社區(qū)獲得性肺炎案例分析-課件

1、CAP診斷和治療藥物推薦 CAP診斷和治療藥物推薦 sunsh第一部分第一部分第一部分 CAP的概念、診斷與治療 第一部分 CAP常用抗菌藥物特征與應(yīng)用注意事項 第 二部分 Contents 一例CAP病例的診療分析 第三部分2第一部分第一部分第一部分 CAP的概念、診斷與治療 第一部 第一部分 CAP的概念、診斷與治療 一、CAP的概念與病原學(xué) 二、CAP的診斷 三、CAP的經(jīng)驗性抗感染方案 第一部分 CAP的概念、診斷與治療肺炎 Pneumonia及分類 肺炎：是指肺的急性滲出性炎癥 肺炎分類：目前沒有統(tǒng)一的肺炎分類方法，常用的有:按病因：感染性肺炎 細菌性、病毒性、非典型病原體性、 真菌

2、性、寄生蟲性肺炎。 理化性肺炎放射性、吸入性、類脂性肺炎。 變態(tài)反應(yīng)性肺炎過敏性、風(fēng)濕性肺炎。按解剖：大葉性肺炎（肺泡性） 、小葉性肺炎（支氣管性）、 間質(zhì)性肺炎 按患病環(huán)境：社區(qū)獲得性肺炎(CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)肺炎 Pneumonia及分類 一、CAP的概念與病原學(xué)社區(qū)獲得性肺炎 (community acquired pneumonia, CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是最常見的呼吸道感染之一，指住院前及住院48小時內(nèi)出現(xiàn)肺部炎癥。感染性社區(qū)獲得性肺炎5 一、CAP的概

3、念與病原學(xué)社區(qū)獲得性肺炎 (communit 引起CAP常見病原體細菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌非典型病原體：支原體、衣原體、軍團菌病毒：最常見的是感冒病毒，其次是副流感病毒、巨細胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒和某些腸道病毒：如柯薩奇、?？刹《镜龋约八?、風(fēng)疹、麻疹病毒，呼吸道合胞病毒。真菌：曲霉、念珠菌、新型隱球菌寄生蟲：弓形體、肺吸蟲等 引起CAP常見病原體細菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體肺炎衣原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體肺炎衣原體國外報道CAP常見病原體051015202530肺炎鏈球菌肺炎支原體病毒肺炎衣原體軍團

4、菌屬流感嗜血桿菌革蘭陰性菌鸚鵡熱衣原體伯奈德衣原體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它資料來源于10個國家26個前瞻性研究 (5961 例) Woodhead MA, 1998國外報道CAP常見病原體051015202530肺炎鏈球菌肺 CAP常見病原體2010年成人肺炎支原體肺炎診治專家共識中提到，全球性CAP病原學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎支原體肺炎占CAP的12%，亞洲地區(qū)12.2%。我國肺炎支原體肺炎的發(fā)病率更高。上海26.7%，北京22.3%。 CAP常見病原體2010年成人肺炎支原體肺炎診 2006年中華醫(yī)學(xué)會社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南CAP常見病原菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 需氧G桿菌 金黃

5、色葡萄球菌 卡他莫拉菌等肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌混合感染需氧G桿菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體肺炎衣原體呼吸道病毒等 肺炎鏈球菌 肺炎支原體 流感嗜血桿菌 肺炎衣原體老年人或有基礎(chǔ)疾病患者需入院治療、但不必收住ICU的患者青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者病原菌10 2006年中華醫(yī)學(xué)會社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南CAP A組常見病原體+銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌需氧G桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素需入住ICU的重癥患者：A組：無銅綠假 單胞菌感染危險因素病原菌 2006年中華醫(yī)學(xué)會社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南CAP常見病原菌 11 A組常見病原體肺炎鏈球菌B組：

6、有銅綠假單胞菌感染危險因素病原菌IDSA/ATS指南CAP常見病原體 肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團菌屬口咽部定植菌呼吸道病毒肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團菌屬革蘭陰性菌流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌 肺炎支原體 流感嗜血桿菌 肺炎衣原體住院患者（非ICU）住院患者ICU門診患者 12IDSA/ATS指南CAP常見病原體 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 某些特定狀態(tài)下易感病原體狀態(tài)或合并癥易感染的特定病原體酗酒肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體

7、患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭氏陰性、銅綠假單胞菌CAP易感染特定病原體的危險因素（ 2006年中華醫(yī)學(xué)會社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 ）13某些特定狀態(tài)下易感病原體狀態(tài)或合并癥易感染的特定病原體酗酒肺常見病原體感染的臨床表現(xiàn)肺炎鏈球菌肺炎：突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，肌肉酸痛。體溫可高達4041。最初數(shù)日多咳嗽不重，無痰，后可有痰呈鐵銹色。肺炎支原體肺炎：起病緩慢，有發(fā)熱、陣發(fā)性刺激性咳嗽，少量黏液性或黏液膿性痰（偶有血痰）。肺炎衣原體肺炎：通常

8、癥狀較輕，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，頭痛、不適和乏力。少有咯血。多見于學(xué)齡兒童 。嗜肺軍團菌肺炎：典型患者常為亞急性起病，疲乏、無力、肌痛、畏寒、發(fā)熱等。咳黏痰帶少量血絲或血痰。 14常見病原體感染的臨床表現(xiàn)肺炎鏈球菌肺炎：突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，14以下 1-4項中任何1項加第5項，并排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等，可建立臨床診斷： 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀 加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實變體征和(或)濕性羅音 WBC10109/L或105cfu/ml（2+）BALF：細菌104cfu/ml（1

