硬膜外血腫護(hù)理查房實(shí)用版課件

1、硬膜外血腫護(hù)理查房硬膜外血腫護(hù)理查房查房目的01了解硬膜外血腫的相關(guān)概念，常見病因，臨床表現(xiàn)及治療方法02熟悉掌握此病相關(guān)的護(hù)理診斷，措施及健康教育03共同學(xué)習(xí)ICU臨床護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)防范查房目的0102熟悉掌握此病相關(guān)的護(hù)理診斷，措施及健康教育0 硬腦膜下血腫（chronic subdural hematoma）是指腦外傷后3周以上出現(xiàn)臨床癥狀者，血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜。是老年顱內(nèi)血腫中最常見的一種，慢性硬腦膜下血腫占硬腦膜下血腫的25%。目前認(rèn)為慢性硬腦膜下血腫是因輕微顱腦外傷造成橋靜脈撕裂，血液緩慢溢入硬腦膜下腔而成。血腫以單側(cè)多見，雙側(cè)者約占20%25%。男性患者明顯多于女性

2、，男女之比為51。當(dāng)病程長(zhǎng)，頭顱外傷史不明確時(shí)，常被誤診為腦瘤、腦血管病、帕金森綜合征等。硬膜外血腫的定義 硬腦膜下血腫（chronic subdural hemat3用力過(guò)猛、氣候變化、飲酒、情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等為誘發(fā)因素2其他包括高血壓、動(dòng)脈硬化1常見病因是頭部外傷病因3用力過(guò)猛、氣候變化、飲酒、情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等為誘發(fā)因素2臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言障礙運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱較為多見；言語(yǔ)障礙主要表現(xiàn)為失語(yǔ)和言語(yǔ)含糊不清。嘔吐約一半的患者發(fā)生嘔吐，可能與顱內(nèi)血腫時(shí)顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)意識(shí)障礙眼部癥狀頭痛頭暈表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與血腫的部位、出血量和速度有關(guān)。瞳孔不等大常發(fā)生于顱

3、內(nèi)壓增高的患者；還可以有偏盲和眼球活動(dòng)障礙。患者在昏迷前常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高等癥狀，幕上血腫大多有典型的小腦幕切跡疝表現(xiàn)。帕金森綜合征表現(xiàn)為震顫麻痹，動(dòng)作緩慢，肌力減弱而肌張力增高，步態(tài)不穩(wěn)，行走時(shí)呈慌張步態(tài)等。上述表現(xiàn)如在外傷后出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)行輔助檢查以除外慢性硬腦膜下血腫臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言障礙運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱較為多見；言語(yǔ)障礙主要表01病史02入院查體03輔助檢查04病情進(jìn)展與診療病 情 簡(jiǎn) 介01病史02入院查體03輔助檢查04病情進(jìn)展與診療病 情 簡(jiǎn) 病史匯報(bào)基本信息姓名：祝安全性別： 男 年齡：60歲床號(hào)：8入院日期：2017年9月14日 主訴進(jìn)程患者于2017年9月15日全麻下行

4、右顳枕部硬膜外血腫開顱血腫清除術(shù)，術(shù)畢返回ICU帶氣管插管予以呼吸機(jī)輔助呼吸。遵醫(yī)囑予以止血、護(hù)腦、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)胃腸粘膜、緩解氣道痙攣、補(bǔ)液等搶救治療。頭昏，乏力，嘔血5小時(shí)伴昏倒1次 病史匯報(bào)基本信息姓名：祝安全主訴進(jìn)程患者于2017年9月入院查體T:37.2 ，P:70次/分，R：18次/分，BP：153/94mmHG入院前5小時(shí)，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏，乏力感，并于行走中站立不穩(wěn)昏倒1次。神志清醒，無(wú)昏迷，抽搐，口吐白沫。后一直感頭昏，乏力并臥床休息。精神差。嘔血1次，為黑色胃內(nèi)容物，量約250g?；颊邿o(wú)明顯大汗淋漓，煩躁表現(xiàn)。雙瞳等大等圓，直徑約2mm，光反射遲鈍，耳后乳突區(qū)青紫，雙

