高血壓急癥課件

1、高血壓急癥診治策略 1PPT課件高血壓高血壓是以動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。長期高血壓為多種心腦血管病的危險因素，并最終導(dǎo)致其功能衰竭。目前我國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓(SBP) 140mmHg和/或 舒張壓(DBP) 90mmHg經(jīng)非同日三次測量。2PPT課件大動脈及周圍動脈病變危險性增加腦卒中發(fā)病和死亡率增加冠心病發(fā)病和死亡率增加腎臟疾病發(fā)生危險性增加 心力衰竭發(fā)病和死亡率增加血壓水平升高高血壓的危害3PPT課件我國高血壓的負(fù)擔(dān)1 目前全國有2億高血壓患者。2全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人。 3 中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān)。

2、6 高血壓占門診就診人數(shù)的41%，居首位。 4 亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān) 5 全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元。4PPT課件 高血壓急癥指原發(fā)或繼發(fā)性高血壓患者，在高血壓病程中因某些誘因使血壓急劇升高并造成心、腦、腎等重要臟器損害的臨床綜合征。根據(jù)其嚴(yán)重程度及有無靶器官的損害將其分為： 1、高血壓急癥 2、高血壓亞急癥5PPT課件高血壓急癥：指血壓明顯升高，同時合并靶器官損害。如： 神經(jīng)系統(tǒng)病變 高血壓腦病 蛛網(wǎng)膜下腔出血 高血壓顱內(nèi)出血 心血管病變 急性左心衰竭/肺水腫 急性主動脈夾層動脈瘤 不穩(wěn)定心絞痛 急性心肌梗死伴有嚴(yán)重高血壓 其他病變 子癇 嗜鉻細(xì)胞瘤 急性腎衰竭伴

3、有嚴(yán)重高血壓高血壓亞急癥：有血壓顯著升高，但不伴有靶器官功能損害。6PPT課件大多數(shù)高血壓急癥患者收縮壓常超過240mmHg或舒張壓超過140mmHg。但需要強調(diào)的是，高血壓急癥的定義并不明確包括血壓的絕對水平。高血壓急癥也可見于并不太顯著的血壓升高。當(dāng)合并急性肺水腫、心肌梗死、主動脈夾層及急性腦血管病時，即使血壓中度升高，也視為高血壓急癥。7PPT課件臨床評估詢問病史、體檢，著重眼底、中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的靶器官損傷查心電圖化驗：血細(xì)胞計數(shù)，電解質(zhì)、尿素氮和肌酐，尿和線胸片疑及高血壓神經(jīng)急癥或主動脈夾層動脈瘤，須做頭部CT 掃描或按做經(jīng)胸/經(jīng)食管超聲心動圖8PPT課件高血壓急癥的類型一、急進(jìn)

4、型高血壓：又稱惡性高血壓 可見于任何類型高血壓，占高血壓總?cè)藬?shù)的1%-5%。本型高血壓一開始就急劇進(jìn)展，或經(jīng)數(shù)年的緩慢過程后病情突然迅速發(fā)展，特點如下：血壓水平顯著升高，舒張壓常大于130mmHg，可迅速出現(xiàn)高血壓危象。有眼底視網(wǎng)膜滲出、出血，常有視乳頭水腫。日常腎功能可能正常，數(shù)周后可出現(xiàn)腎功能衰竭。 發(fā)病急驟，多見于中、青年，預(yù)后差9PPT課件急進(jìn)型高血壓后果舒張壓很高引起腎臟壞死性小動脈炎氮質(zhì)血癥如不治療，大約一年死亡惡性高血壓在原發(fā)性高血壓中發(fā)生率為1%10PPT課件病因:急進(jìn)型高血壓與腎內(nèi)血栓形成有關(guān)，好發(fā)于原發(fā)性高血壓，亦可繼發(fā)于腎功能損害等誘因：過勞、精神緊張、中斷治療等 臨床表

5、現(xiàn) 早期表現(xiàn)：體重下降、心界擴大、腎功能損害以及溶血性貧血等。 高血壓的臨床表現(xiàn)：頭痛（清晨為重）、視力模糊、惡性嘔吐、腹痛、心悸、呼吸困難、少尿或無尿、水腫、抽搐等。急進(jìn)型高血壓11PPT課件實驗室檢查：1.腎功能損害的表現(xiàn)：血尿、蛋白尿、血肌酐、尿素氮增加2.電解質(zhì)紊亂：Na+下降、ESR增快、貧血3.血管激素：腎素活性增強、醛固酮增多4.眼底檢查：眼底出血、視乳頭水腫5.心電圖：左心室肥厚、STT改變等6.心臟超聲檢查：左心室肥厚等7.X線胸片：左心室擴大，肺淤血等急進(jìn)型高血壓12PPT課件急進(jìn)型高血壓診斷要點：（1）舒張壓130140mmHg（2）眼底的改變：視網(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水

