社會醫(yī)療保險費用的支付概述培訓課件

1、社會醫(yī)療保險費用的支付概述社會醫(yī)療保險費用的支付概述學習目標：掌握社會醫(yī)療保險費用支付的概念、分類、作用；熟悉社會醫(yī)療保險供方和需方的各種費用支付方式的特點；了解社會醫(yī)療保險費用各種支付體制的特點藝界我國目前社會醫(yī)療保險費用支付存在的主要問題以及改革的基本思路。2社會醫(yī)療保險費用的支付概述學習目標：掌握社會醫(yī)療保險費用支付的概念、分類、作用；2社會第一節(jié) 概述一、醫(yī)療保險費用支付（medical payment） 的概念與重要性社會醫(yī)療保險費用支付是社會醫(yī)療保險最重要和最基本的職能；社會醫(yī)療保險費用支付又是一種法律契約關系。重要性：支付是閘門，是社會醫(yī)療保險各方利益最直接、最敏感的環(huán)節(jié)；是影響

2、社會醫(yī)療保險各方行為的主要因素。3社會醫(yī)療保險費用的支付概述第一節(jié) 概述一、醫(yī)療保險費用支付（medical payme社會醫(yī)療保險費用支付的要解決的問題被保險人因病就診或住院治療發(fā)生的費用，哪些費用應由被保險人支付，哪些費用應由保險基金支付；保險人與被保險人各以什么方式進行支付？4社會醫(yī)療保險費用的支付概述社會醫(yī)療保險費用支付的要解決的問題被保險人因病就診或住院治第三方/保險人醫(yī)療服務提供者（醫(yī)院或診所）被保險人5社會醫(yī)療保險費用的支付概述第三方/保險人醫(yī)療服務提供者被保險人5社會醫(yī)療保險費用的支付二、社會醫(yī)療保險費用支付的原則1、量入為出2、權利與義務對等 參保給付、未參保不給付3、符合保

3、險合同規(guī)范 局限于醫(yī)療保險合同索規(guī)定的范圍4、有限償付 不超過參保人實際發(fā)生的費用，制定支付醫(yī)療費用的上限6社會醫(yī)療保險費用的支付概述二、社會醫(yī)療保險費用支付的原則1、量入為出6社會醫(yī)療保險費用三、社會醫(yī)療保險費用支付的分類（一）按支付時間分類后付制（post-payment）預付制（pre-payment）（二）按支付內容分類對醫(yī)生的支付方式對醫(yī)療服務的支付方式（三）按支付對象分類：直接支付、間接支付（四）按支付水平分類：全額支付、部分支付（五）按支付主體分類：分離式、一體化式7社會醫(yī)療保險費用的支付概述三、社會醫(yī)療保險費用支付的分類（一）按支付時間分類7社會醫(yī)療后付制（post-payme

4、nt）是指在醫(yī)療服務發(fā)生后，根據服務發(fā)生的數量和支付標準進行支付的一種方式。優(yōu)點：能調動醫(yī)療服務提供者的積極性，患者對服務有較多的選擇性。缺點：供方容易產生誘導需求，造成醫(yī)療服務的過度利用，難于有效控制醫(yī)療費用的過快增長。8社會醫(yī)療保險費用的支付概述后付制（post-payment）是指在醫(yī)療服務發(fā)生后，根據預付制（pre-payment）是指在醫(yī)療服務發(fā)生之前，社會醫(yī)療保險機構按照預先確定的支付標準，向被保險人的醫(yī)療服務提供者支付醫(yī)療費用。 預付制按照預付計算單位的不同又可分為：總額預付（包干制）按服務單元付費按確定的病種費用標準支付，如DRGs，按人頭付費優(yōu)點：能較好控制醫(yī)療服務的過度，控

5、制醫(yī)療費用的過快增長。缺點：供方可能減少服務量，降低服務質量。9社會醫(yī)療保險費用的支付概述預付制（pre-payment）是指在醫(yī)療服務發(fā)生之前，社會直接支付是指被保險人在接受醫(yī)療服務供方的服務之后，社會醫(yī)療保險機構，按照有關規(guī)定，將應由社會醫(yī)療保險支付的費用，直接支付給醫(yī)療保險服務提供者。 優(yōu)點：操作簡便，有利于制約醫(yī)療服務供方的服務行為，合理控制醫(yī)療費用，管理成本相對較低。10社會醫(yī)療保險費用的支付概述直接支付是指被保險人在接受醫(yī)療服務供方的服務之后，社會醫(yī)療保間接支付是指被保險人在接受醫(yī)療服務供方的服務之后，先由被保險人向醫(yī)療服務供方支付全部醫(yī)療費用，然后向社會醫(yī)療保險機構申報并報銷應該

