急性間質(zhì)性腎炎的診斷與治療課件

1、急性間質(zhì)性腎炎解放軍第404醫(yī)院 顧彥琪1編輯版pppt急性間質(zhì)性腎炎解放軍第404醫(yī)院 顧彥琪1編輯版pppt急性間質(zhì)性腎炎（acute interstitial nephritis,AIN）是指由多種原因引起的急性腎間質(zhì)、腎小管的損害，故又稱急性腎小管間質(zhì)性腎炎。 2編輯版pppt急性間質(zhì)性腎炎（acute interstitial nep患者起病前多有應(yīng)用某種藥物、感染或系統(tǒng)性疾病史；臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的急性腎功能損害、蛋白尿、血尿及白細胞尿，患者可伴發(fā)熱、皮疹等全身變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；病理上表現(xiàn)為腎間質(zhì)炎性細胞浸潤，間質(zhì)水腫和腎小管損傷，而腎小球無受累或損害輕微。這種原發(fā)性的AIN并不少見，

2、是常見腎臟疾病之一。 3編輯版pppt患者起病前多有應(yīng)用某種藥物、感染或系統(tǒng)性疾病史；臨床表現(xiàn)為突AIN的發(fā)病率在腎活檢中占2-3%；在所有以ARF起病的患者中AIN占29.5%。AIN多見于老年人，有研究顯示，AIN是老年人急性腎功能不全最主要原因，占39%。4編輯版ppptAIN的發(fā)病率在腎活檢中占2-3%；在所有以ARF起病的患者一、病 因 5編輯版pppt一、病 因 5編輯版pppt1、藥物：是引起AIN的首位原因，藥物相關(guān)的AIN約占71.1%。6編輯版pppt1、藥物：是引起AIN的首位原因，藥物相關(guān)的AIN約占71.2、感染：是AIN的第二位原因，約占15.6%。包括直接侵入腎實

3、質(zhì)的感染（腎盂腎炎、腎結(jié)核）和對全身性感染的反應(yīng)。前者引起的AIN，罕見發(fā)生ARF；后者經(jīng)積極處理原發(fā)病、恰當(dāng)?shù)闹С旨氨匾奶娲委?，可使腎功能恢復(fù)，預(yù)后較好。7編輯版pppt2、感染：是AIN的第二位原因，約占15.6%。包括直接侵入3、系統(tǒng)性疾病引起的AIN，占第三位，包括SLE、結(jié)節(jié)病、干燥綜合征等自身免疫性疾病、尿酸性腎病等代謝性疾病和淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤引起的AIN。8編輯版pppt3、系統(tǒng)性疾病引起的AIN，占第三位，包括SLE、結(jié)節(jié)病、干 4、特發(fā)性AIN：是指組織學(xué)特征為典型的AIN，而未找到和證實上述病因者。本病臨床上多以非少尿是ARF為突出表現(xiàn)，并有約1/3患

4、者合并眼色素膜炎。目前認為本病是一種自身免疫性疾病。本病無病因可尋、好發(fā)于中青年女性及常合并眼色素膜炎的特點，可資與最常見的藥物性AIN相鑒別。本病對皮質(zhì)激素療效明顯，可使腎功能在1-2個月內(nèi)完全恢復(fù)，遺留永久性腎衰者不足5%。9編輯版pppt 4、特發(fā)性AIN：是指組織學(xué)特征為典型的AIN，而未找二、藥物所致急性間質(zhì)性腎炎10編輯版pppt二、藥物所致急性間質(zhì)性腎炎10編輯版pppt1、病因：引起AIN的藥物很多，能列出的藥物就多達121個。由抗生素引起者占2/3，其中以-內(nèi)酰胺類最多，也即青霉素類和頭孢霉素類引起的最常見，其次為磺胺類和利福平等抗結(jié)核藥類，再次為非類固醇類抗炎藥（NSAID

