口腔和全身疾病

1、關(guān)于口腔與全身疾病第1頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四口腔疾病與全身系統(tǒng)性疾病之間的關(guān)系全身系統(tǒng)性疾病在口腔的表現(xiàn)口腔疾病對全身健康的影響中醫(yī)對口腔與全身疾病的認(rèn)識第2頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四全身系統(tǒng)性疾病在口腔的表現(xiàn)口腔的局部表現(xiàn)-全身性疾病的早期唯一癥狀疾病體征的重要部分若忽略了有關(guān)全身性疾病及檢查，就會造成診斷和治療的錯誤。 第3頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四急性傳染病麻疹，早期即可在口腔頰粘膜腮腺導(dǎo)管開口的附近出現(xiàn)麻疹粘膜斑（科潑利克斑Kop-liks spots）；猩紅熱可出現(xiàn)楊梅狀舌；再發(fā)于頸部及擴展

2、至上下肢及軀干等。上述情況均可借以確定診斷。第4頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四麻疹Kop-liks spots 發(fā)疹前24-48小時出現(xiàn)第5頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四皮膚病損第6頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四猩紅熱楊梅舌 草莓舌第7頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四皮膚病損 帕氏線第8頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四營養(yǎng)性疾病尼克酸缺乏病 維生素B5、維生素PP、煙酸、抗癩皮病因子 煙酸缺乏病，糙皮病 蜀黍紅斑。（三“”癥狀：皮炎（dermatitis）、腹瀉（dia

3、rrhea）、癡呆（depression）；口腔潰瘍、楊梅舌 口舌痛是早期或唯一的表現(xiàn)伴有食欲不振、胃腸脹氣、倦怠、失眠、心悸、頭暈、健忘、焦慮等，易誤診為神經(jīng)衰弱。第9頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四檢查可見口舌炎變，舌面表皮糜爛、充血、水腫呈猩紅色，頸、手、下臂、足踝等顯露部位，兩側(cè)對稱的伸面皮炎。早期狀似日曬所引起，慢性期則有灰棕色素沉著，同時有輕重不等的腹瀉，每天可達10余次，以液體糞為主;以及譫妄、幻覺與思維錯亂等中樞神經(jīng)癥狀，用煙酸或煙酰胺治療有效，而只做口腔局部治療是無效的。第10頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四第11頁，共81頁，

4、2022年，5月20日，3點12分，星期四 維生素B2缺乏癥： 口角炎與唇炎是首要癥狀，口角一側(cè)或雙側(cè)有白色糜爛，唇部干燥發(fā)紅，并可出現(xiàn)結(jié)痂、裂縫、出血、脫屑等，張口每感刺痛。舌部灼痛也常見，舌面乳頭充血炎變，常伴有肥厚水腫，但表皮糜爛很少第12頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四第13頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四維生素B12與葉酸缺乏： 病變無特征性，口舌腫痛，經(jīng)久即趨萎縮，同時出現(xiàn)胃酸缺乏、腹瀉及巨幼紅細(xì)胞性貧血，血象、骨髓象、胃液分析及用維生素B12和（或）葉酸試驗治療有助于診斷。第14頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期

5、四第15頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四維生素C缺乏癥 主要有齒齦水腫、灼痛與出血，常因牙齒松動而咀嚼困難。全身癥狀可見粘膜、關(guān)節(jié)出血傾向，尤以反復(fù)的關(guān)節(jié)出血及骨膜下出血所致的關(guān)節(jié)攣縮、肢體疼痛為顯著癥狀，嚴(yán)重的可有胃腸道與尿路出血。如單用止血藥物療效差，足量維生素C治療療效顯著。第16頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四第17頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四血液病1.白血病患者常在嚴(yán)重的全身癥狀出現(xiàn)之前因牙齦出血或口腔潰瘍等先到口腔科就診。表現(xiàn)口腔粘膜和牙齦顏色蒼白，牙齦增生，明顯肥大，有時幾乎能達到牙齒的切緣和牙合面，齦緣

