熱射病患者營養(yǎng)治療病例分享課件

1、熱射病患者營養(yǎng)治療病例分享熱射病患者營養(yǎng)治療病例分享病史介紹患者，男性，50歲。建筑工地工人。否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等疾病史。于2015年7月18日因“神志不清30分鐘”入院。病史介紹患者，男性，50歲?，F(xiàn)病史患者入院30分鐘前于室外高溫烈日下勞動時出現(xiàn)神志不清，呼之不應，伴大小便失禁，由120急送我院就診。急診予“降溫、氣管插管、快速補液等” 處理后，收住ICU。現(xiàn)病史患者入院30分鐘前于室外高溫烈日下勞動時出現(xiàn)神志不清，體格檢查深昏迷，刺痛機體無反應、無睜眼，GCS評分3分。 T 42，HR 190次/分，BP 90/57mmHg，R 26次/分，自主呼吸存在，呼吸機機械通氣?？谇?/p>

2、、氣道內(nèi)可吸出血性液體。全身皮膚干熱。左側瞳孔，右側瞳孔，對光反射均消失。兩肺聽診未聞及明顯干濕啰音。竇速。腹平軟，腸鳴音活躍。雙側巴氏征未引出。留置導尿僅20ml。體格檢查深昏迷，刺痛機體無反應、無睜眼，GCS評分3分。 T實驗室、輔助檢查顱腦CT：腦內(nèi)未見明顯異常。血常規(guī)： WBC 17.5*10/L，NE% 90%，Hb 86g/L，Hct 25%，PLT 14*10 /L大生化： ， ， ，AST 799U/L，CK 1236U/L，LDH 636U/L，凝血功能：秒，秒，秒，D-二聚體 8880mg/L。動脈血氣分析：，pCO2 47mmHg，pO2 106mmHg，Na132mmo

3、l/L，Cl 95mmol/L。尿常規(guī)：蛋白（+），尿微量蛋白404.7mg/dl(正常20以下)實驗室、輔助檢查顱腦CT：腦內(nèi)未見明顯異常。入院診斷入院診斷： 1.勞力性熱射病 2.多臟器功能不全 a.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 b.急性呼吸衰竭 c.急性腎損傷 d.急性肝損傷 e.急性胃腸損傷 f.彌散性血管內(nèi)凝血 g.內(nèi)環(huán)境紊亂入院診斷入院診斷：IAP 15-20mmHg動脈血氣分析：，pCO2 47mmHg，pO2 106mmHg，Na132mmol/L，Cl 95mmol/L。e.7月24日，百普力增加至1250ml。腹腔灌注壓下降(APP)3次/日，且250g/d)患者自覺腹脹，下消化道麻痹

4、（3天無排便或腹部液氣平）腹內(nèi)壓（IAP）：12-15mmHg胃內(nèi)容物或糞便中潛血陽性喂養(yǎng)不耐受，嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)3天未達到20kcal/kg/day目標量其他： AGI III級 給予干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體情況沒有改善啊，導致MODS進行性惡化持續(xù)喂養(yǎng)不耐受，嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)7天未達到20kcal/kg/day大量胃潴留（4h GRV300ml或GRV1000ml/d）麻痹性腸根阻、腸道擴張出現(xiàn)或惡化（橫結腸6cm或盲腸9cm或小腸3cmIAP 15-20mmHg腹腔灌注壓下降(APP)20mmHg)存在大于3個器官功能障礙/衰竭（不包括胃腸器官）胃腸功能損傷分級重癥患者急性胃腸損傷分

5、級評分表（參考ESICM專家共識） 姓AGI 嚴重程度分級AGI級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險）AGI級（胃腸功能障礙）AGI 級（胃腸功能衰竭）AGI 級（胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙）AGI 嚴重程度分級AGI級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風急性胃腸損傷（AGI）和早期腸內(nèi)營養(yǎng)AGI 1級建議損傷后24-48小時內(nèi)， 盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng) AGI 2級開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) AGI 3級避免早期給予PN;需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) AGI 4級暫時不給予營養(yǎng)急性胃腸損傷（AGI）和早期腸內(nèi)營養(yǎng)AGI 1級建議損傷后制定營養(yǎng)治療方案營養(yǎng)制劑營養(yǎng)目標營養(yǎng)