9、-2+）PSB、PBALF：細菌103cfu/ml（1+） 呼吸道標本培養(yǎng)：肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌; 血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度升高 4倍血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度升高 4倍;肺炎鏈球菌尿抗原檢測陽性(兒童除外) 20檢測結(jié)果判定確定 血或胸液培養(yǎng)到病原菌20檢測結(jié)果判定有意義合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長( 3+);合格痰標本細菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌);3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌 血清肺炎衣原體抗體升高1：32 血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1:320 （ELISA）或間接熒光抗體1：512

10、21檢測結(jié)果判定有意義合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長( 注意事項 耐藥問題：耐藥肺炎鏈球菌的感染風(fēng)險增大。IDSA/ATS和我國指南均提到了耐藥肺炎鏈球菌（DRSP），應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類、部分喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）可導(dǎo)致治療失敗。住院及ICU重癥CAP患者中，軍團菌感染不容忽視。不常見的病原菌的感染風(fēng)險增大：，通常指醫(yī)院相關(guān)性病原菌，如假單胞菌、不動桿菌、甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)。二、CAP的病因及病原學(xué)22注意事項二、CAP的病因及病原學(xué)22因CAP患者病死率高，且病原體培養(yǎng)分離困難，血清學(xué)檢查耗時，因此，應(yīng)初始經(jīng)驗性治療。經(jīng)驗性治療應(yīng)參考既往經(jīng)驗、本地區(qū)流行病學(xué)及細菌耐藥監(jiān)測

11、數(shù)據(jù)，選用適當?shù)目咕幬镞M行抗感染治療。指南與專家共識三、CAP的經(jīng)驗性抗感染方案23因CAP患者病死率高，且病原體培養(yǎng)分離困難，血清學(xué)檢查耗時，CAP有關(guān)研究指南中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2006年社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 2007年成人社區(qū)獲得性肺炎診療指南修訂版美國傳染病學(xué)會(IDSA)美國胸科學(xué)會(ATS)成人肺炎支原體肺炎診治專家共識 2010兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會：中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會24CAP有關(guān)研究指南中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2006年社區(qū)獲得 CAP治療措施藥物治療： 主要為抗感染治療痰液引流營養(yǎng)支持 CAP治療措施藥物治療： 主要 治

12、療藥物選擇應(yīng)考慮的因素病原菌耐藥性病人情況：嚴重程度抗菌譜用藥安全性：禁用？ 治療藥物選擇應(yīng)考慮的因素中華醫(yī)學(xué)會CAP指南門診病人青壯年、無基礎(chǔ)疾?。?. 青霉素類（青霉素、阿莫西林）2. 多西環(huán)素3. 阿奇霉素（大環(huán)內(nèi)酯類）4.一代或二代頭孢菌素5. 呼吸喹諾酮類老年人或有基礎(chǔ)疾病患者1. 二代頭孢單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類2. 呼吸喹諾酮類3. -內(nèi)酰胺+酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。三、CAP的經(jīng)驗性抗感染方案27中華醫(yī)學(xué)會CAP指南青壯1. 青霉素類（青霉素、阿莫西林）2入院治療但不必入住ICU的患者ICU的重癥患者A組無銅綠假單胞菌感染危險因素ICU的重癥患者B組有銅綠假單胞菌感染危險因素

13、二代頭孢單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時聯(lián)用氨基糖苷類呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類聯(lián)合喹諾酮類頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類環(huán)丙沙星或左氧聯(lián)合氨基糖苷類住院病人：中華醫(yī)學(xué)會CAP指南28入院治療ICU的重癥患者A組ICU的重癥患者B組二代頭孢單用IDSA/A

14、TS指南-門診病人身體健康且無DRSP大環(huán)內(nèi)酯類藥物，阿齊霉素、克拉霉素或紅霉素(強力推薦）多西環(huán)素(-般推薦）1.CAP并存在慢性病2.先前3個月內(nèi)使用抗生素。3.對于來自耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌感染高發(fā)地區(qū)的任意CAP患者呼吸氟哇諾酮類，如莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星(750mg)(強力推薦）內(nèi)酞胺類+大環(huán)內(nèi)醋類推薦前者最好采用：高劑量阿莫西林(1g，tid) 或阿莫西林一克拉維酸鉀(2g，bid)，也可選用頭抱曲松、頭抱泊肟和頭孢呋辛(500mg，bid)三、CAP的經(jīng)驗性抗感染方案29IDSA/ATS指南-門診病人身體健康且無DRSP大環(huán)內(nèi)酯類：IDSA/ATS指南-住院病人入院治療但

15、不必入住ICU的患者ICU的重癥患者ICU的重癥患者有銅綠假單胞菌呼吸喹諾酮類（強力推薦）-內(nèi)酰胺類（頭孢曲松或氨芐西林舒巴坦）與阿齊霉素或喹諾酮類聯(lián)用一種對肺炎鏈球菌和假單胞菌有活性的-內(nèi)酰胺類（哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南）聯(lián)用環(huán)丙沙星或左氧（0.75g）上述-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類上述-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類+氟喹諾酮。-內(nèi)酰胺類（最好頭孢噻肟、頭孢曲松，厄他培南）聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類（多西環(huán)素）。CA-MRSA感染萬古霉素或利奈唑胺（中等力度）三、CAP的經(jīng)驗性抗感染方案30：IDSA/ATS指南-住院病人入院治療但不必入住ICU的患 抗感染療程抗感染治療一般可于退熱和主要呼吸

