慢性HF–REF的治療學(xué)習(xí)課件

1、2014年中國心力衰竭診斷和治療指南 慢性的治療 12014年中國心力衰竭診斷和治療指南 心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。 2心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（），心衰可分為降低的心衰（ , ）和保留的心衰（ ，）。一般來說，指傳統(tǒng)概念上的收縮性心衰，而指舒張性心衰。 3依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（），心衰可分為降低的心衰（ 心衰的主要發(fā)病

2、機(jī)制之一為心肌病理性重構(gòu)，導(dǎo)致心衰進(jìn)展的兩個關(guān)鍵過程，一是心肌死亡（壞死、凋亡、自噬等）的發(fā)生，如急性心肌梗死（）、重癥心肌炎等，二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)，其中腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（）和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮起著主要作用。切斷這兩個關(guān)鍵過程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)。 4心衰的主要發(fā)病機(jī)制之一為心肌病理性重構(gòu)，導(dǎo)致心衰進(jìn)展的兩個關(guān)根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從心衰的危險因素進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成前心衰（A）、前臨床心衰（B）、臨床心衰（C）和難治性終末期心衰（D）4個階段（表1）。 5根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從心衰的危險因素進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性心臟

3、病， 6 6心衰的常規(guī)檢查：（1）二維超聲心動圖及多普勒超聲（2）心電圖（3）實(shí)驗(yàn)室檢查（4）生物學(xué)標(biāo)志物（5）X線胸片 7心衰的常規(guī)檢查： 一、二維超聲心動圖及多普勒超聲： 可用于：診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功能各指標(biāo)。區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。估測肺動脈壓。為評價治療效果提供客觀指標(biāo)。 可反映左心室功能，初始評估心衰或有可疑心衰癥狀患者均應(yīng)測量，如臨床情況發(fā)生變化或評估治療效果、考慮器械治療時，應(yīng)重復(fù)測量。不推薦常規(guī)反復(fù)監(jiān)測。推薦采用改良法，其測量的左心室容量及，與造影或尸檢結(jié)果比較相關(guān)性較好。 8 一、二維超聲心動圖及多普勒超聲： 二、心電圖：可提供既往心肌梗死

4、（）、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，包括房室、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動不同步。有心律失?；驊岩纱嬖跓o癥狀性心肌缺血時應(yīng)作24 h動態(tài)心電圖。 9 二、心電圖：可提供既往心肌梗死（）、左心室肥厚、廣泛 三、實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化（包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結(jié)合力）、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能等，應(yīng)列為常規(guī)。對某些特定心衰患者應(yīng)進(jìn)行血色病或的篩查，在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查。 10 三、實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化（包 四、生物學(xué)標(biāo)志物： 血漿利鈉肽

5、B型利鈉肽（）或N末端B型利鈉肽原（）測定（類，A級）：可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，35 ，125 時不支持慢性心衰診斷，其診斷敏感性和特異性低于急性心衰時。 利鈉肽可用來評估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后（類，A級）。 11 四、生物學(xué)標(biāo)志物： 心肌損傷標(biāo)志物：心臟肌鈣蛋白（）可用于診斷原發(fā)病如，也可以對心衰患者作進(jìn)一步的危險分層（類，A級）。 其他生物學(xué)標(biāo)志物：纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重構(gòu)的標(biāo)記物已廣泛應(yīng)用于評價心衰的預(yù)后，如反映心肌纖維化的可溶性2（a類，B級）及半乳糖凝集素3（b類，B級）等指標(biāo)在慢性心衰的危險分層中可能提供額外信息。 12 心肌損

