治療性應(yīng)用基本原則課件

1、藥劑科：馬迪抗菌藥物預(yù)防及治療性應(yīng)用的基本原則治療性應(yīng)用基本原則1抗菌藥物預(yù)防及治療性治療性應(yīng)用基本原則1CDC治療性應(yīng)用基本原則2CDC治療性應(yīng)用基本原則2衛(wèi)生部相關(guān)的管理規(guī)定和措施2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)生部辦公廳200938號(hào)通知，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理2011-2013年為期3年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)2012-8-1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法2012國家抗微生物治療指南2014年持續(xù)鞏固加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）治療性應(yīng)用基本原則3衛(wèi)生部相關(guān)的管理規(guī)定和措施2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原治療性應(yīng)用基本原則4治療性應(yīng)

2、用基本原則4抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 -抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 -抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分：各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)第四部分：各類細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則治療性應(yīng)用基本原則5抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則治探討內(nèi)容抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用指導(dǎo)原則 非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用治療性應(yīng)用基本原則6探討內(nèi)容抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用指導(dǎo)原則治療性應(yīng)用基本原則6預(yù)防用藥存在的誤區(qū)普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷、休克、中毒、腫瘤、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素留置導(dǎo)尿 管、

3、留置深靜脈導(dǎo)管、建立人工氣道治療性應(yīng)用基本原則7預(yù)防用藥存在的誤區(qū)普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病治療性應(yīng)用目的和基本原則目的：預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染?；驹瓌t：我們需要預(yù)防給藥的是：尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，而不是針對(duì)所有病原菌進(jìn)行用藥預(yù)防用藥一定是針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染很關(guān)鍵的一點(diǎn)：積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況治療性應(yīng)用基本原則8目的和基本原則目的：預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的鏈球菌預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染治療性應(yīng)用基本

4、原則9鏈球菌預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染治療性應(yīng)用基本原則9預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染治療性應(yīng)用基本原則10預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染治療性應(yīng)用基本原則10需要預(yù)防用藥的特殊患者： 嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC0.1109 /L）持續(xù)時(shí)間超過 7 天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)。預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染治療性應(yīng)用基本原則11需要預(yù)防用藥的特殊患者：預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染治療性應(yīng)用探討內(nèi)容抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用指導(dǎo)原則 非手術(shù)患

5、者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用治療性應(yīng)用基本原則12探討內(nèi)容抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用指導(dǎo)原則治療性應(yīng)用基本原則12 外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染( Surgical Site Infection,SSI )的主要措施，可有效地降低手術(shù)患者死亡率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及再入院率等。治療性應(yīng)用基本原則13 外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染( S SSI的分類縫合部位，最常見，易治療筋膜、肌肉，日常護(hù)理，再入院死亡率，反復(fù)入院率1 表淺切口感染2 深部切口感染 3 臟器/腔隙感染治療性應(yīng)用基本原則14 SSI的分類縫合部位，最常見，易治療圍手術(shù)期預(yù)防用藥

6、目的 主要是預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI），包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染.(04版）治療性應(yīng)用基本原則15圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的治療性應(yīng)用基本原則15不恰當(dāng)?shù)念A(yù)防肺炎泌尿系統(tǒng)感染導(dǎo)管相關(guān)性感染。治療性應(yīng)用基本原則16不恰當(dāng)?shù)念A(yù)防肺炎治療性應(yīng)用基本原則16圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則手術(shù)因素微生物因素藥物因素手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)持續(xù)時(shí)間細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)程度可能污染的菌種感染發(fā)生后的嚴(yán)重程度預(yù)防效果詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌的耐藥影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估綜合考慮多種因素決定是否使用抗菌藥同時(shí)指導(dǎo)原則中提出：抗菌藥物預(yù)防用藥是不能代替嚴(yán)格的