16、道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。普通細菌性感染：用藥至患者熱退后72 h易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌：如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等 建議抗菌藥物療程2周非典型病原體：肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10-14d軍團菌屬感染的療程建議為10-21d31 抗感染療程抗感染治療一般可于退熱和主要呼吸道癥CAP抗感染治療的幾點說明(1)對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。(2)我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，因此，在懷疑為肺炎

17、鏈球菌所致CAP時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類；對于高水平耐藥的肺炎鏈球菌應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。 (3)支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。CAP抗感染治療的幾點說明(1)對于既往健康的輕癥且胃腸道功(4)疑有吸入因素時應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫西沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。 (5)對于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定

18、后可根據(jù)病原學(xué)進行針對性治療，或降階梯治療。(6)重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。(7)提倡CAP初始經(jīng)驗治療需覆蓋非典型病原體。CAP抗感染治療的幾點說明(4)疑有吸入因素時應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/（8）療程：抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。（9）由靜脈滴注轉(zhuǎn)為口服給藥的時間：在患者處于血流動力學(xué)穩(wěn)定，臨床癥狀得到改善，能夠吞咽藥物，而且胃腸道功能正常的情況下應(yīng)該由靜注給藥轉(zhuǎn)換為口服給藥（改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械?/p>

19、制劑口服給藥，序貫治療）。CAP抗感染治療的幾點說明34（8）療程：抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后CAP 治療常用抗菌藥物特征與用藥注意事項-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類氨基糖苷類抗生素四環(huán)素類第二部分35CAP 治療常用抗菌藥物特征與用藥注意事項第二部分351. -內(nèi)酰胺類（-Lactams）361. -內(nèi)酰胺類（-Lactams）36 青霉素類品種分布窄譜（天然）：青霉素G、芐星青霉素、青霉素V。的G+球菌、嗜血桿菌屬、致病螺旋體耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、 雙氯西林、氟氯西林（骨組織C高） 替莫西林 廣譜青霉素類：氨芐西林、阿莫西林對銅綠假單胞菌有效的廣譜青

20、霉素：羧芐西林、替卡西林 、磺芐西林、哌拉西林、 呋芐西林美洛西林、阿洛西林（膽C血C)-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺類 37 青霉素類品種分布窄譜（天然）：青霉素G、芐星青霉素、青藥物名稱對G+菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌不產(chǎn)青霉素酶金葡菌產(chǎn)青霉素酶金葡菌表皮葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌李斯特菌青霉素G+-+青霉素V+-+-甲氧西林+-奈夫西林+-苯唑西林+-氯唑西林+-雙氯西林+-氨芐西林+-+阿莫西林+-+替卡西林+-+哌拉西林+-+注：“+”表示臨床有效或敏感菌60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌30%，空白表示資料欠缺。38藥物名稱對G+菌敏感

21、性溶血性鏈球菌肺炎不產(chǎn)青霉素酶金葡菌產(chǎn)青藥物名稱對G-菌敏感性大腸埃希菌肺炎克雷伯菌奇異變形桿菌普通變形桿菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌青霉素G-+-青霉素V-甲氧西林-奈夫西林-苯唑西林-氯唑西林-雙氯西林-氨芐西林+-+-+阿莫西林+-+-+替卡西林+-+-+哌拉西林+注：“+”表示臨床有效或敏感菌60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌30%，空白表示資料欠缺。39藥物名稱對G-菌敏感性大腸埃希菌肺炎克雷伯菌奇異變形桿菌普通 頭孢菌素類頭孢菌素類抗生素是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類抗生素，按其抗菌性能分四代： G+ G- 酶

22、 綠膿 厭氧菌 腎毒性代：+ + 不穩(wěn)定 無效 - +代：+ + 穩(wěn)定 無效 + +代：+ + 穩(wěn)定 有效 + 代：+ + 穩(wěn)定 有效 + 代：對包括MRSA在內(nèi)的革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均具有強大的抗菌活性。-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺類 R1 抗菌活性 藥代特征 R2抗菌活性 藥代特征 對酶穩(wěn)定性40 頭孢菌素類-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺類 R1 頭孢菌素類品種分布 代頭孢（抗G+菌）代頭孢（19621970） 品種:頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢羅齊 頭孢噻吩、頭孢羥氨芐、頭孢沙定、頭孢曲嗪、 頭孢雷特、 頭孢匹林、氯碳頭孢、頭孢硫脒頭孢唑林（Cefazolin）：G+，預(yù)防切口感染頭孢拉定（Cef

23、radine）：G+，預(yù)防切口感染頭孢硫脒（Cefathiamidine）： G+，腸球菌有效代缺點：對酶不穩(wěn)定 ，有一定腎毒性。不能透過 血腦屏障，不用于細菌性腦膜炎的治療。-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺類 41頭孢菌素類品種分布 代頭孢（抗 代：對G+、G-有效頭孢孟多：代中對G+菌作用最強（同代）， 對酶不穩(wěn)；頭孢呋辛：可通過血腦屏障，毒性低； 口服制劑血藥濃度是靜脈的1/10, 單純尿路感染與中耳炎 圍手術(shù)期預(yù)防用藥 頭孢克洛：藥代優(yōu)于頭孢呋辛（達峰時、峰濃度、 生物利用度均優(yōu)于前者）， 對流感嗜血桿菌作用強。頭孢替安：分布廣泛，血液、腎組織及膽汁中濃度較 高,難以透過血腦屏障，口服吸收迅速。