6、傷標(biāo)志物：心臟肌鈣蛋白（）可用于診斷原發(fā)病 五、X線胸片：可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。 13 五、X線胸片：可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有 心衰的特殊檢查： （1）心臟核磁共振（）：檢測心腔容量、心肌質(zhì)量和室壁運(yùn)動準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較好。經(jīng)超聲心動圖檢查不能做出診斷時，是最好的替代影像檢查。疑診心肌病、心臟腫瘤（或腫瘤累及心臟）或心包疾病時，有助于明確診斷，對復(fù)雜性先天性心臟病患者則是首選檢查。 （2）冠狀動脈造影：適用于有心絞痛、或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。 （3）核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像：前者可準(zhǔn)確測定左心室容量、及室壁

7、運(yùn)動。后者可診斷心肌缺血和心肌存活情況，并對鑒別擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。 （4）負(fù)荷超聲心動圖：運(yùn)動或藥物負(fù)荷試驗(yàn)可檢出是否存在可誘發(fā)的心肌缺血及其程度，并確定心肌是否存活。對于疑為、靜息舒張功能參數(shù)無法作結(jié)論的患者，也可采用舒張性心功能負(fù)荷試驗(yàn)，有一定輔助診斷價值。 （5）經(jīng)食管超聲心動圖：適用于經(jīng)胸超聲窗不夠而不可用或有禁忌證時，還可用于檢查左心耳血栓，但有癥狀心衰患者宜慎用該檢查。 （6）心肌活檢（a類，C級）：對不明原因的心肌病診斷價值有限，但有助于區(qū)分心肌炎癥性或浸潤性病變。 14 心衰的特殊檢查： 心衰的程度判斷1心功能分級（表2）： 心衰癥狀嚴(yán)重程度與心室功能的相關(guān)

8、性較差，但與生存率明顯相關(guān)，而輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡的絕對風(fēng)險。 15心衰的程度判斷1心功能分級（表2）： 26 步行試驗(yàn)： 用于評定患者的運(yùn)動耐力。6 步行距離450 m為輕度心衰。 1626 步行試驗(yàn)： 慢性的治療一、一般治療 （一）去除誘發(fā)因素 各種感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律失常尤其伴快速心室率的心房顫動（房顫）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時處理或糾正。 （二）監(jiān)測體質(zhì)量 每日測定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3 d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2 以上，應(yīng)考慮患者已有鈉

9、、水潴留（隱性水腫），需要利尿或加大利尿劑的劑量。 17慢性的治療一、一般治療 （三）調(diào)整生活方式 1限鈉： 對控制 級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入2 。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對腎功能和神經(jīng)體液機(jī)制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預(yù)后較差相關(guān)。關(guān)于每日攝鈉量及鈉的攝入是否應(yīng)隨心衰嚴(yán)重程度等做適當(dāng)變動，尚不確定。 2限水： 嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉130 ）患者液體攝入量應(yīng)265.2 （3 ），血鉀5.5 ，伴癥狀性低血壓（收縮壓30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。5不良反應(yīng)： 常見有兩類： （1）

10、與血管緊張素（）抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀； （2）與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。 274應(yīng)用方法： 2（三）受體阻滯劑 由于長期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌1受體下調(diào)和功能受損，受體阻滯劑治療可恢復(fù)1受體的正常功能，使之上調(diào)。研究表明，長期應(yīng)用（3個月時）可改善心功能，提高；治療412個月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這是由于受體阻滯劑發(fā)揮了改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)” 36。這種有益的生物學(xué)效應(yīng)與此類藥的急性藥理作用截然不同。3個經(jīng)典的、針對慢性收縮性心衰的大型臨床試驗(yàn)（、和）分別應(yīng)用選擇性1受體阻

11、滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性1/2、1受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對危險分別降低34%、34%和35%，同時降低心衰再住院率28%36%37,38,39。受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)特之處就是能顯著降低猝死率41%44%。 28（三）受體阻滯劑 1適應(yīng)證： 結(jié)構(gòu)性心臟病，伴下降的無癥狀心衰患者，無論有無，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的級、下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。 a級心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。2應(yīng)用方法： 推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后。下

