病毒性肝炎主題知識講座培訓(xùn)課件

1、病毒性肝炎主題知識講座病毒性肝炎主題知識講座病毒性肝炎在我國危害極大我國乙肝病毒感染者逾9000 萬 8.9%丙型肝炎病毒感染者近3000萬每年近 30萬 人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高病毒性肝炎主題知識講座2病毒性肝炎在我國危害極大我國乙肝病毒感染者逾9000 萬 講課順序安排：第一部分 肝炎總論及病因分類第二部分 各型病毒性肝炎的特征第三部分 病毒性肝炎的病理特點及臨床表現(xiàn)第四部分 實驗室檢查結(jié)果的判定第五部分 診斷與鑒別診斷第六部分 治 療第八部分 預(yù) 防病毒性肝炎主題知識講座3講課順序安排：第一部分 肝炎總論及病因分類病毒性肝炎主第一部分 肝炎總論及病因分類轉(zhuǎn)氨

2、酶升高患肝炎需要隔離？肝炎，是指一類由各種病因引起的肝臟炎癥病變。病毒性肝炎主題知識講座4第一部分 肝炎總論及病因分類轉(zhuǎn)氨酶升高患肝炎需要隔離？病因復(fù)雜多樣：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝：臨床十分常見藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、內(nèi)分泌治療藥物等其他病原體感染：鉤端螺旋體病、肝結(jié)核等自身免疫性肝炎遺傳代謝性疾病工業(yè)化學(xué)物中毒：四氯化碳、二甲苯、二惡英等其他：肝臟缺血、膽道疾患、多臟器衰竭、肝內(nèi)占位性病 變：腫瘤、囊腫等病毒性肝炎主題知識講座5病因復(fù)雜多樣：病毒性肝炎病毒性肝炎主題知識講座5病毒性肝炎的分類黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細(xì)胞病毒（CMV）單純皰疹?。℉SV）風(fēng)疹病毒

3、(RV)能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均非嗜肝病毒所致肝損害為繼發(fā)性病毒性肝炎主題知識講座6病毒性肝炎的分類黃熱病毒（YFV）能引起肝功能損害的病毒有很 病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎，以肝臟損害為主的全身性傳染病。目前已知的嗜肝病毒有五種： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（?。┖虷EV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）輸血傳播病毒（TTV）Sen病毒（SENV）？病毒性肝炎主題知識講座7 病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所目前已知第二部分 各型病毒性肝炎的特征病毒性肝炎主題知識講座8病毒性肝炎主題知識講座8一、甲型病毒性肝炎甲 肝 HAV為單

4、股正鏈 RNA 病毒，歸類于小RNA病 毒科肝炎病毒屬病毒形態(tài)：1973年，F(xiàn)einstone等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑27 nm，無囊膜，為正20面體球形顆粒（一）病原學(xué)病毒性肝炎主題知識講座9一、甲型病毒性肝炎甲 肝 HAV為單股正鏈 RNA 病毒病毒性肝炎主題知識講座10病毒性肝炎主題知識講座10甲 肝HAV體外抵抗力較強，低溫下可長期存活HAV 傳染性高于 HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象100 加熱 1 分鐘可使病毒滅活抵抗力：病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：HAV僅有一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：是保護性抗體，是產(chǎn)生免疫力

5、的標(biāo)志病毒性肝炎主題知識講座11甲 肝HAV體外抵抗力較強，低溫下可長期存活HAV 傳染性甲 肝（二）流行病學(xué)傳染源：主要為急性患者和隱性感染者自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強發(fā)病后34周，基本無傳染性病毒性肝炎主題知識講座12甲 肝（二）流行病學(xué)傳染源：主要為急性患者和隱性感染者自甲 肝傳播途徑：糞口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶 （1988）、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起病毒性肝炎主題知識講座13甲 肝傳播途徑：糞口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感易感人群及免疫力好發(fā)于兒