24、頭孢丙烯:（施復(fù)捷）用于社區(qū)獲得性呼吸道感染。 頭孢呋辛42 代：對G+、G-有效頭孢呋辛42代：應(yīng)用不當，誘導(dǎo)ESBLS (19791988） 抗G-菌，但對陰溝腸桿菌、不動桿菌無效頭孢他啶：抗綠膿，對酶穩(wěn)定，誘導(dǎo)產(chǎn)生ESBLs作用強； 對MRSA、腸球菌、 厭氧菌的作用差；頭孢哌酮：抗綠膿僅次于頭孢他啶 ，對酶不穩(wěn)， 對鏈球菌、肺炎球菌有作用，膽汁中濃度高； 肝腎雙途經(jīng)排泄。頭孢曲松：對腸桿科菌有強大作用，對溶血性鏈球菌、肺炎球菌亦 有良好作用。對酶穩(wěn)定，t1/2=8, 可以O(shè)D 給藥。肝腎 雙途經(jīng)排泄；可透過血腦屏障；對綠膿、MRSA、腸球菌、 厭氧菌、陰溝腸桿菌、不動桿菌屬不敏感。頭孢

25、噻肟：抗G-與頭孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h, 需q6-8h給藥。 腎排，在膽囊不形成淤積。頭孢地嗪：有免疫調(diào)節(jié)作用。頭孢唑肟：（益左欣）對本品及其它頭孢過敏者禁用.頭孢匹胺：（斯壯）在靜滴中與其它藥液連續(xù)輸入時輸液器中容易 出現(xiàn)乳白色結(jié)晶。內(nèi)酰胺類 43代：應(yīng)用不當，誘導(dǎo)ESBLS (19791988）內(nèi)代口服頭孢菌素頭孢地尼：定位：社區(qū)獲得性感染(CAP)抗G+球菌作用優(yōu)于頭孢克洛, 耐酶：對由于產(chǎn)酶而耐青G的菌敏感， 對由于PBP改變而耐青G的菌無效。 含鐵、鎂、鋁的抗酸藥，至少在使用前2h使用本品。頭孢布烯：對腸桿菌科菌活性強。 對綠膿、金葡、腸球菌、不動桿菌、厭氧菌無效。頭孢

26、克肟（康哌）：抗菌譜包括鏈球菌、肺炎鏈球菌、淋球菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、卡他布拉漢菌、沙雷桿菌、枸櫞酸桿菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、流感嗜血桿菌等，但對葡萄球菌無效。 酯型前體藥：頭孢特侖酯（美愛克）、頭孢他美酯（珍良）、 頭孢泊肟酯44代口服頭孢菌素頭孢地尼：定位：社區(qū)獲得性感染(CA代頭孢：頭孢吡肟（Cefepime） 、頭孢噻利 （Cefoselis） 、頭孢匹羅（Cefpiome） 更易透過G- 外膜，菌體內(nèi)濃度高，并與PBP親和力更強，作用快，抗綠膿作用強。 對G+球菌，如葡萄球菌、鏈球菌作用強于三代頭孢，但對MRSA作用仍不理想；對-內(nèi)酰胺酶較三代穩(wěn)定，但對ESBLs仍不穩(wěn)定。產(chǎn)

27、AmpC 酶菌感染：可用四代頭孢，三代無效老年人應(yīng)用頭孢吡肟易引起腦病與肌痙攣-內(nèi)酰胺類 頭孢吡肟（Cefepime）45代頭孢：頭孢吡肟（Cefepime） 、頭孢噻利 （Ce常見革蘭陽性菌對頭孢菌素類藥物的敏感性比較藥物名稱對G+菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌表皮葡萄球菌甲氧西林敏感金葡菌耐甲氧西林金葡菌糞腸球菌頭孢唑林+-頭孢羥氨芐+-頭孢氨芐+-頭孢呋辛+-頭孢替坦+-頭孢丙烯+-+-氯碳頭孢+-頭孢克肟+-頭孢布烯+-頭孢噻肟+-頭孢唑肟+-頭孢曲松+-頭孢他啶+-頭孢地尼+-頭孢吡肟+-頭孢吡普+頭孢洛林+46常見革蘭陽性菌對頭孢菌素類藥物的敏感性比較藥物名稱對G+菌敏

28、藥物名稱對G-菌敏感性大腸埃希菌肺炎克雷伯菌奇異變形桿菌普通變形桿菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌頭孢唑林+-+-+頭孢羥氨芐+-頭孢氨芐+-頭孢呋辛+-+頭孢替坦+-+頭孢丙烯+-+氯碳頭孢+-+頭孢克肟+-+頭孢布烯+-+頭孢噻肟+頭孢唑肟+頭孢曲松+頭孢他啶+頭孢地尼+ -+頭孢吡肟+頭孢吡普+頭孢洛林+47藥物名稱對G-菌敏感性大腸埃希菌肺炎克雷伯菌奇異變形桿菌普通非典型-內(nèi)酰胺類-碳青霉烯類特點：抗菌譜廣，對 G 、G 菌、厭氧菌作用顯著；兩性離子，組織穿透力強。對內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對金屬酶不穩(wěn)定。品種分布：類： 厄他培南:對綠膿桿菌無效。類：亞胺培南+西司他丁鈉

