慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座培訓(xùn)課件

1、慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座心力衰竭治療指南及更新2001：ACC/AHA 慢性心衰診治指南2005：ACC/AHA 慢性心衰診治指南2005：ESC急性和慢性心衰診治指南2007：ACC/AHA 2005慢性心衰診治指 南更新（Update）2007：中國慢性心衰診治指南2008：ESC急性和慢性心衰診治指南慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座2心力衰竭治療指南及更新2001：ACC/AHA 慢性心衰診治主要內(nèi)容前言:流行病學(xué)、定義、基本機(jī)制、病因誘因診斷:左心衰竭、右心衰竭、心功能分級、 心衰階段評估:臨床狀況評估、心衰治療評估治療:一般、藥物、

2、非藥物、特殊心衰慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座3主要內(nèi)容前言:流行病學(xué)、定義、基本機(jī)制、病因誘因慢性心力衰竭前言 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座4前言 慢性心力衰竭診中國慢性心力衰竭流行病學(xué)過去40年，心衰引起死亡6倍成人患病率0.9%，約400 萬患者男0.7%、女1.0%，可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)城市農(nóng)村，北方南方，與高血壓的分布一致慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座5中國慢性心力衰竭流行病學(xué)過去40年，心衰引起死亡6倍慢性心中國慢性心力衰竭流行病學(xué)病因：冠心病45.6%、風(fēng)心病18.6%、高 血壓12.9%死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝 死13%慢性心力衰竭診療治療

3、指南專題知識講座6中國慢性心力衰竭流行病學(xué)慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座心力衰竭的定義心衰是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無力和液體潴留。心衰是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座7心力衰竭的定義心衰是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心力衰竭的基本機(jī)制心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)心室重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。臨床表

4、現(xiàn)為:心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形狀的改變，橫徑增加呈球狀。加速心室重構(gòu)的因素：內(nèi)源性神經(jīng)體液系統(tǒng)：去甲腎上腺素、Ang、醛固酮、內(nèi)皮素等慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座8心力衰竭的基本機(jī)制心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)慢性心心力衰竭的基本機(jī)制胚胎基因表達(dá)，心肌收縮，壽命縮短細(xì)胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座9心力衰竭的基本機(jī)制慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座9心室重構(gòu)向心性肥大離心性肥大慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座10心室重構(gòu)向心性肥大離心性肥大慢性心力衰竭診療治療指南專題知識心力衰竭的病因原

5、發(fā)性心肌損害 1、缺血性心肌損害：CHD、MI 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代謝障礙性疾?。篋M、繼發(fā)于甲亢或 甲減的心肌病、心肌淀粉樣變性心臟負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重:HP、AS、PS 容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重:AR、MR、間隔缺 損、動脈導(dǎo)管未閉、慢性貧血、甲亢慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座11心力衰竭的病因原發(fā)性心肌損害慢性心力衰竭診療治療指南專題知識心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)

6、閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢心力衰竭的基本病因慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座12心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷心率房室收縮心力衰竭的誘因感染：呼吸道感染，IE心律失常：房顫，嚴(yán)重的緩慢性心律失常血容量增加過度體力勞累或情緒激動治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座13心力衰竭的誘因感染：呼吸道感染，IE慢性心力衰竭診療治療指南診斷慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座14診斷慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座14心力衰竭的分類左心衰、右心衰和全心衰收縮性和舒張性心衰急性和慢性心衰慢性心力衰竭診

7、療治療指南專題知識講座15心力衰竭的分類慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座15左心衰竭臨床表現(xiàn)肺循環(huán)淤血：左心衰竭時左室舒張末期壓力肺靜脈壓導(dǎo)致肺淤血，從而表現(xiàn)為各種形式的呼吸困難和肺水腫 癥狀：呼吸困難；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、 疲倦、頭暈、心慌；少尿及腎功能損害 體征：肺部濕性羅音，心臟擴(kuò)大，舒張期奔馬 律，P2亢進(jìn)慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座16左心衰竭臨床表現(xiàn)肺循環(huán)淤血：左心衰竭時左室舒張末期壓力肺靜左心衰竭：呼吸困難勞力性呼吸困難：活動時缺氧加劇，刺激呼吸中樞，產(chǎn)生“氣急”癥狀HR舒張期縮短，左室充盈肺淤血體力活動時，回心血量加重肺淤血。端坐呼吸：肺淤血減輕膈肌下移，胸腔容

8、積增大，增加肺活量端坐時下肢靜脈壓水腫液吸收肺淤血夜間陣發(fā)性呼吸困難：靜脈回流增多，水腫液吸收入血液循環(huán)增多，肺淤血加重入睡后，迷走神經(jīng)興奮，支氣管收縮，氣道阻力增大入睡后，CNS抑制，反射敏感性下降急性肺水腫慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座17左心衰竭：呼吸困難勞力性呼吸困難：活動時缺氧加劇，刺激呼吸右心衰竭臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血 消化道癥狀 勞力性呼吸困難 靜脈淤血和靜脈壓升高 水腫 肝腫大和肝功能異常 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座18右心衰竭臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講NYHA心功能分級級：心臟病患者日常活動量不受限 級：心臟病患者日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（