6、由醫(yī)療保險支付的費用。優(yōu)點：操作較為復雜，工作量大，管理成本相對較高。11社會醫(yī)療保險費用的支付概述間接支付是指被保險人在接受醫(yī)療服務供方的服務之后，先由被保險分離式是指社會醫(yī)療保險機構和醫(yī)療服務供方相互獨立，前者負責社會醫(yī)療保險費用的籌集和支付，后者負責向被保險人提供醫(yī)療服務。一體化方式：是指社會醫(yī)療保險機構和醫(yī)療服務供方合二為一，既負責社會醫(yī)療保險費用的籌集和支付，又負責為被保險人提供醫(yī)療服務。如美國的健康維護組織（HMO）12社會醫(yī)療保險費用的支付概述分離式是指社會醫(yī)療保險機構和醫(yī)療服務供方相互獨立，前者負責社四、社會醫(yī)療保險費用支付的作用（一）減輕被保險人因疾病造成的經濟負擔（二）維護

7、社會醫(yī)療保險基金的收支平衡通過確定合理的支付方式，支付標準和支付水平，有效的控制保險費用的流出量。（三）調節(jié)醫(yī)療服務供需雙方的行為不同的支付方式對醫(yī)療服務供需雙方的行為具有不同影響，產生不同的調節(jié)作用。（四）調控衛(wèi)生資源的配置和利用如支付制度傾向社區(qū)衛(wèi)生服務，則衛(wèi)生資源就會從高層次醫(yī)療機構流向社區(qū)衛(wèi)生服務機構（五）體現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度的取向福利取向：“保大保小”保險取向：“保大放小”13社會醫(yī)療保險費用的支付概述四、社會醫(yī)療保險費用支付的作用（一）減輕被保險人因疾病造成的五、社會醫(yī)療保險費用支付的體制（一）集中統(tǒng)一支付模式（二）比較集中的準統(tǒng)一支付模式（三）分散獨立的支付模式14社會醫(yī)療保險費

8、用的支付概述五、社會醫(yī)療保險費用支付的體制（一）集中統(tǒng)一支付模式14社會集中統(tǒng)一支付模式也叫單一償付人模式（single payer）是指一個國家或一個地區(qū)，醫(yī)療保險基金集中于單一償付人，并由該償付人以分配預算資金的方法，將醫(yī)療費用統(tǒng)一償付給每一個醫(yī)療服務提供者。優(yōu)點：計劃性較強，政府掌握配置社會醫(yī)療保險基金的主動權，可以較好的控制整個國家的衛(wèi)生費用支出，管理成本較低。15社會醫(yī)療保險費用的支付概述集中統(tǒng)一支付模式也叫單一償付人模式（single payer三種類型的集中統(tǒng)一支付模式聯(lián)邦政府作為單一償付人 如英國中央政府作為單一償付人，以國家預算形式分配社會醫(yī)療保險基金省政府作為單一償付人 如

9、加拿大基金來源可來源于聯(lián)邦和省政府兩級稅收，以省政府預算方式分配社會醫(yī)療保險基金地方政府作為單一償付人 如瑞典主要來自于地方政府的稅收，地方政府按照與醫(yī)療服務的提供者組織協(xié)商確定預算總額，統(tǒng)一支付給醫(yī)療服務提供者。16社會醫(yī)療保險費用的支付概述三種類型的集中統(tǒng)一支付模式聯(lián)邦政府作為單一償付人 如英比較集中的準統(tǒng)一支付模式是指醫(yī)療保險基金通過多渠道，但最終集中到一定的社會醫(yī)療保險機構，由他們按照全國統(tǒng)一的償付標準，與醫(yī)療服務提供者組織協(xié)商確定的償付費用和償付方式。如德國、法國、荷蘭等。優(yōu)點：通過統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險機構控制社會醫(yī)療保險資金的主渠道，決定了醫(yī)療服務系統(tǒng)的規(guī)模，從而有利于控制醫(yī)療費用；