29、泰能；高劑量引起癲癇， 特別是腎功能不者應(yīng)用時要注意。 美洛培南對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，提高了抗菌活性，又降低 了其對腎及中樞的毒性。 帕尼培南+倍他豐隆卡爾倍寧 多利培南：抗綠膿活性最強 比阿培南：中樞毒性低 類：抗G 、G 菌，包括耐藥菌。臨床應(yīng)用：適用于各種敏感菌所致的危重感染，包括ESBL或AmpC菌局限性：屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬、MRSA、PRSP、 難辯梭狀芽孢桿菌。-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺類 48非典型-內(nèi)酰胺類-碳青霉烯類特點：-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)碳青霉烯類 腎脫氫肽酶抑制劑 制劑名稱 *亞胺培南imipenem 西司他丁cilastatin 泰能tienem *帕尼培南pan

30、ipemem 倍他米隆bectamipron 克倍寧carbenin *美洛培南meropenem 不需與腎肽酶抑制劑同用 美平，倍能merrem *比阿培南Biapenem不需與腎肽酶抑制劑同用安信*厄他培南Ertapenem 不需與腎肽酶抑制劑同用 Invanz 怡萬之臨床應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素49碳青霉烯類 腎脫氫肽酶抑制劑 制劑名稱 *亞胺培南西司他丁泰 頭霉素類、氧頭孢烯類氧頭孢烯類：氟氧頭孢（MRSA）、拉氧頭孢作用與三代頭孢相當，對銅綠假單胞菌和不動桿菌作用較差；對金黃色葡萄球菌、肺炎球菌等革蘭陽性菌的作用比頭孢噻吩、頭孢唑啉和青霉素弱。對腸球菌、非發(fā)酵菌無效。頭霉素類： (G+

31、、 G-，耐酶) 頭孢西丁：+(抗厭氧菌、淋病雙球菌)盆腔炎一線治 療藥物，也用于治療混合感染，包括糖尿病足 頭孢替坦：+(抗厭氧菌、淋病雙球菌) 頭孢美唑：抗ESBL菌、革蘭氏陽性厭氧 菌(消化球菌、消化鏈球菌) 頭孢米諾：皮試 50 頭霉素類、氧頭孢烯類氧頭孢烯類：氟氧頭孢（MRSA）、 頭霉素類、氧孢烯類分代分類中文名外文名縮寫第二代頭霉素類 頭孢西丁Cefoxitin CFX頭孢美唑CefmetazoleCMZ頭孢替坦CefotetanCTT第三代 頭霉素類 頭孢米諾 Cefminox CMN氧頭孢烯類 拉氧頭孢 Latamoxef LMOX氟氧頭孢 Flomoxef FMCX抗菌譜與

32、相應(yīng)的二、三代頭孢烯相仿，但它們的特點為對脆弱類桿菌等厭氧菌具有良好的抗菌活性，且對多數(shù)ESBL穩(wěn)定。51 頭霉素類、氧孢烯類分代分類中文名 非典型-內(nèi)酰胺類單環(huán)菌素類：氨曲南、卡蘆莫南、奧西莫南 (G、抗綠膿與頭孢哌酮相似，耐酶， 對厭氧菌 無效) 定位？-內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦， 具有內(nèi)酰胺環(huán)，競爭抑制。-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺類 52 非典型-內(nèi)酰胺類單環(huán)菌素類：氨曲南、卡蘆莫南、奧西藥物名稱對G+菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌MSSAMRSA表皮葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌李斯特菌亞胺培南+-+美羅培南+-+-+多尼培南+-+-+厄他培南+-+-+頭孢西丁+-+-氨曲南-注

33、：“+”表示臨床有效或敏感菌60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌30%，空白表示資料欠缺。53藥物名稱對G+菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎MSSAMRSA表皮糞藥物名稱對G-菌敏感性大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)KPC大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌不動桿菌奇異及普通變形桿菌洋蔥伯克霍爾德菌亞胺培南+-+-美羅培南+多尼培南+-+厄他培南+-+-頭孢西丁+-+-氨曲南+-+-+-注：“+”表示臨床有效或敏感菌60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌30%，空白表示資料

34、欠缺。54藥物名稱對G-菌敏感性大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL大腸-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑阿莫西林/克拉維酸（強力阿莫仙、安奇）派拉西林/他唑巴坦（特治星、康得力）替卡西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦派拉西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦美洛西林鈉+舒巴坦（凱韋可）頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（舒普深、海舒必）55-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑阿莫西林/克拉維酸（強力阿莫仙、安-內(nèi)酰胺類藥代特征藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑青霉素G 0.6腎青霉素V鉀1腎、肝苯唑西林0.51.0腎、肝氯唑西林0.6腎氨芐西林1腎、肝阿莫西林11.3腎、肝羧芐西林0.1腎替卡西林1.2腎呋芐西林1腎哌拉西林0.61腎、肝阿洛

35、西林0.71.1腎美洛西林11.2腎美西林0.5腎56-內(nèi)酰胺類藥代特征藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑青霉素頭孢唑啉11.5腎頭孢拉定1腎頭孢氨芐0.61腎頭孢羥氨芐1.5腎頭孢孟多0.51.2腎頭孢呋辛1.11.4腎頭孢克洛腎、肝頭孢尼西4.4腎頭孢替安0.61.1腎頭孢噻肟1.2腎頭孢克肟3.34腎頭孢哌酮1.7肝、腎頭孢他啶1.7腎、肝頭孢曲松78腎、肝頭孢唑肟1.71.9腎頭孢地嗪24.2腎頭孢甲肟0.91腎頭孢泊肟2.1腎頭孢地尼1.52腎頭孢吡肟2腎藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑57頭孢唑啉11.5腎頭孢拉定1腎頭孢氨芐0.61腎頭孢羥氨頭孢西丁0.8腎頭孢米諾2.5腎拉氧