5、s）。 11編輯版pppt1、病因：引起AIN的藥物很多，能列出的藥物就多達121個。細胞免疫和體液免疫均參與AIN的發(fā)病過程。AIN活檢病理顯示腎間質(zhì)浸潤細胞多為T細胞，在藥物性AIN腎間質(zhì)中尤以CD4+細胞顯著增加，說明細胞免疫起主要作用；少數(shù)藥物如新青霉素導(dǎo)致的AIN患者血液中檢測到抗TBM抗體，表明體液免疫抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在該類患者發(fā)病中起作用。腎間質(zhì)炎性細胞的浸潤或免疫復(fù)合物形成，可觸發(fā)一系列免疫反應(yīng)，使細胞因子和各種炎癥介質(zhì)釋放和激活，導(dǎo)致間質(zhì)炎癥反應(yīng)進一步加劇和進展，出現(xiàn)腎間質(zhì)成纖維細胞及細胞外基質(zhì)增生，引起腎纖維化和慢性腎功能衰竭。2 、發(fā)病機理：12編輯版pppt細胞免疫和

6、體液免疫均參與AIN的發(fā)病過程。AIN活檢病理顯示病變呈雙側(cè)腎彌漫性分布。腎間質(zhì)有淋巴細胞、單核細胞、巨噬細胞浸潤，可伴有漿細胞、嗜酸細胞及中性粒細胞浸潤，常呈片狀分布，嚴(yán)重者呈彌漫性，有些病例在間質(zhì)或小管周圍可見肉芽樣病變。間質(zhì)水腫常十分明顯，使腎小管彼此分離，間質(zhì)區(qū)域增寬?？梢娋衷钚阅I小管病變，小管基底膜內(nèi)有炎性細胞浸潤，形成小管炎，小管上皮細胞腫脹，刷狀緣脫落，甚至腎小管壞死、TBM破裂。腎小球多正?；蛴休p度系膜增生。3、病理：13編輯版pppt病變呈雙側(cè)腎彌漫性分布。腎間質(zhì)有淋巴細胞、單核細胞、巨噬細胞4、臨床表現(xiàn)：藥物性AIN典型的臨床表現(xiàn)有：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等全身變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；其

7、發(fā)生與藥物劑量沒有直接關(guān)系；再次暴露于相同藥物或類似藥物可出現(xiàn)相同癥狀。不同藥物導(dǎo)致的AIN臨床表現(xiàn)不完全一樣。14編輯版pppt4、臨床表現(xiàn)：藥物性AIN典型的臨床表現(xiàn)有：14編輯版ppp（1）腎臟表現(xiàn)： 尿檢異常：多為少量蛋白尿（1%），如5%，則藥物過敏性AIN診斷可確立。 15編輯版pppt（1）腎臟表現(xiàn)： 尿檢異常：多為少量蛋白尿（1g/24n腎小管損害：腎小管損害常見，可出現(xiàn)糖尿、氨基酸尿、高氯性代酸等近端腎小管損害表現(xiàn)，也可出現(xiàn)等滲尿、鈉排泄增多等遠端小管損害表現(xiàn)，但不如在慢性間質(zhì)性腎炎中明顯。由于極少出現(xiàn)鈉潴留，故很少有高血壓和水腫發(fā)生，此點在與原發(fā)性腎小球疾病的鑒別中十分重要

8、。 16編輯版pppt腎小管損害：腎小管損害常見，可出現(xiàn)糖尿、氨基酸尿、高氯性代腎功能損害：突然出現(xiàn)輕重不等的腎功能損害，表現(xiàn)為腎小管損傷和腎小球濾過率下降、SCr、BuN升高。20-50%患者表現(xiàn)為ARF，多數(shù)為非少尿性，老年患者和病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)少尿性ARF。 17編輯版pppt腎功能損害：突然出現(xiàn)輕重不等的腎功能損害，表現(xiàn)為腎小管損傷（2）腎外表現(xiàn)： 腰痛：系因腎間質(zhì)炎癥反應(yīng)和水腫，導(dǎo)致腎臟腫大，腎包膜受牽張所致，約1/2患者存在單側(cè)或雙側(cè)腰痛，常常是患者就診的主要原因；查體可發(fā)現(xiàn)雙腎區(qū)有壓痛和叩擊痛。B超示雙腎體積增大或正常。 18編輯版pppt（2）腎外表現(xiàn)： 腰痛：系因腎間質(zhì)炎癥反

