惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理培訓(xùn)課件

1、惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理腫瘤內(nèi)科治療的手段細(xì)胞毒藥物治療化療 根治性化療、姑息化療； 輔助化療、新輔助化療； 全身（系統(tǒng)）化療、局部化療分子靶向治療內(nèi)分泌治療生物治療中醫(yī)中藥治療最佳支持治療2惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理腫瘤內(nèi)科治療的手段細(xì)胞毒藥物治療化療2惡性腫瘤內(nèi)科治療及相腫瘤內(nèi)科治療主要適應(yīng)癥血液淋巴系統(tǒng)腫瘤生殖系統(tǒng)兒童腫瘤乳腺癌大腸癌胃癌胰腺癌肺癌食道癌婦科腫瘤鼻咽癌前列腺癌其他3惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理腫瘤內(nèi)科治療主要適應(yīng)癥血液淋巴系統(tǒng)腫瘤肺癌3惡性腫瘤內(nèi)科治療細(xì)胞毒藥物的毒性防治4惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理細(xì)胞毒藥物的毒性防治4惡性腫

2、瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理 M期：有絲分裂S期：DNA合成期細(xì)胞生命周期G2 期：DNA合成后期G0 期細(xì)胞分化G1 期：DNA合成前期5惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理 M期：有絲分裂S期：DNA合成期細(xì)胞生命周期G2 期：G0化療藥物的分類細(xì)胞周期非特異性藥物： 抗腫瘤抗生素蒽環(huán)類（阿霉素、表阿霉素） 絲裂霉素 博來霉素 烷化劑環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氮芥 亞硝脲類Me-CCNU 、BCNU 雜類鉑類、氮烯米胺 6惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理化療藥物的分類細(xì)胞周期非特異性藥物：6惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)化療藥物的分類細(xì)胞周期特異性藥物 M期：長春花堿類、喜樹堿類、鬼臼毒素 S期： 吉西他賓、5-

3、Fu、MTX G1期：左旋門冬酰胺酶、腎上腺皮質(zhì)激素 G2期：博萊霉素7惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理化療藥物的分類細(xì)胞周期特異性藥物7惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性細(xì)胞毒藥物治療常見副作用口腔粘膜炎惡心嘔吐腹瀉肝功能損害膀胱炎不育肌痛神經(jīng)病變脫發(fā)肺纖維化心臟毒性局部腎功能損害骨髓抑制靜脈炎手足綜合癥8惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理細(xì)胞毒藥物治療常見副作用口腔粘膜炎脫發(fā)8惡性腫瘤內(nèi)科治療及相AIM OF COMBINATION THERAPY Different mechanisms of action Compatible side effects Different mechanisms of

4、 resistance有效性安全性9惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理AIM OF COMBINATION THERAPY 惡性腫瘤化療的策略單藥有效（10以上）或能增效聯(lián)合用藥（23藥）聯(lián)合不同作用機(jī)制、不同作用靶點的藥物藥物之間無交叉耐藥聯(lián)合方案藥物毒性作用靶器官不同合適的劑量，個體化用藥根據(jù)藥物的作用機(jī)制和藥理特點確定使用順序用藥后嚴(yán)密觀察適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施正確處理10惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理惡性腫瘤化療的策略單藥有效（10以上）或能增效聯(lián)合方案藥物消化道毒性11惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理消化道毒性11惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理嘔吐分級4級：嘔吐頻繁需靜脈營養(yǎng)或出現(xiàn)脫水3級：24h

5、發(fā)作嘔吐6次以上或需靜脈補液2級：24小時發(fā)作嘔吐26次1級：24小時發(fā)作嘔吐1次12惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理嘔吐分級4級：嘔吐頻繁需靜脈營養(yǎng)或出現(xiàn)脫水3級：24h發(fā)作嘔CINV發(fā)生解剖學(xué)及病理生理機(jī)制小腦GABA，CB前庭系統(tǒng)孤束核5-HT3,D2,M,H1,NK1,CB邊緣系統(tǒng),高層中樞GABA，CB胃，小腸H+,M,D2,H1,5-HT3,CB,CB2,NK1血液（細(xì)胞毒藥物、阿片類）內(nèi)臟刺激（細(xì)胞毒藥物放療阿片類）感覺（視覺、疼痛、嗅覺）焦慮、記憶、預(yù)期、恐懼13惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理CINV發(fā)生解剖學(xué)及病理生理機(jī)制小腦前庭系統(tǒng)孤束核邊緣系統(tǒng),CINV相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)及受體*

6、Gamma-aminobutyric acid. Diemunsch P, Grlot L Drugs 2000;60:533546. Grunberg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:17901796. Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060.SerotoninAcetylcholineHistamineEndorphinsDopamineSubstance PGABA*EmeticReflex14惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理CINV相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)及受