6、腫（3）進(jìn)行性加重的腎功能損害（4）突發(fā)性頭痛、頭暈、視力模糊，危重者可有溶血性貧血和DIC的表現(xiàn)13PPT課件治療原則：（1）臥床休息（2）給予適量的鎮(zhèn)靜（3）積極穩(wěn)妥降壓 由于急進(jìn)性高血壓容易早期出現(xiàn)高血壓危象，必須積極治療，若舒張壓150mmHg，則要求在數(shù)小時內(nèi)降壓；若處于急進(jìn)性高血壓早期，病情尚不十分危急，可在數(shù)日內(nèi)緩降。（4）合理選用降壓藥物急進(jìn)型高血壓14PPT課件二、高血壓腦?。?是指在高血壓病程中，發(fā)生的急性腦血液循環(huán)障礙，引起的腦水腫和顱壓增高的臨床綜合征。病因及誘因：過度疲勞情緒激動精神緊張氣候變化突然停用降壓藥物植物神經(jīng)受到過度刺激等15PPT課件二、高血壓腦病： 發(fā)病

7、機制：機體的自動調(diào)節(jié)機制維持恒定的腦血流量。正常情況下血壓升高，腦血管即收縮，保持腦血流量的相對穩(wěn)定。 當(dāng)平均動脈壓180mmHg，自動調(diào)節(jié)機制喪失，收縮的血管突然擴張，腦血流量過多，導(dǎo)致腦水腫。在發(fā)生急性血管損傷時血壓上升的速度比升高的程度更為重要。腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)的平均血壓閾值正常者為(120mmHg)，而高血壓者為180mmHg，故正常人血壓稍升高就易發(fā)生高血壓腦病，而慢性高血壓者血壓升得很高時才出現(xiàn)高血壓腦病16PPT課件 高血壓腦病臨床表現(xiàn)最常見的癥狀：劇烈頭痛、嘔吐、視力障礙，神志改變，血壓嚴(yán)重增高眼底常有出血、滲出和視乳頭水腫 血壓突然急劇升高，發(fā)生嚴(yán)重腦水腫，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頭

8、痛多為最初主訴，可伴嘔吐、視力障礙、視乳頭水腫、神志改變，出現(xiàn)病理征、驚厥、昏迷等。經(jīng)有效的降壓治療，血壓下降，癥狀可迅速緩解。17PPT課件診斷（1）有高血壓病史（2）在有誘因的條件下，于數(shù)分鐘至數(shù)日內(nèi)發(fā)病（3）以舒張壓升高(120mmHg)為主要表現(xiàn)（4）有腦水腫及顱壓增高的表現(xiàn)（5）眼底檢查：有局限性或彌漫性眼底動脈痙攣，可有出血、滲出、水腫（6）CSF檢查：可有壓力增高，蛋白增多高血壓腦病18PPT課件治療原則盡快降壓要求： 在數(shù)分鐘1h內(nèi)降壓， 降壓水平：原有高血壓者舒張壓降至100110mmHg水平；血壓正常者舒張壓降至80mmHg 維持一周。高血壓腦病19PPT課件三、高血壓危象

9、 高血壓病程中由于某種誘因，使周圍細(xì)小動脈發(fā)生暫時性痙攣，導(dǎo)致血壓急劇升高，尤以收縮壓升高為主的一系列臨床綜合癥。 可誘發(fā)急性心肌梗死、腦出血、急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。病因及誘因：可見于各種高血壓的各期，引起血壓增高的疾病，如：腎性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠高血壓等。誘因：緊張、精神創(chuàng)傷、疲勞、寒冷、月經(jīng)期、更年期等。20PPT課件臨床表現(xiàn)：突發(fā)性起病劇烈的頭痛、耳鳴、眩暈、惡心嘔吐、腹痛、尿頻、視物模糊和一過性失明等。發(fā)作時間每次可為數(shù)分鐘至數(shù)小時，偶可達(dá)數(shù)日。體檢發(fā)現(xiàn)血壓增高 收縮壓200mmHg，舒張壓140mmHg，可伴有心率增快可因并發(fā)高血壓腦病、急性左心衰、急性腎功能衰竭而有相應(yīng)