9、疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛）級：心臟病患者低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥 狀級：心臟病患者在休息時出現(xiàn)心衰癥狀反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座19NYHA心功能分級級：心臟病患者日?；顒恿坎皇芟?慢性心力慢性心力衰竭四個階段A：前心衰階段（pre heart failure）：高危人群 高血壓病、心絞痛、糖尿病 、肥胖、代謝綜合征 、應(yīng)用心臟毒性藥物的 病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史, 或心肌病家族史B：前臨床階段（pre clinical HF）：器質(zhì)心臟病 （NYHA）左室肥厚、無癥狀瓣膜性心臟病、以往有MI史 C：臨床階段（NYHA、）：心衰

10、的癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰 平均生存時間僅3.4個月慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座20慢性心力衰竭四個階段A：前心衰階段（pre heart faA期心力衰竭高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀B期器質(zhì)性心臟病但是沒有心力衰竭癥狀C期器質(zhì)性心臟病并且既往或目前有心力衰竭癥狀D期需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭例如，患者有：-高血壓病-冠狀動脈疾病-糖尿病-肥胖-代謝綜合征或-患者使用心臟毒性藥物-患者有家族性心肌病例如，患者有-既往心肌梗死-左室重塑，包括LVH與EF減低-無癥狀性瓣膜病例如，患者有-已知的器質(zhì)性心臟病和-呼吸困難、疲乏活動耐量降低例如：患者盡管

11、采用強(qiáng)化藥物治療但是靜息狀態(tài)仍有明顯心力衰竭癥狀（例如那些反復(fù)住院或沒有特殊干預(yù)治療不能安全出院的患者）治療目標(biāo)-治療高血壓-鼓勵戒煙-治療脂質(zhì)紊亂-鼓勵有規(guī)律運(yùn)動-不鼓勵飲酒和藥物濫用-控制代謝綜合征藥物-有血管疾病或糖尿病的適合患者應(yīng)用ACEI或ARB治療目標(biāo)-A期的所有措施藥物-在合適的患者中使用ACEI-在合適的患者中使用阻滯劑治療目標(biāo)-A期和B期的所有措施-飲食限鹽常規(guī)使用的藥物-液體潴留時應(yīng)用利尿劑-ACEI-阻滯劑特定患者應(yīng)用的藥物-醛固酮拮抗劑-ARBs-洋地黃-肼苯噠嗪/硝酸鹽特定患者應(yīng)用的裝置治療目標(biāo)-A、B、C期的所有措施-重新決定，恰當(dāng)?shù)年P(guān)注條件-晚期患者的關(guān)注治療-特

12、別的手段心臟移植慢性正性肌力藥物機(jī)械性輔助裝置試驗(yàn)性的手術(shù)或藥物器質(zhì)性心臟病發(fā)生心力衰竭癥狀靜息時發(fā)生難治性心力衰竭癥狀 心力衰竭的危險因素 心 力 衰 竭心力衰竭的分期和治療原則 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座21A期B期C期D期例如，患者有：例如，患者有例如，患者有例如： 心功能分級及客觀評價NYHA分級功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀 II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀 III體力活動明顯受限。休息無

13、癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀 IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座22 心功能分級及客觀評價NYHA分級功能狀態(tài)客觀評價I體慢性心力衰竭心功能分級 心衰的各個階段某時的心功能狀 況 心衰發(fā)生發(fā)展過程時間點(diǎn) 全過程橫向 縱向NYHA 、 A、B、C、D慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座23慢性心力衰竭慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座23評估一、臨床狀況評估 1、心臟病性質(zhì)及程度判斷 病史及體格檢查、 UCG、核素心室造影及核素心肌灌注顯像、 X線胸片、心電圖、

14、冠狀動脈造影、心肌活檢 2、心功能不全的程度判斷 NYHA心功能分級 、6分鐘步行試驗(yàn) 3、液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷 4、其他生理功能評價：血漿腦鈉肽(BNP) 、心臟不同步慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座24評估一、臨床狀況評估慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座24評估二、心衰治療評估 1、治療效果的評估 NYHA心功能分級、6分鐘步行試驗(yàn) 2、疾病進(jìn)展的評估 癥狀惡化（NYHA心功能分級加重）； 因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療； 因心衰或其他原因需住院治療； 死亡。 3、預(yù)后的評定 LVEF、NYHA分級惡化、低鈉血癥的程度、血球壓積容積降低、心電 圖12導(dǎo)聯(lián)QRS增寬、慢

15、性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全、不能耐 受常規(guī)治療，以及難治性容量超負(fù)荷慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座25評估二、心衰治療評估慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座256分鐘步行試驗(yàn)簡單易行、安全方便評定運(yùn)動耐量、心功能、療效及預(yù)后在平直走廊盡可能快行走，測定6min 的步行距離150m、重度；150-425m、中度；426-550m、輕度慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座266分鐘步行試驗(yàn)簡單易行、安全方便慢性心力衰竭診療治療指南專題心臟不同步房室不同步，P-R間期延長，左室充盈下降雙室不同步，QRS0.12s，雙室收縮不協(xié)調(diào)上述不同步，均可影響左室收縮功能慢性心力衰竭診療治療指南

16、專題知識講座27心臟不同步房室不同步，P-R間期延長，左室充盈下降慢性心力衰血漿腦鈉肽BNP與心衰程度呈正相關(guān)BNP400pg/ml，心衰可能性很大BNP 100400pg/ml，還應(yīng)考慮其他原因BNP100pg/ml，初步排除心衰慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座28血漿腦鈉肽BNP與心衰程度呈正相關(guān)慢性心力衰竭診療治療指南專NT-proBNPBNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，反映短暫時間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，更準(zhǔn)確NT-proBNP300pg/ml，排除心衰 陰性預(yù)測值為99 NT-proBNP1200pg/ml，診斷心衰 敏感性85 特異性88心衰治療后，NT-pro