5、鼻腔可見淡血性液體流出。入院查體T:37.2 ，P:70次/分，R：18次/分，了解硬膜外血腫的相關(guān)概念，常見病因，臨床表現(xiàn)及治療方法定時(shí)為病人進(jìn)行翻身拍背、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的行動(dòng)做好病人的生活護(hù)理，床邊予以床欄保護(hù)，防止墜床，定時(shí)翻身拍背，保持床單位整潔干燥，口腔護(hù)理一天2次，昏迷時(shí)注意保持肢體功能位，4、調(diào)整血糖，血糖過(guò)高或過(guò)低者，應(yīng)及時(shí)糾正，維持血糖水平在69mmol/L之間。排尿模式的改變 與留置尿管有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床，發(fā)熱有關(guān)患者在昏迷前常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高等癥狀，幕上血腫大多有典型的小腦幕切跡疝表現(xiàn)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床，發(fā)熱有關(guān)靜脈泵入尼膜同可

6、緩解腦血管痙攣及降壓，急性期頭23天可給予止血藥，可以防止繼續(xù)出血和治療應(yīng)激性消化道出血目前認(rèn)為慢性硬腦膜下血腫是因輕微顱腦外傷造成橋靜脈撕裂，血液緩慢溢入硬腦膜下腔而成。后一直感頭昏，乏力并臥床休息。管道滑脫 與患者煩躁有關(guān)為病人翻身時(shí)注意保護(hù)勿脫出對(duì)煩躁病人約束固定好四肢，預(yù)防病人強(qiáng)行撥管保持外陰清潔，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日1-2次，以減輕尿道口粘膜損傷和水腫及預(yù)防感染，尿管長(zhǎng)期留置時(shí)，每周更換抗返流尿袋1 次，每2周更換導(dǎo)尿管一次，每天給予生理鹽水沖洗膀胱，可以預(yù)防尿管堵塞，保證引流通暢，減輕疼痛和刺激，防止感染，有利于膀胱功能恢復(fù)。對(duì)于長(zhǎng)期臥床，留置胃管，昏迷的患者供給高營(yíng)養(yǎng)的流

7、質(zhì)飲食，保證病人攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量注食時(shí)盡可能采取坐位或半坐位，不能坐的須將頭偏向一側(cè)。嘔血1次，為黑色胃內(nèi)容物，量約250g。雙側(cè)額葉及右側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫、右枕部硬膜外血腫、氣顱、蛛網(wǎng)膜下腔出血、枕部頭皮出血清理呼吸道無(wú)效 與支氣管分泌物或阻塞物增多有關(guān)入院日期：2017年9月14日頭部CT1心電圖生化報(bào)告23輔助檢查雙側(cè)額葉及右側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫、右枕部硬膜外血腫、氣顱、蛛網(wǎng)膜下腔出血、枕部頭皮出血竇性心律WBC：11.7*109/LHGB：128g/LPLT：113*109/L了解硬膜外血腫的相關(guān)概念，常見病因，臨床表現(xiàn)及治療方法頭部C目前診斷1.右枕部急性硬膜外血腫2.雙額葉腦挫裂傷伴腦

8、內(nèi)血腫3.右側(cè)枕骨骨折4.雙額部硬膜下血腫5.顱底骨折伴腦脊液鼻漏目前診斷1.右枕部急性硬膜外血腫護(hù)理診斷與護(hù)理措施有組織灌注不足的危險(xiǎn) 與顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)壓增高有關(guān)低效性呼吸型態(tài) 與昏迷，意識(shí)障礙有關(guān)進(jìn)行血腫清除術(shù)，進(jìn)行顱內(nèi)降壓 予患者進(jìn)行氣管插管或氣管切開，予以呼吸機(jī)輔助呼吸護(hù)理診斷與護(hù)理措施有組織灌注不足的危險(xiǎn) 與顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)護(hù)理診斷與護(hù)理措施管道滑脫 與患者煩躁有關(guān)做好病人的生活護(hù)理，床邊予以床欄保護(hù)，防止墜床，定時(shí)翻身拍背，保持床單位整潔干燥，口腔護(hù)理一天2次，昏迷時(shí)注意保持肢體功能位，生活自理缺陷 與腦出血有關(guān)加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，加強(qiáng)床邊交接班制度，告知管道的重要性及拔除的危害性，所