6、童與青少年感染后免疫力持久我國40歲以上成人90%98%抗HAV-IgG陽性6個月以內(nèi)嬰兒母 親抗 體病毒性肝炎主題知識講座14易感人群及免疫力好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國40甲 肝（三）發(fā)病機理以往認(rèn)為HAV對肝細(xì)胞有直接殺傷作用。目前觀點：HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機理以宿主免疫反應(yīng)為主。病毒性肝炎主題知識講座15甲 肝（三）發(fā)病機理以往認(rèn)為HAV對肝細(xì)胞有直接殺傷作用。甲 肝（四）臨床特點1. 潛伏期：26周2. 流行季節(jié)散發(fā)病例均無明顯季節(jié)性。甲肝的暴發(fā)流行多見與秋冬季節(jié)或雨水多、 洪水泛濫的季節(jié)。3. 臨床特點HAV隱性感染多于顯性感染臨床病例無黃疸型多于黃疸型病毒性肝炎主題知

7、識講座16甲 肝（四）臨床特點1. 潛伏期：26周2. 流行季節(jié)甲肝預(yù)后良好甲 肝（五）預(yù) 后無慢性化傾向無演化成肝癌的危險發(fā)生肝衰竭者罕見病毒性肝炎主題知識講座17甲肝預(yù)后良好甲 肝（五）預(yù) 后無慢性化傾向無演化成二、乙型病毒性肝炎乙 肝（一）病原學(xué)HBV屬 嗜肝DNA病毒科土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）蒼鷺乙型肝炎病毒（HHBV）病毒性肝炎主題知識講座18二、乙型病毒性肝炎乙 肝（一）病原學(xué)HBV屬 嗜肝DNA病1. HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒病毒性肝炎主題知識講座191. HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒

8、）小球形顆粒管形Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）病毒性肝炎主題知識講座20Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBV D小球形顆粒：直徑22 nm 數(shù)量最多管形顆粒：2240400 nm兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性?！翱招臏珗F”乙 肝HBV的抵抗力很強，對熱、干燥、紫外線及一般濃度的消毒劑均能耐受，對過氧乙酸敏感病毒性肝炎主題知識講座21小球形顆粒：直徑22 nm 數(shù)量最多“空心湯團2. HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙 肝pre-S1 p

9、re-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S1病毒性肝炎主題知識講座222. HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-乙 肝3. HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAg出現(xiàn)時間：HBV感染后26個月（潛伏期）持續(xù)時間：急性自限性肝炎：6個月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性曾用名：HA、澳抗病毒性肝炎主題知識講座23乙 肝3. HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAgHBsAg 有抗原性而無傳染性HBVS 基因整合肝細(xì)胞DNA持續(xù)表達“空心湯團

10、”HBsAg乙 肝HBsAg 的亞型adradwayrayw長江以北長江以南新疆、西藏、內(nèi)蒙等病毒性肝炎主題知識講座24HBsAg 有抗原性而無傳染性HBVS 基因整合肝細(xì)胞持續(xù)乙 肝（2）抗-HBs出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBsAg 消失后（空白期 或 窗口期）抗-HBs為保護性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進入恢復(fù)期抗-HBs 對相同 HBsAg亞型的HBV再感染有免 疫力，但對不同亞型的HBV保護力不完全。病毒性肝炎主題知識講座25乙 肝（2）抗-HBs出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBsAg乙 肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解產(chǎn)物HBV C基因前C區(qū)C 區(qū)前C / C

11、蛋白HBeAgHBcAg表 達切割、加工分泌到細(xì)胞外HBeAg只存在于血清中病毒性肝炎主題知識講座26乙 肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解產(chǎn)物HB乙 肝HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志血清HBeAg陽性者中，HBV DNA陽性率為92%左右病毒性肝炎主題知識講座27乙 肝HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志血清HBeAg陽乙 肝（4）抗-HBe出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低抗-HBe陽性者中，20%50%左右HBV DNA仍陽性 可能與前C基因變異有關(guān) 易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差病毒性肝炎主題知識講座28乙 肝

