糖尿病腎病的臨床培訓(xùn)課件

1、尿病患者中約80%的人于10-15年內(nèi)發(fā)展為臨床腎病，此時可出現(xiàn)高血壓。一旦臨床腎病發(fā)生，如不進行有效干預(yù)，幾年之內(nèi)腎小球濾過率逐漸下降，10年后約50%，20年后約75%以上的患者將發(fā)展為終末期腎病。2007年美國腎臟病基金會在其K/DOQI指南中第一次推出關(guān)于糖尿病和CKD的臨床診斷治療指南，建議把由于糖尿病導(dǎo)致的CKD命名為糖尿病腎臟病以取代目前使用的糖尿病腎病。尿病患者中約80%的人于10-15年內(nèi)發(fā)展為臨床腎病，此時可一、糖尿病腎病的原因 在遺傳因素與長期高血糖等環(huán)境因素相互作用下，腎小球血流量、濾過率及壓力增加，腎組織缺血、缺氧，蛋白非酶基化、多遠醇途徑活化及氧化應(yīng)激。這些異常的長

2、期存在導(dǎo)致腎小球系膜基質(zhì)及基質(zhì)膜合成增加及腎小球系膜基底膜降解減少，最終導(dǎo)致腎小球硬化癥。遺傳因素在糖尿病腎病發(fā)病率中起重要作用，而高血糖是糖尿病發(fā)病的最主要的環(huán)境因素，其他因素對糖尿病的發(fā)生或發(fā)展可能起輔助或加速作用。1、高血糖 長期高血糖狀態(tài)下，腎組織的一些局部激素或細胞因子的表達異?？蓪?dǎo)致腎小球膜基質(zhì)積聚增加及基底增厚。一、糖尿病腎病的原因2、高血壓 高血壓可加速糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展，糖尿病腎病又可產(chǎn)生高血壓。有人認為在I型糖尿病，如出現(xiàn)高血壓，則幾乎肯定發(fā)生糖尿病腎??；在2型糖尿病，如出現(xiàn)高血壓，要排除原發(fā)性高血壓。高血壓發(fā)生后對糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展起很重要的作用。糖尿病血壓恰當(dāng)控制試

3、驗發(fā)現(xiàn)，收縮壓與舒張壓均與糖尿病腎病的發(fā)展有關(guān)。而嚴(yán)格控制血壓可使微血管并發(fā)癥風(fēng)險下降。大量研究顯示高血壓能加速2型糖尿病患者腎功能的下降速度，GFR下降速度與未治療的高血壓呈線性相關(guān)。3、其他脂代謝紊亂、蛋白質(zhì)攝入增加及吸煙等均可加速糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展。2、高血壓 高血壓可加速糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展，糖尿病腎二、糖尿病腎病的分期和診斷1、糖尿病腎病的分期 I型糖尿病腎損害分為5期，約5年進展一期。2型糖尿病腎損害過程也與此相似，只不過2型糖尿病腎病損害進展比I型糖尿病快，（約3-4年進展一期）這可能與2型糖尿病多發(fā)生于中、老年人，腎臟已有退行性變，且多合并高血壓及高血脂癥相關(guān)。（1）一期

4、：又稱腎小球高慮過率期。特點為腎臟肥大和腎小球高濾過增高。表現(xiàn)為腎體積增大，腎小球入球小動脈擴張，腎血流量、腎小球毛細血管灌注壓及內(nèi)壓增高；尿微量白蛋白率正常；腎臟組織學(xué)正?；騼H有腎小球肥大；血壓正常。如果及時控制血糖，高濾過狀態(tài)可以逆轉(zhuǎn)。二、糖尿病腎病的分期和診斷（2）二期：即正常白蛋白尿期，（無癥狀期），亦稱微量白蛋白尿期。這一期患者可多年無糖尿病腎病臨床表現(xiàn)，腎小球濾過率正常或增加；腎小球已有形態(tài)改變，表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增加；靜息時尿白蛋白排泄率正常，運動或應(yīng)激后排泄率增加，去除誘因后恢復(fù)正常；血壓多正常；部分患者可見視網(wǎng)膜微血管瘤及滲出。 (3) 三期：早期糖尿病腎病期，