9、有管道均需妥善固定，并預(yù)留一定的活動(dòng)長(zhǎng)度，切不可牽拉過(guò)度以免導(dǎo)致管道脫落，進(jìn)行保護(hù)性約束護(hù)理診斷與護(hù)理措施管道滑脫 與患者煩躁有關(guān)做好病人的生護(hù)理診斷與護(hù)理措施患者應(yīng)絕對(duì)靜臥，盡量避免不必要的搬動(dòng)，降低顱內(nèi)壓可選用20%甘露醇溶液，改善腦缺氧、保護(hù)腦細(xì)胞，持續(xù)氧氣吸入，注意觀察脈搏、呼吸、血壓、瞳孔和神志變化，必要時(shí)手術(shù)引流減壓或清除血腫意識(shí)障礙 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)軀體移動(dòng)障礙 與腦損傷后肢體功能障礙有關(guān)定時(shí)為病人進(jìn)行翻身拍背、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的行動(dòng)護(hù)理診斷與護(hù)理措施患者應(yīng)絕對(duì)靜臥，盡量避免不必要的搬動(dòng)，降低護(hù)理診斷與護(hù)理措施保持床鋪清潔干燥無(wú)渣屑，皮膚清潔干燥，對(duì)易出汗的部位，可用爽身粉涂

10、擦，大小便污染后要隨時(shí)更換，防止汗、尿、糞浸漬，避免局部長(zhǎng)期受壓每1-2小時(shí)翻身一次，患者抬高床頭時(shí)應(yīng)同時(shí)搖高床尾，并屈髖30度，膝下墊軟枕，防止身體下滑而摩擦皮膚，為患者更換床單和內(nèi)衣時(shí)一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動(dòng)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床，發(fā)熱有關(guān)常用藥物有甘露醇、甘油果糖，以及呋噻米，一般是20%甘露醇125毫升250毫升快速靜脈滴注，平均68個(gè)小時(shí)重復(fù)1次。靜脈泵入尼膜同可緩解腦血管痙攣及降壓，急性期頭23天可給予止血藥，可以防止繼續(xù)出血和治療應(yīng)激性消化道出血頭痛 與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)護(hù)理診斷與護(hù)理措施保持床鋪清潔干燥無(wú)渣屑，皮膚清潔干燥，對(duì)易護(hù)理診斷與護(hù)理措施保

11、持呼吸道通暢，患者意識(shí)不清時(shí)給予及時(shí)吸痰，吸痰前后給予高流量吸氧，防止腦缺氧，神志轉(zhuǎn)為清醒時(shí)指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人有效地咳痰及多飲水，協(xié)助翻身、拍背，遵醫(yī)使用超聲霧化和蒸氣吸入，濕化呼吸道，促進(jìn)痰液排出。清理呼吸道無(wú)效 與支氣管分泌物或阻塞物增多有關(guān)排尿模式的改變 與留置尿管有關(guān)為病人翻身時(shí)注意保護(hù)勿脫出對(duì)煩躁病人約束固定好四肢，預(yù)防病人強(qiáng)行撥管保持外陰清潔，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日1-2次，以減輕尿道口粘膜損傷和水腫及預(yù)防感染，尿管長(zhǎng)期留置時(shí)，每周更換抗返流尿袋1 次，每2周更換導(dǎo)尿管一次，每天給予生理鹽水沖洗膀胱，可以預(yù)防尿管堵塞，保證引流通暢，減輕疼痛和刺激，防止感染，有利于膀胱功能恢復(fù)。護(hù)