17、BNP200pg/ml，預(yù)后好慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座29NT-proBNPBNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，反治療治療目的 緩解癥狀-糾正血流動力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動耐量 延長壽命-防止心肌損害加重慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座30治療治療目的慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座30治療一般治療藥物治療非藥物治療特殊心衰 瓣膜疾病合并心衰 心衰合并心律失常 慢性心衰急性加重 舒張性心衰的診治慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座31治療一般治療慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座31一般治療去除誘因監(jiān)測體重（3d內(nèi)體重增加2kg ，提示液體潴留）調(diào)整生活方式（限鈉

18、、限水、營養(yǎng)、飲食、休息和適度運(yùn)動）心理、精神治療限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、類抗心律失常藥、CCB）氧氣治療：對急性心衰有效，對慢性心衰無指征。但對心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座32一般治療去除誘因慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座32藥物治療利尿劑ACEI受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗劑ARB 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座33藥物治療利尿劑慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座33慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)NYHA級：ACEI；控制危險因素NYHA級：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛NYHA級：ACEI；利尿劑

19、；受體阻滯劑；地高辛NYHA級：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗 劑；病情穩(wěn)定受體阻滯劑慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座34慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)NYHA級：ACEI；控制危險藥物治療利尿劑ACEI受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗劑ARB 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座35藥物治療利尿劑慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座35排鉀利尿劑： 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞） 口服，2550mg，23次/d，較緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常 呋塞米（furosemide，速尿） 口服、肌

20、注或靜脈注射，20mg，23次/d，快速、強(qiáng)效 用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓保鉀利尿劑： 螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通） 口服，20mg，3次/d，更緩慢 注意高鉀利尿劑分類慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座36排鉀利尿劑：利尿劑分類慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座利尿劑唯一能控制液體潴留的藥物，標(biāo)準(zhǔn)治療中不可缺少階段C、D 患者，包括曾有液體潴留均應(yīng)盡早先用首選袢利尿劑，與ACEI/ARB、阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量開始，病情控制后以小劑量長期維持，調(diào)整慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座37利尿劑唯一能控制液體潴留的藥物，標(biāo)準(zhǔn)治療中不可缺少慢性心力衰利尿劑每日

21、體重變化是檢驗(yàn)其效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)體重每日減輕0.51.0 kg 應(yīng)用時注意癥狀性低血壓、電解質(zhì)紊亂、腎功不全無液體潴留而血壓低、氮質(zhì)血癥，可能利尿劑過量持續(xù)液體潴留、低血壓，可能心衰惡化，則應(yīng)加量慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座38利尿劑每日體重變化是檢驗(yàn)其效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)體重每日利尿劑襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米是首選藥物，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系。 噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100 mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺期），再增量亦無效。慢性心力衰竭診療治療指南專題知

22、識講座39利尿劑襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米是首選藥物，特別適用于有明顯利尿劑抵抗原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質(zhì)紊亂速尿，先靜推40mg，繼以持續(xù)靜滴（1040mg/h）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用短期應(yīng)用增加腎血流藥物，多巴胺100250g/min慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座40利尿劑抵抗原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質(zhì)紊亂慢性心力衰利尿劑不良反應(yīng) 電解質(zhì)丟失： 缺鈉性低鈉血癥 稀釋性低鈉血癥 神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 低血壓和氮質(zhì)血癥 容量減少 心衰惡化 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座41利尿劑不良反應(yīng) 電解質(zhì)丟失： 缺鈉性低鈉血癥慢性心力衰竭診療利尿劑缺鈉性低鈉血癥大量利尿

23、后，屬容量減少性低鈉血癥，可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。 稀釋性低鈉血癥難治性水腫，高容量性低鈉血癥，見于心衰進(jìn)行性惡化者，此時鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，尿少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座42利尿劑缺鈉性低鈉血癥大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，可有藥物治療利尿劑ACEI受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗劑ARB 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座43藥物治療利尿劑慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座43ACEI治療心衰主要機(jī)制抑制RAAS。ACEI能競爭性地阻斷血管緊張素（Ang）轉(zhuǎn)化為Ang，從而降低循環(huán)

24、和組織的Ang水平，還能阻斷Ang1-7的降解，使其水平增加，進(jìn)一步起到擴(kuò)張血管及抗增生作用。 作用于激肽酶,抑制緩激肽的降解,提高緩激肽水平，通過緩激肽-前列腺素-NO通路而發(fā)揮有益作用。 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座44ACEI治療心衰主要機(jī)制抑制RAAS。ACEI能競爭性地阻斷ACE血管緊張素原腎素Ang IAng IIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？ACEI 抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶 血管舒張一氧化氮前列腺素 EDHF無活性肽BK B2受體ACEI:拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑ARB阻斷慢性心力

25、衰竭診療治療指南專題知識講座45ACE血管緊張素原腎素Ang IAng IIAT1受體AT2ACEI阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)( RAS)、激肽釋放酶-激肽系統(tǒng) (KKS )雙通道可使心衰總死亡率23%公認(rèn)為治療心衰的基石藥與受體阻滯劑合用有協(xié)同作用 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座46ACEI阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)( RAS)、激肽釋放酶-激 外周血管收縮外周血管擴(kuò)張 激肽原舒血管素?zé)o活性片段血管緊張素原血管緊張素 I腎素激肽酶 IIACEI促進(jìn)醛固酮分泌激活交感神經(jīng)促進(jìn)血管加壓素促進(jìn)前列腺素釋放tPA血管緊張素 II緩激肽ACEI的作用機(jī)制A.C.E.慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講