7、體*Gamma-aminobutyr預(yù)期性嘔吐Anticipatory急性嘔吐Acute 遲發(fā)性嘔吐 Delayed化療24 hours突破性嘔吐難治性嘔吐具有中高度催吐反應(yīng)的化療引起的惡心嘔吐反應(yīng)至少持續(xù)3天CINV類型15惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理預(yù)期性嘔吐急性嘔吐 CINV主要藥物的發(fā)展歷史 1960s 1970s 1980s 1990s 2000sPhenothiazines:第一個被證實有效的藥物證實高劑量胃復(fù)安增加療效證實聯(lián)合糖皮質(zhì)激素療效更佳第一個5HT3RA的臨床研究1st 5HT3RAs開始廣泛應(yīng)用于臨床 2nd 5HT3RA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床NK1受體拮抗劑批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床1

8、6惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理CINV主要藥物的發(fā)展歷史 止吐藥物分類5-羥色胺拮抗劑：第一代、第二代NK1 R拮抗劑：口服、靜脈多巴胺拮抗劑吩噻嗪類(異丙嗪、氯丙嗪等)苯丁酮類(氟哌啶醇)甲氧氯普胺17惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理止吐藥物分類5-羥色胺拮抗劑：第一代、第二代17惡性腫瘤內(nèi)科止吐藥物分類皮質(zhì)激素苯二氮卓類(勞拉西泮)：皮質(zhì)機(jī)制大麻酚類(屈大麻酚,大麻隆)抗阻胺藥：止吐和對抗多巴胺受體拮抗劑的張力障礙作用 草藥：姜、薄荷18惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理止吐藥物分類皮質(zhì)激素18惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理皮質(zhì)激素的止吐作用機(jī)制不詳中樞：可能通過影響腦內(nèi)前列腺素的活動、調(diào)節(jié)血

9、腦屏障、抑制皮質(zhì)向嘔吐中樞發(fā)放沖動外周：通過其抗炎作用抑制腸道釋放5-羥色胺或干擾胃腸道5-HT3受體的功能19惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理皮質(zhì)激素的止吐作用機(jī)制不詳19惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理5-HT3RA的作用機(jī)制迷走神經(jīng)化療20惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理5-HT3RA的作用機(jī)制迷走神經(jīng)化療20惡性腫瘤內(nèi)科治療及相常用5-HT3R拮抗劑的藥代學(xué)名稱消除半衰期與5-HT3R親和力pKi（-Ki） 主要代謝途徑第一代 昂丹司瓊3-4h8.39CYP3A4多拉司瓊7.3h7.6CYP2D6托烷司瓊8h/CYP2D6格拉司瓊9h8.91CYP3A雷莫司瓊6h/第二代帕洛諾司瓊40h10

10、.45CYP2D621惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理常用5-HT3R拮抗劑的藥代學(xué)名稱消除半衰期與5-HT3R親CINV治療策略的發(fā)展Monotherapy( a 5-HT3 RA)Dual Therapy(plus dexamethasone)Triple Therapy(plus dexamethasone and a NK1receptor antagonist)more22惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理CINV治療策略的發(fā)展MonotherapyDual TheCINV治療策略的發(fā)展Monotherapy( a 5-HT3 RA)Dual Therapy(plus dexamethas

11、one)Triple Therapy(plus dexamethasone and a NK1 receptor antagonist)more23惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理CINV治療策略的發(fā)展MonotherapyDual TheCINV治療策略的發(fā)展Monotherapy( a 5-HT3 RA)Dual Therapy(plus dexamethasone)Triple Therapy(plus dexamethasone and NK1 receptor antagonist)more24惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理CINV治療策略的發(fā)展MonotherapyDual TheC

12、INV治療策略的發(fā)展Monotherapy( a 5-HT3 RA)Dual Therapy(plus dexamethasone)Triple Therapy(plus dexamethasone and NK1 receptor antagonist)more25惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理CINV治療策略的發(fā)展MonotherapyDual The嘔吐控制的原則目標(biāo)：預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生中高度催吐風(fēng)險化療藥物引起惡心嘔吐至少持續(xù)4天。需要采取措施使患者度過整個危險期口服和靜脈給予止吐藥物療效相當(dāng)放化療前用藥考慮止吐藥的毒性選擇止吐藥物應(yīng)考慮抗腫瘤治療的催吐性、既往止吐的體驗、患者的因素關(guān)