10、可根據區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃調整衛(wèi)生資源的投入方向，保持衛(wèi)生費用占國民生產總值的比例；管理成本較低。17社會醫(yī)療保險費用的支付概述比較集中的準統(tǒng)一支付模式是指醫(yī)療保險基金通過多渠道，但最終集分散獨立的支付模式是指公、私立醫(yī)療保險并存，或以私人醫(yī)療保險為主的多元醫(yī)療保險體制下，存在多個分散、獨立的醫(yī)療保險機構，因而其費用相應的由多個分散獨立的償付人償付給醫(yī)療服務提供者。優(yōu)點：可以滿足多層次的需求有利于競爭缺陷：管理成本較高18社會醫(yī)療保險費用的支付概述分散獨立的支付模式是指公、私立醫(yī)療保險并存，或以私人醫(yī)療保險第二節(jié) 社會醫(yī)療保險需方的費用支付方式是指需方在社會醫(yī)療保險過程中分擔一部分醫(yī)療費用的方法（co

11、st sharing ） 。不少國家逐步采取各種費用分擔的辦法來取代全額支付，以有效控制醫(yī)療費用。目的就是增加費用意識，抑制醫(yī)療服務過度膨脹和醫(yī)療費用的過快增長，制約不合理醫(yī)療消費。19社會醫(yī)療保險費用的支付概述第二節(jié) 社會醫(yī)療保險需方的費用支付方式是指需方在社會醫(yī)療保一、起付線方式又稱扣除法（deductible）是由醫(yī)療保險機構規(guī)定醫(yī)療費用支付的最低標準，低于此標準（起付線）的醫(yī)療費用由被保險人個人負擔。特點如下：增強被保險人的費用意識，減少浪費；將大量的小額費用剔除在社會醫(yī)療保險支付范圍之外，減少了結算工作量；有利于保障高額費用的疾病風險。20社會醫(yī)療保險費用的支付概述一、起付線方式又稱

12、扣除法（deductible）20社會醫(yī)療起付線的類別年度累計費用起付線；單次就診費用起付線法；單項目法。 起付線的缺點：起付線的合理確定難度較大，起付線以下被保險人自負，可能導致小病拖成大病。21社會醫(yī)療保險費用的支付概述起付線的類別年度累計費用起付線；21社會醫(yī)療保險費用的支付二、共同付費方式（共付法）又稱按比例支付法（co-payment） 是指被保險人和保險人按照事先約定的比例共同支付醫(yī)療費用。共付率是指個人自己支付的比例，自負比例。共付率可以是固定的，也可以是變動比例。22社會醫(yī)療保險費用的支付概述二、共同付費方式（共付法）又稱按比例支付法（co-payme美國蘭德公司的一項研究結果

13、表明：組別共付率就醫(yī)概率年醫(yī)療費用支出$A087777B2580630C5077583D7568540門診服務利用概率隨著個人自付比例的增加而明顯遞減；共付率對住院服務利用的概率影響不大；隨著共付率增加，醫(yī)療費用呈遞減趨勢；理想的共付率為25。23社會醫(yī)療保險費用的支付概述美國蘭德公司的一項研究結果表明：組別共付率就醫(yī)概率年醫(yī)療三、最高限額保險方式（maximum）又稱封頂線法（ceiling） 是指保險機構為被保險人規(guī)定一個醫(yī)療保險基金支付的最高償付限額，即封頂線。特點：在社會經濟發(fā)展水平和各方承受能力比較低的情況下，本著保障基本醫(yī)療、提高受益面的原則，將高額醫(yī)療費用剔除在保險支付范圍之外；

14、限制對高額醫(yī)療服務的過度需求與過度提供有利于鼓勵被保險人重視衛(wèi)生保健。24社會醫(yī)療保險費用的支付概述三、最高限額保險方式（maximum）又稱封頂線法（ceil封頂線的缺陷將大額醫(yī)療費用的風險又還給了被保險人。需要通過建立各種形式的補充醫(yī)療保險對超出封頂線以上的疾病給予保障。封頂線的確定需要綜合考慮被保險人的收入水平、社會醫(yī)療保險基金的風險分擔能力，醫(yī)療救助情況等因素。25社會醫(yī)療保險費用的支付概述封頂線的缺陷將大額醫(yī)療費用的風險又還給了被保險人。25社會醫(yī)四、混合支付方式在社會醫(yī)療保險費用支付的實際操作中，往往將兩種以上的支付方式結合起來應用，形成優(yōu)勢互補，以更有效的促進醫(yī)療保險需方合理的醫(yī)

