抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座培訓(xùn)課件

1、抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座心律失常：心動(dòng)規(guī)律和頻率的異常，是一類嚴(yán)重的心臟疾病。 1.心率變化： 心動(dòng)過速舒張期短冠脈供血 心動(dòng)過緩心搏量外周重要臟器供血 2.心動(dòng)規(guī)律變化： 房室收縮不協(xié)調(diào)，傳導(dǎo)阻滯等心室充盈量 3.心臟收縮功能喪失： 房顫心室舒張期充盈量心搏量 室顫功能上等于停搏概 述2抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座心律失常：心動(dòng)規(guī)律和頻率的異常，是一類嚴(yán)重的心臟疾病。概 心律失常分類 緩慢型(100次/分）房性早搏、心動(dòng)過速、 心房纖顫、心房撲動(dòng)、 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 室性早搏、 室性心動(dòng)過速、 心室顫動(dòng)。3抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座心律失常分類 緩慢型(100次/分）第

2、一節(jié) 心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ) 一、正常心肌電生理 1、心肌細(xì)胞膜電位 靜息電位 -90mv(心室肌、蒲肯野) 動(dòng)作電位 0相（快速除極）Na+內(nèi)流 1相（快速復(fù)極期）K+ 短暫外流 2相（緩慢復(fù)極）Ca2+和Na+（少量）內(nèi) 流， K+外流 3相（快速復(fù)極末期）K+外流 4相（靜息期） 離子通道： Na+ 、Ca2+ 、K+通道 非自律細(xì)胞靜息電位自律細(xì)胞4相坡度4抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座第一節(jié) 心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ) 非自律細(xì)胞靜息電位自律mv30 0-70-900相Na+內(nèi)流1相K+外流2相K+外流,Ca2+ Na+內(nèi)流3相K+外流4相APD5抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座mv300相1相2相3

3、相4相APD5抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座SA 結(jié)細(xì)胞膜電位 (mV)0 -50200 msecIf or 起搏電流Ca2+ 通道K+ 通道竇房結(jié)細(xì)胞AP的形成6抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座SA 結(jié)細(xì)胞膜電位 (mV)0 -50200 msecIf 2、快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng) 根據(jù)0相除極速度、幅度和傳導(dǎo)速度，分為： 快反應(yīng)電活動(dòng)（起搏電流、Na+電流） 心臟工作肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞 慢反應(yīng)電活動(dòng)（Ca2+電流） 竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞心臟缺血缺氧、膜電位減小，快反應(yīng)細(xì)胞可表現(xiàn)慢反應(yīng)電活動(dòng)。7抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 2、快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)7抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 3、膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度 膜反應(yīng)性：指膜電位

4、水平與0相除極速度和幅度的關(guān) 系，反映傳導(dǎo)速度。藥物降低膜反應(yīng)性減慢傳導(dǎo)速度。8抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 3、膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度8抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座4、動(dòng)作電位時(shí)程（APD） 指0相3相末的時(shí)間，為膜電位恢復(fù)所需時(shí)間， 其長短與膜對(duì)K+的通透性有關(guān)。9抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座4、動(dòng)作電位時(shí)程（APD） 指0相3相末的時(shí)間 5、有效不應(yīng)期（ERP） 指膜接受刺激而不能產(chǎn)生全面除極化的動(dòng)作電位的這段時(shí)間，反映了“膜反應(yīng)性恢復(fù)時(shí)間”，與膜對(duì)Na+的通透性有關(guān)。 有效不應(yīng)期（ERP） 0相 -60mv 絕對(duì)不應(yīng)期 (ARP) 0相 -55mv 10抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 5、有效不應(yīng)期（ERP

5、）10抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 ERP (effective refractory period)ERP11抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 ERP (effective refractory per 圖 解 ERP尚未終了時(shí)，期前沖動(dòng)只可引起不可擴(kuò)布的局部反應(yīng)； ERP終了,4相開始前,可引起可擴(kuò)布反應(yīng),但0相上升慢，低； 4相開始后,膜電位已到靜止電位，反應(yīng)接近正常。12抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 圖 解 ERP尚未終了時(shí)，期前沖動(dòng)只可引起不可擴(kuò)ERP與APD的關(guān)系（1）二者同向關(guān)系，ERP在APD內(nèi)，若APD延長 ERP延長（絕對(duì)延長）（2）ERP相對(duì)延長 即 ERP / APD （ ERP/AP