12、（4）抗-HBe出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出（5）HBcAg乙 肝HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或Dane顆粒 核心中，到血液中即被降解為HBeAg。一般血清學(xué)方法檢測不到HBcAg，而只能檢測到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標(biāo)志抗HBc-IgG：凡“有過” HBV感染者均可陽性HBcAg的免疫原性最強持續(xù)時間：618個月可終身陽性病毒性肝炎主題知識講座29（5）HBcAg乙 肝HBcAg主要存在于HBV感染的肝（6）HBV DNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測方法：斑點雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是

13、逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一乙 肝（8）HBxAg：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對宿主癌基因可能有激活作用。 病毒性肝炎主題知識講座30（6）HBV DNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測方法乙 肝介紹三個概念： “兩對半” 血清抗原抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg 抗-HBe “轉(zhuǎn) 陰”常用指標(biāo)：血清HBeAg抗原抗體轉(zhuǎn)換率 HBV DNA 陰轉(zhuǎn)率病毒性肝炎主題知識講座31乙 肝介紹三個概念： “兩對半” 血清抗原抗體轉(zhuǎn)換乙 肝（二）流行病學(xué)1. 傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2. 傳播途徑：水平傳播最主要途徑是注射或粘膜接觸含

14、HBV 的血液及分泌物性傳播：不少見。密切接觸：有可能飲食傳播：可能性較小。病毒性肝炎主題知識講座32乙 肝（二）流行病學(xué)1. 傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或乙 肝垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜 有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸經(jīng)胎盤及生殖細(xì)胞傳播：有可能醫(yī)源性傳播輸血或注射器、血透機、內(nèi)窺鏡等消 毒不嚴(yán)格垂直傳播是我國HBV感染的主要模式 40-50%病毒性肝炎主題知識講座33乙 肝垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜經(jīng)胎盤及生乙 肝3. 易感人群（1）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女（2）感染時年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。（4）

15、感染后對相同HBsAg亞型的HBV再感染有持久 免疫力，但對不同亞型的保護力不完全。（3）鄉(xiāng)村高于城市，南部高于北部，西部高于東部病毒性肝炎主題知識講座34乙 肝3. 易感人群（1）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女乙 肝（三）發(fā)病機理1. HBV進入肝細(xì)胞的過程：肝細(xì)胞PHSA受體HBVPHSA病毒性肝炎主題知識講座35乙 肝（三）發(fā)病機理1. HBV進入肝細(xì)胞的過程：肝細(xì)胞P乙 肝2. HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程 是一個逆轉(zhuǎn)錄過程HBV DNAcccDNA前基因組RNA3. HBV損傷肝細(xì)胞的機理以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，主要靶抗原為HBcAg ，HBV本身無細(xì)胞致病性病毒性肝炎主題知識講座3

16、6乙 肝2. HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程 是一個逆轉(zhuǎn)錄過程 1）細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷： CTL、HLA； 2）自身免疫引起的肝損傷； 3）細(xì)胞因子引起的肝細(xì)胞損傷： TNF、IL-1、IL-6； 4）其它因素：微循環(huán)障礙乙 肝病毒性肝炎主題知識講座37 1）細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷：乙 肝病毒性肝炎主題知識乙 肝（四）臨床特點1. 潛伏期：16個月急性感染 慢性乙型肝炎肝硬化肝癌 死亡慢性攜帶者 痊愈肝硬化“痊愈” 死亡 靜止性肝硬化 2. 臨床類型：病毒性肝炎主題知識講座38乙 肝（四）臨床特點1. 潛伏期：16個月急性感染 慢性乙 肝慢性HBsAg攜帶者：無臨床癥狀，HBeAg亦可 陽性。大部分肝