7、消毒，滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作的。治療性應(yīng)用基本原則17圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則手術(shù)因素微生物因素藥物因素手術(shù)切口類別細(xì)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的基本內(nèi)容基本內(nèi)容： 要不要用？用什么？何時(shí)用？怎么用？用多久？用藥指征品種選擇給藥時(shí)機(jī)給藥劑量用藥療程治療性應(yīng)用基本原則18圍手術(shù)期預(yù)防用藥的基本內(nèi)容基本內(nèi)容： 用藥指征治療性應(yīng)用基一、預(yù)防用藥指征清潔手術(shù)：通常不需要預(yù)防用藥手術(shù)范圍大時(shí)間長涉及重要臟器如頭顱心臟等異物植入手術(shù)，如人工關(guān)節(jié)置換有感染高危因素，如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等患者清潔污染手術(shù)：需要預(yù)防用藥污染手術(shù)：需要預(yù)防用藥污穢感染手術(shù)：不屬于預(yù)防用藥范疇（治療用藥）治療性應(yīng)用基本原則1

8、9一、預(yù)防用藥指征清潔手術(shù)：通常不需要預(yù)防用藥治療性應(yīng)用基本原手術(shù)切口的類別治療性應(yīng)用基本原則20手術(shù)切口的類別治療性應(yīng)用基本原則202012全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢察手冊治療性應(yīng)用基本原則212012全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢察手冊治療性應(yīng)扁桃體切除手術(shù)關(guān)于抗菌藥物對(duì)扁桃體術(shù)后并發(fā)癥影響的研究10個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，1053名患者抗菌藥物預(yù)防并沒有降低術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛需求及二次出血的發(fā)生率沒有證據(jù)支持抗菌藥物再降低扁桃體術(shù)后主要并發(fā)癥方面有一致的、重要的臨床影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出結(jié)論：不提倡常規(guī)處方抗菌藥物預(yù)防用藥治療性應(yīng)用基本原則22扁桃體切除手術(shù)關(guān)于抗菌藥物對(duì)扁桃體術(shù)后并發(fā)

9、癥影響的研究治療性在美國兒童扁桃體切除手術(shù)的臨床指南中提到，強(qiáng)烈不推薦常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物給患者帶來的好處：避免抗菌藥物相關(guān)不良反應(yīng)如皮疹、過敏、胃腸道紊亂及細(xì)菌耐藥等除外：心臟病需要預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、扁桃體手術(shù)合并扁桃體周圍膿腫者還是有用藥指征的扁桃體切除手術(shù)治療性應(yīng)用基本原則23在美國兒童扁桃體切除手術(shù)的臨床指南中提到，強(qiáng)烈不推薦常規(guī)預(yù)防治療性應(yīng)用基本原則24治療性應(yīng)用基本原則24二、品種選擇原則切口類別可能污染菌種類細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性手術(shù)部位藥物有效濃度循證證據(jù)安全、有效、經(jīng)濟(jì)治療性應(yīng)用基本原則25二、品種選擇原則治療性應(yīng)用基本原則25盡量單一用藥，避免不必要的聯(lián)合不應(yīng)隨意選用廣譜

10、抗菌藥指導(dǎo)原則中首選：一二代頭孢 有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：頭孢唑林、頭孢呋辛頭孢菌素過敏：預(yù)防葡萄球菌：克林霉素預(yù)防陰性桿菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷類預(yù)防厭氧菌：甲硝唑喹諾酮類（普遍大腸埃希菌耐藥）：嚴(yán)格控制使用二、品種選擇治療性應(yīng)用基本原則26盡量單一用藥，避免不必要的聯(lián)合二、品種選擇治療性應(yīng)用基本原則衛(wèi)生部2009年38號(hào)文件治療性應(yīng)用基本原則27衛(wèi)生部2009年38號(hào)文件治療性應(yīng)用基本原則27治療性應(yīng)用基本原則28治療性應(yīng)用基本原則28 克林霉素，萬古霉素，頭孢替安或者是頭孢曲松等等這些藥物，在預(yù)防開顱手術(shù)的術(shù)后腦膜炎的感染率并沒有明顯差異。因此在2013美國預(yù)防用藥外科指南中神經(jīng)外科手術(shù)清潔

