危重病人液體管理

1、關(guān)于危重病人的液體管理第1頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四什么是液體管理？對靜脈輸入液體的總量、種類、速度的管理第2頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四液體管理的目的補充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供應(yīng)腦組織需要的能量給藥通路第3頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四危重病人的特點器官功能障礙代償能力下降液體失衡內(nèi)環(huán)境紊亂需要量化、精細的液體管理！第4頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四（一）體液容量、分布及生理作用體液容量男性：60

2、% BW (60歲，50 BW）女性：55 BW（60歲，45.5% BW）新生兒：80 BW嬰幼兒：70 BW 12歲：65 BW第5頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四體液的分布(70kg)體內(nèi)液 42L體總量 BW0.6細胞內(nèi)液體 28L（ICF） BW0.4細胞外液體 14L（ECF） BW0.2細胞間液 10.5LBW0.15 血管內(nèi)液體 3.5LBW0.05第6頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四正常血容量體重： 70kg血容量： 5000ml紅細胞比容 45%紅細胞 2300ml血漿 2700ml第7頁，共70頁，2022年，5月20日，2

3、點16分，星期四決定液體分布的因素晶體滲透壓小分子物質(zhì)構(gòu)成正常體液滲透壓為290-310mOsm/L；細胞內(nèi)外主要晶體（K、Na、Cl、Mg、HCO3、P）不能自由透過細胞膜；水分子、Glu、尿素可以自由通過；細胞內(nèi)外滲透壓須由水分子的移動維持平衡；決定細胞內(nèi)外液體分布的關(guān)鍵因素是晶體滲透壓；第8頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四決定液體分布的因素膠體滲透壓大分子物質(zhì)（10000道爾頓）晶體物質(zhì)可以自由通過血管內(nèi)皮間隙；膠體物質(zhì)不能通過血管內(nèi)皮間隙；血管內(nèi)膠體物質(zhì)（血漿蛋白）濃度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L）膠體滲透壓阻止血管內(nèi)液向組織轉(zhuǎn)移第

4、9頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四決定液體分布的因素靜水壓液體對周圍組織的壓力；心臟搏動擠壓血液流動，故血管內(nèi)靜水壓高于組織靜水壓（25mmHg vs 5mmHg）；靜水壓促進血管內(nèi)液體向組織轉(zhuǎn)移血管內(nèi)外液體的分布取決于膠體滲透壓和靜水壓的共同作用Starling公式：Jv（Pc Pi）（c i）第10頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四體液的生理功能1、結(jié)合水：生命物質(zhì)的組成成分2、溶媒：多數(shù)營養(yǎng)物質(zhì)和代謝物質(zhì)為水溶性3、構(gòu)成內(nèi)環(huán)境：生命基本單元-細胞的生存和代謝需要穩(wěn)定的環(huán)境4、運輸：維系能量和新陳代謝5、調(diào)節(jié)體溫：血液的流動性和水的高導(dǎo)熱系數(shù)6

5、、保護作用：吸收能量第11頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四正常成人每日體液的平衡表攝入水 排出水飲水 1200ml 顯性：尿1500mL/d食物 1000ml 糞150ml/d“內(nèi)生水”(300ml/d) 非顯性：皮膚 500mL/d 呼吸 350mL/d基本 2500mL/d 2500ml/d注：體溫升高1.0皮膚蒸發(fā)200-250ml/d 呼吸增快或氣管切開比一般肺蒸發(fā)量增加2-3倍第12頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四不同狀態(tài)下每日失水量（ml)正常活動正常體溫正?；顒?體溫升高長時大運動量活動尿量汗5001400

6、5000大便150100100非顯性喪失3506001000總量250033006600第13頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四（二）病理狀態(tài)下體液變化特點容量異常失血外傷，或內(nèi)出血失液攝入不足、丟失過量失血漿燒傷水中毒醫(yī)源性、腎功能障礙導(dǎo)致血液流動性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙第14頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四病理狀態(tài)下體液變化特點分布異常：細胞內(nèi)水腫或脫水組織水腫或脫水低血容量或容量負荷過重第3間隙第15頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四病理狀態(tài)下體液變化特點性質(zhì)異常代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂血液稀釋或濃縮