15、療服務需求，控制醫(yī)療費用的過度增長。26社會醫(yī)療保險費用的支付概述四、混合支付方式在社會醫(yī)療保險費用支付的實際操作中，往往將兩補充：住院費用中個人自負比例研究1.不同級別醫(yī)院個人自負比例27社會醫(yī)療保險費用的支付概述補充：住院費用中個人自負比例研究1.不同級別醫(yī)院個人自負比例2.在職與退休人員自負比例28社會醫(yī)療保險費用的支付概述2.在職與退休人員自負比例28社會醫(yī)療保險費用的支付概述3.不同自負比例段的人數及次均住院費用分布 29社會醫(yī)療保險費用的支付概述3.不同自負比例段的人數及次均住院費用分布 29社會醫(yī)療保險4.三級醫(yī)院醫(yī)保住院病人不同的自負比例段的分布情況30社會醫(yī)療保險費用的支付概

16、述4.三級醫(yī)院醫(yī)保住院病人不同的自負比例段的分布情況30社會醫(yī)第三節(jié) 社會醫(yī)療保險供方的費用支付方式是指社會醫(yī)療保險機構作為第三方代替被保險人向醫(yī)療服務提供者支付醫(yī)療服務費用的方法。主要支付方式有：按服務項目支付按人頭支付按服務人次支付按住院床日支付按病種支付總額預付制一體化方式等31社會醫(yī)療保險費用的支付概述第三節(jié) 社會醫(yī)療保險供方的費用支付方式是指社會醫(yī)療保險機構一、按服務項目支付方式按服務項目支付（Fee for service, FFS）是指在社會醫(yī)療保險的實施中，對醫(yī)療服務過程中的每一個服務項目制定價格，患者在接受醫(yī)療服務時逐一對服務項目付費或計費，然后由醫(yī)療保險機構向患者或醫(yī)療服務

17、提供者償付費用。屬于后付制；費用的總額取決于各類服務項目的價格和實際服務量。32社會醫(yī)療保險費用的支付概述一、按服務項目支付方式按服務項目支付（Fee for ser按服務項目支付的優(yōu)缺點：優(yōu)點：操作簡單，被保險人對醫(yī)療服務的選擇性較大，對服務的各種要求容易得到滿足，由于醫(yī)療服務供方和醫(yī)務人員的收入與醫(yī)療服務的實際服務量有著直接的關系，因此，有利于調動醫(yī)療服務供方的積極性，被保險人滿意度一般較高。缺點：供方誘導需求的現(xiàn)象比較嚴重，容易刺激醫(yī)療服務供方過度提供醫(yī)療服務，需方也容易過度利用醫(yī)療服務；事后審核，管理成本高33社會醫(yī)療保險費用的支付概述按服務項目支付的優(yōu)缺點：優(yōu)點：33社會醫(yī)療保險費用

18、的支付概述二、按人頭支付方式per capita是指社會醫(yī)療保險機構按合同規(guī)定的時間，根據醫(yī)院服務的人口數和每一服務對象的償付定額標準，預先支付一筆固定的費用，在此期間，醫(yī)院提供合同規(guī)定的醫(yī)療服務均不再另行收費?！搬t(yī)院包干”。屬于預付制醫(yī)院收入與服務人數成正比。34社會醫(yī)療保險費用的支付概述二、按人頭支付方式per capita34社會醫(yī)療保險費用按人頭支付的優(yōu)缺點：優(yōu)點：所有支付方式中費用控制效果較好的方法；有利于醫(yī)院強化內部管理，增強醫(yī)院的費用意識和經濟責任；控制醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務；有利于醫(yī)院開展預防工作；適應范圍較廣，管理成本較低。缺點：減少了需方對醫(yī)療服務的選擇性，不利于促進醫(yī)療服務

