耐多藥不動(dòng)桿菌及銅綠假單孢菌課件

1、耐多藥不動(dòng)桿菌及銅綠假單孢菌耐多藥不動(dòng)桿菌及銅綠假單孢菌（優(yōu)選）耐多藥不動(dòng)桿菌及銅綠假單孢菌2（優(yōu)選）耐多藥不動(dòng)桿菌及銅綠假單孢菌2耐多藥不動(dòng)桿菌及銅綠假單孢菌課件耐多藥不動(dòng)桿菌及銅綠假單孢菌課件兩例患者特點(diǎn)不同點(diǎn)性別一例為男性；一例為女性年齡一例為老年；一例為中年基礎(chǔ)疾病一例為腦外傷；一例為嚴(yán)重COPD臨床表現(xiàn)一例感染中毒重，如高熱、咳嗽、大量膿痰；一例感染癥狀輕，僅表現(xiàn)血象高兩例患者特點(diǎn)不同點(diǎn)兩例患者特點(diǎn)共同點(diǎn)均入住RICU有創(chuàng)機(jī)械通氣住院時(shí)間較長(zhǎng)使用多種廣譜抗生素包括常用的三四代頭孢和碳青霉烯類(lèi)均有基礎(chǔ)疾病兩例患者特點(diǎn)共同點(diǎn)最大的共同特點(diǎn)耐多藥的銅綠假單孢菌或不動(dòng)桿菌(統(tǒng)稱為非發(fā)酵菌)包

2、括耐碳青霉烯、頭孢三代或四代、特治星和氟喹諾酮類(lèi)但均對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦敏感 ？最大的共同特點(diǎn)耐多藥的銅綠假單孢菌或不動(dòng)桿菌(統(tǒng)稱為非發(fā)酵菌革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌群弧菌科其他埃希菌屬：大腸埃希氏菌克雷伯菌屬：肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏沙門(mén)菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬：陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)、杰高沙雷菌屬：粘質(zhì)、液化、芳香假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏不動(dòng)桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿窄食單胞菌屬：嗜麥芽黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香 革蘭陰性桿菌腸桿菌科埃希菌屬：大腸埃希氏菌

3、假單胞菌屬：銅綠假主要革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌群大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌主要革蘭陰性桿菌腸桿菌科大腸埃希氏菌銅綠假單胞菌院內(nèi)感染最常見(jiàn)的前5位G桿菌 97年 98 99 00 01綠膿桿菌 大腸桿菌 綠膿桿菌 綠膿桿菌 綠膿桿菌 大腸桿菌 綠膿桿菌 大腸桿菌 大腸桿菌 大腸桿菌克雷伯桿菌 克雷伯桿菌 克雷伯桿菌 克雷伯桿菌 不動(dòng)桿菌陰溝桿菌 陰溝桿菌 陰溝桿菌 不動(dòng)桿菌 克雷伯桿菌 不動(dòng)桿菌 不動(dòng)桿菌 不動(dòng)桿菌 陰溝桿菌 腸桿菌屬院內(nèi)感染最常見(jiàn)的前5位G桿菌 97年 98 治多耐菌不動(dòng)桿菌肺炎，已在英國(guó)廣泛使用對(duì)綠膿桿菌已證明有療效 (in

4、CF)# CMS data, 10 hospitals in China.上述機(jī)制的結(jié)合可導(dǎo)致多重耐藥甚至泛耐藥菌1、對(duì)苯唑西林耐藥，預(yù)示著對(duì)所有內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥，MRSA還對(duì)氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氟喹喏酮類(lèi)、磺胺類(lèi)、利福平均產(chǎn)生不同程度的耐藥四環(huán)素類(lèi)治療鮑曼不動(dòng)桿菌有效嗎？環(huán)丙沙星 S 28 頭孢他啶 I 15環(huán)丙沙星 S 28 頭孢他啶 I 15Antimicrob Agents Chemother.耐多藥的銅綠假單孢菌或不動(dòng)桿菌(統(tǒng)稱為非發(fā)酵菌)包括耐碳青霉烯、頭孢三代或四代、特治星和氟喹諾酮類(lèi)在頭孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦與亞胺培南三種藥物中，唯有亞胺培南的使用與綠膿桿菌的耐藥