10、的臨床表現(xiàn)。三、高血壓危象21PPT課件診斷1.有高血壓病的基礎(chǔ)2.有誘因3.收縮壓升高為主4.有植物神經(jīng)功能失調(diào)的表現(xiàn)5.可有心絞痛、心力衰竭、腎功能衰竭6.血中游離腎上腺素和去甲腎上腺素水平可增高7.眼底可有視網(wǎng)膜出血、滲出、視乳頭水腫等三、高血壓危象22PPT課件急救原則 病人取半臥位，去除可能的誘因；立即給降壓，使血壓降至160-170/100-110mmHg，血壓降至適當(dāng)水平后，宜口服降壓藥長期治療以防復(fù)發(fā)。三、高血壓危象23PPT課件四、急性主動脈夾層動脈瘤急性主動脈夾層動脈瘤多發(fā)生于年齡較大伴有主動脈硬化的高血壓患者，其死亡率高達(dá)90。當(dāng)血壓升高的同時，突感胸骨后心前區(qū)撕裂樣或刀

11、割樣疼痛，向背部、腹部、腰部放射，持續(xù)時間較長，硝酸酯類藥不能緩解。有的脈搏消失，在主動脈瓣第二聽診區(qū)出現(xiàn)新的舒張期吹風(fēng)樣或哈氣樣雜音。 胸部X線片示主動脈或縱隔明顯增寬，超聲心動圖、CT斷層掃描及主動脈造影可確診。 24PPT課件 主動脈夾層動脈瘤I（起于升A，向遠(yuǎn)端延伸） 、II（局限于升A）型考慮手術(shù)，III（起于降A(chǔ)，向遠(yuǎn)端延伸）型則建議內(nèi)科治療。25PPT課件五、急性左心衰/急性肺水腫 血壓突然升高的同時，外周小血管處于收縮或痙攣狀態(tài)，心臟阻力負(fù)荷加重，短時間內(nèi)血液在大血管和左心室淤滯，從而左心室容量負(fù)荷也急劇增加，心腦失代償引起急性左心衰，致肺瘀血、肺水腫。 臨床上可突然出現(xiàn)嚴(yán)重氣

12、促，不能平臥，紫紺，嚴(yán)重時大汗淋漓，咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣漿液樣痰。兩肺可聞及濕性啰音26PPT課件 急性左心衰（肺水腫）27PPT課件六、急性腎功能衰竭 除血壓明顯增高外，臨床上出現(xiàn)少尿、無尿、血尿、蛋白尿。血尿素氮和肌酐濃度急劇上升。 28PPT課件七、 子癇 妊娠婦女的血壓超過14090mmHg或較基礎(chǔ)水平增加30/15mmHg以上即為異常。子癇是指孕婦妊娠晚期或臨產(chǎn)時或新產(chǎn)后，眩暈頭痛，突然昏不知人，兩目上視，手足抽搐，全身強直、少頃即醒，醒后復(fù)發(fā)，甚至昏迷不醒的疾病，多在妊娠后期、分娩期或產(chǎn)后48h內(nèi)發(fā)生。29PPT課件八、嗜鉻細(xì)胞瘤 隨著胚胎的發(fā)育成熟，絕大部分嗜鉻細(xì)胞發(fā)

13、生退化，其殘余部分形成腎上腺髓質(zhì)。因此絕大部分嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生于腎上腺髓質(zhì) 腫瘤團(tuán)塊30PPT課件 嗜鉻細(xì)胞瘤是一種腎上腺髓質(zhì)的腫瘤，特點是陣發(fā)性不穩(wěn)定性高血壓。 腎上腺髓質(zhì)平時釋放正常量兒茶酚胺進(jìn)入血液，作用于全身器官的相應(yīng)受體。一旦轉(zhuǎn)為腫瘤，腫瘤持續(xù)釋放大量兒茶酚胺，促使交感神經(jīng)處于過度興奮狀態(tài)，由此可出現(xiàn)一系列相應(yīng)的征象：血壓升高、心動過速、心律失常及血糖升高； 長期大量兒茶酚胺釋放引起的持續(xù)性高血壓，可導(dǎo)致全身組織器官受損，以心肌受累最為重要，病變主要侵犯左心室 嗜鉻細(xì)胞瘤31PPT課件高血壓急癥的治療 各類高血壓急癥的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和靶器官的損害程度都不一樣，因此，在治療時選擇的藥