6、充血，迅速壞死，上覆灰褐色假膜，可有自發(fā)或激發(fā)性嚴(yán)重出血，腐敗性口臭，口腔粘膜亦可見出血點、瘀斑，甚至形成壞死性潰瘍。全身乏力、發(fā)熱、血常規(guī)可見白細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)異常等。第18頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四第19頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四2.缺鐵性貧血唇紅部和口腔粘膜蒼白，口角有皸裂或口角炎，萎縮性舌炎，嚴(yán)重者口咽粘膜萎縮致吞咽困難，舌及口腔粘膜可有潰瘍。第20頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四3.血小板減少性紫瘢最早表現(xiàn)往往是組織出血，皮膚和粘膜下發(fā)生小的紫紅色瘀點、瘀斑或血腫，牙齦自發(fā)性出血，水腫、呈紫紅色，刷牙或

7、輕觸之即出血。血常規(guī)示血小板明顯減少，出血時間延長。第21頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四4.血友病牙齦自發(fā)性出血，輕微刺激即可引起長時間出血或滲血不止，血塊松軟，易脫落而再次出血?？谇徽衬ひ资軅课豢裳杆兖霭呋蛘衬は卵[。凝血時間顯著延長而出血時間及血小板計數(shù)正常。第22頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四特異性感染1梅毒梅毒是一種慢性傳染性性病，是由于感染梅毒蒼白螺旋體后發(fā)生的。通過性器官接觸而得病，螺旋體通過皮膚或粘膜的細(xì)微損傷侵入人體而發(fā)病者稱后天梅毒，螺旋體通過胎盤而累及胎兒時可引起先天梅毒。第23頁，共81頁，2022年，5月20日，3點

8、12分，星期四先天梅毒：口腔中出現(xiàn)畸形牙，切牙的切嵴近-遠(yuǎn)中徑小于頸部，切角圓鈍，切嵴有凹陷，稱哈欽森牙 且排列稀疏，第一磨牙釉質(zhì)表面呈桑椹狀，又稱桑椹牙。第24頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四第25頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四后天梅毒一期梅毒表現(xiàn)為硬性下疳，在感染后的第3周，在外生殖器、唇、舌等部位出現(xiàn)小丘疹，很快增大為一無痛性紅色炎性硬結(jié)，表面糜爛，覆以滲出液或薄痂，邊緣整齊。若不治療，36周可愈合，硬性下疳內(nèi)大量螺旋體，沿淋巴進入血液。第26頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四第27頁，共81頁，2022年，5月20

9、日，3點12分，星期四二期梅毒表現(xiàn)為粘膜斑，在感染的720周后，口腔出現(xiàn)彌散性粘膜斑，表現(xiàn)為淺在圓形或橢圓形糜爛，四周有充血發(fā)紅的小斑片、糜爛面上有灰白色滲出物，滲出液中有大量梅毒螺旋體，傳染性很強。皮膚表現(xiàn)為玫瑰疹，低燒、淋巴結(jié)腫大。二期梅毒消失后可有幾年的潛伏期。第28頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四第29頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四三期梅毒表現(xiàn)為樹膠樣腫和間質(zhì)性舌炎。樹膠樣腫廣泛破壞正常組織，導(dǎo)致潰瘍性缺損，常見上腭穿孔。舌背乳頭萎縮、舌肌萎縮，舌背經(jīng)常受到刺激而發(fā)展成白斑。第30頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四

10、第31頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四2淋病淋病系由淋病雙球菌感染所引起的泌尿生殖器的急性或慢性傳染炎癥，主要為性交直接傳染，新生兒可自母體陰道感染，如接觸病人的分泌物、衣服、便盆、浴巾也可間接傳染?？谇话Y狀表現(xiàn)為急性淋菌性口炎，全口粘膜充血發(fā)紅，淺表潰瘍、覆以黃白色假膜，假膜易于擦去呈現(xiàn)出血性創(chuàng)面，唾液分泌增加，粘稠度加大。第32頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四3獲得性免疫缺陷綜合征獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome,AIDS）又稱艾滋病，是一種性傳染病，由人類免疫缺陷病毒（human i

11、mmunodeficiency virus,HIV）引起。本病的特點是患者的細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重缺陷，失去對外界感染的抵抗能力，容易發(fā)生條件性感染和少見的惡性腫瘤，最終死亡。第33頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四該病的傳播途徑是直接進入血液或經(jīng)破損粘膜或皮膚侵入機體而感染。傳播 性接觸，尤其是男性同性戀者 靜脈注射輸入含有HIV的血液制品 注射毒品者 母一嬰傳播 皮膚、粘膜破損后接觸到HIV。第34頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四 艾滋病的主要全身癥狀是間歇性或持續(xù)性發(fā)熱、食欲不振、體重減輕、原因不明的腹瀉、疲倦、盜汗、全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大。第3