12、降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。絕大多數(shù)臨床研究均釆用美托洛爾緩釋片（琥珀酸美托洛爾），比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患者治療開始時可用酒石酸美托洛爾過渡。 291適應(yīng)證： 29 受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用，并證實(shí)有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的1/8（表5），每隔24周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個體化。這樣的用藥方法是由受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥23個月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)

13、和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評估心臟受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通常心率降至5560次的劑量為受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。 30 受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量 31 313不良反應(yīng)： 應(yīng)用早期如出現(xiàn)某些不嚴(yán)重的不良反應(yīng)一般不需停藥，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。起始治療時如引起液體潴留，應(yīng)加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體質(zhì)量，再繼續(xù)加量。 （1）低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的2448 h內(nèi)，通常無癥狀，可自動消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將受體阻滯劑減量或停

14、用，并重新評定患者的臨床情況。 （2）液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時減量或退回至前一個劑量。如病情惡化與受體阻滯劑應(yīng)用無關(guān)，則無需停用，應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因，并加強(qiáng)各種治療措施。 （3）心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率低于55次，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。 323不良反應(yīng)： 3（四）醛固酮受體拮抗劑 醛固酮對心肌重構(gòu)，特別是對心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長期應(yīng)用或時，起初醛固酮降低，

15、隨后即出現(xiàn)逃逸現(xiàn)象。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。 和研究初步證實(shí)，螺內(nèi)酯和依普利酮可使 級心衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益。晚近公布的試驗(yàn)結(jié)果不僅進(jìn)一步證實(shí)依普利酮改善心衰預(yù)后的良好效果，而且還清楚表明級患者也同樣獲益。此類藥還可能與受體阻滯劑一樣，可降低心衰患者心臟性猝死率。 33（四）醛固酮受體拮抗劑 1適應(yīng)證： 35%、級的患者；已使用（或）和受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者（類，A級）；后、40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者（類，B級）。2應(yīng)用方法： 從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：依普利酮，初始劑量12.5 、1次，目標(biāo)劑

16、量2550 、1次；螺內(nèi)酯，初始劑量1020 、1次，目標(biāo)劑量20 、1次。3注意事項(xiàng)： 血鉀5.0 、腎功能受損者肌酐221 （2.5 ），或5.5 ，應(yīng)減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應(yīng)少見。 341適應(yīng)證： 34（五） 可阻斷與的1型受體（1R）結(jié)合，從而阻斷或改善因1R過度興奮導(dǎo)致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，這些都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。還可能通過加強(qiáng)與的2型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。 既往應(yīng)用治療慢性心衰的臨床試驗(yàn)，如、替代試驗(yàn)、及試驗(yàn)等，

17、證實(shí)此類藥物有效44,45,46,47,48。晚近的研究顯示氯沙坦大劑量（150 ）降低住院危險性的作用優(yōu)于小劑量（50 ）。臨床試驗(yàn)表明，加醛固酮受體拮抗劑能顯著降低心衰患者總病死率，而加則不能。 35（五） 351適應(yīng)證： 基本與相同，推薦用于不能耐受的患者（類，A級）。也可用于經(jīng)利尿劑、和受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（b類，A級）。2應(yīng)用方法： 小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量（表6）。 361適應(yīng)證： 36 37 373注意事項(xiàng)： 與相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；開始應(yīng)用及改變劑量的12周內(nèi)，應(yīng)

18、監(jiān)測血壓（包括不同體位血壓）、腎功能和血鉀。此類藥物與相比，不良反應(yīng)（如干咳）少，極少數(shù)患者也會發(fā)生血管性水腫。 383注意事項(xiàng)： 3（六）地高辛 洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜酶，使細(xì)胞內(nèi)水平升高，促進(jìn)2交換，提高細(xì)胞內(nèi)2水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認(rèn)為其有益作用可能是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。 一些早期臨床試驗(yàn)（和試驗(yàn)）結(jié)果顯示，輕、中度心衰患者均能從地高辛治療中獲益，停用地高辛可導(dǎo)致血液動力學(xué)和臨床癥狀惡化。但地高辛對心衰患者總病死率的影響為中性。心衰伴快速心室率房顫患者，地高辛可減慢心室率。 39（六）地高辛 391適應(yīng)證： 適用于慢性已應(yīng)用利尿劑、（或）、受