14、物也應(yīng)有區(qū)別32PPT課件 治療原則 (1)必須爭分奪秒：由于高血壓危象將危及患者生命，因此必須采取緊急措施。降壓是治療高血壓危象的關(guān)鍵措施，要盡快把血壓降至安全范圍內(nèi)，以防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。(2)立即詢問病史和查體：尋找高血壓危象的病因和誘因，以去除誘因，排除與高血壓危象相似的疾病，并判斷靶器官損害的程度。 33PPT課件(3)降壓的目標(biāo)及速度： 急劇升高的血壓是導(dǎo)致高血壓危象的最直接原因，只有使血壓在一定時間內(nèi)下降，才有可能緩解高血壓危象。高血壓急癥治療第一步：在數(shù)分鐘至2h內(nèi)(一般主張在1h內(nèi))，多數(shù)采用非腸道給藥，但平均動脈壓下降不要超過25（防腎、腦、心臟缺血）第二步：在26h內(nèi)使血

15、壓逐漸達(dá)到160100mmHg。34PPT課件(4)要密切注意血壓下降的速度和幅度 降壓過快、過甚，可能出現(xiàn)腦缺血的癥狀，如頭暈、一過性失明，甚至昏迷。血壓變化過大，心臟和腎臟也會出現(xiàn)缺血，導(dǎo)致心絞痛、急性心肌梗死、心律失常、腎功能受損或進(jìn)一步惡化。因此，對高血壓危象的降壓治療應(yīng)既迅速又謹(jǐn)慎35PPT課件(5)個體化原則： 降壓治療方案的制定除考慮病因外，還應(yīng)根據(jù)高血壓的病程、病前水平、升高的速度和靶器官受損的程度、年齡及其他臨床情況，按個體化的原則制定。 患者為60歲以上，有冠心病、腦血管病或腎功能不全者，應(yīng)避免急劇降壓 開始時降壓藥的劑量宜小，要密切觀察患者血壓對降壓藥的反應(yīng)，有無神經(jīng)系統(tǒng)

16、癥狀、少尿等現(xiàn)象；然后逐漸增加劑量，確定個體化的最佳劑量。 鑒于DBP130140mmmHg以上對患者有即刻生命危險，均應(yīng)采用靜脈降壓藥，但劑量的調(diào)整必須遵循個體化的原則。 36PPT課件(6)靜脈用藥與口服降壓藥的配合： 靜脈用藥者l一2天內(nèi)宜加用口服降壓藥，以致能在短期內(nèi)停止靜脈給藥?；颊哐獕悍€(wěn)定后，也應(yīng)堅持長期抗高血壓治療。 37PPT課件迅速降壓首選硝普鈉或烏拉地爾 硝普鈉：強有力的血管擴張劑，能直接松弛血管平滑肌，既能擴張動脈又能擴張靜脈，通過降低外周阻力而迅速降壓。通過調(diào)節(jié)點滴速度可使血壓滿意地控制在預(yù)期水平上，即刻發(fā)揮作用，停藥后作用只維持12min，血壓迅速回升。高血壓急癥的治

17、療38PPT課件注意點： 應(yīng)在嚴(yán)密血流動力學(xué)監(jiān)測下避光靜脈滴注 開始劑量為25ugmin，（因為對硝普鈉的反應(yīng)個體間有很大差異，所以在滴注過程中，尤其是開始點滴時宜每510min測血壓1次，以調(diào)整最佳劑量）視血壓病情可逐漸增至200300ugmin。 在臨床要求的時間內(nèi)將血壓降至160一180100l10mmHg為宜。 持續(xù)靜脈點滴一般不宜超過3天，以免發(fā)生硫氰酸鈉中毒 使用時須臨時配制新鮮藥液，滴注超過6h重新配制。 高血壓急癥的治療39PPT課件 近年來，國外尤其是歐洲不少學(xué)者推薦首選烏拉地爾。多種藥物的比較研究結(jié)果顯示，烏拉地爾治療高血壓危象的有效率高達(dá)96高血壓急癥的治療40PPT課件

18、烏拉地爾：尿嘧啶類的選擇性al受體阻滯劑，具有外周和中樞雙重降壓作用 外周作用：阻滯突觸后al受體，擴張血管，降低外周阻力而使血壓下降 中樞作用：通過激動中樞受體，降低心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，抑制交感神經(jīng)張力而使血壓下降。高血壓急癥的治療41PPT課件烏拉地爾降壓優(yōu)點： 作用強，起效快，維持時間短，無反射性心率加快的不良反應(yīng) 當(dāng)血壓降到一定程度后，可興奮延髓血管中樞而不致血壓過低 有輕度增加腎血流量的作用，不增加腎素活性，故對腎功能無不良影響 對肝功能無損害高血壓急癥的治療42PPT課件用于高血壓危象的急救治療： 烏拉地爾注射液25mg+10ml生理鹽水，靜脈緩慢推注 5min后若效果不理想