12、5頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四 艾滋病的口腔表現(xiàn)為艾滋病的重要指征之一，95%的HIV感染患者均有口腔表現(xiàn)，許多患者口腔病出現(xiàn)在發(fā)病初期，必須具有這方面知識，以免誤診和造成交叉感染。與HIV感染密切相關(guān)或有關(guān)的口腔病變有：白色念珠菌病 毛狀白斑 卡波西肉瘤 非何杰金氏淋巴瘤第36頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四第37頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四第38頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四第39頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四中毒汞（1）潰瘍性口腔炎，潰瘍多且范圍廣，伴有牙齦

13、腫脹、出血、齒齦膿腫，在牙齦處可形成灰白至棕黑色汞線，引起牙齦松動。（2）唾液增多，質(zhì)黏稠呈膠樣，致口唇干燥、裂口、腫脹。（3）胃腸道癥狀，如腸絞痛、腹瀉還可伴有頭暈、頭痛、失眠、煩躁、易怒等。第40頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四鉍或鉛中毒：口腔炎，齒齦每出現(xiàn)黑色線條;在腎功能衰竭的終期，口腔粘膜可有糜爛、出血或壞死，口舌痛常見第41頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四第42頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四過敏 各種抗原性物質(zhì)與藥物局部接觸、吸入或內(nèi)服，均可發(fā)生過敏反應(yīng)，發(fā)作急驟，唇舌、軟腭腫脹與灼熱瘙癢，稱為“血管神經(jīng)性水

14、腫”，除口腔表現(xiàn)外，全身有過敏現(xiàn)象及嗜酸性粒細(xì)胞增多。第43頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四 結(jié)締組織病 多形性紅斑、播散性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎亦可發(fā)生口腔病變，但疼痛較罕見;女性在絕經(jīng)期可出現(xiàn)口舌痛，雌激素治療有顯效;干燥綜合征患者，以口干、眼干、牙齒成塊脫落及關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為特點，作SSA、SSB化驗檢查具有診斷價值 白塞病、韋格納肉芽腫等，均有口腔炎癥和潰瘍表現(xiàn)，值得注意。第44頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四綜合征克隆病 局限性回腸炎 口腔潰瘍色素沉著腸息肉綜合征 胃腸息肉口周色素沉著皮膚軟腦膜血管瘤病 半側(cè)面部皮膚及口腔粘膜鮮紅斑痣，

15、抽搐，軟腦膜血管瘤多發(fā)性基底細(xì)胞痣綜合征 頜骨牙源性角化囊腫，痣樣基底細(xì)胞癌，分叉肋，大腦鐮鈣化遺傳性外胚葉發(fā)育不全癥 大部分乳恒牙缺失，皮膚汗腺缺失，額部突出，鞍鼻第45頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四 許多口腔科醫(yī)生，多把口腔病變看作局部病變，而較少考慮為全身性疾病的表現(xiàn)。口腔的局部表現(xiàn)有時為全身性疾病的早期或唯一癥狀，有時亦是疾病體征的重要部分;因此，若忽略了有關(guān)全身性疾病及檢查，就會造成診斷和治療的錯誤。 第46頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四口腔科醫(yī)生，不但要了解局限性口腔疾病，更要通過病史、癥狀、體征與實驗室及其他輔助檢查，考慮全身性

16、疾病在口腔的表現(xiàn)，從而提高口腔疾病的診斷和治愈率，這是非常重要的。第47頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四口腔疾病影響全身 病灶感染 指牙齒或牙周組織的疾病，通過血循環(huán)或淋巴管，細(xì)菌本身到達其他器官，或細(xì)菌所產(chǎn)生的毒素發(fā)生毒害作用，引起身體中其他器官的感染，例如眼病、關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腎炎和某些皮膚病。第48頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四口腔病灶比較公認(rèn)的是以下兩類： 一是牙周疾病，牙齦炎、牙周炎； 二是牙髓及根尖周的感染性病變，包括死髓牙和慢性尖周炎（根尖肉種芽腫、囊腫和膿腫）； 其他如慢性冠周炎、殘根、拔牙后殘余感染、口炎、感染的囊腫第49頁