19、機構之間的競爭；可能減少對醫(yī)療服務需方的服務量，降低服務質量；拒絕危重病人的就醫(yī)，減少高新醫(yī)療技術的使用，引發(fā)醫(yī)患矛盾。35社會醫(yī)療保險費用的支付概述按人頭支付的優(yōu)缺點：優(yōu)點：35社會醫(yī)療保險費用的支付概述三、按服務人次支付方式又稱平均定額付費（flat rate）首先制定每一門診人次或者每一住院人次的費用支付標準，然后社會醫(yī)療保險機構根據醫(yī)院實際提供的服務人次（門診與住院人次），按照每一人次的費用支付標準向醫(yī)院支付醫(yī)療費用。醫(yī)院的收入與服務人次直接相關。36社會醫(yī)療保險費用的支付概述三、按服務人次支付方式又稱平均定額付費（flat rate）按服務人次支付的優(yōu)缺點：優(yōu)點：控制醫(yī)療費用的效果比

20、按服務項目支付好；有利于促進醫(yī)院降低服務成本，減少醫(yī)療服務的過度利用；有利于縮短住院時間；醫(yī)療保險費用的結算、操作、審核和監(jiān)督相對較簡單。缺點：償付標準的制定存在較大的差異性，難以合理確定；醫(yī)院存在誘導需求和分解服務人次增加收入的可能；往往降低服務強度，推諉危重病人。37社會醫(yī)療保險費用的支付概述按服務人次支付的優(yōu)缺點：優(yōu)點：37社會醫(yī)療保險費用的支付概述四、按住院床日支付方式又稱按床日標準支付（per day）醫(yī)療保險機構預先確定每一住院床日償付標準，然后根據醫(yī)院提供的實際住院總床日數，支付醫(yī)療服務供方費用。主要適用于床日費用比較穩(wěn)定的病種醫(yī)院的收入與病人的床日天數成正比。38社會醫(yī)療保險費

21、用的支付概述四、按住院床日支付方式又稱按床日標準支付（per day）3按住院床日支付的優(yōu)缺點：優(yōu)點：控制醫(yī)療費用的效果比按服務項目支付好；有利于促進醫(yī)院降低服務成本，減少醫(yī)療服務的過度利用；有利于縮短住院時間；醫(yī)療保險費用的結算、操作、審核和監(jiān)督相對較簡單。缺點：償付標準的制定存在較大的差異性，難以合理確定；醫(yī)院存在誘導需求和分解服務人次增加收入的可能；往往降低服務強度，推諉危重病人。39社會醫(yī)療保險費用的支付概述按住院床日支付的優(yōu)缺點：優(yōu)點：39社會醫(yī)療保險費用的支付概述五、按病種支付方式又稱按疾病診斷分類定額預付制DRGs (Diagnosis Related Groups）&PPS (

22、prospective Payment System)按疾病診斷相關分組定額預付制總額預算40社會醫(yī)療保險費用的支付概述五、按病種支付方式又稱按疾病診斷分類定額預付制DRGs (D五、按病種支付方式又稱按疾病診斷分類定額預付制DRGs (Diagnosis Related Groups）&PPS (prospective Payment System)按疾病診斷相關分組定額預付制總額預算41社會醫(yī)療保險費用的支付概述五、按病種支付方式又稱按疾病診斷分類定額預付制DRGs (DDRGs （diagnostic related groups ）即根據疾病分類法，將住院病人疾病診斷分為若干組，每組又

23、根據疾病的輕重程度以及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，對每一組不同級別的病種分別制定不同的價格，并按該價格向醫(yī)院一次性支付。最早于1983年在美國老人醫(yī)療保險制度中實施，由480多個疾病診斷組構成。42社會醫(yī)療保險費用的支付概述DRGs （diagnostic related groupDRGs-PPS是一種病人分類方案，將具有某一方面相同特征的病例歸為一組；預付標準從疾病的主要診斷、是否需要手術、患者年齡及有無合并癥四個方面綜合平衡，確定每種疾病的住院日和費用，用預付方式支付給醫(yī)療服務提供者。43社會醫(yī)療保險費用的支付概述DRGs-PPS是一種病人分類方案，將具有某一方面相同特征的DRGs-PP