7、第16頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四病理狀態(tài)下體液變化特點毛細血管滲漏炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞受損，血管完整性破壞；血管內(nèi)大分子物質(zhì)漏出到組織；血管內(nèi)膠體滲透壓下降；血管內(nèi)液體隨同漏出；血漿容量減少組織水腫形成第17頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四病理狀態(tài)下體液變化特點第三腔隙積液是指除血管內(nèi)液、組織液之外的潛在的體腔；炎癥反應(yīng)導(dǎo)致體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液；第三腔隙液體不參加體液代謝和和交換，等同于體液丟失；大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功能；第18頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四（三）輸液的種類晶體溶液生理

8、鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿人血白蛋白人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉第19頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四晶體液擴充功能性細胞外液補充電解質(zhì)增加腎小球濾過率價廉時效短第20頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四等張晶體液平衡液(林格氏液)：1880年Sydney Ringer首次提出這一概念，因而得名，上世紀30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其電解質(zhì)成分與血漿更為接近電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓及緩沖堿均與細胞外液相近不引起免疫反應(yīng)能增加血容量，補充組織間隙的液體缺點： 維持時間短，約30分

9、鐘后血管內(nèi)外達到平衡僅20-30%存留在血管內(nèi)，為補足丟失的血容量，需輸入4-5倍的液體，增加組織水腫，肺水腫和顱內(nèi)壓風(fēng)險 第21頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四生理鹽水Na 150mmol/LCl 150mmol/L電解質(zhì)含量與細胞外液有差異，大量輸入導(dǎo)致高氯性酸中毒輸入后30分鐘內(nèi)達到平衡留在血管內(nèi)，3/4在細胞間隙，不進入細胞內(nèi)血漿增容率25%第22頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四葡萄糖液快速達到細胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后700ml進入細胞內(nèi)250ml進入細胞間隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液沒有擴容作用！補充水分補充能量作為溶媒第2

10、3頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四高張晶體液3-10%，常用7.5%生理鹽水優(yōu)點：增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時間較長，約2小時降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓 增加心肌收縮力、改善微循環(huán) 缺點：電解質(zhì)紊亂適應(yīng)癥：各種原因的低血容量狀態(tài)腦水腫高危患者第24頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四膠體液（分子量10000道爾頓）優(yōu)點：擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少缺點：價高安全性？第25頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四常用膠體液組成成分溶液 成分 分子量 取代級 Na Cl 半衰期 血漿增容率右旋糖

11、酐 多聚糖 4-7萬 154 154 6-12小時 20-50%羥乙基淀粉 淀粉 10-30萬 0.3-0.7 154 154 3-4小時 80-100%明膠 多肽 3-5萬 154 154 4-6小時 20-50%人血白蛋白 白蛋白 7萬 18天 18ml/g 第26頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四右旋糖酐根據(jù)分子量大小分類：小分子（MV10000D）低分子（MV 20000-40000）中分子（MV 60000-80000）擴容作用和半衰期隨分子量的增加而增加；不良反應(yīng)：腎損害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬細胞功能過敏第27頁，共70頁，2022年，5月20日，2點

12、16分，星期四羥乙基淀粉依據(jù)分子量分類：低分子（MW100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW300000）依據(jù)取代級劃分為：低取代級SD 0.3-0.5中取代級SD 0.5-0.6高取代級大于0.7代謝：經(jīng)-淀粉酶作用，迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲透活性，低于50000的小分子從腎臟排出，具有利尿和改善腎臟灌注作用擴容作用與分子量相關(guān)影響代謝的因素：取代級C2/C6不良反應(yīng)：過敏腎損害第28頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四羥乙基淀粉分子結(jié)構(gòu)示意圖第29頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四明膠制劑（Gel