12、理診斷與護(hù)理措施保持呼吸道通暢，患者意識(shí)不清時(shí)給予及時(shí)吸痰嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識(shí)改變。靜脈泵入尼膜同可緩解腦血管痙攣及降壓，急性期頭23天可給予止血藥，可以防止繼續(xù)出血和治療應(yīng)激性消化道出血8、康復(fù)治療，顱內(nèi)血腫后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。上述表現(xiàn)如在外傷后出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)行輔助檢查以除外慢性硬腦膜下血腫管道滑脫 與患者煩躁有關(guān)對(duì)于長(zhǎng)期臥床，留置胃管，昏迷的患者供給高營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)飲食，保證病人攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量注食時(shí)盡可能采取坐位或半坐位，不能坐的須將頭偏向一側(cè)。PLT：113*109/L雙瞳等大等圓，直徑約2mm，光反射遲

13、鈍，耳后乳突區(qū)青紫，雙鼻腔可見淡血性液體流出。靜脈泵入尼膜同可緩解腦血管痙攣及降壓，急性期頭23天可給予止血藥，可以防止繼續(xù)出血和治療應(yīng)激性消化道出血對(duì)于長(zhǎng)期臥床，留置胃管，昏迷的患者供給高營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)飲食，保證病人攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量注食時(shí)盡可能采取坐位或半坐位，不能坐的須將頭偏向一側(cè)。軀體移動(dòng)障礙 與腦損傷后肢體功能障礙有關(guān)8、康復(fù)治療，顱內(nèi)血腫后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。8、康復(fù)治療，顱內(nèi)血腫后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。后一直感頭昏，乏力并臥床休息。3、水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)，每日入液量可按尿量+500ml計(jì)算，如有高熱、

14、多汗、嘔吐，維持中心靜脈壓512mmHg或肺楔壓在1014mmHg水平。8、康復(fù)治療，顱內(nèi)血腫后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。目前認(rèn)為慢性硬腦膜下血腫是因輕微顱腦外傷造成橋靜脈撕裂，血液緩慢溢入硬腦膜下腔而成。后一直感頭昏，乏力并臥床休息。當(dāng)病程長(zhǎng)，頭顱外傷史不明確時(shí)，常被誤診為腦瘤、腦血管病、帕金森綜合征等。排尿模式的改變 與留置尿管有關(guān)護(hù)理診斷與護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與獲得食物困難或無(wú)能力獲得食物有關(guān) 患者的雙上肢用約束帶進(jìn)行約束有受傷的危險(xiǎn) 與患者躁動(dòng)不安有關(guān)對(duì)于長(zhǎng)期臥床，留置胃管，昏迷的患者供給高營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)飲食，保證病人攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量注食

15、時(shí)盡可能采取坐位或半坐位，不能坐的須將頭偏向一側(cè)。喂食時(shí)要注意量不能太大，速度不能太快，飲食一般采用混合奶（含牛奶、雞蛋、糖、鹽及維生素C），不應(yīng)在室溫下放置過(guò)久，以防變質(zhì)，管飼溫度應(yīng)為38左右，溫度過(guò)高易燙傷粘膜，過(guò)低使病人感到不適。開始時(shí)量宜少，待適應(yīng)后逐漸增加。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識(shí)護(hù)理診斷與護(hù)理措施語(yǔ)音溝通障礙 與病變累及有關(guān)潛在并發(fā)癥 向病人家屬解釋失語(yǔ)的原因訓(xùn)練病人用非語(yǔ)言方式進(jìn)行溝通表達(dá)情感和要求點(diǎn)頭或搖頭，擺手，表示接受或是不接受，是或不是手指某物配合表情表示需要腦疝、感染、顱內(nèi)壓增高護(hù)理診斷與護(hù)理措施語(yǔ)音溝通障礙 與病變累及有關(guān)潛在并發(fā)治

