心肺復(fù)蘇總結(jié)課件

1、心肺復(fù)蘇術(shù)心肺復(fù)蘇術(shù)一、定義與概述 心肺腦復(fù)蘇(cardio plmonary cerebial resuscitation，CPCR)是急診(急救)醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一。是指對呼吸、心跳驟停病人，必須采取緊急措施，重建和促進(jìn)心臟、呼吸功能恢復(fù)，從而保存和促進(jìn)腦功能的恢復(fù)，所采取的這些措施即為心肺腦復(fù)蘇。一、定義與概述猝 死 一個平素看來健康或病情已基本穩(wěn)定者，由于各種原因引起的心臟突然停博、死亡，稱為猝死。猝 死 一個平素看來健康或病情已基本猝死的時間標(biāo)準(zhǔn)有的規(guī)定從出現(xiàn)癥狀后24小時內(nèi)死亡為猝死1976年WHO把出現(xiàn)癥狀后6小時內(nèi)死亡定位猝死近年來有較多心臟病學(xué)者主張發(fā)病后1小時內(nèi)死亡為猝死猝

2、死的時間標(biāo)準(zhǔn)有的規(guī)定從出現(xiàn)癥狀后24小時內(nèi)死亡為猝死我國心肺腦復(fù)蘇的發(fā)展 由于歷史的原因，我國在CPCR方面的工作起步較晚，但發(fā)展快，成效顯著。1988年1月正式成立了中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會復(fù)蘇學(xué)專業(yè)組。 1989年正式制定和出版了“心肺腦復(fù)蘇術(shù)操作訓(xùn)練規(guī)范”，并舉辦了多期全國性的心肺復(fù)蘇師資訓(xùn)練班，先后召開了6次全國復(fù)蘇學(xué)術(shù)研討會。 1985年開始，大中城市二、三級醫(yī)院相繼成立了急診(急救)科，有了一支從事急診(急救)醫(yī)學(xué)的專業(yè)隊(duì)伍。我國心肺腦復(fù)蘇的發(fā)展 由于歷史的原因，我國我國心肺腦復(fù)蘇的發(fā)展 在某些城市建立了以急診(急救)科為中心的急救醫(yī)療體系，大大提高了我國心肺腦復(fù)蘇的成功率，推動了復(fù)

3、蘇醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。部分醫(yī)學(xué)院校建立了急診(急救)醫(yī)學(xué)教研室，開設(shè)了急診醫(yī)學(xué)專業(yè)課，招收急診醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生，促進(jìn)了急診醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。 我國目前從事心肺腦復(fù)蘇的專業(yè)人員還較少，心肺腦復(fù)蘇知識普及率還很低，嚴(yán)重影響了我國心肺腦復(fù)蘇的成功率，約20。我國心肺腦復(fù)蘇的發(fā)展 在某些城市建立了以急心肺復(fù)蘇的先進(jìn)水平 美國部分地區(qū)通過減少時間延誤到最低限度已導(dǎo)致生存率接近40% 英國由救護(hù)車人員目擊的心臟驟停的生存率已達(dá)50，在救護(hù)車到達(dá)前發(fā)生的心臟驟停的生存率已達(dá)15 多組報(bào)道證實(shí)：實(shí)行早期心肺復(fù)蘇及早期AED，存活率高達(dá)到50以上。心肺復(fù)蘇的先進(jìn)水平 美國部分地區(qū)通過減少時間二、心臟呼吸驟停的原因 心源

4、性：因心臟器質(zhì)性病變所致，如冠心病、心肌梗死、心肌炎、心瓣膜病、心律失常等。 非心源性：由于意外事故如電擊、溺水、大出血、藥物中毒、顱腦損傷、麻醉意外、氣道異物等。二、心臟呼吸驟停的原因 心源性：因心臟器質(zhì)三、心臟驟停的類型室顫/無脈性室速，占心臟驟停者的8590心室停搏：心臟處于靜止?fàn)顟B(tài)，ECG呈一直線無脈搏心電活動：有心電綜合波，但缺乏有效的心肌收縮，心臟無搏出三、心臟驟停的類型室顫/無脈性室速，占心臟驟停者的859四、心肺腦復(fù)蘇的分期與步驟 目前將心肺腦復(fù)蘇分為3期9個步驟。 第一期：基礎(chǔ)生命維護(hù)(basic life support，BLS)。此期包括3個步驟：A(airway)即暢通