5、（微量蛋白尿期）腎小球濾過率大致正常；尿白蛋白排泄率持續(xù)高于正常，多在30-300mg/24h或20200ug/min之間；腎小球基底終膜增厚和系膜基質(zhì)明顯增加，已有腎小球結(jié)節(jié)型和彌漫性病變及小動脈玻璃樣變；這一期患者血壓輕度升高，降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排除；視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨尿白蛋白排出增加而顯著增加和加重。一般認為從三期起，腎臟病變已不可以逆。（2）二期：即正常白蛋白尿期，（無癥狀期），亦稱微量白蛋白尿（4）四期;臨床糖尿病腎病期。（顯型蛋白尿期）。腎小球濾過率下降：尿常規(guī)蛋白定性檢查陽性，尿白蛋白300ug/24h或200ug/min，尿蛋白定量持續(xù)0.5g/24h

6、,嚴(yán)重者尿蛋白3.5g/24h,還可以出現(xiàn)低白蛋白血癥、水腫等腎病綜合癥表現(xiàn)及高血壓，血壓多為中度升高，少數(shù)為重度升高。病理表現(xiàn)為腎小球基底膜進一步增厚，系膜基底進一步增加，出現(xiàn)彌漫性腎小球硬化，還可以伴隨出現(xiàn)灶性腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化；往往伴有糖尿病的其他并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、心血管病變、神經(jīng)病變的癥狀和體征，另外，患者可有不同程度腎功能減退。（4）四期;臨床糖尿病腎病期。（顯型蛋白尿期）。腎小球濾過率（5）五期：終末期腎病。（腎衰竭期）。腎小球率過濾進一步下降，10ml/min；尿蛋白量不減或尿蛋白排泄量因腎小球進行性損害 而減少；病理表現(xiàn)為晚期腎臟表現(xiàn)，即多數(shù)腎小球硬化和荒廢、多

7、灶性、腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化；患者血壓顯著升高，同時出現(xiàn)低白蛋白血癥、水腫，血肌酐、尿素氮升高，食欲減退，惡心、嘔吐和貧血，代謝性酸中毒，低血鈣和高血鉀，患者除有腎衰竭的上述表現(xiàn)外，還同時存在多種并發(fā)癥，如冠心病、腦血管病、周圍血管病、神經(jīng)病變，此期幾乎100%有不同程度的視網(wǎng)膜病變。（5）五期：終末期腎病。（腎衰竭期）。腎小球率過濾進一步下降糖尿病腎病的診斷1.糖尿病病史（6-10年以上），持續(xù)性微量蛋白尿（UAER20-200ug/min/30-300mg/24h)，可擬診“早期糖尿病腎病”。2.如病史長，尿蛋白陽性，或出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征，可考慮“臨床糖尿病腎病”（排除其他腎

8、臟疾病，必要時腎臟穿刺病理檢查）。3.組織病理檢查若見腎小球無明顯細胞增生僅系膜基質(zhì)彌漫性增寬及腎小球基底膜增厚，尤其出現(xiàn)Kimmelstielwilson結(jié)節(jié)時，可確診。4.糖尿病腎病及眼底病變均為糖尿病微血管并發(fā)癥，常同時出現(xiàn)，因此發(fā)現(xiàn)眼底病變（尤其是微血管瘤等）亦可診斷。糖尿病腎病的診斷1.糖尿病病史（6-10年以上），持續(xù)性微量糖尿病腎病的預(yù)防糖尿病腎病常呈持續(xù)性發(fā)展，無特異性治療手段，應(yīng)盡早采取措施。治療原則：改變飲食及生活習(xí)慣，控制代謝紊亂、高血糖、蛋白尿、高血壓等，保護腎功能。如下表： 監(jiān)測項目 控制標(biāo)準(zhǔn) 糖化血紅蛋白 6.5%空腹血糖 6.1mmol/L餐后血糖 8.0mmol