5、呈顯著相關(guān)。美羅培南52640191510頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)耐碳青霉烯的不動(dòng)桿菌的作用機(jī)制四環(huán)素類(lèi)治療鮑曼不動(dòng)桿菌有效嗎？可能與舒巴坦的作用有關(guān)。河南地區(qū)ESBL耐藥現(xiàn)狀常見(jiàn)病原菌構(gòu)成(2005 湖北)分離株數(shù)：18939GPC41.3%；GNR56.0%HB,2005治多耐菌不動(dòng)桿菌肺炎，已在英國(guó)廣泛使用常見(jiàn)病原菌構(gòu)成(200耐多藥不動(dòng)桿菌及銅綠假單孢菌課件耐多藥不動(dòng)桿菌及銅綠假單孢菌課件耐多藥不動(dòng)桿菌及銅綠假單孢菌課件耐多藥不動(dòng)桿菌及銅綠假單孢菌課件耐多藥不動(dòng)桿菌及銅綠假單孢菌課件Clin Infect Dis 2002;34:634-640.對(duì)綠膿桿菌已證明有療效 (in CF)院內(nèi)感染

6、最常見(jiàn)的前5位G桿菌美羅培南5264019151097年 98 99 00 01銅綠假單孢菌耐藥變化情況革蘭氏陰性菌MRSA不動(dòng)桿菌上述機(jī)制的結(jié)合可導(dǎo)致多重耐藥甚至泛耐藥菌耐多藥的銅綠假單孢菌或不動(dòng)桿菌(統(tǒng)稱為非發(fā)酵菌)包括耐碳青霉烯、頭孢三代或四代、特治星和氟喹諾酮類(lèi)美羅培南52640191510沙門(mén)菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒綠膿桿菌 大腸桿菌 綠膿桿菌 綠膿桿菌 綠膿桿菌Porin Channels四環(huán)素類(lèi)治療鮑曼不動(dòng)桿菌有效嗎？銅綠假單孢菌耐藥變化情況產(chǎn)ESBL的細(xì)菌容易出現(xiàn)耐藥，如常用的頭孢（一、二、三代頭孢）、氟喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)中國(guó)國(guó)家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心資料腸桿菌屬：陰溝、產(chǎn)氣、

7、聚團(tuán)、杰高在頭孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦與亞胺培南三種藥物中，唯有亞胺培南的使用與綠膿桿菌的耐藥呈顯著相關(guān)。Clin Infect Dis 2002;34:634-64G-菌耐藥機(jī)制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生ESBL和AmpC酶：尤其是腸桿菌科細(xì)菌金屬酶或碳青霉烯酶細(xì)菌的泵出機(jī)制外膜通透性下降G-菌耐藥機(jī)制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生中國(guó)ESBL的發(fā)生率變遷%* Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208, NPRS data# CMS data, 10 hospitals in China. year*#中國(guó)ESBL的發(fā)生

8、率變遷%* Wang H, Chen河南地區(qū)ESBL耐藥現(xiàn)狀三級(jí)醫(yī)院成人組三級(jí)醫(yī)院兒童組縣級(jí)醫(yī)院2003年2005年2003年2005年2003年2005年克雷伯菌屬ESBLs+32.7%（303/927）35.4%(369/1041)21.9%（126/575）49.3%(372/754)19%（9/47）78%(21/27)大腸桿菌ESBLs+30.2%（512/1698）41.1%(897/2184)24.6%（156/634）62.8%(580/923)12%（16/133）48%(37/77)河南地區(qū)ESBL耐藥現(xiàn)狀三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院縣級(jí)醫(yī)院2003年2 TEM 主要由大腸、肺克及腸桿