17、組織有病理變化。（五）預(yù) 后嬰幼兒期感染：近90%轉(zhuǎn)為慢性成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右轉(zhuǎn)為慢性慢性乙肝肝硬化肝 癌10%10%“三部曲”病毒性肝炎主題知識講座39乙 肝慢性HBsAg攜帶者：無臨床癥狀，HBeAg亦可（三、丙型病毒性肝炎丙 肝丙肝是經(jīng)濟發(fā)達國家病毒性肝炎的主要類型（一）病原學(xué)HCV是第一個利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒” 1989年Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與HCV RNA互補的cDNA。HCV為單股正鏈RNA病毒，屬黃病毒科病毒性肝炎主題知識講座40三、丙型病毒性肝炎丙 肝丙肝是經(jīng)濟發(fā)達國家

18、病毒性肝炎的主要丙 肝1. HCV形態(tài)特征 血清中病毒含量少，直到1991年阿部賢治才在免疫電鏡下觀察到HCV顆粒。病毒直徑3662 nm，球形，與黃病毒相似HCV對有機溶劑敏感，煮沸、紫外線可使其滅活病毒性肝炎主題知識講座41丙 肝1. HCV形態(tài)特征 血清中病毒含量少，直2. HCV基因組結(jié)構(gòu)HCV RNA全長約10 kb含三個編碼區(qū)C區(qū)NS區(qū)E區(qū)核心蛋白“C”基質(zhì)蛋白“M”外膜蛋白“E”（高度保守）（易變）病毒性肝炎主題知識講座422. HCV基因組結(jié)構(gòu)HCV RNA全長約10 kb含三個編HCV基因型：10個 我國主要為1b型丙 肝3. 抗-HCV抗-HCV為非保護性抗體，陽性為病毒感

19、染標(biāo)志4. HCV RNA陽性是病毒復(fù)制和感染最直接的標(biāo)志病毒性肝炎主題知識講座43HCV基因型：10個 我國主要為1b型丙 （二）流行病學(xué)丙 肝1. 傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者2. 傳播途徑：主要通過血液/體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等其他：性傳播、垂直傳播、生活密切接觸3. 易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高病毒性肝炎主題知識講座44（二）流行病學(xué)丙 肝1. 傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和丙 肝（三）發(fā)病機理直接殺傷、細(xì)胞免疫、自身免疫、細(xì)胞調(diào)亡（四）臨床特點潛伏期：226周，平均8周特 點 隱性感染者及慢性無癥狀HCV攜帶者多見 急性丙肝

20、較少見 慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿， 臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。 病毒性肝炎主題知識講座45丙 肝（三）發(fā)病機理直接殺傷、細(xì)胞免疫、自身免疫、細(xì)胞調(diào)亡丙 肝（五）預(yù) 后HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性HCV感染慢性化率為60%85%.30%50%的慢性HCV感染者發(fā)展為肝硬化HCV感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝病毒性肝炎主題知識講座46丙 肝（五）預(yù) 后HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性HCV感染慢性化四、丁型病毒性肝炎丁 肝（一）病原學(xué)HDV，又稱因子。為單股負(fù)鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。1. HDV形態(tài)：直徑：3537 nm表面包裹HBsAg核心為HDV

21、RNA和 HDAg病毒性肝炎主題知識講座47四、丁型病毒性肝炎丁 肝（一）病原學(xué)HDV，又稱因子。為丁 肝2. HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接標(biāo)志，是唯一的抗原成分抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志慢性HDV感染時，兩種抗體可長期共存病毒性肝炎主題知識講座48丁 肝2. HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接丁 肝（二）流行病學(xué)1. 傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 攜帶者。2. 傳播途徑：同 HBV 我國似以密切接觸傳播為主。3. 易感人群co-infection 未受HBV感染的人群super-infectio