11、腦外科手術(shù)腦脊液分流術(shù)鞘內(nèi)泵植入術(shù) 在我國新版的指導(dǎo)原則中，神經(jīng)外科的手術(shù)也取消了對(duì)頭孢曲松（三代）的推薦 單劑量頭孢唑啉（一代）治療性應(yīng)用基本原則29 克林霉素，萬古霉素，頭孢替安或者是頭孢曲松等等這治療性應(yīng)用基本原則30治療性應(yīng)用基本原則30美國外科指南推薦治療性應(yīng)用基本原則31美國外科指南推薦治療性應(yīng)用基本原則31四、給藥時(shí)機(jī)靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前 0.51 小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前 12 小時(shí)開始給藥。2004版：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、粘膜切開前0.52小時(shí)內(nèi)麻醉開始給藥治療性應(yīng)用基本原則32四、給藥時(shí)機(jī)靜脈輸注

12、應(yīng)在皮膚、黏膜切開前 0.51 小時(shí)內(nèi)五、給藥劑量 應(yīng)該確保在切皮時(shí)，手術(shù)部位有足夠的血藥和組織濃度覆蓋，以保證預(yù)防的療效：體重：肥胖會(huì)增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整劑量肝腎功能單劑量給藥不需要調(diào)整劑量治療性應(yīng)用基本原則33五、給藥劑量 應(yīng)該確保在切皮時(shí)，手術(shù)部位有足夠的血藥和為什么要注意肥胖患者的給藥劑量？治療性應(yīng)用基本原則34為什么要注意肥胖患者的給藥劑量？治療性應(yīng)用基本原則34六、重視術(shù)中抗菌藥追加追加藥物手術(shù)2個(gè)半衰期出血1500ml腎功能不全或腎衰不追加追加時(shí)機(jī)從術(shù)前給藥時(shí)間計(jì)算不是從手術(shù)開始時(shí)間計(jì)算治療性應(yīng)用基本原則35六、重視術(shù)中抗菌藥追加追加藥物治療性應(yīng)用基本原則35七、療程

13、抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。手術(shù)時(shí)間較短（2 小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過 24 小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長至 48 小時(shí)。 清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為 24 小時(shí)， 污染手術(shù)必要時(shí)延長至 48 小時(shí)。過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過 48 小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。治療性應(yīng)用基本原則36七、療程抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。治療性應(yīng)用八、預(yù)防SSI的其他措施要有正確脫毛方法：避免不必要備皮手術(shù)期間給患者保暖（T36）將患者圍手術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院時(shí)間，盡量避免不必要的院內(nèi)感染

14、以上這些都是我們需要關(guān)注的問題，做好以上措施能降低SSI的感染率治療性應(yīng)用基本原則37八、預(yù)防SSI的其他措施要有正確脫毛方法：避免不必要備皮治療何為抗菌藥物的合理使用該不該用？-有無抗菌藥物應(yīng)用指征用什么？-所選種類和品種是否合理給誰用？-成人、兒童、孕婦、老人、臟器功能不全怎么用？-給藥方案是否正確用多長時(shí)間？-療程抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有明顯療效安全風(fēng)險(xiǎn)低-毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費(fèi)用經(jīng)濟(jì)治療性應(yīng)用基本原則38何為抗菌藥物的合理使用該不該用？-有無抗菌藥物應(yīng)用指征治療性抗感染治療應(yīng)該建立的思維治療性應(yīng)用基本原則39抗感染治療應(yīng)該建立的思維治療性應(yīng)用基本原則391.診斷