19、，可重復(fù)注射25mg 10min后用烏拉地爾50mg+250ml生理鹽水/5GS，靜脈滴注 也可直接采用靜脈滴注的方法控制血壓。 要注意個體差異，宜在血壓監(jiān)測下，調(diào)整劑量(滴速)，按病情需要，使血壓在一定時間內(nèi)達(dá)到預(yù)期的水平。高血壓急癥的治療43PPT課件口服降壓藥 用于高血壓危象的口服降壓藥須起效較快，據(jù)近期文獻(xiàn)報道，可供選擇的口服降壓藥有硝苯地平控釋片(或緩釋片)、卡托普利、依那普利、可樂定、拉貝洛爾等。 44PPT課件硝苯地平控釋片(或緩釋片) 用藥4h后硝苯地平的降壓作用已基本消失，需再次給藥； 硝苯地平緩釋片降壓作用平穩(wěn)，維持時間等于或接近12h。 臉紅和頭痛的不良反應(yīng)，短效硝苯地平

20、發(fā)生率高得多，提示硝苯地平急速降壓可能有潛在的危害 由于緩釋片有效、較快、平穩(wěn)地降壓，并能維持12h，因此硝苯地平緩釋片用于高血壓危象的治療更可取。 最初劑量建議為10mg。 45PPT課件硝苯地平 舌下含硝苯地平（心痛定）難以控制降壓的速度與幅度 有報道一些嚴(yán)重的副作用 不主張采用（禁用）舌下含服硝苯地平治療高血壓急癥 46PPT課件卡托普利和依那普利：卡托普利：是國內(nèi)最常用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)，口服吸收迅速，舌下含服 2550mg，15min起效，3060min降壓作用明顯，持續(xù)3h左右，繼續(xù)服用，降壓作用可增強，每日23次。依那普利：較卡托普利起效慢，l一2h發(fā)揮降壓作用

21、，4h達(dá)血藥高峰濃度，半衰期llh，但維持時間較長，作用也較強。一般劑量為5-10mg次，每日2次兩者的不良反應(yīng)均較少而輕，但對患有雙側(cè)腎動脈狹窄和嚴(yán)重腎功能不全者禁用，妊娠期和哺乳期婦女慎用。 47PPT課件其他口服降壓藥：可樂定:中樞a受體拮抗劑，開始服用0.2mg，以后每小時加服0.1mg，直至總量0.8mg，30min一2h起效，維持68h，能安全有效地降低非常高的血壓， 主要不良反應(yīng)是精神抑郁作用和停藥后血壓易反跳。拉貝洛爾：a、 受體阻滯劑，常用劑量200400mg， 30min一2h起效，作用維持8一12h，每日2次，也能有效地降壓，無心率加快的副作用。 心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、有支

22、氣管哮喘病史者慎用。 48PPT課件高血壓腦病的治療： 除了迅速選用硝普鈉或烏拉地爾降壓外，還需制止抽搐和減輕腦水腫。可選用安定10mg肌注，必要時30min后再重復(fù)1次，直至抽搐停止。亦可用苯巴比妥鈉02mg肌注或10水合氯醛2030ml保留灌腸。特別是血壓已降到預(yù)期水平，仍有顱內(nèi)壓增高時，要及時快速靜滴20甘露醇，每隔46h重復(fù)1次；速尿4080mg加人50葡萄糖20一40ml靜注；必要時靜注地塞米松。禁用可樂定。 49PPT課件急進(jìn)型高血壓 早期無并發(fā)癥一般給予口服降壓藥治療若患者出現(xiàn)高血壓腦病、高血壓危象、急性左心功能不全等時，可用硝普鈉或尼卡地平等治療。50PPT課件 并發(fā)腦血管意外的治療： 雖然降壓速度和水平目前仍有爭議，但一般認(rèn)為不宜急劇降壓，若SBP高于180mmHg，DBP高于105mmHg，可應(yīng)用靜脈藥物，但須密切監(jiān)測血壓 并發(fā)腦出血一般SBP降至150mmHg為宜 蛛網(wǎng)膜下腔出血者SBP降至140160mmHg 缺血性腦病除非血壓過高，一般不予降壓，待病情穩(wěn)定數(shù)日后再使血壓逐漸降至正常水平51PPT課件 高血壓并急性左心衰竭 應(yīng)將血壓快速降至正常水平，以減輕左心室負(fù)荷首選硝普鈉和利尿劑。52PPT課件子癇的治療