癌性疼痛的評估與治療參考課件

1、癌性疼痛的評估與治療 12022/10/7癌性疼痛的評估與治療12022/10/3 癌性疼痛的篩查與評估 疼痛的基礎(chǔ)知識癌性疼痛的篩查與評估方法 癌性疼痛治療癌性疼痛的藥物治療方法長期處方臨時處方22022/10/7 癌性疼痛的篩查與評估22022/10/3一、疼痛的基礎(chǔ)知識32022/10/7一、疼痛的基礎(chǔ)知識32022/10/3疼痛的定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和和情感體驗疼痛包括兩部分： 疼痛的感覺 疼痛的感受42022/10/7疼痛的定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和和疼痛的機理疼痛是由痛覺感受器，傳導神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制

2、痛覺感受器為游離的神經(jīng)末梢A-神經(jīng)纖維有髓，傳導速度快(35M/sec)定位明確C纖維無髓，傳導速度慢(0.5M/sec)，定位模糊機械損傷溫度變化化學因素A-纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓丘腦大腦有害刺激局部組織損傷痛覺感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛52022/10/7疼痛的機理疼痛是由痛覺感受器，傳導神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成62022/10/762022/10/3 急性疼痛向亞急性疼痛的遷移仍屬于疼痛感受的量變過程 亞急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)變則屬于疼痛感受的質(zhì)變過程72022/10/7 急性疼痛向亞急性疼痛的

3、遷移仍屬于疼痛感受的量變過程720 傷害感受性疼痛 有害刺激激活傷害感受器 是神經(jīng)系統(tǒng)的正常反應和功能 神經(jīng)病理性疼痛 神經(jīng)系統(tǒng)損傷或重塑 神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常 慢性疼痛的機制82022/10/7慢性疼痛的機制82022/10/3國際疼痛學會(IASP)定義為“周圍或中樞系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)性損害或功能障礙引起的疼痛”神經(jīng)病理性疼痛為最常見最難治的慢性疼痛 神經(jīng)病理性疼痛 (neuropathic pain, NP)Neurotropin92022/10/7國際疼痛學會(IASP)定義為“周圍或中樞系 神經(jīng)病理性疼神經(jīng)性疼痛的癥狀 (與刺激無關(guān)癥狀 -病人描述)自發(fā)性疼痛 (休息尤其夜晚加重) 持

4、續(xù)性灼痛 間歇性刺痛 電擊樣、跳動樣疼痛等感覺異常(paresthesias) 皮膚上無客觀原因異常感覺 感覺遲鈍(dysesthisias) 在皮膚麻木區(qū)感到疼痛 (很難受)(與刺激有關(guān),在檢查期間引出)痛覺超敏 (Allodynia) 對正常無痛刺激感到疼痛痛覺過敏 (Hyperalgesia) 對疼痛剌激反應增高或持久劇痛102022/10/7神經(jīng)性疼痛的癥狀 (與刺激無關(guān)癥狀 -病人描述)(與刺激有關(guān)癌性疼痛急性疼痛和慢性疼痛主要是慢性疼痛癌性疼痛的機制感受傷害性疼痛神經(jīng)病理性疼痛112022/10/7癌性疼痛112022/10/3癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨手術(shù)治療

5、后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷 幻肢痛化 療 后：栓塞性靜脈炎，中毒性周 圍神經(jīng)病變放 療 后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷 纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會心理因素122022/10/7癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨手術(shù)治療后：手癌性疼痛的臨床表現(xiàn)疼痛表現(xiàn)特 點治療藥物持續(xù)性疼痛持續(xù)存在阿片類緩釋藥物突發(fā)性疼痛突然發(fā)作阿片類即釋藥物132022/10/7癌性疼痛的臨床表現(xiàn)疼痛表現(xiàn)特 點治療藥物持續(xù)性

6、疼痛持續(xù)存在 所有癌癥患者就診時詢問有無疼痛 沒有疼痛者，每次就診時詢問有無疼痛 出現(xiàn)疼痛者進入癌性疼痛的評估與診療程序癌性疼痛的篩查與評估142022/10/7 所有癌癥患者就診時詢問有無疼痛癌性疼痛的篩查與評估142152022/10/7152022/10/3162022/10/7162022/10/3172022/10/7172022/10/3182022/10/7182022/10/3192022/10/7192022/10/3疼痛評估應當包括：疼痛部位，原發(fā)部位，繼發(fā)部位，放射部位以及牽涉部位疼痛程度，VAS或數(shù)字評分；靜息，活動，目前，以前，最輕和最重疼痛性質(zhì)疼痛的特點，規(guī)律，時限

7、疼痛的伴發(fā)癥狀疼痛加重或減輕的因素疼痛對病人的影響，活動，睡眠，飲食，心情病人對疼痛的反應，焦慮，抑郁，求醫(yī)心情202022/10/7疼痛評估應當包括：202022/10/3 定期與隨時 當前、最重、最輕、靜息、活動 治療前后癌性疼痛的評估212022/10/7 定期與隨時癌性疼痛的評估212022/10/3二、癌性疼痛治療處方222022/10/7二、癌性疼痛治療處方222022/10/3 藥物是治療癌性疼痛的主要方法232022/10/7 藥物是治療癌性疼痛的主要方法232022/10/3第一階梯第二階梯第三階梯對乙酰氨基酚NSAIDs/COX-II可待因、曲馬多、羥考酮對乙酰氨基酚NSA