9、應(yīng)和水腫，導(dǎo)致腎臟變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)：發(fā)熱在甲氧西林相關(guān)AIN患者達80%以上，其他藥物性AIN發(fā)熱相對少見；皮疹可為多形性紅色癢疹、多形紅斑或脫屑樣皮疹；部分患者輕度關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大及嗜酸細胞增多、IgE水平升高。NSAIDs相關(guān)的AIN較少出現(xiàn)上述超敏反應(yīng)表現(xiàn)。出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、嗜酸細胞增多三聯(lián)征的AIN患者不到30%。表明藥物性AIN臨床表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性。 19編輯版pppt變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)：發(fā)熱在甲氧西林相關(guān)AIN患者達80%以上，其5、診斷：診斷條件：用藥史；全身變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；尿檢異常；腎功能異常：腎小管功能損害及腎小球濾過率降低；腰痛、B超示雙腎增大。 20編輯版pppt5、診斷：診斷條

10、件：20編輯版pppt凡具備以上5條或加后4條中任何3條者，同時能排除急性腎炎、急進性腎炎等腎小球疾病和急性腎小管壞死者，臨床診斷可以成立，但確診需依靠腎組織病理檢查。對于嚴(yán)重病例或停藥及治療后病情仍進行性加重者，應(yīng)作腎活檢。 21編輯版pppt凡具備以上5條或加后4條中任何3條者，同時能排除急性腎炎、6、治療（1）病因治療： 去除病因：立即停用相關(guān)藥物； 糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）治療： 一般認為激素治療有較重要的價值，激素可預(yù)防和減輕腎臟結(jié)構(gòu)和功能進一步受損，能促進腎功能恢復(fù)。常用潑尼松，初始劑量為1mg/（kg.d），在1個月內(nèi)逐漸減量并停藥。重病患者可使用甲基潑尼松龍0.5g/d沖擊治療2

11、-4天后，以潑尼松口服維持。激素適用于青霉素、頭孢霉素類及磺胺類等藥物引起的過敏性AIN；有報道激素對NSAIDs及利福平等抗結(jié)核藥引起的AIN常無明顯療效，但均為回顧性小樣本研究，無隨機對照資料證實激素?zé)o效。因此，一旦獲得藥物性AIN的診斷激素治療均應(yīng)作為病因治療予以重視，尤其對于過敏性AIN及起病時即依賴血液透析的重病患者，均應(yīng)及時積極應(yīng)用激素治療。22編輯版pppt6、治療（1）病因治療：22編輯版pppt（2）支持治療： 一般治療：觀察尿量、體重和血壓變化，保持容量平衡；積極糾正水電、酸堿失衡；加強營養(yǎng)支持；預(yù)防和治療感染。 血液透析治療：有效的血液透析治療，為營養(yǎng)支持和液體治療提供條

12、件，為保證重要臟器功能、積極治療原發(fā)病爭取時間。因此強調(diào)血液凈化應(yīng)盡早進行，尤其是對于病情復(fù)雜，合并多器官功能障礙及少尿型ARF患者，血透治療更應(yīng)盡早進行，不應(yīng)等到檢驗指標(biāo)達到尿毒癥水平才作透析。23編輯版pppt（2）支持治療：23編輯版pppt（3）促進腎小管上皮細胞再生： 冬蟲夏草（簡稱蟲草）應(yīng)用：研究表明蟲草能通過刺激腎小管上皮細胞表皮生長因子的表達、穩(wěn)定溶酶體膜減輕溶酶體損傷、減輕脂質(zhì)過氧化損傷、改善腎血流及能量代謝、以及抑制腎纖維化等多種機制，促進腎小管上皮的再生和修復(fù)。研究報告蟲草對氨基糖苷類的腎毒性損害及流行性出血熱腎損害等均有效。臨床可選用百苓膠囊、金水寶等蟲草制劑。 促紅細胞生成素（EPO）應(yīng)用：近年來研究顯示EPO在治療ARF中有重要作用。EPO能減少腎小管上皮細胞凋亡，促進小管上皮細胞再生；能直接刺激血管內(nèi)皮細胞有絲分裂與血管形成，減輕ARF腎損傷，促進腎功能修復(fù)。因此，EPO可作為急性腎功能不全的新型保護劑和治療藥應(yīng)用于臨床，但應(yīng)用何種劑量，有待進一步探索。24編輯版pppt（3）促進腎小管上皮細胞再生：24編輯版pppt7、預(yù)后 藥物所致AIN患者，多數(shù)預(yù)后良好。不同藥物引起的AIN預(yù)后不完全一樣，甲氧西林導(dǎo)致的AIN腎功能損害90%可恢復(fù)。造成藥物性AIN預(yù)后差的因素，有以下幾點：既往有慢性腎臟病患者；起病年齡大，尤其伴有高血壓、糖尿病