15、為細(xì)菌感染者方有指針使用抗菌藥物診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指針應(yīng)用抗菌藥物由結(jié)合分支桿菌、非結(jié)合分支桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征治療性應(yīng)用基本原則401.診斷為細(xì)菌感染者方有指針使用抗菌藥物診斷為細(xì)菌、真菌感染明確感染性疾病的診斷明確感染or非感染性疾病-臨床表現(xiàn)：體溫、癥狀、體征-實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、抗體滴度-微生物檢查：病原學(xué)培養(yǎng)、革蘭氏染色、尿抗原等-超聲及影響學(xué)表現(xiàn)明確感染灶-呼吸系統(tǒng)-消化系統(tǒng)-泌尿生殖系

16、統(tǒng)治療性應(yīng)用基本原則41明確感染性疾病的診斷明確感染or非感染性疾病治療性應(yīng)用基本原淋巴癌治療性應(yīng)用基本原則42淋巴癌治療性應(yīng)用基本原則42治療性應(yīng)用基本原則43治療性應(yīng)用基本原則43治療性應(yīng)用基本原則44治療性應(yīng)用基本原則44感染性心內(nèi)膜炎治療性應(yīng)用基本原則45感染性心內(nèi)膜炎治療性應(yīng)用基本原則452.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感性選擇抗菌藥物應(yīng)在抗菌藥物治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，病據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案治療性應(yīng)用基本原則462.盡早查明感染病原，根據(jù)病

17、原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌標(biāo)本的正確留取痰血間歇性菌血癥持續(xù)性菌血癥導(dǎo)管相關(guān)血流感染尿普通尿培養(yǎng)導(dǎo)尿管分泌物治療性應(yīng)用基本原則47標(biāo)本的正確留取痰治療性應(yīng)用基本原則47治療性應(yīng)用基本原則48治療性應(yīng)用基本原則48治療性應(yīng)用基本原則49治療性應(yīng)用基本原則49社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療治療性應(yīng)用基本原則50社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療治療性應(yīng)用基本原則50治療性應(yīng)用基本原則51治療性應(yīng)用基本原則51青霉素類窄譜青霉素：青霉素G 青霉素V（不產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌、肺炎鏈球菌）耐酶青霉素：苯唑西林 氯唑西林（敏感的金黃色葡萄球菌or凝固酶陰性葡萄球菌）廣譜青霉素：氨基青霉素：阿莫西林 氨芐西林(腸球菌

18、）抗假單胞菌青霉素：哌拉西林（G-、銅綠）脲基青霉素：阿洛西林 美洛西林（ G- 、銅綠）對(duì) 內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定治療性應(yīng)用基本原則52青霉素類窄譜青霉素：青霉素G 青霉素V治療性應(yīng)用基本原則52腎毒性減弱，對(duì)G-作用逐漸增強(qiáng)對(duì)G+作用逐漸減弱敏感金葡菌所致血流感染、心內(nèi)膜炎優(yōu)于萬古，有外科手術(shù)預(yù)防用藥首選G-,G+都強(qiáng)，門診輕中度感染常用，外科手術(shù)預(yù)防用藥推薦半衰期長，一日給藥一次，良好的透過中樞，肝腎雙通道排泄，較安全治療性應(yīng)用基本原則53腎毒性減弱，對(duì)G-作用逐漸增強(qiáng)敏感金葡菌所致血流感染、心內(nèi)膜治療性應(yīng)用基本原則54治療性應(yīng)用基本原則54不適用于輕癥感染、預(yù)防用藥治療性應(yīng)用基本原則55不適用于輕癥感染、預(yù)防用藥治療性應(yīng)用基本原則55治療性應(yīng)用基本原則56治療性應(yīng)用基本原則56左氧氟沙星、莫西沙星：對(duì)肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌有很強(qiáng)的抗菌活性，在肺組織濃度高，下呼吸道感染治療有明顯優(yōu)勢治療性應(yīng)用基本原則57左氧氟沙星、莫西沙星：對(duì)肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌有很強(qiáng)的抗菌活性，治療性應(yīng)用基本原則58治療性應(yīng)用基本原則58治療性應(yīng)用基本原則5