9、菌科、銅綠為產(chǎn)酶菌； SHV 主要由肺克及枸櫞酸桿菌、大腸、銅綠為產(chǎn)酶菌； CTX-M 主要由大腸、肺克及奇異變形桿菌 為產(chǎn)酶菌水解青霉素類(lèi)、1、2、3代頭孢菌素和氨曲南， CTX-M主 要水解頭孢塞肟、頭孢三嗪碳青酶烯類(lèi)有效，含-內(nèi)酰胺酶抑制劑的三代頭孢有效部分氟喹諾酮和氨基糖苷類(lèi)有效 ESBL種類(lèi)及耐藥特點(diǎn) TEM 主要由大腸、肺克及腸桿菌科、銅綠為產(chǎn)酶菌； ES實(shí)例 1（痰培養(yǎng)） 肺炎克雷白氏菌氨芐西林 R 0 奈替米星 S 24頭孢唑林 R 0 阿米卡星 S 24環(huán)丙沙星 S 28 頭孢他啶 I 15頭孢哌酮/舒巴坦 S 23 亞胺培南 S 27氧氟沙星 S 27頭孢呋新 R 0 氨曲

10、南 R 14頭孢三嗪 R 0實(shí)例 1（痰培養(yǎng)）實(shí)例 2 （痰培養(yǎng)） 大腸埃系氏菌氨芐西林 R 0 哌拉西林 R 10頭孢唑林 R 0 阿米卡星 S 20環(huán)丙沙星 R 0 頭孢他啶 S 20頭孢哌酮/舒巴坦 S 22 亞胺培南 S 24氧氟沙星 R 0 左旋氧氟沙星 R 0奧格門(mén)丁 I 14 頭孢噻肟 R 13哌拉西林/他唑巴坦 S 21 頭孢吡肟 S 19實(shí)例 2 （痰培養(yǎng)）舒普深的酶抑制作用舒巴坦滅活-內(nèi)酰胺酶舒巴坦頭孢哌酮頭孢哌酮到達(dá)青霉素結(jié)合蛋白-內(nèi)酰胺酶可降解三代頭孢舒普深的酶抑制作用舒巴坦舒巴坦頭孢哌酮頭孢哌酮到達(dá)-內(nèi)酰哌拉西林/他唑巴坦 S 21 頭孢吡肟 S 19金屬酶不僅可明顯

11、水解亞胺培南，也可水銀其他內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素(但對(duì)不同抗生素的水解能力有較大差異)克雷伯桿菌 克雷伯桿菌 克雷伯桿菌 克雷伯桿菌 不動(dòng)桿菌（優(yōu)選）耐多藥不動(dòng)桿菌及銅綠假單孢菌耐碳青霉烯的不動(dòng)桿菌對(duì)含舒巴坦抗生素藥敏情況院內(nèi)感染最常見(jiàn)的前5位G桿菌實(shí)例 2 （痰培養(yǎng)）2002;46:2920-2925.含舒巴坦藥物：如舒普深* Wang H, Chen M.沙門(mén)菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒Antimicrob Agents Chemother.真正的MRSA甲氧西林耐藥葡萄球菌Porin Channels環(huán)丙沙星 S 28 頭孢他啶 I 15？哌拉西林/他唑巴坦 S 21 頭孢吡肟 S 19美羅培南

12、52640191510Lepper PM, et al.哌拉西林/他唑巴坦 S 21 頭孢吡肟 S 19大多數(shù)分離株耐四環(huán)素，許多株對(duì)米諾和多西環(huán)素敏感 臨床資料極少有2例呼吸機(jī)肺炎病人用替加環(huán)素治愈 而5例多粘菌素治療失敗初步結(jié)論產(chǎn)ESBL的細(xì)菌容易出現(xiàn)耐藥，如常用的頭孢（一、二、三代頭孢）、氟喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)含內(nèi)酰胺酶抑制劑有較好效果部分藥物可以達(dá)到更好的效果哌拉西林/他唑巴坦 S 21 頭孢G-菌耐藥機(jī)制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生ESBL和AmpC酶：尤其是腸桿菌科細(xì)菌金屬酶或碳青霉烯酶細(xì)菌的泵出機(jī)制外膜通透性下降可能更頑固G-菌耐藥機(jī)制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生可能更頑固金屬酶金屬酶較非金屬碳