24、S帶來成本、費用與支付分離醫(yī)院成本確定的DRGs償付價格醫(yī)院間投入要素醫(yī)院管理體制病人群體病情嚴重程度的分布醫(yī)院盈利醫(yī)院的財務風險應收費用減44社會醫(yī)療保險費用的支付概述DRGs-PPS帶來成本、費用與支付分離醫(yī)院成本確醫(yī)院間投入DRGs實施的效果美國自1983年實施DRGs后Medicare住院總費用的增長速度從1983年的18.5%降至1990年的5.7%；手術費的增長率從1984年的14.5%降至1992年的-6.6%；平均住院天數從1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已縮短到6.7天。45社會醫(yī)療保險費用的支付概述DRGs實施的效果美國自1983年實施DRGs后4

25、5社會醫(yī)療日本:DPC(diagnosis procedure combination)DRGs加拿大:CMGs(case mix groups).澳大利亞:AN-DRGs 、AR-DRGs (australia national/refined DRGs)英國:HRG、HBG(health resource/benefit groups)德國：GDRGsDRGs的應用46社會醫(yī)療保險費用的支付概述日本:DPCDRGs加拿大:CMGs.澳大利DRGs的應用全球有25個國家均已推廣不同版本DRGs,還有10多個國家和地區(qū)不同程度的試行DRG；各國DRGs的應用在目的、數字、編碼方案、付款的計算、

26、費用的內容方面有所不同?？傊?，基于DRGs的保險支付方式是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。合理的評估出醫(yī)生的貢獻，約束了醫(yī)生的行為，控制了醫(yī)療成本。 47社會醫(yī)療保險費用的支付概述DRGs的應用全球有25個國家均已推廣不同版本DRGs,還有按病種支付的優(yōu)缺點：優(yōu)點：促使醫(yī)院提供行為的變化，選擇成本低、效果好的治療方案，從而降低醫(yī)療服務成本；縮短住院天數，減少誘導需求；促進醫(yī)療質量的提高，對管理的要求較高，促進醫(yī)療服務供方和醫(yī)療保險機構加強科學管理，標準化管理，費用結算審核比較簡單。缺點：病種費用償付標準的制定比較困難，操作難度大，管理成本高；每一病種支付標準固定，可能影響醫(yī)療服務質量；要

27、求有完善的信息系統(tǒng)和較高的管理水平；醫(yī)療價格指數的變化，高新技術的出現(xiàn)，需不斷調整償付標準。48社會醫(yī)療保險費用的支付概述按病種支付的優(yōu)缺點：優(yōu)點：48社會醫(yī)療保險費用的支付概述六、總額預付制方式又稱總額預算（global budgets）是指由醫(yī)療保險機構，或由保險機構與醫(yī)院共同協(xié)商確定每一醫(yī)院的年度總預算。年度總預算的確定必須考慮醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院服務質量、服務地區(qū)人口密度以及人群死亡率、醫(yī)院的設施、設備等49社會醫(yī)療保險費用的支付概述六、總額預付制方式又稱總額預算（global budgets總額預付制的優(yōu)缺點：優(yōu)點：能較好的控制醫(yī)療費用總量，是所有費用控制方法中控制效果較好的之一；醫(yī)療服務

28、供方有控制費用的動力，以獲得較好的經濟收益，成為控制費用的積極主動參與者；有利于降低服務成本，提供資源的利用率。缺點：只有當醫(yī)院的全部服務人群均屬于醫(yī)療保險對象時，才能較合理的制定預算總額，因此，一般只適用于全民醫(yī)療保險制度；直接影響醫(yī)療服務供方提高醫(yī)療技術、更新醫(yī)療設備的積極性，可能阻礙醫(yī)療技術的更新和發(fā)展；總額預算的合理確定有難度。50社會醫(yī)療保險費用的支付概述總額預付制的優(yōu)缺點：優(yōu)點：50社會醫(yī)療保險費用的支付概述七、一體化方式一體化方式是指醫(yī)療保險機構和醫(yī)療服務供方作為一個整體，即收取被保險人的保險費，同時又負責為被保險人提供所需的醫(yī)療服務，其醫(yī)療費用的支付行為表現(xiàn)為機構內部的費用支出