9、/L血壓 130/80(無腎損害及蛋白尿1.0g/天） 1.0g/天)低密度脂蛋白 1.1mmol/L總膽固醇 4.5mmol/L甘油三脂 28kg/m2糖尿病腎病的預(yù)防糖尿病腎病常呈持續(xù)性發(fā)展，無特異性治療手段，1.控制高血壓：不論1或2型糖尿病，凡有持續(xù)性蛋白尿，均有高血壓傾向，高血壓可能與腎臟病變所致的一系列病理生理有關(guān)。控制目標(biāo)：無腎損害及每日蛋白尿1.0g 血壓應(yīng)控制1.0 g的患者， 血壓應(yīng)控制服藥前30%50%，腎缺血患者多見）等，必要時停藥，若高血鉀被糾正、腎缺血被解除且肌酐恢復(fù)原有水平后，可重新用藥。雙腎動脈狹窄、妊娠及血清肌酐265mol/l患者不易使用。盡量選用長效、雙通

10、道（腎內(nèi)及腎外）排泄的藥物二、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑：其降低尿蛋白方面優(yōu)于二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，因此可考慮和ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用，不建議單獨使用。 若糖尿病腎病患者不耐受ACEI/ARB，可考慮使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。三、利尿劑：可有效降低高血容量性高血壓，可增加ACEI降壓效果，在高血壓較頑固、水腫或腎功能不全時，多需與ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用（噻嗪類利尿劑和腎素-血管緊張素-醛固酮阻斷劑在降壓方面比使用一種藥物更有效。二、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑：其降低尿蛋白方面優(yōu)于二氫吡啶類四、常用聯(lián)合降壓方案：ACEI+ARB：從不同環(huán)節(jié)阻斷RASS，可降低尿蛋白，延緩GFR下降率，保護

11、腎功能。ACEI+利尿劑：ACEI可引起高鉀，而噻嗪類利尿劑易引起低鉀，其聯(lián)合即可減少單用的副作用，又可增加降壓效果。ARB+利尿劑：增加了降壓效果，減少單用副作用，保護腎臟功能。ACEI+鈣離子拮抗劑：聯(lián)合降壓效果好，可擴張出球小動脈及入球小動脈，降低腎小球灌注同時，不影響腎小球的血供。ARB+鈣離子拮抗劑：即降壓又降尿蛋白，保護腎功能。若聯(lián)合降壓效果差，可三種同用，或上述兩種+或受體阻制劑。四、常用聯(lián)合降壓方案：糖尿病腎病的降脂治療在調(diào)脂治療時，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非HDL-達標(biāo)為次要目標(biāo)，對重度高甘油三脂血癥（TG5.65mmol/l），為防止急性胰腺炎，首先應(yīng)積極降低TG。

12、1.他汀類降脂藥：是降低;LDL-C一線用藥，是糖尿病合并血脂異常首先用藥，可顯著降低TC,LDL-C和ApoB，也降低TG水平和輕度升高HDL-C?？蓽p少急性冠脈事件，冠脈介入治療以及其他冠心病的發(fā)生，可減少發(fā)生卒中危險性。是防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病非常重要藥物，常用有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。糖尿病腎病的降脂治療在調(diào)脂治療時，應(yīng)將降低LDL-C作為首要貝特類降脂藥物：適用于高甘油三酯血癥、甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥和低HDL-C血癥，能改善糖尿病患者的血脂狀況，防止粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，減少主要冠脈事件，當(dāng)糖尿病合并血脂異常如TG2