13、atins）是一種蛋白質(zhì)，由動物膠原水解后提取的多肽類物質(zhì)藥代學(xué)特點：對凝血機制無影響其電解質(zhì)含量，pH值、膠體滲透壓與血漿相似過敏反應(yīng)發(fā)生率較高第30頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四人血白蛋白成分：人血類制品代謝：在細胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解藥理作用：增加血漿容量消除組織水腫營養(yǎng)缺點：過敏反應(yīng)價格高來源困難第31頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四（四）如何進行液體管理 系統(tǒng)評估 方案制定 全程監(jiān)測 隨時調(diào)整第32頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四系統(tǒng)評估評估內(nèi)容容量是否存在容量不足或負荷過重；循環(huán)心功能情況，血管張力、微循環(huán)狀

14、態(tài)；呼吸氧和狀態(tài)、肺功能；血液血液氧輸送能力；組織灌注有無灌注不足；器官功能有無重要臟器功能障礙原發(fā)病、基礎(chǔ)病、及病情評估年齡、前幾日的液體出入量情況第33頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四評估和監(jiān)測指標傳統(tǒng)指標HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性現(xiàn)代指標脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標的變化，得出結(jié)論第34頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四失血性休克評估指 標 失血量(ml)脈搏(次/分) 90100 120 1000 收縮壓(mmH

15、g) 80 500 6080 5001000 1000 紅細胞比積 0.3 1000 1000 中心靜脈壓(cmH2O) 1000第35頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四以血漿丟失為主的失液量估算以水鹽丟失為主的失液量估算失液量%=1001-Ht1(100- Ht2)/ Ht2(100- Ht1)Ht1與Ht2分別為正常與實測紅細胞比積。失液量%=1001-(Pr1 /Pr2)，Pr1與Pr2分別為正常與實測血清蛋白濃度。急性失液的評估第36頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四毛細血管滲漏綜合癥評估突發(fā)的一過性毛細血管通透性增加，血漿滲出，大分子物質(zhì)只

16、能通過淋巴系統(tǒng)緩慢移除，從而造成持續(xù)水腫特點：低血容量難以糾正；血漿白蛋白進行性下降，補充白蛋白也不能提升；組織水腫明顯，且不能通過控制入量或強制性利尿得到緩解，甚至適得其反，導(dǎo)致組織灌注不足 第37頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四方案制定原則：依據(jù)評估的結(jié)果確定治療目標有針對性的確定液體量、種類、速度、次序監(jiān)測個體化方案第38頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四方案制定液體復(fù)蘇快速擴張血容量，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細胞功能。 以恢復(fù)組織灌注為目的，不單純以丟失量作為指標第39頁，共70頁，2022

17、年，5月20日，2點16分，星期四方案制定液體復(fù)蘇上世紀六七十年代，Shires等的研究結(jié)果認為，創(chuàng)傷性休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙，應(yīng)快速大量補充血容量及丟失的細胞間液。建議補液量應(yīng)達到丟失液量的3倍，在重癥休克時甚至可以達到8倍 第40頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四歷次戰(zhàn)爭的死亡率比較歷次戰(zhàn)爭 院前死亡率（%）入院死亡率（%）美國獨立戰(zhàn)爭 16.0 13日俄戰(zhàn)爭 20.0 9.0第一次世界大戰(zhàn) 19.6 8.1第二次世界大戰(zhàn) 19.8 3.0朝鮮戰(zhàn)爭 19.5 2.4越南戰(zhàn)爭 20.2 3.5第41頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四方案制定充分復(fù)蘇

18、與限制性復(fù)蘇 1992年以來，Copone、Stern和Bickell等經(jīng)過動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進行液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加在有活動性出血存在的情況下：（1）提升血壓會使保護性血管痙攣解除，擴張血管，加重出血（2）大量補液可因稀釋凝血因子而使出血加重（3）體液復(fù)蘇使脈壓增加，也可機械破壞已形成的血凝塊，使出血加重，從而提出“限制性液體復(fù)蘇”的概念 第42頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四方案制定限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇，是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓

19、維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓90mmHg），直至徹底止血 第43頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四方案制定限制性液體復(fù)蘇的原則“限制性”和“延遲”都是相對的組織灌注應(yīng)維持在“可接受”的范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要臟器不可逆的損傷低灌注的時間不超過“治療時間窗”第44頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四方案制定何種情況下采用延遲或限制性液體復(fù)蘇策略？出血未控制的失血性休克非顱腦的創(chuàng)傷合并顱腦損傷的嚴重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇老年和原有高血壓的患者需謹慎 關(guān)鍵是迅速止血和