36、頭孢2.53.5腎亞胺培南/西司他丁鈉1腎美羅培南1腎氨曲南1.8腎派拉西林/舒巴坦1腎派拉西林/他唑巴坦0.71.2腎阿莫西林/克拉維酸1腎阿莫西林/舒巴坦1腎氨芐西林/舒巴坦1腎替卡西林/克拉維酸1.34腎頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉11.7腎藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑58頭孢西丁0.8腎頭孢米諾2.5腎拉氧頭孢2.53.5腎亞胺-內(nèi)酰胺類-給藥方案t1/2 短無明顯PAE時間依賴性抗生素TCMIC = 40-60%日劑量：bid-qid iv drip NS,靜脈給藥 -內(nèi)酰胺類 59-內(nèi)酰胺類-給藥方案t1/2 短-內(nèi)酰胺類 59-內(nèi)酰胺類用藥注意事項過敏問題穩(wěn)定性：溶媒、酸堿藥物AD

37、R60-內(nèi)酰胺類用藥注意事項過敏問題60 過敏問題青霉素類：無論何種給藥途徑，用前心須做皮試 青霉素是引起過敏反應(yīng)最常見的藥物（1%- 10%）易發(fā)生速發(fā)型過敏反應(yīng)。頭孢類（1%-3%，碳青霉烯類也有類似的比例）與青霉素類有部分交叉過敏反應(yīng)；1%-7%對青霉素敏的患者對頭孢類、碳青霉烯類也過敏。用藥前必須詳細詢問患者有無：頭孢類、青霉素類或其它藥物過敏史;有青霉素、其它-內(nèi)酰胺類及其它藥物過敏史者，有明確應(yīng)用指征時，應(yīng)謹慎使用本類藥物。禁用于：對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史有青霉素過敏性休克史的患者。皮試？皮試液？61 過敏問題青霉素類：無論何種給藥途徑，用前不良反應(yīng)與注意事項胃腸道反應(yīng)：

38、常與菌群失調(diào)、二重感染有關(guān)，尤其是應(yīng)用二、三、四代頭孢菌素時應(yīng)注意。腎毒性：氨基糖苷類與一代頭孢合用時，可加重前者的腎毒性。注意監(jiān)測腎功能。出血的傾向：具有硫甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素在體內(nèi)干擾維生素K合成和活化；廣譜頭孢菌素有抑制正常腸道菌群產(chǎn)生維生素K，影響凝血機制； 7位碳原子的取代基中有-COOH 的頭孢菌素可抑制血小板聚集。 戒酒硫樣反應(yīng)：含硫甲基四氮唑結(jié)構(gòu)的頭孢菌素，能抑制乙醛脫氫酶的活性，故不可與乙醇并用。62不良反應(yīng)與注意事項胃腸道反應(yīng)：常與菌群失調(diào)、二重感染有關(guān)，尤引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物 頭孢菌素類：頭孢哌酮、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢曲松、頭孢美唑、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、

39、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢唑林、頭孢拉啶、頭孢氨芐等，其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報告最多。化學(xué)結(jié)構(gòu)上共同的特點：是在其母核7氨基頭孢烷酸（7-ACA）環(huán)的3位上有甲硫四氮唑。另外：甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脈、格列本脈、苯乙雙胍等均可引起雙硫侖樣反應(yīng)。63引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物 頭孢菌素類：頭孢哌酮、頭孢哌酮-舒巴頭孢唑林64頭孢唑林64溶媒與輸液的穩(wěn)定性 青霉素水溶液的最適pH范圍6.0 6.8，偏離這一PH，青霉素鈉水解加速，殺菌效能降低。 在不同溶媒內(nèi)的含量變化見右表：時間（h）5%葡萄糖注射液10%葡萄糖注射液0.9%氯化鈉注射液01001

40、00100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.98青霉素的最佳溶媒：0.9%的氯化鈉注射液65溶媒與輸液的穩(wěn)定性 青霉素水溶液的最適pH范圍6.0 輸液pH值與溶解度溶解頭孢唑啉鈉應(yīng)使用pH值4.5的溶媒，用GNS或5%-10GS直接溶解頭孢菌素，極易造成混濁或沉淀現(xiàn)象。頭孢唑啉鈉+GS-出現(xiàn)白色結(jié)晶。pH3.14,混濁。頭孢哌酮+GS-常見難溶現(xiàn)象。是GS較低pH值環(huán)境使頭孢哌酮溶解度降低。當GS的pH值依諾沙星培氟沙星 機制：透過血腦屏障，阻斷GABA與受體結(jié)合 防范：神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者慎用 關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)炎 機制：可損害幼年動物關(guān)節(jié)軟骨 防

41、范：孕婦、18歲以下兒童禁用不良反應(yīng)不良反應(yīng)光敏反應(yīng)：光感性皮炎，皮膚灼傷和水皰。 防范：避免直接暴露于陽光 慎用：司帕沙星、洛美沙星，培氟沙星， 依諾沙星、氟羅沙星心臟毒性: QT 間期延長 (Grepafloxacin)肝毒性: ALT/AST升高(Travofloxacin)溶血反應(yīng): Temafloxacin綜合征 干擾糖代謝: 糖尿病病人應(yīng)用時應(yīng)注意，Gatifloxacin 不良反應(yīng)光敏反應(yīng)：光感性皮炎，皮膚灼傷和水皰。喹諾酮: 安全性與耐受性CNS=central nervous systemGAT=gatifloxacin, GRX=grepafloxacin, LOM=lom