26、座47 外周血管收縮外周血管擴(kuò)張 激肽原舒血管素?zé)o活性片段血管緊張ACEI 的適應(yīng)癥主要目的：死亡率、住院率用于慢性收縮性心衰B、C、D期對于A期，也可用于心衰的預(yù)防NYHA 、心功能各級患者(LVEF40%) 早期不良反應(yīng)，不影響長期使用慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座48ACEI 的適應(yīng)癥主要目的：死亡率、住院率慢性心力衰竭診ACEI的劑型ACEI治療心衰是一類藥物的效應(yīng)不同的ACEI 對心衰治療并無差異也無證據(jù)表明，組織型ACEI更優(yōu)應(yīng)盡量選用有臨床試驗(yàn)證據(jù)的制劑慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座49ACEI的劑型ACEI治療心衰是一類藥物的效應(yīng)慢性心力衰竭診ACEI劑量高劑量雖可

27、進(jìn)一步降低心衰住院率，但對癥狀與死亡率的益處，則與低、中等劑量相似。臨床實(shí)踐中，根據(jù)患者具體情況，達(dá)到試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)劑量不能耐受，也可用中等劑量，或患者的最大耐受劑量用法：小劑量開始、逐漸增量、并以靶劑量長期維持慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座50ACEI劑量高劑量雖可進(jìn)一步降低心衰住院率，但對癥狀與死亡率ACEI劑量 起始劑量 目標(biāo)劑量卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid福辛普利 510 mg/d 40 mg/d賴諾普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培哚普利 2 mg/d 48 mg/d喹那普利 5 mg，

28、bid 20 mg，bid雷米普利 2.5 mg/d 5 mg，bid 或10 mg/d西拉普利 0.5 mg/d 12.5 mg/d苯那普利 2.5 mg/d 510 mg，bid慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座51ACEI劑量 ACEI禁忌證 血管性水腫 無尿性腎功能衰竭 妊娠婦女 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座52ACEI禁忌證 血管性水腫 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識ACEI慎用 雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐顯著升高 265.2mol/L(3mg/dl)高鉀血癥（5.5mmol/L）有癥狀性低血壓（收縮壓90mmHg)左室流出道梗阻的患者，如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病慢性心

29、力衰竭診療治療指南專題知識講座53ACEI慎用 雙側(cè)腎動脈狹窄慢性心力衰竭診療治療指南專題知識ACEI不良反應(yīng) 與Ang抑制有關(guān)的不良反應(yīng)包括:低血壓、腎功能惡化、鉀潴留與緩激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng),如咳嗽和血管性水腫(1%) 。慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座54ACEI不良反應(yīng) 與Ang抑制有關(guān)的不良反應(yīng)包括:低血壓、低血壓處理 調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物，如硝酸酯類、CCB和其他擴(kuò)血管藥物。如無液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時停用。嚴(yán)重低鈉血癥患者（血鈉130 mmol/L)，可酌情增加食鹽攝入。減小ACEI劑量。 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座55低血壓處理 調(diào)整或停用其他有

30、降壓作用的藥物，如硝酸酯類、C腎功能惡化處理 ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高，如果肌酐增高30%，不需特殊處理。如果肌酐增高30%50%，ACEI應(yīng)減量或停用，待肌酐正常后再用。停用某些腎毒性藥物如非甾體類抗炎藥。鉀鹽和保鉀利尿劑也應(yīng)停用。腎功能異常患者以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好。 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座56腎功能惡化處理 ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高，高血鉀處理 應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用袢利尿劑。用藥后1周應(yīng)復(fù)查血鉀，并定期監(jiān)測，如血鉀5.5 mmol/L，應(yīng)停用ACEI。

31、慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座57高血鉀處理 應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。慢藥物治療利尿劑ACEI受體阻滯劑 地高辛醛固酮受體拮抗劑ARB 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座58藥物治療利尿劑慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座58阻滯劑禁忌癥強(qiáng)適應(yīng)癥（-）走出短期、血流動力學(xué)效應(yīng)的誤區(qū)“生物學(xué)治療”的典范慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座59阻滯劑禁忌癥強(qiáng)適應(yīng)癥（-）慢性心力衰竭診療治療指南專阻滯劑初期對心衰明顯抑制作用、LVEF3月，一致改善心功能、LVEF4-12月，可延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)急性藥理作用與長期作用截然不同慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座60阻滯劑

32、初期對心衰明顯抑制作用、LVEF慢性心力衰竭診療治阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)MERIT-HF（琥珀酸美托洛爾）死亡率34% CIBIS-（比索洛爾） 死亡率34%COPERNICUS（卡維地洛） 死亡率35%慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座61阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)MERIT-HF（琥珀酸美托洛爾）死亡率阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)一致結(jié)論，長期治療改善癥狀、LVEF、死亡及住院率其獨(dú)特的作用，猝死率（41%-44%）該結(jié)論不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、DM影響慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座62阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)一致結(jié)論，長期治療改善癥狀、LVEF、死亡阻滯劑的適應(yīng)癥NHYA(LVEF40%) 、，需終身使