13、鍵詞：預(yù)防，全程控制，個體化26惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理嘔吐控制的原則目標(biāo)：預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生關(guān)鍵詞：預(yù)防，全程控制CINV處理步驟評估 化療方案致吐風(fēng)險評估 患者個體因素評估 病史評估預(yù)防方案選擇解救措施27惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理CINV處理步驟評估27惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理腫瘤病人可能導(dǎo)致嘔吐的其他因素部分或完全性腸梗阻前庭功能障礙腦轉(zhuǎn)移電解質(zhì)紊亂:高鈣血癥,高血糖癥,低鈉血癥尿毒癥其他伴隨治療，如阿片類化療藥物（如長春新堿）導(dǎo)致胃肌輕癱精神生理學(xué)的因素，如焦慮28惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理腫瘤病人可能導(dǎo)致嘔吐的其他因素部分或完全性腸梗阻28惡性腫瘤化療藥物致吐風(fēng)

14、險高度致吐風(fēng)險：嘔吐發(fā)生率90%29惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理化療藥物致吐風(fēng)險高度致吐風(fēng)險：嘔吐發(fā)生率90%29惡性腫瘤化療藥物致吐風(fēng)險中度致吐風(fēng)險：嘔吐發(fā)生率30% 90%30惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理化療藥物致吐風(fēng)險中度致吐風(fēng)險：嘔吐發(fā)生率30% 90%30化療藥物致吐風(fēng)險低度致吐風(fēng)險：嘔吐發(fā)生率30%31惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理化療藥物致吐風(fēng)險低度致吐風(fēng)險：嘔吐發(fā)生率30%31惡性腫瘤高度致吐風(fēng)險化療的藥物預(yù)防5-HT3 R拮抗劑NK1受體拮抗劑地 塞米 松勞 拉西 泮125mg po115mg iv0.25/3/100/5/8-24mg12mg0.5-2mgq4-6h80

15、mg po80mg po12mg12mg12mg 0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6h d1 d2 d3 d4+/-H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑32惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理高度致吐風(fēng)險化療的藥物預(yù)防5-HT3 RNK1受體地 塞勞中度致吐風(fēng)險化療的藥物預(yù)防5-HT3 R拮抗劑NK1受體拮抗劑地 塞米 松勞 拉西 泮125mg po115mg iv8-24/3/100/5/0.25mg12mg0.5-2mgq4-6h80mg po80mg po12mg12mg0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6h d1 d2 d3 +/-H2 受體拮抗劑或質(zhì)

16、子泵抑制劑33惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理中度致吐風(fēng)險化療的藥物預(yù)防5-HT3 RNK1受體地 塞勞地塞米松 12 mg /日或丙氯拉嗪10 mg q4-6 h或甲氧氯普胺20-40 mg PO q4-6h/1-2 mg/kg IV q3-4h苯海拉明25-50 mg q4-6 h勞拉西泮0.5-2 mg q4-6 h低度致吐風(fēng)險化療的藥物預(yù)防34惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理地塞米松 12 mg /日或低度致吐風(fēng)險化療的藥物預(yù)防34惡總原則是給予不同類型止吐藥非口服給藥多種藥物聯(lián)合（作用不同途徑）按時給藥足量補液，及時糾正電解質(zhì)失衡化療相關(guān)性嘔吐的解救治療35惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理

17、總原則是給予不同類型止吐藥化療相關(guān)性嘔吐的解救治療35惡性腫化療相關(guān)性嘔吐的解救治療丙氯拉嗪：25mg q12h/10mg q4-6h甲氧氯普胺苯海拉明：10-40mgq4-6h勞拉西泮5-HT3RA 氟哌啶醇：1-2mg q4-6h屈大麻酚/大麻隆: 5-10mg q3-6h奧氮平:2.5-5mg bid異丙嗪:12.5-25mg q6h地塞米松 12mg36惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理化療相關(guān)性嘔吐的解救治療丙氯拉嗪：25mg q12h/10m惡心嘔吐的非藥物治療飲食精神放松療法衣物寬松口腔清潔避免觸發(fā)新鮮空氣37惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理惡心嘔吐的非藥物治療飲食37惡性腫瘤內(nèi)科治療

18、及相關(guān)毒性處理口腔粘膜炎分級1級：無痛性潰瘍或紅斑，或僅輕痛2級：痛性潰瘍或紅斑，但可進(jìn)食或吞咽4級：嚴(yán)重潰瘍需靜脈營養(yǎng)或鼻飼3級：痛性潰瘍或紅斑，需靜脈補液1級：無痛性潰瘍或紅斑，或僅輕痛2級：痛性潰瘍或紅斑，但可進(jìn)食或吞咽4級：嚴(yán)重潰瘍需靜脈營養(yǎng)或鼻飼3級：痛性潰瘍或紅斑，需靜脈補液38惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理口腔粘膜炎分級1級：無痛性潰瘍或紅斑，或僅輕痛2級：痛性潰瘍口腔粘膜炎化療藥物直接作用于口腔粘膜所致表現(xiàn)為粘膜的剝脫與潰瘍形成發(fā)生于化療后27天，23周恢復(fù)主要藥物有：氟尿嘧啶類、氨甲喋呤、阿糖胞苷與使用方法和劑量相關(guān)39惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理口腔粘膜炎化療藥物直接作用