29、。典型的一體化方式是美國的“健康維護組織”（health maintenance organization,HMO）HMO最早出現(xiàn)于1929年，由Ross-Toos診所的醫(yī)生們發(fā)起。有兩個基本特征：為參保者提供綜合性、連續(xù)性醫(yī)療服務；參保者向HMO支付人頭費。51社會醫(yī)療保險費用的支付概述七、一體化方式一體化方式是指醫(yī)療保險機構和醫(yī)療服務供方作為一一體化的優(yōu)缺點：優(yōu)點：有利于控制醫(yī)療費用的不合理增長；減少了管理費用，管理成本較低；為了達到對參保人的全民健康負責，一體化提供的服務具有較好的連續(xù)性和綜合性，并重視預防保健和早期發(fā)現(xiàn)、早期治療；減少衛(wèi)生資源的浪費；比較符合現(xiàn)代醫(yī)學模式的要求。缺點：患

30、者就醫(yī)選擇性受到限制；一體化對醫(yī)務人員實行按工資付酬，不利于充分調動醫(yī)務人員的積極性。52社會醫(yī)療保險費用的支付概述一體化的優(yōu)缺點：優(yōu)點：52社會醫(yī)療保險費用的支付概述八、對醫(yī)生的支付方式許多的國家，醫(yī)療保險制度的費用支付不僅包括對醫(yī)院的支付，還涉及到對醫(yī)生的支付。目前對醫(yī)生和其他醫(yī)務人員的支付方式主要有：工薪制按相對價值標準付費制53社會醫(yī)療保險費用的支付概述八、對醫(yī)生的支付方式許多的國家，醫(yī)療保險制度的費用支付不僅包（一）工薪制按工資標準支付（wage system）根據醫(yī)生工作的一定時期付給薪金，通?？紤]醫(yī)生的技術級別、工作年限等。薪金制可分為全薪和部分薪金兩種目前醫(yī)保機構對醫(yī)務人員實行

31、薪金制的國家有芬蘭、瑞典、西班牙、葡萄牙、希臘、土耳其、印度、印度尼西亞、以色列等54社會醫(yī)療保險費用的支付概述（一）工薪制按工資標準支付（wage system）54社會薪金制的優(yōu)缺點：優(yōu)點：由于醫(yī)生的收入與其提供服務的數量和質量無關，因此對社會醫(yī)療保險機構而言，最大的好處就是能夠較好的控制總成本和人員開支；醫(yī)生的收入有保障。缺點：服務效率和工作效率較低：每名患者得到的服務數量下降，每名醫(yī)生服務的患者數減少；患者就診時間延長；醫(yī)生的工作積極性往往不高。55社會醫(yī)療保險費用的支付概述薪金制的優(yōu)缺點：優(yōu)點：55社會醫(yī)療保險費用的支付概述（二）按相對價值標準付費制又稱以資源為基礎的相對價值標準支付

32、（resource based relative value system, RBRVS）是在美國哈佛大學公共衛(wèi)生學院蕭慶倫教授領導下，經過10年研究制定的對美國醫(yī)生的支付方式。是近年來美國老人社會醫(yī)療保險中采取的一種新的醫(yī)生服務費用支付方法。56社會醫(yī)療保險費用的支付概述（二）按相對價值標準付費制又稱以資源為基礎的相對價值標準支付按相對價值標準付費制的基本思想：根據醫(yī)療服務中投入的各類資源成本，計算出醫(yī)生服務或醫(yī)療技術的相對價值或權數，應用一個轉換因子把這些相對價值轉為收費價格。各類資源包括：醫(yī)生的服務時間、服務的復雜性、機會成本、使接受不同培訓時間的醫(yī)生能夠得到相應的回報率、開業(yè)管理費用等

33、。RBRVS(TW)(1+PRC)(1+AST)TW為醫(yī)生勞動總投入，PRC為不同?？频南鄬︶t(yī)療成本指數AST為以普通外科為標準的專科培訓機會成本相對分攤指數。57社會醫(yī)療保險費用的支付概述按相對價值標準付費制的基本思想：根據醫(yī)療服務中投入的各類資源各種支付方式的比較支付方式費用控制服務質量管理按服務項目差好難按人頭好較好很容易按服務人次較好差容易按病種分類好較好較難總額預付制好較好容易按工資標準較好差容易按相對價值標準好好較難58社會醫(yī)療保險費用的支付概述各種支付方式的比較支付方式費用控制服務質量管理按服務項目差好九、醫(yī)療保險費用支付方式的發(fā)展趨勢1、由單一支付模式發(fā)展為混合支付模式如美國老