33、用，除非禁忌或不耐受NHYA ，病情穩(wěn)定（4d未靜脈用藥、無液體潴留）盡早使用，不能等到其它方法無效才用告知患者，2-3月后出現(xiàn)療效，不良反應(yīng)發(fā)生在早期慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座63阻滯劑的適應(yīng)癥NHYA(LVEF40%) 、，需阻滯劑的使用原則在利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用，ACEI達(dá)中等量即開始推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛小劑量起始，如美托洛爾12.5mg/d，逐漸加量至靶劑量清晨靜息心率5560次/分，即達(dá)目標(biāo)或最大耐受量慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座64阻滯劑的使用原則在利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用，ACEI達(dá)中阻滯劑的使用原則心率是國際公認(rèn)的受體有效阻滯的指

34、標(biāo)，因而，劑量滴定應(yīng)以心率為準(zhǔn)：清晨靜息心率5560次/分，不低于55次/分，即為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座65阻滯劑的使用原則心率是國際公認(rèn)的受體有效阻滯的指標(biāo)，因而阻滯劑的起始酒石酸美托洛爾平片 6.25 mg每日3次琥珀酸美托洛爾 12.525 mg每日1次比索洛爾 1.25 mg每日1次卡維地洛爾 3.125 mg每日2次。 每隔24周將劑量加倍 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座66阻滯劑的起始酒石酸美托洛爾平片 6.25 mg每日3次慢阻滯劑的臨床試驗(yàn)的最大劑量 酒石酸美托洛爾平片 50 mg每日3次琥珀酸美托洛爾 200 mg每日1次比

35、索洛爾 10 mg每日1次，卡維地洛爾 25 mg每日2次。慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座67阻滯劑的臨床試驗(yàn)的最大劑量 酒石酸美托洛爾平片 50 阻滯劑的禁忌證 支氣管痙攣性疾病心動過緩（心率60次/分）度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開始應(yīng)用。慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座68阻滯劑的禁忌證 支氣管痙攣性疾病慢性心力衰竭診療治療指南專阻滯劑的不良反應(yīng)低血壓見于首次應(yīng)用，停用硝酸酯類制劑、CCB或其他不必要血管擴(kuò)張劑。也可將ACEI減量，但一般不減利尿劑劑量。 液體潴留、心功惡化：在干重時加用、加大利

36、尿劑。病情惡化，宜暫時減量或停用。減量過程應(yīng)緩慢，每24天減一次量，2周內(nèi)減完。 心動過緩、傳導(dǎo)阻滯：減量至停用因不良反應(yīng)停用后，如有條件須再加用慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座69阻滯劑的不良反應(yīng)低血壓見于首次應(yīng)用，停用硝酸酯類制劑、CC阻滯劑治療的常見問題不能因癥狀未改善而停止治療不能因?yàn)榘Y狀改善而停止加量不能因?yàn)榘Y狀惡化而立即停用慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座70阻滯劑治療的常見問題不能因癥狀未改善而停止治療慢性心力衰竭藥物治療利尿劑ACEI受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗劑ARB 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座71藥物治療利尿劑慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座71地高

37、辛地高辛服用后23h血清濃度達(dá)高峰，48 h獲最大效應(yīng)，85由腎臟排出，半衰期為36h，連續(xù)口服相同劑量經(jīng)5個半衰期（約7天后）血清濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)。 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座72地高辛地高辛服用后23h血清濃度達(dá)高峰，48 h獲最大效地高辛用于改善癥狀，不影響死亡率與受體阻滯劑合用時控制心率更有效急性心衰并非地高辛的適應(yīng)癥AMI后，特別進(jìn)行性缺血慎用不能用于竇房阻滯、度或高度房室阻滯患者，除非已按置永久性起搏器與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、受體阻滯劑）合用時，必須謹(jǐn)慎。 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座73地高辛用于改善癥狀，不影響死亡率慢性心力衰竭診療治療指南專題

38、地高辛在利尿劑、ACEI、 受體阻滯劑基礎(chǔ)上應(yīng)用，不建議早用維持療法，0.25mg/d，70歲或腎功減退0.125mg/d地高辛是安全的，耐受良好，不良反應(yīng)僅見于大劑量慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座74地高辛在利尿劑、ACEI、 受體阻滯劑基礎(chǔ)上應(yīng)用，不建議早毒性反應(yīng) 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性 交界性心動過速 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理 早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵。 利多卡因，阿托品洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座75毒性反應(yīng)洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理慢性心力衰竭診療治療指南專藥物治療利尿劑A

39、CEI受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗劑ARB 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座76藥物治療利尿劑慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座76醛固酮受體拮抗劑醛固酮的不良作用，獨(dú)立于Ang、且與Ang疊加ACEI、ARB不能完全阻斷醛固酮作用醛固酮逃逸現(xiàn)象RALES試驗(yàn) ，NYHA、，螺內(nèi)酯使死亡RRR30%EPHESUS試驗(yàn) ，依普利酮使MI后心衰死亡RRR15%慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座77醛固酮受體拮抗劑醛固酮的不良作用，獨(dú)立于Ang、且與Ang醛固酮受體拮抗劑用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰，且LVEF40% 螺內(nèi)酯起始量10 mg/d，最大量20mg、qd或qod