19、體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（a類，B級）。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能級患者不宜應(yīng)用地高辛。2應(yīng)用方法： 用維持量0.1250.25 ，老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣?，劑量可增加至0.3750.50 。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。 401適應(yīng)證： 40（七）伊伐布雷定 該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流（）的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長，冠狀動脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。晚近的研究納入6 588例級

20、、竇性心律70次、35%的心衰患者，基礎(chǔ)治療為利尿劑、地高辛、或、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組（逐步加量至最大劑量7.5 、2次）較安慰劑組，主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡或心衰住院）相對風(fēng)險下降18%。此外，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。 41（七）伊伐布雷定 1適應(yīng)證： 適用于竇性心律的患者。使用或、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次，并持續(xù)有癥狀（ 級），可加用伊伐布雷定（a類，B級）。不能耐受受體阻滯劑、心率70次的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定（b類，C級）。2應(yīng)用方法： 起始劑量2.5 、2次，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5

21、、2次，患者靜息心率宜控制在60次左右，不宜低于55次。3不良反應(yīng)： 心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。 421適應(yīng)證： 42（八）神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 1和受體阻滯劑的聯(lián)用： 2與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用： 3與聯(lián)用： 4與受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用： 43（八）神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 1和受體阻滯劑的聯(lián)用： 兩藥合用稱之為黃金搭檔，可產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，使死亡危險性進(jìn)一步下降。 研究提示，先用受體阻滯劑組較之先用組，臨床結(jié)局并無差異，還可降低早期心臟性猝死發(fā)生率54。因此，兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。受體阻滯劑治療前，不

22、應(yīng)使用較大劑量的。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比單純加量獲益更多。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。為避免低血壓，受體阻滯劑與可在1 d中不同時間段服用。 441和受體阻滯劑的聯(lián)用： 2與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用： 臨床研究證實(shí)，兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率（類，A級），又較為安全，但要嚴(yán)密監(jiān)測血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥。在上述和受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為金三角，應(yīng)成為慢性的基本治療方案。 452與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用： 3與聯(lián)用： 現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的結(jié)論不一致，兩者能否合用治療心衰，仍有爭

23、論。兩者聯(lián)合使用時，不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高，甚至腎功能損害發(fā)生率增高（試驗(yàn)），應(yīng)慎用。后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用41。隨著晚近的臨床試驗(yàn)結(jié)果頒布，醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用獲得積極推薦，在和受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故一般情況下不再考慮加用，尤其禁忌將、和醛固酮受體拮抗劑三者合用。 463與聯(lián)用： 464與受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用： 不能耐受的患者，可代替應(yīng)用。此時，和受體阻滯劑的合用，以及在此基礎(chǔ)上再加用醛固酮受體拮抗劑，類似于黃金搭檔和金三角。 474與受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用： （九）有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物 1血管擴(kuò)張劑： 在慢性心衰的治療中無證據(jù)支持應(yīng)用直接作用的血管擴(kuò)張劑或受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對治療心衰則缺乏證據(jù)。硝酸酯類和肼屈嗪合用可能對非洲裔美國人有益（A試驗(yàn)），這2種藥物在中國心衰患者中應(yīng)用是否同樣獲益，尚無研究證據(jù)。 2中藥治療： 33多不飽和脂肪酸（ 3 ）： 以及研究表明1 的3 可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但研究表明3 對后患者的作用不明確。 48（九）有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物 4能量代謝藥物： 心衰患者特別是長期應(yīng)用利尿劑時會導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏。心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。部分改善心肌能量代謝的