6、途徑輸注方式制定營養(yǎng)治療方案營養(yǎng)制劑營養(yǎng)制劑的選擇市場上面營養(yǎng)制劑種類繁多。多聚型營養(yǎng)配方（整蛋白）預消化營養(yǎng)配方（短肽）組件型營養(yǎng)配方（要素膳）特殊型營養(yǎng)配方營養(yǎng)制劑的選擇市場上面營養(yǎng)制劑種類繁多。選擇預消化制劑的理由無需消化直接吸收不增加胃腸道負擔適合胃腸道功能不全或胃腸道手術的患者選擇預消化制劑的理由無需消化營養(yǎng)目標-能量目標應激期目標熱卡：15-20kcal/kg/d。即“允許性低熱卡喂養(yǎng)”。早期營養(yǎng)治療的目的以維持腸粘膜屏障功能為主。應激期一般在一周左右，盡可能在第一周內(nèi)提供大于50-60%的目標熱卡值。單獨使用腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天后，爭取達到達到100%的目標熱卡。最終目標熱卡： 2

7、0-25kcal/Kg/d，在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給需適當?shù)脑黾?。營養(yǎng)目標-能量目標應激期目標熱卡：15-20kcal/kga.及早、積極的腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以：于2015年7月18日因“神志不清30分鐘”入院。7月23日，百普力增加至1000ml。7月23日，百普力增加至1000ml。應激期目標熱卡：15-20kcal/kg/d。于2015年7月18日因“神志不清30分鐘”入院。腹腔灌注壓下降(APP)60mmHg7月21日，百普力增加至500ml。深昏迷，刺痛機體無反應、無睜眼，GCS評分3分。顱腦CT：腦內(nèi)未見明顯異常。g.7月24日，百普力增加至1250ml。即每日目標熱量在140

8、0-1750kcal。動脈血氣分析：，pCO2 47mmHg，pO2 106mmHg，Na132mmol/L，Cl 95mmol/L。建議損傷后24-48小時內(nèi)， 盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)AGI I級 胃腸道癥狀常常發(fā)生在機體經(jīng)歷一個打擊（如手術、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點蛋白達到目標白蛋白：35-50g/L轉鐵蛋白：2-4g/L前白蛋白：200-400mg/La.蛋白達到目標白蛋白：35-50g/L營養(yǎng)途徑患者經(jīng)前期積極治療，至7月20日，仍呈昏迷狀，但病情有所控制，估計短期內(nèi)能蘇醒，為減少胃潴留、返流、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生，采用經(jīng)鼻腸管管飼。營養(yǎng)途徑患者經(jīng)前期積極治療，至7月20日，仍呈昏

9、迷狀，但病情熱射病患者營養(yǎng)治療病例分享課件輸注方式對于經(jīng)空腸或十二指腸置管營養(yǎng)，必須采用連續(xù)輸注。采用營養(yǎng)泵連續(xù)12-24小時均勻輸注，滴速以30ml/h起始，逐漸增加至75-150ml/h，可防止急性腸擴張和傾倒現(xiàn)象。輸注方式對于經(jīng)空腸或十二指腸置管營養(yǎng)，必須采用連續(xù)輸注。第一周（）患者體重估計70kg，應激期每日目標熱卡：1050-1400kacl。百普力熱卡密度：1kcal/ml。7月20日，留置鼻腸管，先予溫開水鼻飼，后予百普力250ml稀釋后鼻飼。腹瀉繼續(xù)減輕。肝功能損傷持續(xù)加重。7月21日，百普力增加至500ml。 CRRT應用。腹瀉基本消失。肝功能損傷嚴重。7月22日，百普力增加

10、至750ml，腸道耐受良好，腎功能恢復，CRRT停用。7月23日，百普力增加至1000ml。期間無腹脹、腹瀉等不適。持續(xù)加強腦保護，GCS評分5分。7月24日，百普力增加至1250ml。至此離發(fā)病已一周，達到應激期目標熱卡。肝功能逐漸好轉第一周（）患者體重估計70kg，應激期每日目標熱卡：1050第一周營養(yǎng)指標第一周營養(yǎng)指標轉氨酶走勢圖轉氨酶走勢圖第二周（）穩(wěn)定后目標熱卡： 20-25kcal/Kg/d。70kg。即每日目標熱量在1400-1750kcal。能全力熱卡密度：。7月25日，胃腸道已基本恢復正常功能。遂將營養(yǎng)液更改為百普力1000ml+能全力500ml。未見腹脹、腹瀉等不適。GCS評分7分。呼吸機機械通氣。肝功能有所好轉。7月26日，逐步過渡為百普力500ml+能全力1000ml。7月27日，能全力1500ml。GCS評分9分。無腹脹、腹瀉等不適。肝功能繼續(xù)好轉。7月28日，能全力1750ml，已基本達標。神志轉清，能按吩咐動作，予拔除氣管插管。7月29日至7月31日，能全力1750ml。無腹脹、腹瀉等不適。第二周（）穩(wěn)定后目標熱卡： 20-25kcal/K