22、n 已受HBV感染的人群病毒性肝炎主題知識講座49丁 肝（二）流行病學(xué)1. 傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性H丁 肝（三）發(fā)病機理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo)（四）臨床表現(xiàn)及預(yù)后HBV共同感染或重疊感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌病毒性肝炎主題知識講座50丁 肝（三）發(fā)病機理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反戊 肝五、戊型病毒性肝炎 戊肝，原稱為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎 HEV為單股線狀正鏈 RNA病毒， 現(xiàn)暫歸類于嵌杯病毒科。 其流行病學(xué)特征、發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)與甲肝類 似，不轉(zhuǎn)為慢性。 抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，

23、有早期診斷價值抗HEV-IgG：HEV感染后可早期出現(xiàn)，有診斷價值病毒性肝炎主題知識講座51戊 肝五、戊型病毒性肝炎 戊肝，原稱為腸道傳播的非甲非乙戊 肝 臨床特點 HEV體外抵抗力及傳染性較HAV低，發(fā)病無家庭 集聚現(xiàn)象； 暴發(fā)流行較多見 急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深； 臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重； 老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。病毒性肝炎主題知識講座52戊 肝 臨床特點 HEV體外抵抗力及傳染性較HAV低，五型肝炎病毒簡要對照 HAV HBV HCV HDV HEV基 因 組 RNA DNA RNA RNA RNA傳播途徑 消化道 血液/體液 血液/體液 血

24、液/體液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清學(xué) 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 檢測 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG病毒性肝炎主題知識講座53五型肝炎病毒簡要對照 HAV 第三部分 病毒性肝炎的病理特點及臨床表現(xiàn)病毒性肝炎主題知識講座54第三部分 病毒性肝炎的病病毒性肝炎主題知識講座54病毒性肝炎的臨床類型急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢加急性肝衰竭慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化病毒性肝炎主題知識講座55病毒性肝炎的臨床類型急性肝炎急性無黃疸型慢性肝炎輕度重型

25、肝炎一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特點 急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理表現(xiàn)基本相同，但后者相對較輕。病理特點： 肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球 樣變和嗜酸性變?yōu)樘攸c，可有點狀壞死和灶性壞死。 黃疸型者可有毛細(xì)膽管擴張或含膽栓。病毒性肝炎主題知識講座56一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特點 急性肝炎組織觀A：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞病毒性肝炎主題知識講座57急性肝炎組織觀A：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞病毒性（二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 病原體：HAV和HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見） HBV、HCV和HDV較少見急性病毒性肝炎多為自限性，自

26、然病程23個月急性肝炎1. 急性黃疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期病毒性肝炎主題知識講座58（二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 病原體：HAV和HEV多見（急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐、腹痛少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開始升高（數(shù)天21天，平均7天）病毒性肝炎主題知識講座59急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多1周乏力：急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼

27、黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達頂峰：ALT , 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（26周，平均3周）（1216周，平均1個月）肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效圖病毒性肝炎主題知識講座60急黃肝(2)發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深病毒性肝炎主題知識講座61病毒性肝炎主題知識講座61病毒性肝炎主題知識講座62病毒性肝炎主題知識講座62急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達頂峰：ALT , 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（26周，平均3周）（216周，平均1個月）肝炎后高膽紅素血

28、癥魯米那治療有效圖病毒性肝炎主題知識講座63急黃肝(2)發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深2. 急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點： 整個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型； 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕病毒性肝炎主題知識講座642. 急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙二、慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作， 病程超過6個月病原體：主要見于HBV、HCV和HDV感染 尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù) 許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)復(fù)習(xí)：HBV、HCV慢性化比例病毒性肝炎主題知識講座6

29、5二、慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，慢性肝炎（一）病理特點輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞 死為特點，有明顯的纖維組織增生或間隔形成病毒性肝炎主題知識講座66慢性肝炎（一）病理特點輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織A：門管區(qū) B：肝小葉慢性肝炎(輕度)病毒性肝炎主題知識講座67A：門管區(qū) 慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)活動期主要表現(xiàn)為：乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；納差、腹脹、面色灰暗； 慢性肝病面容病情較重者可有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育；可有肝脾腫大；少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、 乙肝