40、注意有無高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑血Cr2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座78醛固酮受體拮抗劑用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后藥物治療利尿劑ACEI受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗劑ARB 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座79藥物治療利尿劑慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座79ACEI心血管系統(tǒng): 血管收縮 心肌肥厚 重塑腎臟: 腎素 水鈉潴留腎上腺素: 醛固酮 兒茶酚胺腦: 交感興奮 ADH血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素血管緊張素 AT-1 AT-2 AT-4無活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力ACE

41、ACEI與ARB的作用環(huán)節(jié)區(qū)別ARB慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座80ACEI心血管系統(tǒng):血管緊張素原乳糜酶、血管緊張素血管緊張ARBELITE、OPTIMAL試驗(yàn)未證明氯沙坦與卡托普利相當(dāng)CHARM試驗(yàn)，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率23%VALIANT試驗(yàn)，纈沙坦、卡托普利死亡率效果相當(dāng)不同ARB結(jié)果不同，但ARB 的心衰治療地位上升慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座81ARBELITE、OPTIMAL試驗(yàn)未證明氯沙坦與卡托普利ARB可用于A階段預(yù)防心衰，也可用B、C、D 階段不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療常規(guī)治療（包括ACEI）效差，可考慮加用ARB 各種ARB

42、均可應(yīng)用，應(yīng)首選坎地沙坦、纈沙坦ARB應(yīng)用中需注意的事項(xiàng)同ACEI，如要監(jiān)測低血壓、腎功能不全和高血鉀等。 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座82ARB可用于A階段預(yù)防心衰，也可用B、C、D 階段慢性心力治療慢性心衰的ARB及其劑量 藥物 起始劑量 推薦劑量 坎地沙坦 48 mg/d 32mg/d 纈沙坦 2040 mg/d 160 mg，bid 氯沙坦 2550 mg/d 50100mg 厄貝沙坦 150 mg/d 300 mg/d 替米沙坦 40 mg/d 80 mg/d 奧美沙坦 1020 mg/d 2040 mg/d慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座83治療慢性心衰的ARB及其劑量

43、 藥物 起始劑量 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 ACEI和受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用：有協(xié)同作用，可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應(yīng)盡早合用。ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用：可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡率。ACEI加用ARB：合用以治療心衰，目前仍有爭論。AMI后并發(fā)心衰的患者，不宜聯(lián)合使用這兩類藥物。 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座84神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 ACEI和受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用其它藥物血管擴(kuò)張劑：在CHF的治療中并無特殊作用，硝酸酯類常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，至于治療心衰 ，則缺乏證據(jù)。 CCB：心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時，

44、可選擇氨氯地平或非洛地平。 正性肌力藥：多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)。對階段D難治性終末期心衰患者，可作為姑息療法應(yīng)用。對心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰，可短期應(yīng)用35天。多巴酚丁胺劑量為100250g/min；多巴胺劑量：250500g/min；米力農(nóng)負(fù)荷量為2.53 mg，繼以 2040g/min。慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座85其它藥物血管擴(kuò)張劑：在CHF的治療中并無特殊作用，硝酸酯類常其它藥物抗凝、抗血小板藥：不推薦常規(guī)應(yīng)用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者。竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內(nèi)血栓，或者超聲心動圖顯示左心室收縮功能

45、明顯降低，心室內(nèi)血栓不能除外時，可考慮抗凝治療。心衰伴AF的患者應(yīng)長期應(yīng)用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使國際標(biāo)準(zhǔn)化比率在23之間。有抗凝治療并發(fā)癥高風(fēng)險但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板治療。單純性擴(kuò)張型心肌病患者不需要阿司匹林治療。大劑量的阿司匹林和非甾體類抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定的心衰患者加重。慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座86其它藥物抗凝、抗血小板藥：慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講非藥物治療ICD：埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 CRT：心臟再同步化治療CRT-D心臟移植慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座87非藥物治療ICD：埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 慢性心力衰竭診療治療ICD符合下列條件，

46、ICD作為一級預(yù)防 非缺血性心肌病、缺血性心臟病（MI后40） LVEF30% 長期藥物治療后，NYHA - 預(yù)期生存期1 年符合下列條件，ICD作為二級預(yù)防 心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動、 或伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速。慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座88ICD符合下列條件，ICD作為一級預(yù)防慢性心力衰竭診療治療指CRTLVEF35%竇性心律LVDd55 mmNHYA -QRS0.12s慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座89CRTLVEF35%慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座8CRT-DNYHA -LVEF35%QRS120ms植入CRT-D ，改善發(fā)病率、死

47、亡率慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座90CRT-DNYHA -慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講心臟移植5年生存率，70%-80%供體來源，排異反應(yīng)慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座91心臟移植5年生存率，70%-80%慢性心力衰竭診療治療指南專特殊心衰瓣膜疾病合并心衰心衰合并心律失常慢性心衰急性加重舒張性心衰的診治慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座92特殊心衰瓣膜疾病合并心衰慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座瓣膜性心臟病并心力衰竭瓣膜本身結(jié)構(gòu)性損害，強(qiáng)調(diào)修復(fù)瓣膜重要癥狀性瓣膜病心力衰竭，重度主動脈瓣病變均需手術(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療試驗(yàn)均未將其列入試驗(yàn)對象慢性心力衰竭診療治療指南專題知