42、efloxacin, LVX=levofloxacin, OFX=ofloxacin, SPX=sparfloxacin, TVA=trovafloxacin Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.皮膚: 光毒, 潮紅 (LOM, SPX)跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all)CNS: 眩暈 (TVA 11%, GAT 3%),失眠 (OFX),中風(fēng) (LOM),頭痛 (GAT 4%)Heart: QT間期延長 (SPX, GRX)胃腸道：惡心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹瀉 (GAT 4%)喹諾酮: 安全性

43、與耐受性CNS=central nervou藥品不良反應(yīng)信息通報（第56期） 警惕左氧氟沙星注射劑的嚴重不良反應(yīng) 2012年，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)庫共收到左氧氟沙星注射劑嚴重不良反應(yīng)/事件病例報告1431例。嚴重不良反應(yīng)/事件累及系統(tǒng)排名前三位的依次為：全身性損害、皮膚及其附件損害、呼吸系統(tǒng)損害，三者合計占總例次的60.24%。嚴重病例的臨床表現(xiàn)：左氧氟沙星注射劑嚴重不良反應(yīng)/事件居前3位的不良反應(yīng)表現(xiàn)依次為：過敏性休克（198例次，7.94%）、呼吸困難（197例次，7.90%）和過敏樣反應(yīng)（171例次，6.85%）。藥品不良反應(yīng)信息通報（第56期） 警惕左氧氟沙星注射劑的嚴抗菌藥物引起

44、心律失常近年研究統(tǒng)計共1000萬張?zhí)幏绞褂每咕幬镎?，發(fā)生室性心律不齊或心臟停搏的頭8種抗菌藥物是：頭孢呋辛3次、環(huán)丙沙星9次、阿奇霉素10次、左氧氟沙星15次、氧氟沙星18次、諾氟沙星22次、克拉霉素30次、格帕沙星38次（270萬張?zhí)幏剑?、司帕沙?45次（4.9萬張?zhí)幏剑?。?70萬名使用莫西沙星的患者中出現(xiàn)了1例尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速；在120萬名加替沙星使用者中出現(xiàn)了兩次尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。87抗菌藥物引起心律失常近年研究統(tǒng)計共1000萬張?zhí)幏绞褂每咕?. 氨基糖苷類抗生素 Aminoglycosides特點 水溶性好,可肌注與靜滴 腸道吸收差（病理情況？） 抑制細菌蛋白合成

45、抗菌譜廣：葡萄球菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌 不同品種間部分或完全交叉耐藥 蛋白結(jié)合率低（10%）, t1/2短(2-2.5h)。 大多經(jīng)腎排泄 ADRs：耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯作用。884. 氨基糖苷類抗生素 Aminoglycoside 代 代 代鏈霉素類 鏈霉素新霉素類 新霉素 巴龍霉素 核糖霉素卡那霉素類 卡那霉素 妥布霉素 阿米卡星 地貝霉素 阿貝卡星慶大霉素類 慶大霉素 異帕卡星 小諾霉素 奈替米星 西梭霉素 依替米星福提霉素類 阿司米星 達地米星淋球菌大觀霉素 氨基糖苷類89 代 代 代鏈霉素類 藥物名稱對G+細菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌糞腸球菌屎腸球菌MSSAMRSA表皮

46、葡萄球菌李斯特菌慶大霉素-SS+-+S妥布霉素-S-+-+S阿米卡星-S-+-+S注：“+”表示臨床有效或敏感菌60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌30%，空白表示資料欠缺, “S”表示與作用于細胞壁的抗菌藥物合用可協(xié)同。90藥物名稱對G+細菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌表皮葡萄球菌李藥物名稱對G-細菌敏感性大腸埃希菌肺炎克雷伯菌普通變形桿菌銅綠假單胞菌不動桿菌卡他莫拉菌腦膜炎/淋病奈瑟菌流感嗜血桿菌慶大霉素+-+-+妥布霉素+-+-+阿米卡星+-+注：“+”表示臨床有效或敏感菌60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“

47、-”表示臨床無效或敏感菌30%，空白表示資料欠缺91藥物名稱對G-細菌敏感性大腸埃希菌肺炎克雷伯菌普通變形桿菌銅 臨床地位與存在問題氨基糖苷類EfficacyToxicity 耳、腎毒性 神經(jīng)肌肉接頭 阻滯作用 對G-桿菌、 金葡菌有效 與多種抗生素 有協(xié)同作用92 臨床地位與存在問題氨基糖苷類 耳、腎毒性 對G-桿菌、給藥方案：Once-Daily0.9氯化鈉注射液 100ml 依替米星 0.3 qd iv drip1-2次/日, 0.1 0.15g稀釋于100ml的生理鹽水或5葡萄糖注射液中，靜滴，滴注1h。 93給藥方案：Once-Daily93 ADR與注意事項耳、腎毒性：耳、腎毒性監(jiān)

48、測新生兒、嬰幼兒、老年患者盡量避免使用；妊娠期、哺乳期避免使用。不宜與其它具耳、腎毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用的藥物、強利尿劑合用。神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用:不能靜推，易引起呼吸肌麻痹、心肌抑制不可預(yù)防用藥94 ADR與注意事項耳、腎毒性：945. 四環(huán)素類（Tetracyclines） 四環(huán)素類是由鏈霉菌產(chǎn)生或經(jīng)半合成制取的一類堿性廣譜抗生素。天然品種：土霉素、地美環(huán)素等。半合成品種：多西環(huán)素、米諾環(huán)素、美他環(huán)素、替加環(huán)素。 主要用于：立克次體病、支原體肺炎、淋巴肉芽腫、鼠疫、霍亂、布氏桿菌?。ㄅc鏈霉素聯(lián)合應(yīng)用）等。對大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、志賀桿菌、流感嗜血桿菌、克雷白桿菌等敏感菌株所致的系統(tǒng)或局部