30、相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性；化驗：ALT反復(fù)輕中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán) 重者白蛋白減少（可分為輕、中、重度）輕度者表現(xiàn)可不典型病毒性肝炎主題知識講座68慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)活動期主要表現(xiàn)為：乏項目輕度中度重度ALT/或AST正常3倍正常3倍正常3倍膽紅素34.234.385.585.5白蛋白(A)(g/L)35353232A/G1.41.41.01.0電泳球蛋白（%）21212626凝血酶元活動度（%）7171606040膽堿酯酶5400540045004500 慢性肝炎實驗室異常指標(biāo)病毒性肝炎主題知識講座69項目輕度中度重度ALT/或AST正常3倍正常3倍正

31、常3病毒性肝炎主題知識講座70病毒性肝炎主題知識講座70病毒性肝炎主題知識講座71病毒性肝炎主題知識講座71病毒性肝炎主題知識講座72病毒性肝炎主題知識講座72三、淤膽型肝炎（一）病理特點： 炎細(xì)胞浸潤及肝細(xì)胞壞死輕微，有明顯毛細(xì)膽管擴張、膽汁淤積和膽栓形成。（二）臨床表現(xiàn)病原體：可見于各型肝炎病毒感染起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；化驗：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽 紅素為主；-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點病毒性肝炎主題知識講座73三、淤膽型肝炎 炎細(xì)胞浸潤及肝細(xì)胞壞死輕微，有明顯毛細(xì)四、重型病毒性肝炎重 肝 重型肝炎的病理改變以

32、大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。 急性重肝：主要為大塊狀肝壞死2/3，肝細(xì)胞再生不明顯。 亞急性重肝和慢重肝：主要為亞大塊狀肝壞死1/2，可有肝細(xì)胞再生，假小葉形成。（一）病理特點：病毒性肝炎主題知識講座74四、重型病毒性肝炎重 肝 重型肝炎的病理改變以急性重型肝炎病毒性肝炎主題知識講座75急性重型肝炎病毒性肝炎主題知識講座75亞急性重型肝炎病毒性肝炎主題知識講座76亞急性重型肝炎病毒性肝炎主題知識講座76分類標(biāo)準(zhǔn)急性重肝：多有誘因，急黃肝起病，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動度40%者。亞急性重肝：急黃肝起病，15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)度

33、以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。病程長，易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。重 肝（二）臨床表現(xiàn)病毒性肝炎主題知識講座77分類標(biāo)準(zhǔn)急性重肝：多有誘因，急黃肝起病，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，重 肝（二）臨床表現(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn)慢加急性肝衰竭：急是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診 斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。病毒性肝炎主題知識講座78重 肝（二）臨床表現(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn)慢加急性肝衰竭：急是在慢性肝病重 肝1. 重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)極度乏力；消化道癥狀進行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐 及頑固呃逆

34、；黃疸迅速進行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大 于正常值10倍） 出血傾向進行性加重，后期消化道大出血；腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；肝濁音界縮??；酶膽分離；凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度腎心肌肉血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助病毒性肝炎主題知識講座84一、血象急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴細(xì)胞相對 二、肝功（2）天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重ALT 胞漿內(nèi)； AST 線粒體內(nèi)（3）-GT和ALP (AKP)兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)-GT 肝細(xì)胞膜結(jié)合 ALP 肝細(xì)胞胞

35、漿和肝內(nèi)膽管上皮中酶、膽（紅素）分離現(xiàn)象病毒性肝炎主題知識講座85（2）天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）AST明顯升高者提示（4）膽堿酯酶（CHE）分為兩種 乙酰膽堿酯酶(AchE) 丁酰膽堿酯酶(BuchE)此酶在肝細(xì)胞制造，主要存在于血漿、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)和肝臟內(nèi)，臨床主要檢測BuchE，正常值為400012000U/dl，若此酶500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上4. 血清蛋白白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助白/球比例病毒性肝炎主題知識講座883. 甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高4. 血清蛋白5. 凝血酶原時