16、療原則治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少?gòu)?fù)發(fā)。1、一般應(yīng)臥床休息24周，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓升高。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識(shí)改變。2、保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要時(shí)及時(shí)行氣管插管或切開術(shù)；有意識(shí)障礙、消化道出血者：直禁食2448小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)排空胃內(nèi)容物。3、水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)，每日入液量可按尿量+500ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐，維持中心靜脈壓512mmHg或肺楔壓在1014mmHg水平。注意防止水電解質(zhì)紊亂，以免加重腦水腫。每日補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、糖類、補(bǔ)

17、充熱量。治療原則治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出治療原則4、調(diào)整血糖，血糖過(guò)高或過(guò)低者，應(yīng)及時(shí)糾正，維持血糖水平在69mmol/L之間。5、明顯頭痛、過(guò)度煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。6、降低顱內(nèi)壓，腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響顱內(nèi)血腫死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是血腫急性期治療的重要環(huán)節(jié)。治療原則4、調(diào)整血糖，血糖過(guò)高或過(guò)低者，應(yīng)及時(shí)糾正，維持血糖上述表現(xiàn)如在外傷后出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)行輔助檢查以除外慢性硬腦膜下血腫當(dāng)病程長(zhǎng)，頭顱外傷史不明確時(shí)，常被誤診為腦瘤、腦血管病、帕金森綜合征等。目前認(rèn)為慢性硬腦膜下血腫是

18、因輕微顱腦外傷造成橋靜脈撕裂，血液緩慢溢入硬腦膜下腔而成。軀體移動(dòng)障礙 與腦損傷后肢體功能障礙有關(guān)表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與血腫的部位、出血量和速度有關(guān)。為病人翻身時(shí)注意保護(hù)勿脫出對(duì)煩躁病人約束固定好四肢，預(yù)防病人強(qiáng)行撥管保持外陰清潔，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日1-2次，以減輕尿道口粘膜損傷和水腫及預(yù)防感染，尿管長(zhǎng)期留置時(shí)，每周更換抗返流尿袋1 次，每2周更換導(dǎo)尿管一次，每天給予生理鹽水沖洗膀胱，可以預(yù)防尿管堵塞，保證引流通暢，減輕疼痛和刺激，防止感染，有利于膀胱功能恢復(fù)。雙瞳等大等圓，直徑約2mm，光反射遲鈍，耳后乳突區(qū)青紫，雙鼻腔可見淡血性液體流出。PLT：113*109/L目前認(rèn)為慢性硬

19、腦膜下血腫是因輕微顱腦外傷造成橋靜脈撕裂，血液緩慢溢入硬腦膜下腔而成。必要時(shí)及時(shí)行氣管插管或切開術(shù)；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與獲得食物困難或無(wú)能力獲得食物有關(guān)向病人家屬解釋失語(yǔ)的原因訓(xùn)練病人用非語(yǔ)言方式進(jìn)行溝通表達(dá)情感和要求點(diǎn)頭或搖頭，擺手，表示接受或是不接受，是或不是手指某物配合表情表示需要必要時(shí)及時(shí)行氣管插管或切開術(shù)；雙瞳等大等圓，直徑約2mm，光反射遲鈍，耳后乳突區(qū)青紫，雙鼻腔可見淡血性液體流出。每日補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、糖類、補(bǔ)充熱量。4、調(diào)整血糖，血糖過(guò)高或過(guò)低者，應(yīng)及時(shí)糾正，維持血糖水平在69mmol/L之間。軀體移動(dòng)障礙 與腦損傷后肢體功能障礙有關(guān)患者的雙上肢用約束帶進(jìn)行約束頭昏，乏力，嘔血5小時(shí)伴昏倒1次患者在昏迷前常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高等癥狀，幕上血腫大多有典型的小腦幕切跡疝表現(xiàn)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床，發(fā)熱有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床，發(fā)熱有關(guān)頭痛 與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)軀體移動(dòng)障礙 與腦損傷后肢體功能障礙有關(guān)軀體移動(dòng)障礙 與腦損傷后肢體功能障礙有關(guān)患者在昏迷前常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高等癥狀，幕上血腫大多有典型的小腦幕切跡