13、青霉烯酶常見(jiàn)，存在于多種不同和細(xì)菌中金屬酶不僅可明顯水解亞胺培南，也可水銀其他內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素(但對(duì)不同抗生素的水解能力有較大差異)現(xiàn)有的酶抑制劑均不能抑制此酶金屬酶金屬酶較非金屬碳青霉烯酶常見(jiàn)，存在于多種不同和銅綠假單孢菌與外排系統(tǒng)Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640. Beta-lactamsEnter ThruPorin ChannelsEfflux SystemExit Portal(OprM)OuterMembranePeriplasmLinkerLipoprotein(Mex A)CytoplasmicMembraneEfflu

14、x System Pump (Mex B)Porin銅綠假單孢菌與外排系統(tǒng)Beta-lactamsEfflux 上述機(jī)制的結(jié)合可導(dǎo)致多重耐藥甚至泛耐藥菌上述機(jī)制的結(jié)合可導(dǎo)致多重耐藥甚至泛耐藥菌耐多藥不動(dòng)桿菌及銅綠假單孢菌課件耐多藥不動(dòng)桿菌及銅綠假單孢菌課件美羅培南阿米卡星頭孢派酮頭孢他定頭孢吡圬亞胺培南環(huán)丙沙星左氧氟沙星加替沙星米諾西林替卡西林甲氧芐啶美羅培南阿米卡星頭孢派酮頭孢他定頭孢吡圬亞胺培南環(huán)丙沙星左氧銅綠假單孢菌耐藥變化情況中國(guó)國(guó)家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心資料 銅綠假單孢菌耐藥變化情況中國(guó)國(guó)家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心資料 革蘭氏陰性菌的MRSA?不動(dòng)桿菌革蘭氏陰性菌的MRSA?不動(dòng)桿菌真正MRS

15、A與革蘭氏陰性菌MRSA區(qū)別真正的MRSA甲氧西林耐藥葡萄球菌1、對(duì)苯唑西林耐藥，預(yù)示著對(duì)所有內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥，MRSA還對(duì)氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氟喹喏酮類(lèi)、磺胺類(lèi)、利福平均產(chǎn)生不同程度的耐藥2、但對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，達(dá)到100%。革蘭氏陰性菌MRSA不動(dòng)桿菌1、對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥，預(yù)示著對(duì)幾乎所有抗生素耐藥（泛耐藥菌）2、沒(méi)有100%敏感的藥物真正MRSA與革蘭氏陰性菌MRSA區(qū)別真正的MRSA甲氧耐多藥不動(dòng)桿菌及銅綠假單孢菌課件北京協(xié)和ICU11年中常用抗菌藥物的敏感性變遷亞胺培南保持了10年的高敏狀態(tài),但98年、04年怎么啦?2.所有其它藥10年內(nèi)敏感性下滑，模樣何等相似！共同耐藥機(jī)制

16、！S北京協(xié)和ICU11年中常用抗菌藥物的敏感性變遷亞胺培南保持了86例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌 耐藥% I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)86例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥% I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)86例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌 耐藥% I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)86例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥% I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)86例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌 耐藥% I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)86例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥% I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)NCCLS認(rèn)為: 如果鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥 那么此菌可能耐所有的抗生素但是有另外？NCCLS認(rèn)為:耐碳青霉烯的不動(dòng)桿菌對(duì)含舒巴坦抗生素藥敏情況中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2003;26(

