抗凝藥物與肝臟外科課件

1、抗凝藥物與肝臟外科常用抗凝血藥物肝素主要通過抗凝血酶發(fā)揮抗凝作用，此外尚有抗炎、促進(jìn)組織修復(fù)等多種作用，起效迅速、作用時(shí)間短暫香豆素類代表藥物華法林、雙香豆素等，為維生素k拮抗劑，間接抑制凝血因子 、的合成抗血小板藥物代表藥物阿司匹林、潘生丁等。通過抑制血小板聚集和加速血小板破壞來起到抗凝作用纖維蛋白原溶解激活物代表藥物尿激酶、鏈激酶等。能啟動(dòng)機(jī)體纖溶反應(yīng)，使血栓溶解稀釋類抗凝藥各種擴(kuò)充血容量而本身不包含促凝血成分的輸液劑如右旋糖酐、林格溶液等。肝臟外科中應(yīng)用抗凝藥物的常見場合老年外科骨科、心臟外科和介入手術(shù)后病例合并血栓性疾病抗腫瘤轉(zhuǎn)移的臨床探索術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物的原則多種肝膽疾病對凝血機(jī)制有

2、影響，但目前國內(nèi)外在肝臟外科領(lǐng)域?qū)鼓幬锸褂迷瓌t的研究尚有較多空白。我國80年代初的傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，使用任何抗凝藥后必須停藥2-4周方可安全地實(shí)施擇期手術(shù)。隨著心血管疾病發(fā)病率的增加，老年外科、心臟外科和介入手術(shù)的發(fā)展，需要應(yīng)用抗凝藥物的場合越來越多，并且大量研究證實(shí)盲目停用抗凝藥具有極高的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)觀念不再適用于當(dāng)今的外科領(lǐng)域。肝素肝素作用時(shí)間短暫，停藥后作用迅速消失，因而除非長期大劑量應(yīng)用，對外科手術(shù)的影響較小但應(yīng)注意是否合并肝素相關(guān)性血小板減少癥香豆素類藥物抗凝機(jī)制與高膽紅素血癥和肝功能不全凝血功能減退的機(jī)制相類似原則上慢性肝病患者不宜使用該類藥物涉及多種代謝途徑不同的凝血因子，因而對不

3、同個(gè)體、特別是肝病病人的影響差異較大，血藥濃度監(jiān)測（INR）和凝血功能檢查是判斷凝血功能是否恢復(fù)不可缺少的步驟對于術(shù)前已經(jīng)應(yīng)用香豆素類藥物的患者，主要的對策是及時(shí)停藥和補(bǔ)充維生素k文獻(xiàn)表明停藥時(shí)間平均約在6-21天，但對于合并慢性肝病的情況目前研究尚有空白，也罕見個(gè)案報(bào)道纖溶激活物對既有血栓立即產(chǎn)生破壞作用，一般不用于手術(shù)前后，但對于急性血栓患者，特別是危及生命的血栓，術(shù)后可以應(yīng)用。應(yīng)注意手術(shù)傷口的出血情況，必要時(shí)應(yīng)用氨基己酸等止血藥對抗。稀釋性抗凝劑術(shù)前術(shù)中大量輸液或輸注分離紅細(xì)胞對凝血功能有顯著抑制作用，Ivan KK等曾報(bào)道6例與術(shù)前大量輸液相關(guān)的術(shù)后出血，建議術(shù)前48小時(shí)輸液總量超過5

4、000ml的病例應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子和血小板?？鼓幵诟闻K外科手術(shù)后的應(yīng)用肝臟手術(shù)后高凝狀態(tài)的發(fā)生率原發(fā)病肝硬化無肝硬化的肝癌無肝硬化的肝臟良性病變切除梗阻性黃疸高凝狀態(tài)發(fā)生率0.64.4%3.47%2.513.8%罕見報(bào)道1988年增田等學(xué)者對腫瘤外科中的高凝狀態(tài)進(jìn)行綜述，提出以下觀點(diǎn)：1.腫瘤的高凝狀態(tài)是一種病理性高凝而非機(jī)體的保護(hù)措施，主要機(jī)制為：A.組織因子的大量激活和血管內(nèi)皮損傷B.腫瘤竊血C.粘附因子的表達(dá)失調(diào)2.病理性高凝導(dǎo)致手術(shù)大量出血，腫瘤切除甚或腫瘤主要血流被阻斷后，凝血因子的重新分配有利于創(chuàng)面的止血。3.手術(shù)后粘附因子的表達(dá)失調(diào)仍然存在，術(shù)后高凝狀態(tài)有可能持續(xù)。術(shù)后應(yīng)用抗凝藥的參考策略對于術(shù)前合并癥需要應(yīng)用抗凝藥的病例，術(shù)后應(yīng)及早恢復(fù)抗凝藥的使用。在心臟外科、骨科和介入治療領(lǐng)域的研究已經(jīng)表明，術(shù)后應(yīng)用抗凝藥是安全的考慮到術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，肝臟外科術(shù)后抗凝可根據(jù)抗凝藥的作用機(jī)制，選擇可應(yīng)用止血藥有效拮抗的抗凝藥如低分子肝素等替代原先的藥物，不宜使用作用時(shí)間較長的華法林、阿司匹林等藥物對于術(shù)后血栓性并發(fā)癥的高危人群應(yīng)合理使用抗凝藥，糾正缺血缺氧和早期積極活動(dòng)也是重要的措施應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防腫瘤