48、識講座93瓣膜性心臟病并心力衰竭瓣膜本身結(jié)構(gòu)性損害，強(qiáng)調(diào)修復(fù)瓣膜重要慢心力衰竭合并心律失常室上性以房顫常見室性包括室早、非持續(xù)及持續(xù)性室速胺碘酮是唯一無負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥因其心外副作用，不宜常規(guī)或預(yù)防性應(yīng)用無癥狀、非持續(xù)性室性心律失常（包括頻發(fā)室早、非持續(xù)VT）不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除 受體阻滯劑外的抗心律失常藥物治療（包括胺碘酮） 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座94心力衰竭合并心律失常室上性以房顫常見慢性心力衰竭診療治療指南心力衰竭合并心律失常慢性心衰患者中10%30%可并發(fā)AF 心衰伴AF患者采用復(fù)律及維持竇律治療的價值尚未明確控制心室率及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥是心衰伴AF患者治

49、療的主要目標(biāo)地高辛對休息狀態(tài)下心室率控制更有效，且在癥狀性心衰患者中為首選；受體阻滯劑對運(yùn)動時心室率控制更好，二者可聯(lián)合應(yīng)用心室率控制在休息狀態(tài)下8090次/分以下，中度運(yùn)動時100130次/分以下 對曾有AF發(fā)作史的所有心衰患者，即使竇性心律者，也予抗凝維持治療?？捎萌A法林維持治療，并調(diào)整劑量使國際標(biāo)準(zhǔn)化比率在23之間。 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座95心力衰竭合并心律失常慢性心衰患者中10%30%可并發(fā)AF 慢性心衰急性加重期的治療 一積極控制引起心衰惡化的原因 1非心源性：不遵從醫(yī)囑（鹽、液體、藥物攝入不當(dāng)）。最近的伴隨用藥（除胺碘酮以外的抗心律失常藥、受體阻滯劑、非甾體類抗炎藥

50、、維拉帕米、地爾硫卓）。感染。酗酒。腎功能不全（過量應(yīng)用利尿劑）。肺栓塞。高血壓。甲狀腺功能不全（例如應(yīng)用胺碘酮）。貧血。2心源性：AF。其他室上性或室性心律失常。心動過緩。心肌缺血。新出現(xiàn)的或惡化的二尖瓣或三尖瓣反流。過度的前負(fù)荷降低，。慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座96慢性心衰急性加重期的治療 一積極控制引起心衰惡化的原因 慢慢性心衰急性加重期的治療二氧療與通氣支持 對于伴有低氧血癥的急性心衰患者，維持氧飽和度在95%98%的水平有助于防止外周臟器衰竭。首先可通過增加吸氧濃度的方法，如效果不佳可考慮應(yīng)用無創(chuàng)性通氣或氣管插管機(jī)械通氣。慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座97慢性心衰急性

51、加重期的治療二氧療與通氣支持 慢性心力衰竭診療慢性心衰急性加重期的治療三加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用 四給予適當(dāng)?shù)撵o脈藥物五原有藥物的維持應(yīng)用和調(diào)整 不建議調(diào)整ACEI劑量 停服和/ 或減少受體阻滯劑會增加慢性 心衰的心臟性事件 要鑒別是否與受體阻滯劑的應(yīng)用不當(dāng)有關(guān)慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座98慢性心衰急性加重期的治療三加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用 慢性心力衰竭診慢性心衰急性加重期的治療靜脈藥物 硝酸酯類藥物：可緩解肺淤血而不增加心肌耗氧量, 應(yīng)予首選 。硝酸酯類藥物與小劑量利尿劑配合其效果優(yōu)于單純應(yīng)用大劑量利尿劑。靜脈應(yīng)用及劑量 硝酸甘油靜脈滴注劑量起始為510 g/min，可遞增至100200 g/mi

52、n。在主動脈瓣狹窄病人應(yīng)用硝酸鹽時應(yīng)小心。當(dāng)收縮壓低于90-100mmHg時應(yīng)減少硝酸鹽劑量，若血壓進(jìn)一步下降，應(yīng)停止使用。慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座99慢性心衰急性加重期的治療靜脈藥物 慢性心力衰竭診療治療指南專慢性心衰急性加重期的治療靜脈藥物硝普鈉：起始劑量1525 g/min開始，仔細(xì)加量至50250 g/min。 應(yīng)用于重度心衰伴高血壓危象者，或癥狀嚴(yán)重且原有后負(fù)荷增加的患者長時間應(yīng)用可以由于藥物代謝產(chǎn)物氰化物產(chǎn)生毒性，因此應(yīng)避免長期使用，尤其是有嚴(yán)重腎衰或肝功能衰竭的病人。慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座100慢性心衰急性加重期的治療靜脈藥物慢性心力衰竭診療治療指南專題

53、慢性心衰急性加重期的治療靜脈藥物嗎啡 嗎啡能擴(kuò)張靜脈，也能使動脈輕度擴(kuò)張，并降低心率。可采用靜脈注射3 mg，必要時重復(fù)應(yīng)用1 次。 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座101慢性心衰急性加重期的治療靜脈藥物慢性心力衰竭診療治療指南專題舒張性心力衰竭（DHF）舒張性心衰是由于左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，亦即僵硬度增加,導(dǎo)致左心室在舒張期的充盈受損,心搏量減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。舒張性心衰多見于老年女性、有高血壓、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脈疾病或AF。舒張性心衰可與收縮功能障礙同時出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在。單純性舒張性心衰約占心衰患者的2060，其預(yù)后優(yōu)于收縮性心衰