20、消除病因！第45頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四時機延遲還是及時？創(chuàng)傷性休克院前階段大量補液是否有益，缺乏證據(jù)支持貫通傷延遲液體復(fù)蘇的預(yù)后較好鈍器傷患者延遲和限制性液體復(fù)蘇的證據(jù)不足 第46頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四方案制定目標導(dǎo)向治療（GDT Therapy）目的：優(yōu)化輸液量確保組織灌注方法：監(jiān)測相關(guān)的容量指標確立個體化的目標值通過液體治療快速達到目標持續(xù)的治療以維持目標同時進行病因治療觀察治療效果 第47頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四感染性休克早期目標導(dǎo)向治療（EGDT）1、一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始

21、液體復(fù)蘇。2、復(fù)蘇的頭6個小時要達到以下目標：CVP：8-12mmHg；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；SvO270%。 3、如果CVP已經(jīng)達到8-12mmHg而SvO2沒有達到70%，則可以輸血使紅細胞壓積30%，同時或單獨給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20g/kg/min第48頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四復(fù)蘇終點第49頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四液體平衡目的：在達到復(fù)蘇目標且能穩(wěn)定的情況下，補充量應(yīng)根據(jù)機體的代謝需要，總體上保持平衡方法：普通情況下 35 mL/kg/day非顯性失水 = 700 mL/day 體溫每增

22、加1增加2-4 ml/kg/day，每天補液量=非顯性失水+尿量 維持量/日1-10 kg = 100 mL/kg/day 4mL/kg/hr11-20 kg = 50 mL/kg/day 2mL/kg/hr 21 kg = 20 mL/kg/day 1mL/kg/hrTrick for hourly maintenance = 40 + weight (kg)第50頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四容量負荷試驗?zāi)康模和ㄟ^觀察病人對快速擴容的反應(yīng)，判斷機體循環(huán)狀態(tài)，以指導(dǎo)液體治療方法：30min輸入500-1000ml晶體或300-500ml膠體液，密切觀察血壓、心率、尿

23、量、體溫以及肺部羅音如心率下降、血壓升高、尿量增加，提示容量不足，繼續(xù)補液如心率加快、血壓下降、出現(xiàn)肺部濕羅音，提示容量負荷過重，停止補液，給予利尿劑和正性肌力作用藥物第51頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四液體復(fù)蘇與容量負荷試驗液體復(fù)蘇是在診斷明確時進行的治療措施，而容量負荷試驗則是在診斷不明而又高度懷疑存在容量不足情況下采取的試探性治療，兩者形式近似，但目的不同第52頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四液體種類的選擇不同類型液體的功效等張鹽液主要用于補充功能性細胞外液的丟失，但其擴容和維持血管內(nèi)容量的效果有限；高滲鹽水主要用于有細胞水腫，特別是腦水

24、腫的病人的液體補充；膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義 葡萄糖液用于補充能量和改善高滲狀態(tài)第53頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四平衡液與非平衡液大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導(dǎo)致高氯性酸中毒，這是由于腎臟代償功能受損和氯超負荷所致平衡液中的離子配方與血液相似，因而酸堿失衡的發(fā)生率較低大量補液時，應(yīng)選擇平衡液第54頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四高滲液與等滲液高滲液擴容效率更高，并有組織脫水的作用，因而可用于腦水腫的高危人群現(xiàn)有資料有限，關(guān)于其療效，尤其是安全性需要進一步的證實有適應(yīng)癥的患者可以嘗試給藥，7.5%生理鹽水，單次劑量2-4m