5、氣道、B(breathing)即人工呼吸、C(circulation)即人工循環(huán)。 第二期：高級生命維護(hù)(advanced life support，ALS)。此期除繼續(xù)基本生命支持外，尚包括下列3個步驟：D(drugs)即藥物與輸液；E(ECG)即心電監(jiān)護(hù)；F(fibrillation treatment)即室顫治療。四、心肺腦復(fù)蘇的分期與步驟 目前將心肺腦復(fù)蘇分為四、心肺腦復(fù)蘇的分期與步驟 第三期：延續(xù)生命維護(hù)(prolonged life support，PLS)。此期繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與生命支持，治療心臟驟停的原發(fā)病和并發(fā)癥，最重要的是腦復(fù)蘇，包括下列3個步驟：G(gauge)即病情評估，評

6、估病人救活及恢復(fù)生活和工作能力的可能性;H(humanmentation)即腦復(fù)蘇；I(intensive care)即加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，主要是復(fù)蘇后期的醫(yī)療和護(hù)理。 上述的分期與步驟不能截然分開，按步就班地進(jìn)行。早期電除顫可大大提高心肺復(fù)蘇的成功率，因此，只要有條件盡早給病人施行電除顫。在BLS、ALS階段就應(yīng)注意腦保護(hù)。四、心肺腦復(fù)蘇的分期與步驟 第三期：延續(xù)生命（一）基礎(chǔ)生命維護(hù)(BLS) 基礎(chǔ)生命維護(hù)(BLS)是心臟急救中的一個特殊階段，其目的是迅速識別和采取措施，預(yù)防循環(huán)、呼吸停止或不足；通過CPR從外部支持心臟呼吸驟?；颊叩难貉h(huán)和通氣。速度是成功的關(guān)鍵，如能在4 min內(nèi)施行CPR，而

7、且能在8 min內(nèi)得到ALS，則可有較高的復(fù)蘇成功率。因此當(dāng)心臟呼吸驟停發(fā)生時，現(xiàn)場目擊者應(yīng)立即對患者施行BLS。但是，我國目前CPR培訓(xùn)普及率很低，大大影響了CPCR的成功率。（一）基礎(chǔ)生命維護(hù)(BLS) 基礎(chǔ)生命維護(hù)心臟驟停的診斷 在施行CPR前，首先是診斷,經(jīng)過515s。判定患者確無心跳呼吸時才可施行CPR，以免給非心跳呼吸驟停病人帶來不必要的損傷和嚴(yán)重后果。判定主要根據(jù)病人的意識、脈搏及呼吸有無作出。無意識無呼吸（一看二聽三感覺）無脈搏（頸動脈搏動消失）心臟驟停的診斷 在施行CPR前，首先是診斷,經(jīng)過51從臨床表現(xiàn)推斷心臟驟停時間心跳停止3s時病人感頭暈心跳停止10-20s時病人發(fā)生昏

8、厥心跳停止30-40s時病人瞳孔散大心跳停止40s時病人出現(xiàn)抽搐心跳停止60s時病人呼吸停止，大小便失禁。心跳停止4-6min后腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損害。心跳停止10min，腦細(xì)胞基本死亡。從臨床表現(xiàn)推斷心臟驟停時間心跳停止3s時病人感頭暈CPR技術(shù)開放氣道 (1)將患者放好體位：為使復(fù)蘇更為有效，患者必須仰臥在堅(jiān)實(shí)的平面上，頭、頸應(yīng)與軀干保持在同一平面上。如果頭部位置高于胸部，即使胸外按壓非常有效也會導(dǎo)致腦部供血不足，患者平臥后兩臂放在身旁。如患者俯臥，翻轉(zhuǎn)病人時，頭、肩和軀干應(yīng)在同一平面上，將病人作為一個整體翻過來，避免頭頸部外傷患者造成頸髓損傷。 (2)搶救者的位置：應(yīng)跪于患者肩部水平(多位