54、。慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座102舒張性心力衰竭（DHF）舒張性心衰是由于左心室舒張期主動松弛舒張性心力衰竭（DHF）診斷： 典型的心衰癥狀與體征 LVEF正常(45%)，左心腔大小正常 超聲心動圖有左室舒張功能異常的證據(jù) 無瓣膜病慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座103舒張性心力衰竭（DHF）診斷：慢性心力衰竭診療治療指南專題知舒張性心力衰竭（DHF）治療：1積極控制血壓：收縮壓130mmHg，舒張 壓80mmHg。 2控制AF心率和心律 。 3應(yīng)用利尿劑 4血運(yùn)重建治療：由于心肌缺血可以損害心 室的舒張功能，CHD患者如有癥狀性或可 證實(shí)的心肌缺血，應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建 。 5逆

55、轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能：可用ACEI、 ARB、受體阻滯劑等。維拉帕米有益于肥 厚型心肌病。 6如同時有收縮性心衰，則以治療后者為主。 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座104舒張性心力衰竭（DHF）治療：1積極控制血壓：收縮壓13總結(jié)慢性心衰診治進(jìn)展 持續(xù)向前、緩慢進(jìn)展 疾病評估、分級階段 利尿當(dāng)先、而后阻斷 抑制RAS、抑制SNS（交感神經(jīng)系統(tǒng)） 孰先孰后、有待試驗(yàn) 強(qiáng)心擴(kuò)管、抗凝防栓 介入移植、非常手段 結(jié)構(gòu)異常、手術(shù)首選慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座105總結(jié)慢性心衰診治進(jìn)展慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座10謝謝！慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座106謝謝！慢性心力

56、衰竭診療治療指南專題知識講座106心力衰竭的代償機(jī)制代償反應(yīng)是機(jī)體在心力衰竭發(fā)生時防止心輸出量進(jìn)一步減少的必要措施心臟 Frank-Starling機(jī)制 心肌肥厚神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座107心力衰竭的代償機(jī)制代償反應(yīng)是機(jī)體在心力衰竭發(fā)生時防止心輸出量神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活 心房利鈉肽（ANP）及腦利鈉肽（BNP）慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座108神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）激活慢性心力衰竭診療治交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，心肌收縮能力增強(qiáng)，心率增快，心輸出量回升；阻力

57、血管收縮維持血壓，保證重要臟器的灌流交感系統(tǒng)長期過度作用，使心肌內(nèi)NE含量降低及心肌受體減敏，產(chǎn)生了負(fù)面效應(yīng)（直接毒性作用，促使心肌細(xì)胞凋亡，參與心臟重塑）交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮心肌應(yīng)激，心律失常慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座109交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，心肌收縮能力增強(qiáng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活心輸出量的減少激活RAAS，AngII收縮容量血管，刺激醛固酮釋放，腎血管收縮、ADH釋放增加，導(dǎo)致鈉水潴留。回心血量增加，心輸出量增加AngII和醛固酮使細(xì)胞和組織重塑。使新的收縮蛋白合成增加，促使心肌間質(zhì)纖維化，血管平滑肌細(xì)胞增生管腔變窄，降低血管內(nèi)皮分泌NO

58、的能力，使心功能惡化 慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座110腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活心輸出量的減少激心房利鈉肽（ANP）及腦利鈉肽（BNP）ANP 和BNP均可由心臟分泌，具有舒血管、抑制RAA系統(tǒng)、抑制交感神經(jīng)活動、減少水鈉潴留等作用，因而對改善心衰的病理變化有益 。ANP 主要由心房分泌，但心衰較嚴(yán)重時心室亦可分泌ANP；BNP主要由心室分泌。慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座111心房利鈉肽（ANP）及腦利鈉肽（BNP）ANP 和BNP均可心房利鈉肽（ANP）及腦利鈉肽（BNP）近來的研究表明，心衰代償期和失代償期心肌ANP mRNA的表達(dá)均增高，而BNPmRN

59、A僅在心衰失代償期表達(dá)增高，ANP 和BNP的分泌量隨著心衰的惡化而增加，其中BNP主要在失代償期分泌增加。因此ANP 和BNP可作為判斷心衰嚴(yán)重程度的指標(biāo)，尤其BNP可作為心衰由代償期向失代償期過度的指標(biāo)，同時BNP還可作為心衰治療效果的指征慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座112心房利鈉肽（ANP）及腦利鈉肽（BNP）近來的研究表明，心衰腦鈉素（BNP）BNP血漿水平升高與LVEF下降、LVH降低、LV充盈壓上升、AMI和缺血相關(guān)。是左室心功能不全和容量負(fù)荷過重的敏感指標(biāo)。有助于心衰診斷。BNP100ng/L對心衰診斷有重要價值，濃度與心血管事件正相關(guān)。當(dāng)濃度正常，可除外心衰診斷BNP可

60、作為血擴(kuò)劑用于急性HF慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座113腦鈉素（BNP）BNP血漿水平升高與LVEF下降、LVH降低腦鈉素（BNP）BNP水平和NYHA分級呈正相關(guān)NYHA級：BNP 83.1pg/ml（49.4137）NYHA級：BNP 235pg/ml （137391）NYHA級：BNP459 pg/ml （204871）NYHA級：BNP1119pg/ml（7281300）陰性準(zhǔn)確率98%，陽性準(zhǔn)確率90%，靈敏度98%，特異性90% 來自于多中心臨床評估（Am Heart J.2002,144:834）慢性心力衰竭診療治療指南專題知識講座114腦鈉素（BNP）BNP水平和NYH