恐懼：與腎功能急

21、驟惡化、病重3、有皮膚完整性受損的危險其他護(hù)理診斷、依據(jù)急性腎功能衰竭的臨床診治621、潛在并發(fā)癥:高血壓腦病、左心衰竭其他護(hù)理診斷、依據(jù)急性腎1、預(yù)防疾病指導(dǎo):慎用氨基糖苷類 避免大劑量造影劑 加強勞動防護(hù)2、對病人的指導(dǎo)：加強營養(yǎng)、適當(dāng)鍛煉 個人清潔衛(wèi)生、避免妊娠健康指導(dǎo) 急性腎功能衰竭的臨床診治631、預(yù)防疾病指導(dǎo):慎用氨基糖苷類健康指導(dǎo) 急性腎功能衰 評價實施護(hù)理后病人對疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。護(hù)理評估 急性腎功能衰竭的臨床診治64 評價實施護(hù)理后病人對疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。 主要死因在于原發(fā)病、并發(fā)癥，尤其是多臟器功能衰竭、感染。 發(fā)展為慢性腎衰者少見預(yù) 后 急性腎功能衰竭的臨床診治65 主要死因在于原發(fā)病、并發(fā)癥，尤其是多臟器功能衰竭、感課堂小結(jié)急性腎功能衰竭表現(xiàn)為腎功能急驟減退。分為少尿型、非少尿型。少尿型又分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期。少尿型和非少尿型都表現(xiàn)為血漿肌酐、尿素氮迅速上升。最主要治療是透析。治療及時，腎功能可以恢復(fù)正常。護(hù)理主要是飲食護(hù)理、透析護(hù)理