17、，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四口腔病灶中的細(xì)菌 鏈球菌最常見，草綠色鏈球菌 厭氧菌屬第50頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四感染途徑和發(fā)病機理:一是口腔病灶的細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物或毒素由血循環(huán)或經(jīng)淋巴管帶至機體的遠(yuǎn)隔部位，引起其他癥狀或疾病二是細(xì)菌的代謝產(chǎn)物或毒素均可作為一種抗原，使遠(yuǎn)隔組織致敏，產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)而致病 第51頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四口腔病灶感染的發(fā)病率 不高，身體抵抗力降低 身體衰弱，容易疲勞，食欲不佳，有消瘦、低熱和貧血第52頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四病灶感染嘗見疾病: 感染

18、性心內(nèi)膜炎 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 虹膜睫狀體炎 蕁麻疹和多形性紅斑第53頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四口腔病灶的診斷 尚無較為可靠的方法 懷疑為口腔病灶，經(jīng)過處理口腔病灶后，全身其他疾病得以治愈或明顯進步者，口腔病灶感染的診斷才能成立。 第54頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四口腔病灶處理 處理牙髓病、根尖周病以及牙周病 拔牙第55頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四在處理口腔病灶時應(yīng)注意采取的措施：預(yù)防性應(yīng)用抗生素，青霉素或廣譜抗生素。術(shù)前30分鐘一次給予大劑量，術(shù)后再持續(xù)給藥2448小時，預(yù)防慢性感染病灶擴散，特別是預(yù)防亞急性感染

19、性心內(nèi)膜炎的有效措施第56頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四加強口腔術(shù)前術(shù)后的消毒。 手術(shù)操作熟練、輕巧，盡量避免組織損傷。 盡量減少損傷面積 每次拔牙不宜過多。 軟組織切開或行牙齦切除采用電刀以減少菌血癥及引起心內(nèi)膜炎的機會第57頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四牙周疾患與心肌梗塞 導(dǎo)致動脈粥樣硬化和心臟病的因素 高膽固醇、不運動和吸煙 口腔里的鏈球菌和牙周病原體導(dǎo)致動脈粥樣硬化和心臟病。 鏈球菌和牙周病原體經(jīng)過牙疾的“傷口”進入血管，產(chǎn)生一種膠狀蛋白質(zhì)，促使血液凝固，日積月累就會形成冠狀動脈粥樣硬化，嚴(yán)重時堵塞血管，造成缺血和供氧不足，從而導(dǎo)致心

20、臟病發(fā)作。第58頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四 口腔內(nèi)牙周炎和牙周膿腫的部位大量細(xì)菌，隨血液流進大腦，就會阻礙血流，引起中風(fēng)。 臨床數(shù)據(jù)顯示，牙周炎患者比常人患中風(fēng)的概率高出3倍。 牙周疾患與中風(fēng)第59頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四牙周疾病與糖尿病糖尿病人易得牙周病 口腔內(nèi)長期存在細(xì)菌感染對糖尿病病人不利第60頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四牙周疾患與老年癡呆癥大鼠實驗：-淀粉樣蛋白質(zhì)上升至正常水平4倍，過量累積沉淀，是老年癡呆癥的標(biāo)志之一。第61頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四牙周疾患與肺炎日

21、本：大多數(shù)死于肺炎的老年患者所患的肺炎與其口腔病灶有關(guān)，如齲齒、潰瘍等，在病灶區(qū)域往往有外源性致病微生物感染，引起肺炎的病菌與口腔內(nèi)的病菌基本相同。據(jù)分析認(rèn)為，口腔內(nèi)的細(xì)菌一旦在睡眠時或其它不經(jīng)意的情況下隨唾液進入氣管，經(jīng)過一段時間的繁殖，會引起肺炎。還并不僅限于肺炎，口腔病灶還會引發(fā)許多其它系統(tǒng)如消化系疾病及泌尿系統(tǒng)疾病，甚至可引發(fā)頭痛、皮膚病，以及眼耳鼻等器官等感染。第62頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四牙周疾患與艾滋病增加艾滋病發(fā)病風(fēng)險 日本大學(xué)教授落合邦康和名古屋市立大學(xué)教授岡本尚等人進行了相關(guān)研究。此前有研究顯示，潛伏在免疫細(xì)胞中的艾滋病病毒的增殖在一種名為組