25、l/kg，每日2-3次第55頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四液體選擇復(fù)蘇時膠體或晶體液哪種更優(yōu)尚無定論，但如果血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，膠體液的擴容效果更好液體復(fù)蘇時，不同種類液體的劑量、順序沒有特別推薦，需根據(jù)具體情況應(yīng)用膠體液（羥乙基淀粉）對凝血、免疫和腎功能有影響，血肌酐高于正常2倍時（非腎前性），不建議使用白蛋白不適用于有明顯毛細血管滲漏綜合癥的情況第56頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四全程監(jiān)測為進行滴定式治療，需對病情的變化、治療反應(yīng)動態(tài)監(jiān)測，隨時調(diào)整補液方案方法：生命體征：血壓、心率、呼吸、脈氧、意識壓力和容量：CVP、PICCO、PA

26、C氧輸送：血氣、混合靜脈血氧飽和度組織灌注：尿量、皮膚、血乳酸、胃腸壓力監(jiān)測、組織pH測定動脈血流量：食道多普勒超聲體重監(jiān)測第57頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四三個問題1、隨著液體復(fù)蘇，心搏量是否增加？增加多少？2、低血壓患者血管張力是增加、減少還是正常？3、血壓恢復(fù)后，心臟功能是否能夠耐受并維持有效的心搏量？第58頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四復(fù)蘇有效的指標心率： 100 - 120 bpm尿量：兒童 = 1.0 ml/kg/hr成人 = 0.5 ml/kg/hr血乳酸：下降堿基缺失：改善血壓不是敏感指標！全程監(jiān)測第59頁，共70頁，202

27、2年，5月20日，2點16分，星期四總結(jié)1、機體是復(fù)雜的，正確液體管理的基礎(chǔ)是對疾病和干預(yù)手段的充分了解2、所謂液體管理就是對輸液的總量、種類、速度的調(diào)整3、所有監(jiān)測指標都有干擾的因素，因而需要綜合的評估和判斷，并密切觀察治療反應(yīng)4、標準是人為制定的，宏觀和原則性的，由于病情的復(fù)雜性和不確定性，通常只能依靠醫(yī)生自己做出判斷5、醫(yī)生的職責(zé)就是透過紛亂的表象，尋找到最佳方案第60頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四病例1患者 男性 22歲，腹部不適10余天，惡心嘔吐3天，意識障礙半天于2011-1-12 10：00入搶既往史： 體健 查體：神志嗜睡，刺激可睜眼，不能回答問題，血

28、壓160/80mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑3mm，對光反射存在。心率104次/分，心肺查體無明顯異常。腹軟，無壓痛、反跳痛，無肌緊張，雙下肢不腫。第61頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四病例1末梢血糖 19.9血常規(guī)WBC30.8*109/L ,N80.9%,HGB169g/L,PLT458*1012/L 生化：ALT12U/L,AST29U/L,GLU23.42，BUN4.0,CR85，NA137，K5.5，CL102， LAC2.7 血氣分析：PH6.99 PCO2 8.2 PO2 152 BE-28 SPO2 98.8% 尿常規(guī)：酮體3+，尿糖3+心電圖：竇性心

29、動過速腹部超聲：脂肪肝第62頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四病例1（第一天）診斷：糖尿病酮癥酸中毒液體復(fù)蘇： 6小時內(nèi)入量6630ml，尿量3250ml；12小時入量8180ml，尿量5250ml；22小時入量12012ml，尿量9335ml其中氯化鈉7000ml，復(fù)方氯化鈉2000ml，白水2000ml；胰島素4U/h泵入，30min后調(diào)至6U/h，血糖水平 19.9-23.7-19.2-18.7-11.7-14.2-8.7-12.5-9.5-7.4-9.7-11.2，第63頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四病例1（第一天）糾酸碳酸氫鈉1000ml血氣分析：(17:10) PH7.04 PCO2 12 PO2 162 BE -25.9 HCO3 6.5 LAC 0.2 (22:52 ) PH7.107 PCO2 11.2 PO2 157 BE -25.7 HCO3 7.1 LAC 0.4 (6:00AM) PH7.048 PCO2 6.6 PO2 138 BE -29.5 HCO3 5.7 LAC 0.7 第64頁，共70頁，2022年，5月20日，2點16分，星期四病例1（第二天）患者神志由轉(zhuǎn)清下午轉(zhuǎn)為昏