8、IDs/COX-II羥考酮、嗎啡、芬太尼對乙酰氨基酚NSAIDs/COX-II曲馬多輔助鎮(zhèn)痛藥物輕度疼痛(VAS7)242022/10/7第一階梯第二階梯第三階梯對乙酰氨基酚可待因、曲馬多、羥考酮羥三階梯的基本原則 口服 按階梯給藥 按時給藥 個體化給藥 注意具體細節(jié)252022/10/7三階梯的基本原則 口服 按階梯給藥 按時給藥 個體化美國NCCN成人癌痛臨床實踐指南歐洲ESMO癌痛治療臨床實踐指南262022/10/7美國NCCN成人癌痛臨床實踐指南歐洲ESMO癌痛治療臨床實踐 疼痛篩查和全面準確的疼痛評估 初始快速有效的止痛治療 以阿片類藥物為核心的維持治療 針對癌痛病理機制的輔助止痛

9、治療 健全的會診、教育、隨訪機制和策略癌性疼痛指南的基本原則272022/10/7 疼痛篩查和全面準確的疼痛評估 初始快速有效的止痛治療癌痛 癌性疼痛-阿片類藥物 阿片類藥物一定要個體化用藥 阿片類藥物治療癌痛必不可少282022/10/7癌痛 癌性疼痛-阿片類藥物 阿片類藥物一定要個體化用藥 阿片 阿片類藥物經(jīng)過廣泛深入的研究 阿片類藥物長期應用無器官毒性 阿片類藥物最生理，無封頂效應 阿片類藥物劑型豐富，應用方便 阿片類藥物直接鎮(zhèn)痛，副作用小292022/10/7 阿片類藥物經(jīng)過廣泛深入的研究 阿片類藥物長期應用無器官毒性藥物治療原則 綜合治療 最大的鎮(zhèn)痛效果 最小的副作用 最大限度減少病

10、人的負擔 最大限度提高病人生活質(zhì)量 302022/10/7藥物治療原則 綜合治療302022/10/3癌性疼痛治療的處方（治療方法與方案） 處方的職責和意義 處方的一般項目 處方的內(nèi)容 阿片類藥物的處方 輔助鎮(zhèn)痛藥物的處方 防治副作用的藥物處方312022/10/7癌性疼痛治療的處方（治療方法與方案）312022/10/3 控緩制劑15天量 即釋劑7天量 注射劑3天量每次用量按照患者的需要阿片類藥物的處方322022/10/7 控緩制劑15天量阿片類藥物的處方322022/10/3一、阿片類藥物的處方 長期用藥：控緩釋劑 臨時用藥：即釋劑二、輔助鎮(zhèn)痛藥物的處方 抗驚厥、抗抑郁、抗焦慮 解痙、鎮(zhèn)

11、靜、麻醉性鎮(zhèn)痛藥三、防治副作用藥物處方 緩瀉藥物、抗惡心、嘔吐 其他副作用防治藥物癌性疼痛治療的處方332022/10/7癌性疼痛治療的處方332022/10/3 首選口服 次選其他途徑 不選肌肉注射 創(chuàng)傷性最低 最簡便 最安全給藥途徑的選擇342022/10/7 首選口服 創(chuàng)傷性最低給藥途徑的選擇342022/10 藥物滴定 維持治療 劑量調(diào)整阿片類藥物治療癌性疼痛352022/10/7 藥物滴定阿片類藥物治療癌性疼痛352022/10/3常用的滴定方法初次給予小劑量阿片類藥物的控緩釋劑如疼痛控制不夠理想，及時肌注或口服嗎啡 24小時后，計算出嗎啡的總量，換算成控緩 釋劑型的等效劑量為第二天

12、的給藥劑量362022/10/7常用的滴定方法362022/10/3臨床實際應用方法小劑量開始，逐漸加量直至最大最佳劑量和效果，最小副作用 硫酸嗎啡控釋片 鹽酸羥考酮緩釋片372022/10/7臨床實際應用方法372022/10/3 應用阿片類藥物控緩制劑 聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛輔助藥物 副作用防治藥物癌性疼痛治療的維持382022/10/7癌性疼痛治療的維持382022/10/3最佳劑量與個體化用藥 效果穩(wěn)定維持原劑量和方法 疼痛變化及時增減劑量 副作用明顯，調(diào)整劑量或更換途徑阿片類藥物的劑量調(diào)整392022/10/7最佳劑量與個體化用藥阿片類藥物的劑量調(diào)整392022/10/ 劑量不足 給藥時間混亂 藥物輪換隨意，劑量轉(zhuǎn)換不準確 同時使用兩種或以上的阿片類藥物 劑量調(diào)整過于謹慎或盲目追求大劑量 藥物副作用限制用藥 患者合并癥限制用藥癌性疼痛治療中常見問題402022/10/7 劑量不足癌性疼痛治療中常見問題402022/10/3總 結(jié) 中度以上癌性疼痛盡早和足量應用阿片類藥物治療 仔細滴定，