17、6):342耐碳青霉烯的不動(dòng)桿菌對(duì)含舒巴坦抗生素藥敏情況中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌有效嗎？47 例受治病人; 42 例 48h無(wú)生命危險(xiǎn)的感染 傷口 19; 呼吸道 14； 尿道 7； 菌血癥 218 舒巴坦單藥; 24 氨芐西林/舒巴坦39有效或治愈； 2 死亡； 1 因故退出 分離株屬2個(gè)克隆 Corbella et al., JAC 1998, 42, 793舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌有效嗎？47 例受治病人; 42 例 頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)耐碳青霉烯的不動(dòng)桿菌的作用機(jī)制可能與舒巴坦的作用有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)舒巴坦本身對(duì)其有效，最早見(jiàn)于1997年西班牙的報(bào)道。要注意的是藥敏抑菌圈多臨界

18、，可能要提高劑量(尤其是舒巴坦劑量)才有較好效果。頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)耐碳青霉烯的不動(dòng)桿菌的作用機(jī)制可能與舒巴坦Efflux System Pump (Mex B)2002;46:2920-2925.耐碳青霉烯的不動(dòng)桿菌對(duì)含舒巴坦抗生素藥敏情況區(qū)域性或階段性細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果有提示意義四環(huán)素類(lèi)治療鮑曼不動(dòng)桿菌有效嗎？感控措施及抗生素干預(yù)策略有效減少耐藥株包括多藥耐藥菌株中國(guó)ESBL的發(fā)生率變遷Clin Infect Dis 2002;34:634-640.*Wilson P, ECCMID 2004, poster 938頭孢唑林 R 0 阿米卡星 S 20* Wang H, Chen M.頭

19、孢他啶72620251000中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2003;26(6):342銅綠假單孢菌耐藥變化情況亞胺培南保持了10年的高敏狀態(tài),但98年、04年怎么啦?美羅培南52640191510志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏Antimicrob Agents Chemother.Antimicrob Agents Chemother.粘菌素或多粘菌素治療不動(dòng)桿菌有效嗎 ?用粘菌素，i.v.治多耐菌不動(dòng)桿菌肺炎，已在英國(guó)廣泛使用 肺中可獲高濃度對(duì)綠膿桿菌已證明有療效 (in CF)對(duì)不動(dòng)桿菌肺炎還缺證據(jù)Efflux System Pump (Mex B)粘菌素或四環(huán)素類(lèi)治療鮑曼不動(dòng)桿菌有效嗎？大多數(shù)分離株耐四環(huán)

20、素，許多株對(duì)米諾和多西環(huán)素敏感 臨床資料極少有2例呼吸機(jī)肺炎病人用替加環(huán)素治愈 而5例多粘菌素治療失敗*Wilson P, ECCMID 2004, poster 938四環(huán)素類(lèi)治療鮑曼不動(dòng)桿菌有效嗎？大多數(shù)分離株耐四環(huán)素，許多株對(duì)泛耐的鮑曼不動(dòng)桿菌還剩下什么藥？含舒巴坦藥物：如舒普深粘菌素或多粘菌素四環(huán)素類(lèi)：多西環(huán)素，替加環(huán)素?對(duì)泛耐的鮑曼不動(dòng)桿菌還剩下什么藥？含舒巴坦藥物：如舒普深MDR銅綠假單孢菌治療與干預(yù)充分認(rèn)識(shí)多重耐藥及泛耐藥株在增加，尤其是MDRPMDR銅綠假單孢菌治療與干預(yù)充分認(rèn)識(shí)多重耐藥及泛耐藥株在增加多藥耐銅綠假單孢菌變化情況（ 1993 2002）Obritsch MD, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:4606-4610*Imipenem, ceftazidime, ciprofloxacin, and tobramycin*P 48h？四環(huán)素類(lèi)治療鮑曼不動(dòng)桿菌有效嗎？腸桿菌屬：陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)、杰高環(huán)丙沙星 S 28 頭孢他啶 I 15肺炎克雷白氏菌在頭孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦與亞胺培南三種藥物中，唯有亞胺培南的使用與綠