6、D ）13抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座ERP與APD的關(guān)系（1）二者同向關(guān)系，ERP在APD內(nèi)，1二、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制(一)沖動(dòng)形成障礙 1. 自律性異常 2. 后除極與觸發(fā)沖動(dòng)(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙 1. 單純性傳導(dǎo)失常 2. 折返激動(dòng)14抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座二、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制(一)沖動(dòng)形成障礙 1. 1、沖動(dòng)形成障礙 （1）自律性異常 原因：竇房結(jié)功能降低或潛在起搏，自律性增高 非自律細(xì)胞（膜電位減小至-60mv以下）出現(xiàn) 自律性 決定自律性的因素：4相自發(fā)性除極速率加快，最大舒 張電位變小，閾電位下移。 15抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座15抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 （2）后

7、除極和觸發(fā)活動(dòng) 后除極：動(dòng)作電位中繼0相除極后發(fā)生的除極。 特點(diǎn)：頻率快，振幅較小，膜電位不穩(wěn)定，呈振蕩 性波動(dòng)，引起觸發(fā)活動(dòng)。 早后除極：2相、3相中，為異常性動(dòng)作電位顯著延長 所致（Na+、 Ca2+內(nèi)流）。 遲后除極：4相中（Na+內(nèi)流、Ca2+超載）。 觸發(fā)活動(dòng)：由后除極所導(dǎo)致的異常沖動(dòng)的發(fā)放，由前一 個(gè)沖動(dòng)所觸發(fā)。16抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 16抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座早后除極 (EAD )的特點(diǎn)： 發(fā)生在完全復(fù)極之前的2相或3相中； 主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起； 最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小), 除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動(dòng)AB17抗心律失常

8、藥專業(yè)知識(shí)講座早后除極 (EAD )的特點(diǎn)：C早后除極與觸發(fā)活動(dòng)AB17抗BA 1000ms 60/min 750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)遲后除極 (DAD) 特點(diǎn)： 發(fā)生在完全復(fù)極的4相中（舒張?jiān)缙冢?細(xì)胞內(nèi)Ca2+過多而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致； 最大舒張電位水平較低（負(fù)值大), 除極振幅較大。18抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座BA 1000ms 750ms遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)遲后除極 ( 2、沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙 （1）傳導(dǎo)障礙傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯（阿托品治療）； （2）折返激動(dòng)一次沖動(dòng)下傳后，又可沿環(huán)行通路返 回到起源的部位，并再次激動(dòng)。 單次折返期前收縮 連續(xù)折返心動(dòng)過速，撲動(dòng)或顫動(dòng)19抗心

9、律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 2、沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙19抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 產(chǎn)生折返條件： 解剖或生理學(xué)環(huán)形通路； 單向傳導(dǎo)阻滯； 回路傳導(dǎo)的時(shí)間足夠長，折回的沖動(dòng)落在原 已興奮心肌的不應(yīng)期之外； 相鄰細(xì)胞ERP不均一。 20抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 產(chǎn)生折返條件： 20抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 環(huán)形通路包括： 解剖性竇房結(jié)附近的心房肌，圍繞腔靜脈構(gòu) 成環(huán)路； 房室結(jié)附近有異常的側(cè)支返回心房； 心室壁浦肯野纖維末稍穿入心內(nèi)膜， 再伸向外膜發(fā)生二支與心肌形成環(huán)路。 功能性心肌缺血傳導(dǎo)阻滯，相鄰心肌ERP長短不一。 21抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 環(huán)形通路包括：21抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座ABCABC22抗

10、心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座ABCABC22抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座第二節(jié) 抗心律失常藥的基本電 生理作用及藥物分類 一、降低自律性 1.增加最大舒張電位 2.減慢4相自動(dòng)除極速率 3.上移閾電位（阻斷Na+ 通道）23抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座第二節(jié) 抗心律失常藥的基本電23抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 二、減少后除極和觸發(fā)活動(dòng) 1.減少早后除極（抑制Ca2+內(nèi)流） 加速復(fù)極（縮短APD）； 上移閾電位水平； 增加最大舒張電位。 2.減少遲后除極（抑制Ca2+、Na+內(nèi)流） 24抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 二、減少后除極和觸發(fā)活動(dòng)24抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 三、改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性，終止或取消 折返

11、激動(dòng) 1.增加膜反應(yīng)性 加快傳導(dǎo)，取消單向 傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動(dòng)。 2.降低膜反應(yīng)性 單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p 向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動(dòng)。 25抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 三、改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性，終止或取消25抗心律四、改變ERP及APD終止及防止折返的發(fā)生 1.延長ERP，絕對(duì)延長ERP；2.縮短APDERP，相對(duì)延長ERP；3.鄰近細(xì)胞ERP趨向均一。 26抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座26抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座抗心律失常藥的分類 類 鈉通道阻滯藥，阻滯鈉通道程度分A、B、C三個(gè)亞類 A 類 適度阻鈉，減慢傳導(dǎo)，輕度阻鉀延長復(fù)極。 奎尼丁、普魯卡因胺 B 類 輕度阻鈉，傳導(dǎo)略減慢或不變，加速復(fù)