13、00mg/dl時，可給予貝特類降脂藥，常用有：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊。煙酸類降脂藥：在降脂藥中，煙酸類升高HDL-C最強，主要用于甘油三酯血癥、低HDL-C血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥。煙酸速釋劑不良反應(yīng)明顯，一般難以耐受，現(xiàn)不多用，其緩釋劑不良反應(yīng)明顯減少，易耐受，輕中度糖尿病患者可堅持使用。貝特類降脂藥物：適用于高甘油三酯血癥、甘油三酯升高為主的混合膽酸類降脂藥：是降低LDL-C二線用藥，可降低主要冠脈事件和冠心病死亡，常與其他降脂藥混用，以增加降脂作用，常用：考來烯胺和考來替泊。膽固醇吸收抑制劑：對純合子型家族性高膽固醇血癥有效，適用于不能耐受一線降脂藥的患者，常與他汀

14、類合用，以增強降脂作用，臨床應(yīng)用有：依折麥布。膽酸類降脂藥：是降低LDL-C二線用藥，可降低主要冠脈事件和腎功能不全時糖尿病治療腎功能不全時，對應(yīng)用糖尿病治療藥物有一些特殊要求：1.胰島素：腎功能不全時最好應(yīng)用胰島素控制血糖，應(yīng)選擇短效胰島素或超短效胰島素類似物，因其半衰期短，不易蓄積而發(fā)生低血糖。 腎功能不全時腎小球被破壞，胰島素在腎小管上皮細胞內(nèi)降解減少，導(dǎo)致血循環(huán)中胰島素半衰期延長，胰島素而減量，再者，腎功能不全患者可能產(chǎn)生胰島素抵抗，需要加大胰島素劑量才能控制血糖。因此，應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，具體情況具體對待。腎功能不全時糖尿病治療腎功能不全時，對應(yīng)用糖尿病治療藥物有一2.口服降糖藥：腎

15、功能不全時，有些口服降糖藥在體內(nèi)發(fā)生代謝變化，應(yīng)適時調(diào)整劑量或停藥。磺脲類降糖藥：主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全時體內(nèi)藥物蓄積易誘發(fā)低血糖，應(yīng)禁用，但格列酮除外，其代謝產(chǎn)物僅5%經(jīng)腎排泄，輕中度患者仍可用，終未期腎衰患者適當(dāng)減量。格列奈類：經(jīng)腎排泄僅8%，半衰期短，起效快，輕中度腎功能不全時可用，嚴(yán)重時禁用。2.口服降糖藥：腎功能不全時，有些口服降糖藥在體內(nèi)發(fā)生代謝變雙胍類：主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全時藥物易蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重乳酸中毒，應(yīng)禁用。噻唑烷二酮類：可降低尿蛋白，保護腎功能，延緩腎衰竭，輕中度腎功能不全時仍可應(yīng)用。-葡萄糖苷酶抑制劑：口服后僅2%吸收入血，主要經(jīng)肝代謝，從腸道排出，對腎影響較小，腎功

16、能不全時影響藥物作用，故腎功能不全時仍可應(yīng)用。雙胍類：主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全時藥物易蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重乳酸中毒腎病綜合癥的治療糖尿病致腎病綜合癥只能對癥治療，即利尿消腫，且治療困難。常需靜脈滴注膠體液擴容，再靜脈注射袢利尿劑（呋塞米或美他尼等）才能生效。腎病綜合癥治療時注意：1.首先低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉代血漿（706代血漿），此分子量膠體即擴容又能滲透性利尿。2.要用含葡萄糖而不含氯化鈉的膠體液，以免加重水鈉潴留，不過此時必須加適量胰島素入點滴以幫助利用葡萄糖。腎病綜合癥的治療糖尿病致腎病綜合癥只能對癥治療，即利尿消腫，3.如尿量400ml時，慎用或不用上述膠體液，以免造成滲透性腎損害。4.必須嚴(yán)格低鹽飲食，食鹽每日攝入3g.5.如水腫及體腔積液極重，上述治療無效時，還可用血液凈化技術(shù)進行超濾