22、蛋白去乙酰化酶的物質(zhì)的作用下被抑制，一旦這種酶的作用受到阻礙，病毒就變得活躍，受感染者就會發(fā)病。另一方面，牙周炎病原菌在增殖過程中制造出大量丁酸，檢測表明，牙周炎患者牙齒和牙齦之間的縫隙中丁酸的含量是健康人的倍到倍。第63頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四其他孕婦患牙周炎可影響胎兒發(fā)育。（早產(chǎn)兒風(fēng)險7倍）缺乏咀嚼運動可影響大腦發(fā)育。咬合狀態(tài)可影響人體平衡，影響肌力咬合狀態(tài)紊亂會導(dǎo)致頭痛等等。第64頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四中醫(yī)對口腔與全身疾病的認(rèn)識口腔就像全身疾病的“氣象臺”一樣，當(dāng)身體出現(xiàn)問題時，口腔就會有“感覺”了 第65頁，共81頁，2

23、022年，5月20日，3點12分，星期四口甜 是由于消化系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致各種酶的分泌異常，唾液中淀粉酶含量過多，舌部味蕾受到刺激而產(chǎn)生甜味。多見于糖尿病患者，肝病患者也有這種現(xiàn)象?？诳?多屬肝膽熱證、腸胃病及各種炎癥急性發(fā)作，口苦與膽汁排泄失常有關(guān)?？谒?主要是肝熱，肝熱則口酸，多見于脾胃氣虛者。第66頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四口咸 主要為腎陰不足、虛火上浮。多見于慢性咽炎、口腔潰瘍患者。有時也為慢性腎炎、腎功能損傷所致?？诔?多見于牙周炎、齲齒、口腔潰瘍等患者。使人感到口腔有一種難聞的臭味。此外鼻腔炎癥、鼻咽癌以及消化功能失調(diào)，也會出現(xiàn)口臭。第67頁，共81頁

24、，2022年，5月20日，3點12分，星期四口辣 多為肝火旺盛、腎虛痰熱,使患者感到口腔有麻辣味。口淡 多見脾胃虛寒，久病不愈的人，外感風(fēng)寒也會出現(xiàn)口感無味的現(xiàn)象。 第68頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四味道和五臟的關(guān)系1酸養(yǎng)肝，但是過酸則傷肝。如醋酸，每天吃點酸作料就好，不要多吃。 2苦養(yǎng)心，苦味的食物可以泄心火，特別是苦瓜。 3甘養(yǎng)脾，甜味的食品養(yǎng)脾，比如各式各樣的水果。 第69頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四4辛傷肺，辛辣的食品少吃，如果離不開辣椒，則需要控制在每天最多只能吃一次。 5咸養(yǎng)腎，鹽是養(yǎng)腎的，但是過咸則傷腎，每天吃鹽控制在6g以

25、內(nèi)就好。第70頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四吞津咽液能益壽延年的道理已被現(xiàn)代科學(xué)所證實。唾液中包含了血漿中的各類成分，含有10多種酶、近10種維生素、多種礦物質(zhì)、有機酸和激素等，如分泌型免疫球蛋白、氨基酸、唾液腺激素等，其中唾液腺激素能促進細(xì)胞的生長和分裂，加速細(xì)胞內(nèi)脫氧核糖核酸、核糖核酸和蛋白質(zhì)的完成，延緩人體功能衰老。第71頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四經(jīng)常保持唾液分泌旺盛，直接參與機體的新陳代謝過程，從而改善毛發(fā)、肌肉、筋骨、血液、臟腑的功能，增強免疫功能，預(yù)防疾病，達到祛病延年的目的。第72頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四望五官知五臟根據(jù)中醫(yī)的“全息理論”，臉上的“五官”(口、眼、耳、鼻、舌)表現(xiàn)與人體的“五臟”(心、肝、脾、肺、腎)健康狀況息息相關(guān)。 第73頁，共81頁，2022年，5月20日，3點12分，星期四 口是食物進入的門戶，故與脾胃相關(guān)。從嘴唇的外觀，即可看出一些脾胃問題。比如，嘴唇發(fā)烏，可能是脾胃虛寒；嘴唇顏色過紅，