9、于患者右側(cè))，搶救者不需移動膝部就可依次實(shí)旋人工呼吸和胸部按壓。 CPR技術(shù)開放氣道 (1)將患者放好體位CPR技術(shù)開放氣道 (3)常規(guī)開放氣道方法：舌后墜是無意識患者中氣道堵塞的最常見原因，會厭部肌肉松弛也可造成氣道堵塞，由于舌連于下頜，將下頜前移可使舌部抬起而離開咽后部并開放氣道。通常采用仰頭抬頦法開放氣道：將一只手放在患者前額上，手掌用力向后壓，將頭盡力后仰，另一只手的手指放在靠近額面的下頜骨下方，將頦部向前抬起，使牙齒幾乎閉合，從而支持頜部并幫助頭后仰。注意抬頦時不要將手指壓向頦下軟組織，口也不要完全關(guān)閉。如果發(fā)現(xiàn)口內(nèi)有異物或嘔吐物，應(yīng)將其除出，但不應(yīng)耗費(fèi)過多時間。流體或半流體可用食指

10、、中指裹以紗布擦去，固體則用食指作成鉤狀取出。CPR技術(shù)開放氣道 (3)常規(guī)開放氣道方法：舌后CPR技術(shù)開放氣道 (4)托頜手法開放氣道：對疑有頸外傷患者，托頜手法開放氣道更為安全，因不用頭過度后仰。具體方法為用雙手(一邊一只)緊抓患者下頷角托起，一面使頭后仰，一面將下頜骨前移。搶救者的肘部應(yīng)放在患者仰臥的平面上。如患者雙唇緊閉，可用拇指將下唇拉開。如需行口對口人工呼吸，搶救者可將頰部緊貼患者的鼻孔，使之密閉。本法對開放氣道非常有效，但易使搶救者疲勞且技術(shù)上較難。CPR技術(shù)開放氣道 (4)托頜手法開放氣道CPR技術(shù)人工呼吸 人工呼吸的方法較多，在BLS時，以口對口法進(jìn)行救生呼吸快速而有效，搶救

11、者呼出的氣體中含有足夠的患者所需的氧氣。 (1)方法：搶救者一面用仰頭抬頦法保持氣道通暢，同時用放在前額上的拇指和食指夾住患者鼻翼使其緊閉，從而防止空氣從鼻孔逸出。搶救者作一深吸氣，并用自己的雙唇包繞封住患者的嘴外部，形成不透氣的密閉狀態(tài)，再用力吹氣。在開始復(fù)蘇時先做兩次初始通氣。CPR技術(shù)人工呼吸 人工呼吸的方法較多， CPR技術(shù)人工呼吸 (2)救生呼吸注意事項(xiàng)： 1)每次吹氣須有適當(dāng)時間(152 s)，通氣量一般在8001200ml，不要過大。吹氣過速或氣量過大可造成咽部壓超過食管開放壓，使空氣進(jìn)入胃部引起胃擴(kuò)張，對復(fù)蘇不利。 2)復(fù)蘇開始時先給兩次初始通氣，使肺較好的膨脹。 CPR技術(shù)人

12、工呼吸 (2)救生呼吸注意事項(xiàng)：CPR技術(shù)人工呼吸 3)在某些病例，不能進(jìn)行口對口法人工呼吸時(如牙關(guān)緊閉口部不能張開，口部嚴(yán)重外傷等)，可進(jìn)行口對鼻法人工呼吸。方法：搶救者用一只手放在患者前額上使其頭后仰，另一只手抬起患者下頜并使口閉合，搶救者深吸氣后用雙唇包繞患者的鼻部使之密封，再向內(nèi)吹氣，呼氣時則讓嘴部張開。 4)對已行氣管切開或做過人工呼吸孔的病人，應(yīng)直接進(jìn)行口對呼吸孔通氣CPR技術(shù)人工呼吸 3)在某些病例，不能CPR技術(shù)人工循環(huán) BLS時人工循環(huán)主要是胸外心臟按壓。按壓前必須確定無頸動脈搏動，因?qū)τ忻}搏的患者進(jìn)行胸外按壓可導(dǎo)致心臟停搏等嚴(yán)重后果。以前曾主張?jiān)谛赝獍磯呵跋刃行那皡^(qū)叩擊3