36、間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度Vit K依賴性凝血因子：、主要由肝臟合成的凝血因子：、因子半衰期最短PT主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中、等活性正常值：PT 1216秒PTA對照PT-(對照PT0.6)患者PT-(對照PT0.6) 100% （80%100%）PTA 20%時可自發(fā)性出血，10%時預(yù)后惡劣淤膽維生素K糾正試驗病毒性肝炎主題知識講座895. 凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）PT和三、其他生化指標(biāo)1、電解質(zhì)： 低氯血癥、低鉀血癥.、低鈉血癥.2、血糖：重型肝炎易出現(xiàn)低血糖 大塊肝組織壞死時肝內(nèi)糖元耗竭，肝糖元合成和糖元異生作用

37、減弱；肝細(xì)胞壞死對胰島素的分解減弱，使血糖濃度降低；肝糖原儲存減少,患者極易出現(xiàn)低糖；血清中胰島素水平增高3、血脂： 血清膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白 降低病毒性肝炎主題知識講座90三、其他生化指標(biāo)1、電解質(zhì)：病毒性肝炎主題知識講座90四、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測及意義（一）甲 肝病毒培養(yǎng)及電鏡檢測目前在臨床上均不能常規(guī)開展ELISA法檢測抗HAV-IgM（數(shù)天）是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法?？笻AV-IgG檢測：主要用于人群感染率的調(diào)查（二）乙 肝1. “兩對半”的意義判定 有無傳染性？HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并 不能肯定有傳染性。病毒性肝炎

38、主題知識講座91四、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測及意義（一）甲 肝病毒培抗-HBs：是保護性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除， 病情恢復(fù)。HBeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性， 但陰性者不能否定有病毒復(fù)制?？?HBe：單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBV DAN檢測?？笻Bc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒復(fù)制活躍?？笻Bc-IgG（）：凡有過HBV感染者均可陽性， 單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。2. HBV DNA（）是病毒感染的直接證據(jù)（）提示病毒復(fù)制水平低或已清除病毒性肝炎主題知識講座92抗-HBs：是保護性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，2. HB“兩對半

39、”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc “大三陽”“小三陽”病毒性肝炎主題知識講座93“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性肝炎早期，傳染性強病毒性肝炎主題知識講座94“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HB

40、c 急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強?！按笕枴辈《拘愿窝字黝}知識講座95“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 傳染性應(yīng)結(jié)合HBV DNA檢測結(jié)果“小三陽”病毒性肝炎主題知識講座96“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 有過HBV感染，目前有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBV DAN結(jié)果病毒性肝炎主題知識講座97

41、“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBV感染的恢復(fù)期，有免疫力，無傳染性病毒性肝炎主題知識講座98“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 注射疫苗后；遙遠(yuǎn)的過去有過HBV感染病毒性肝炎主題知識講座99“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs

42、HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；HBV感染已過病毒性肝炎主題知識講座100“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg（三）丙 肝抗-HCV：不是保護性抗體，陽性者有傳染性抗HCV-IgM：無早期診斷價值，持續(xù)陽性預(yù)示慢 性化或重癥化HCV RNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)（四）丁 肝HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接證據(jù)抗HDV-IgM：既可用于早期診斷，也是診斷慢性 HDV感染的敏感指標(biāo)。病毒性肝炎主題知識講座101（三）丙 肝抗-HCV：不是保護性抗體，陽性者有傳染性（五）

43、戊 肝抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷?？笻EV-IgG：可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。五、病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù) 普通HE染色、免疫組化染色六、其他檢查：B超、CT、MRI等是明確診斷、衡量炎癥活動度、纖維化及評估療效的金標(biāo)準(zhǔn)少數(shù)病人始終不產(chǎn)生抗HEV病毒性肝炎主題知識講座102（五）戊 肝抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷。第五部分 診斷與鑒別診斷病毒性肝炎主題知識講座103第五部分 診斷與鑒別診斷病毒性肝炎主題知識講座103病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查 推斷乙型肝炎的病程對制定治療方案和判斷預(yù) 后非常重要。重肝的早期診斷依據(jù)：在急性或