19、于口腔粘膜所致39惡性腫瘤內(nèi)科治療口腔粘膜炎間接所致：繼發(fā)于骨髓抑制口腔粘膜感染（繼發(fā)于白細(xì)胞減少）口腔粘膜出血（繼發(fā)于血小板降低）約于化療后1014天出現(xiàn)（骨髓抑制的最低點）骨髓功能恢復(fù)時好轉(zhuǎn)40惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理口腔粘膜炎間接所致：繼發(fā)于骨髓抑制40惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理培訓(xùn)課件口腔粘膜炎的預(yù)防化療藥物劑量和用法的選擇化療前口腔粘膜檢查嚴(yán)格的口腔衛(wèi)生早期預(yù)防：化療時含漱冰水？42惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理口腔粘膜炎的預(yù)防化療藥物劑量和用法的選擇42惡性腫瘤內(nèi)科治療口腔粘膜炎的治療給予富營養(yǎng)的濃流避免使用較硬的牙刷給予蘇打水沖洗避免乙醇、酸性、辛

20、辣等刺激性食物或飲料，避免過熱或過冷食物漱口（CCI漱口液）43惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理口腔粘膜炎的治療給予富營養(yǎng)的濃流43惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒44惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理44惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理口腔粘膜炎的治療硫糖鋁混懸液口服或靜脈使用抗菌素、抗真菌藥、抗病毒藥使用止痛藥物促進(jìn)粘膜上皮細(xì)胞生長：谷胺酰胺、表皮細(xì)胞生長因子（金因肽噴劑）中藥：錫類散化療藥物解毒劑：MTX用CF解救下一療程降低劑量45惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理口腔粘膜炎的治療硫糖鋁混懸液45惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處便秘分級4級：出現(xiàn)腸梗阻3級：大便困難需要通便或灌腸2級：大便困難需要使用緩瀉劑1

21、級：大便干燥需要使用軟化劑46惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理便秘分級4級：出現(xiàn)腸梗阻3級：大便困難需要通便或灌腸2級：大導(dǎo)致便秘的化療相關(guān)藥物細(xì)胞毒藥物 長春堿類等止吐藥：5-HT3拮抗劑 阿片類止痛劑47惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理導(dǎo)致便秘的化療相關(guān)藥物細(xì)胞毒藥物47惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒便秘的治療番瀉葉麻仁丸石蠟油便塞停（比沙可定）乳果糖溶液增加活動多飲水多食水果（香蕉、蘋果等）灌腸藥物治療非藥物治療48惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理便秘的治療番瀉葉增加活動藥物治療非藥物治療48惡性腫瘤內(nèi)科治4級：出現(xiàn)血液動力學(xué)改變需監(jiān)護(hù)治療2級：較治療前大便次數(shù)增加46次/日3級：大便次數(shù)增加7次/

22、日以上，或失禁，或需靜脈補液支持1級：較治療大便增加次數(shù)小于4次/日化療相關(guān)腹瀉的分級49惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理4級：出現(xiàn)血液動力學(xué)改變需監(jiān)護(hù)治療2級：較治療前大便次數(shù)增加腹瀉發(fā)生的風(fēng)險化療藥物的種類：依立替康、氟尿嘧啶類、紫杉類、分子靶向藥物用法：靜脈推注、靜脈持續(xù)滴注、口服，用藥順序，劑量及組合肝臟解毒酶的基因多態(tài)性患者一般狀況，肝臟功能（黃疸）既往腹瀉病史及盆腔放療病史白細(xì)胞計數(shù)50惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理腹瀉發(fā)生的風(fēng)險化療藥物的種類：依立替康、氟尿嘧啶類、紫杉類、化療相關(guān)性腹瀉的評估與處理Step 1：評估腹瀉開始時間及腹瀉間歇大便數(shù)量及性狀（是否水樣便、血便、夜間便）明確病人是否伴隨發(fā)熱、腹痛、虛弱（排除感染、腸梗阻、脫水）白細(xì)胞下降等危險因素用藥情況明確腹瀉的原因飲食情況明確有無加重腹瀉的因素51惡性腫瘤內(nèi)科治療及相關(guān)毒性處理化療相關(guān)性腹瀉的評估與處理Step 1：評估51惡性腫瘤內(nèi)科化療相關(guān)性腹瀉的評估與處理Step 2:處理1-2級腹