12、極。 利多卡因、苯妥英鈉 C 類 重度阻鈉，明顯減慢傳導(dǎo)，對(duì)復(fù)極影響小。 氟卡尼、普羅帕酮 第三節(jié) 常用抗心律失常藥27抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座抗心律失常藥的分類第三節(jié) 常用抗心律失常藥27抗心律失常 類 -腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾 類 延長的藥物：胺碘酮、索他洛爾 類 鈣拮抗藥：維拉帕米 其他類：腺苷28抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 類 -腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾28抗心A類藥鈉通道阻滯藥奎尼丁 一、藥理作用： 1.與心肌細(xì)胞膜Na+通道蛋白結(jié)合，阻滯Na+內(nèi)流 降低自律性（4相除極速度下降， 閾電位上升） 減慢傳導(dǎo)（0相Na+ 內(nèi)流減少，0相上升速度和幅度 下降）

13、延長ERP 2.抑制Ca2+內(nèi)流負(fù)性肌力作用 3.阻滯K+通道，減少K+外流延長APD和ERP 4.阻斷受體和M受體（靜注引起低血壓和心動(dòng)過速） 29抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座A類藥鈉通道阻滯藥29抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座奎尼丁 對(duì)心室肌細(xì)胞APD和ERP的影響：給藥前：給藥后30抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座奎尼丁 對(duì)心室肌細(xì)胞APD和ERP的影響：給藥前：給藥后30二、體內(nèi)過程吸收：生物利用度約為80%分布：心肌中藥物濃度約為血中濃度的10倍血漿蛋白結(jié)合率：80%代謝：肝氧化（羥基化物仍有活性）排泄：10%20%以原形經(jīng)腎臟排泄t1/2 ：約為6h ，心衰、肝腎疾病延長31抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座

14、二、體內(nèi)過程31抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 三、臨床應(yīng)用 廣譜抗心律失常藥。 1.預(yù)防和轉(zhuǎn)復(fù)心律（心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上 性和室性心動(dòng)過速）； 2.治療頻發(fā)性室上性和室性早博。32抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 三、臨床應(yīng)用32抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 四、不良反應(yīng) 1.金雞鈉反應(yīng)：惡心、嘔吐、耳鳴、頭昏； 2.心血管方面：低血壓、心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯，尖端扭轉(zhuǎn) 型室性心動(dòng)過速（奎尼丁暈厥意識(shí)喪失，四肢抽搐、呼 吸停止）、心室顫動(dòng)或停搏； 3.過敏反應(yīng)。33抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 四、不良反應(yīng)33抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 五、藥物相互作用1.苯巴比妥、苯妥英鈉（藥酶誘導(dǎo)），加速奎尼丁代謝；2.與地高

15、辛合用（降低地高辛清除率）；3.普萘洛爾、維拉帕米、西米替丁（減慢奎尼丁肝代謝）；4.雙香豆素、華法林（競(jìng)爭與血漿蛋白結(jié)合，增加血藥濃度）。 34抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 五、藥物相互作用34抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座普魯卡因胺 一、藥理作用 1.作用弱于奎尼?。?2.電生理同奎尼?。ㄗ月尚韵陆?，傳導(dǎo)速度減慢， 延長ERP）； 3.對(duì)室性心律失常較好。 二、臨床應(yīng)用 1.室性心律失常（早搏、心動(dòng)過速等）； 2.室上性心律失常不如奎尼丁。35抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座普魯卡因胺35抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 三、不良反應(yīng) 1.心臟（竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯）； 2.胃腸道（惡心、厭食）； 3.過敏反

16、應(yīng)（皮疹、藥熱、WBC減少）； 4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征（長期）關(guān)節(jié)痛、肌 肉痛、胸膜炎、發(fā)熱等； 5.心衰、低血壓、肝腎功能不全慎用。36抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 三、不良反應(yīng)36抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座B類藥類藥藥物：利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡尼電生理特點(diǎn)：1.輕度阻Na+ ,促K+外流2.相對(duì)延長ERP 3.選擇希浦纖維和心室肌 用于室性心律失常（窄譜）37抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座B類藥類藥藥物：利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡尼37抗心利多卡因 一、藥理作用 1.降低自律性（4相坡度減小，室顫閾值升高） 2.傳導(dǎo)性 治療量對(duì)心室傳導(dǎo)無影響，高濃度或細(xì)胞外高 K+減慢傳導(dǎo) 細(xì)胞外K