34、年醫(yī)療保險中對醫(yī)院采取按病種費用支付方式，對初級保健服務則采取按人頭預付方式。加拿大對醫(yī)院按總額預付制進行補償，對初級保健醫(yī)生則是根據服務項目支付其費用。59社會醫(yī)療保險費用的支付概述九、醫(yī)療保險費用支付方式的發(fā)展趨勢1、由單一支付模式發(fā)展為混2、由分散式支付發(fā)展為集中統(tǒng)一支付從目前一些國家的支付模式對醫(yī)療費用控制的效果來看，以美國為代表的分散式支付被認為是最不成功的，美國私人醫(yī)療保險的管理費用占衛(wèi)生總費用的15左右，德國、日本為5，而加拿大僅為2。而英國、加拿大為代表的集中統(tǒng)一支付模式被認為是控制醫(yī)療費用效果最成功的。60社會醫(yī)療保險費用的支付概述2、由分散式支付發(fā)展為集中統(tǒng)一支付從目前一些

35、國家的支付模式對社會醫(yī)療保險費用的支付概述培訓課件4、由全額支付發(fā)展為共付制5、按病種付費將成為未來支付方式改革的重點領域。據統(tǒng)計，目前至少有11個國家采取了按病種付費的支付方式，包括美國、澳大利亞、加拿大等。美國老年醫(yī)療保險實行按病種付費（DRGs）5年后，美國65歲以上老年人的年住院率每年下降2.5，平均住院天數從10.2縮短到了8.9天，與按服務項目付費比較，人均衛(wèi)生費用下降1040，住院率下降2545。62社會醫(yī)療保險費用的支付概述4、由全額支付發(fā)展為共付制5、按病種付費將成為未來支付方式改各國主要支付方式美國： 按病種付費Medicare、Medicaid、商業(yè)保險組織 按人頭付費管

36、理型醫(yī)療英國： 總額預算公立醫(yī)院 薪金制公立醫(yī)院醫(yī)生 按人頭付費一般開業(yè)醫(yī)生 按服務項目付費私立醫(yī)院專科醫(yī)生63社會醫(yī)療保險費用的支付概述各國主要支付方式美國：63社會醫(yī)療保險費用的支付概述各國補償方式德國： 93年起總額預算下的按服務項目付費 2004年總額預算下按病種付費加拿大： 醫(yī)院總額預算引入按病種付費 醫(yī)生由單一的按服務項目付費向混合支付轉換日本： 2003年起DPC（對每天進行定額支付）64社會醫(yī)療保險費用的支付概述各國補償方式德國：64社會醫(yī)療保險費用的支付概述各國補償方式泰國： 門診費用按人頭付費 住院費用按病種付費匈牙利： 按人頭付費家庭醫(yī)生 按服務項目付費?？圃\所 DRGs

37、醫(yī)院65社會醫(yī)療保險費用的支付概述各國補償方式泰國：65社會醫(yī)療保險費用的支付概述小結幾種付費方式不能簡單地判定誰優(yōu)誰劣，應根據自身管理能力和市場環(huán)境選擇，看似簡單的方法運用得當，同樣能收到預期效果。極少數單純使用一種方式，現(xiàn)實中把兩種甚至三種付費方式綜合起來使用，避免很多困難和問題?？偟膩碚f，預付制方法正逐漸成為付費方式的主流，更能調動醫(yī)療服務提供方參與風險管理的積極性，容易達到控制費用增長的目的。66社會醫(yī)療保險費用的支付概述小結幾種付費方式不能簡單地判定誰優(yōu)誰劣，應根據自身管理能力和第四節(jié) 醫(yī)療保險費用的控制醫(yī)療保險費用的籌集、支付與控制是世界各國醫(yī)療保險面臨的兩大難題，也是醫(yī)療保險改革成敗與否的關鍵。醫(yī)療費用的支付，倚賴于是否具有強有力的醫(yī)療費用控制機制。67社會醫(yī)療保險費用的支付概述第四節(jié) 醫(yī)療保險費用的控制醫(yī)療保險費用的籌集、支付與控制是世一、影響醫(yī)療保險費用的因素（一）、不可控因素1、醫(yī)療需求的增加人口數量的增加人口老齡化疾病譜的改變居民保健意識的增強2、醫(yī)療服務成本增加醫(yī)學科技水平的提高藥品的更新?lián)Q代物價的上漲