49、感染也可應(yīng)用。955. 四環(huán)素類（Tetracyclines） 四環(huán)素類是由鏈藥物名稱對G+細菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌糞腸球菌屎腸球菌表皮葡萄球菌MSSAMRSA多西環(huán)素+-+米諾環(huán)素+-+替加環(huán)素+注：“+”表示臨床有效或敏感菌60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌30%，空白表示資料欠缺。96藥物名稱對G+細菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌糞腸屎腸表皮M藥物名稱對G-菌敏感性淋病奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙門/志賀菌屬多西環(huán)素+-+米諾環(huán)素+-+替加環(huán)素+-+注：“+”表示臨床有效或敏感菌6

50、0%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌30%，空白表示資料欠缺。97藥物名稱對G-菌敏感性淋病奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌大腸不良反應(yīng)與注意事項消化道反應(yīng)：四環(huán)素鹽酸鹽（多西、米諾）的水溶性好，口服吸收快。但鹽酸鹽對消化道的刺激性較大，服藥時應(yīng)多飲水，并避免臥床服藥，以免藥物滯留食管，形成潰瘍。 肝毒性:可導(dǎo)致脂肪肝腎毒性：四環(huán)素本身對腎臟無直接毒性，但其抗蛋白合成代謝的作用，可使含氮代謝產(chǎn)物增多，增加腎臟負擔(dān)，導(dǎo)致血尿素氮升高和肌酐清除率減低.地美環(huán)素:主要損傷腎集合管，誘發(fā)腎性尿崩癥。孕婦、哺乳期婦女及8歲以下兒童禁用，肝、腎功能不全者慎用

51、。牛奶、鈣可減少本品的吸收，使生物利用度顯著下降。98不良反應(yīng)與注意事項消化道反應(yīng)：四環(huán)素鹽酸鹽（多西、米諾） 第三部分一例社區(qū)獲得性肺炎案例分析 第三部分一例社區(qū)病史摘要患者老年女性，因“發(fā)熱、胸悶、胸痛”就診?，F(xiàn)病史： 患者20余天前外出受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5，于外院靜脈點滴“潔霉素、激素”（具體不詳）治療3天，體溫下降，癥狀好轉(zhuǎn)，后未再繼續(xù)治療。1周前無明顯誘因再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達39左右，伴咳嗽、咳少量黃痰，痰液較粘稠，不易咳出，自覺胸悶、胸痛、乏力，胸痛以右側(cè)為主，持續(xù)性酸脹痛，自服“銀翹解毒片”等對癥治療，效果差，為規(guī)范診治來我院就診。病史摘要患者老年女性，因“發(fā)熱、胸悶

52、、胸痛”就診。既往史：患者既往體健，無藥物及食物過敏史，否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核病等傳染病史，10年前曾受顱腦外傷住院治療，無手術(shù)、輸血史，預(yù)防接種隨當?shù)?。病史摘要病史摘要體格檢查T：39.4 P：120次/分 R：23次/分 BP：124/72mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，全身皮膚粘膜無黃染、無皮疹及出血點。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)胸廓活動度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。體格檢查T：39.4 P：120次/分 R：

53、23次輔助檢查和入院診斷輔助檢查： 血常規(guī)未見明顯異常，血沉 82mm/h ，胸片示雙下肺感染，右側(cè)明顯。入院診斷： 肺炎輔助檢查和入院診斷診治過程第1天(2013-12-11) 患者發(fā)熱，最高體溫39.4，伴咳嗽、咳少量黃痰，痰液較粘稠，不易咳出。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音。 入院后診療計劃：監(jiān)測血壓及血氧飽和度；完善肝腎功能、炎性反應(yīng)指標、微生物培養(yǎng)、胸部CT等輔助檢查，明確診斷與病情。給予經(jīng)驗性抗感染、祛痰、物理降溫等對癥治療。診治過程第1天(2013-12-11)診治過程初始治療方案： 哌拉西林/他唑巴坦4.5g + 0.9%氯化鈉注射液100ml， iv. dr

54、ip, q12h;鹽酸氨溴索氯化鈉注射液30mg:100ml, iv.drip, q12h;痰熱清注射液20ml+0.9%氯化鈉注射液100ml iv.drip, qd; 診治過程初始治療方案：診治過程第2天(2013-12-12) 患者仍有發(fā)熱，體溫達39，給予吲哚美辛栓（50mg）退熱?？人?、咳痰不明顯，自訴胸悶、乏力。食欲差，半流質(zhì)飲食，間斷睡眠，未解大便，小便色量無明顯異常。查體：神志清，精神差，雙側(cè)胸廓活動度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。診治過程第2天(2013-12-12)檢查回示： 胸部CT示：雙肺炎癥，右肺下葉著；雙側(cè)纖維灶，雙側(cè)胸膜肥厚。 診治過程檢查回示：診治過程診治過程第3天(2013-12-13) 患者夜間體溫仍達39，給予吲哚美辛栓（50mg）退熱。仍訴胸悶、胸痛。食欲差，半流質(zhì)飲食，間斷睡眠，大小便無明顯異常。 查體：胸廓對稱，雙側(cè)胸廓活動度