17、+低時(shí)促K+外流致超極化 加快傳導(dǎo) 消除折返 心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo) 消除折返 3.ERP相對(duì)延長38抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座利多卡因38抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座培訓(xùn)課件 二、體內(nèi)過程 1.不口服：首關(guān)消除明顯 胃刺激（惡心、嘔吐） 2.靜注：作用時(shí)間短（20min） 三、臨床應(yīng)用 1.室性心律失常（早搏、心動(dòng)過速、室顫）； 2.心肌梗死急性期防室顫。40抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 二、體內(nèi)過程40抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座苯妥英鈉 一、藥理作用 同利多卡因，輕抑Na+，促K+ 1.降低自律性（最大舒張期電位上升，4相坡度減?。?2.相對(duì)延長ERP：APD ERP 3.傳導(dǎo)性

18、：加快房室結(jié)傳導(dǎo)（對(duì)抗強(qiáng)心苷中毒傳導(dǎo)阻滯） 二、臨床應(yīng)用 1.室性心律失常 心肌梗死、心臟手術(shù)、麻醉、電復(fù)律等引起的室性心律失常 強(qiáng)心苷中毒心律失常（競(jìng)爭Na+-K+-ATP酶，改善房室傳導(dǎo)） 2.其它：抗癲癇、治療外周神經(jīng)痛41抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座苯妥英鈉41抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座普羅帕酮一、藥理作用.阻滯Na+通道： 減慢傳導(dǎo)（心房、心室、浦肯野纖維）； 降低自律性（浦肯野纖維）； 延長ERP（亦阻通道）。.阻斷受體和Ca2+通道（輕度），可致哮喘、心動(dòng)過緩和 負(fù)性肌力作用。c類藥42抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座普羅帕酮c類藥42抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座二、臨床應(yīng)用(廣譜) 室性和室上性

19、心律失常（早搏、心動(dòng)過速）。三、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng) 1.消化道：惡心、嘔吐、味覺改變； 2.心血管：竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心衰； 3.肝腎功能不全減量、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、 支氣管哮喘或慢性肺部疾病禁用。43抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座二、臨床應(yīng)用(廣譜)43抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座II類藥腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾 一、藥理作用 1.降低自律性（竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)纖維、浦肯野纖維）， 降低兒茶酚胺所致晚后除極。 2.傳導(dǎo)性 治療量：無作用； 高濃度：減慢房室結(jié)及浦肯野纖維傳導(dǎo)（膜穩(wěn)定）。 3.ERP：對(duì)房室結(jié)ERP明顯延長。 44抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座II類藥腎上腺素受

20、體阻斷藥44抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 二、臨床應(yīng)用(室上性為主) 1.竇性心動(dòng)過速（運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、甲亢、受體亢進(jìn)） 2.室上性心律失常（房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速） 3.心肌梗死（減少心律失常發(fā)生，縮小梗死范圍）45抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 二、臨床應(yīng)用(室上性為主)45抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座III類藥-選擇性延長復(fù)極的藥物胺碘酮一、藥理作用 抑制多種離子通道：K+（主）、Na+、Ca2+ 通道阻斷、受體。 1.降低自律性：竇房結(jié)、浦肯野纖維 2.減慢傳導(dǎo)：房室結(jié)、浦肯野纖維（Na+、K+通道） 3.延長APD和ERP：心房和浦肯野纖維（阻K+通道） 4.阻斷、受體（非競(jìng)爭性），松弛

21、血管平滑肌，擴(kuò)冠脈， 減少心肌耗氧量。46抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座III類藥-選擇性延長復(fù)極的藥物46抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講 二、體內(nèi)過程 1.口服吸收慢：68h達(dá)峰，生物利用度30%40%； 2.與血漿蛋白結(jié)合率95%； 3.代謝排泄慢：t 為數(shù)周，停藥可維持46周。 三、臨床應(yīng)用 廣譜：室性、室上性（房顫，房撲，室上性、室性心 動(dòng)過速）47抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 二、體內(nèi)過程47抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 四、不良反應(yīng)與注意事項(xiàng) 1.靜注過快：心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，BP下降； 2.消化道：惡心、嘔吐、肝功能異常； 3.角膜微粒沉著（停藥可恢復(fù)）； 4.甲狀腺功能亢進(jìn)或低下（含碘）、間質(zhì)性肺炎、肺纖 維化、碘過敏、房室傳導(dǎo)阻滯禁用。 48抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座 四、不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)48抗心律失常藥專業(yè)知識(shí)講座維拉帕米 一、藥理作用 1.降低自律性（減慢4相除期速度）：竇房結(jié)、房室結(jié)； 2.減慢傳導(dǎo)（ 0相上升速率和振幅下降）：竇房結(jié) 、房室結(jié)； 3.延長APD和ERP（延長相末段Ca