44、慢性肝炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)： 黃疸進行快速升高：數(shù)天內(nèi)達171 mol/L以上； 乏力及消化道癥狀進行性加重； 酶膽分離； PT進行性延長，PTA降低。病毒性肝炎主題知識講座104病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查 推斷第六部分 病毒性肝炎的治療病毒性肝炎主題知識講座105第六部分 病毒性肝炎的治療病毒性肝炎主題知識講座105一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一 般治療為主，避免濫用藥物。1. 一般治療：休息、營養(yǎng)2. 對癥治療：選用12種藥物即可 （1）降黃疸藥物 西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等 中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等 淤膽型肝炎

45、：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等 （2）降酶藥物：聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類、 垂盆草或五味子制劑等 （3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀3. 抗病毒治療：一般不需要丙肝除外病毒性肝炎主題知識講座106一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、二、慢性病毒性肝炎的治療治療原則：在一般對癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病 毒治療是關(guān)鍵。免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療病毒性肝炎主題知識講座107二、慢性病毒性肝炎的治療治療原則：在一般對癥支持治療的基礎(chǔ)上（一）慢性乙肝的抗病毒治療1. 干擾素 -干擾素(IFN- )， 聚乙二醇化干擾素(PEG IFN) 2.核苷類似物 拉米夫定

46、、阿德福韋酯、恩替卡韋 、替比夫定、 克拉夫定、替諾福韋等。 總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。 病毒性肝炎主題知識講座108（一）慢性乙肝的抗病毒治療1. 干擾素總體目標(biāo)是：最大限度地1. IFN- 主要通過誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生細(xì)胞因子起作用，在多個環(huán)節(jié)抑制病毒復(fù)制。病毒性肝炎主題知識講座1091. IFN- 主要通過誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生細(xì)胞因子起乙型肝炎抗病毒治療示意圖病毒性肝炎主題知識講座110乙型肝炎抗病毒治療示意圖病毒性肝炎主題知識講座1101. IFN-

47、 適應(yīng)證HBV DNA105拷貝/ml(HBeAg陰性者為104拷貝/ml)；(2) ALT2ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)10ULN，血總膽紅素水平2ULN；(3)如ALT 2ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI4，或G2炎癥壞死。 病毒性肝炎主題知識講座1111. IFN- 適應(yīng)證HBV DNA105拷貝/ml(影響療效的因素：(1)治療前高ALT水平； (2) HBV DNA 2108拷貝/ml；(3)女性； (4)病程短； (5)非母嬰傳播； (6)肝臟纖維化程度輕； (7)對治療的依從性好；(8)無HCV、HDV或HIV合并感染者。1. IFN- 病毒性肝炎主題知識講座11

48、2影響療效的因素：1. IFN- 病毒性肝炎主題知識講座1絕對禁忌證妊娠、 精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制自身免疫性疾病、 失代償期肝硬化、 有癥狀的心臟病、 治療前中性粒細(xì)胞計數(shù)1.0109/L和治療前血小板計數(shù)51mmol/L特別是以間接膽紅素為主者、 年齡 病毒性肝炎主題知識講座113絕對禁忌證妊娠、 精神病史(如病毒性肝炎主題知識講座培訓(xùn)課件2.核苷類似物核苷(酸)類似物抗病毒機制作用于HBV的聚合酶區(qū)，通過取代病毒復(fù)制過程中延長聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長，從而抑制病毒復(fù)制。 病毒性肝炎主題知識講座1152.核苷類似物核苷(酸)類似物抗病毒機制作用于HBV的聚合酶拉米夫定抗病毒機制示意圖病毒性肝炎主題知識講座116拉米夫定抗病毒機制示意圖病毒性肝炎主題知識講座116 治療藥物選擇A拉米夫