13、5次，現(xiàn)已不主張施行，因心前區(qū)叩擊的放電量極小(5 J左右)，臨床應(yīng)用極少有獲得成功者，反而延誤胸外按壓時間。 (1)手的正確位置：簡單定位可粗略地將一手的手掌根部放在胸骨體的中下三分之一交界處，另一手疊于其上。準(zhǔn)確定位應(yīng)按下列方法進(jìn)行：CPR技術(shù)人工循環(huán) BLS時人工循環(huán)主CPR技術(shù)人工循環(huán) 1)搶救者用離患者腿部最近的手的中指及食指，找出患者靠搶救者一側(cè)的肋弓下緣 2)手指上行到達(dá)胸下部之中點(diǎn)，肋骨與胸骨接合處之切跡 3)中指置于切跡上，食指在其旁，放在胸骨下端CPR技術(shù)人工循環(huán) 1)搶救者用離患者腿部最近CPR技術(shù)人工循環(huán) 4)將靠患者頭部一側(cè)手的手掌根部放在胸骨下半部，挨著切跡處中指旁

14、的食指，搶救者手掌根長軸置于胸骨之長軸上，這樣可以保持按壓的主要力量在胸骨上，并減少肋骨骨折的機(jī)會。 5)第一只手離開切跡處，放在胸骨處的那只手上，雙手相互平行。 6)手指可以伸直或相互交錯，但必須離開胸部。 7)由于手的大小和形狀各不相同，另一替代方法是用原來確定胸骨下端的手，握住胸骨上的另一只手的手腕。這一手法適用于搶救者的手和腕部有關(guān)節(jié)炎等問題時。CPR技術(shù)人工循環(huán) 4)將靠患者頭部一側(cè)CPR技術(shù)人工循環(huán) (2)正確的按壓技術(shù)：注意下列規(guī)定可完成有效按壓： 1)兩肘關(guān)節(jié)不動，兩臂伸直，雙肩位于雙手正上方，從而使胸外按壓的每次壓力均直接向下壓在胸骨上。如果不直接向下按壓，患者軀體就有轉(zhuǎn)動的

15、傾向而喪失部分力量，使按壓效果較差。 2)對正常身材的成人，胸骨必須被壓向下45cm。CPR技術(shù)人工循環(huán) (2)正確的按壓技術(shù)：CPR技術(shù)人工循環(huán) 3)放松胸外按壓壓力，讓血液流入心臟，每次按壓后壓力必須全部放松，使胸部恢復(fù)其正常位，放松時間應(yīng)與按壓所需時間相同。 4)雙手不要離開胸部，以免手的位置改變。CPR技術(shù)人工循環(huán) 3)放松胸外按壓壓力，讓血液CPR技術(shù)人工循環(huán) (3)胸外按壓的有效標(biāo)志：捫及大動脈搏動，收縮壓峰值可達(dá)8107kP。(6080mmHg)，心電圖上有大的波動甚至QRST波可辨，瞳孔縮小，唇及指甲由紫變紅 (4)胸外按壓時的循環(huán)生理：正確實(shí)施胸外按壓，收縮壓峰值可達(dá)133k

16、Pa(100mmHg)以上，但舒張壓較低，頸動脈平均壓很少超過53kPa(40mmHg)，胸外按壓產(chǎn)生的心排量通常只有正常的1413。CPR技術(shù)人工循環(huán) (3)胸外按壓的有效標(biāo)志CPR技術(shù)人工循環(huán) (5)胸外按壓注意事項(xiàng)： 1)患者必須躺在堅(jiān)硬的物體上，如果患者躺在席夢思或鋼絲床上，應(yīng)在患者背下墊上一塊與床等寬的硬板；如患者在躺椅或沙發(fā)上，可將患者放于地板上。 2)胸外按壓頻率為80100次min，可以達(dá)到胸部按壓時最佳的血管血壓，過慢或過快均達(dá)不到理想的血流動力學(xué)效果。CPR技術(shù)人工循環(huán) (5)胸外按壓注意事項(xiàng)：CPR技術(shù)人工循環(huán) 4)胸外按壓應(yīng)掌握按壓的力量，盡量避免造成肋骨骨折、肝脾破裂

17、、血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥 5)胸外按壓時患者必須水平仰臥，頭部如果比心臟稍高，流向腦部的血流會很少甚至消失。為增加靜脈回流，按壓時可抬高下肢 CPR技術(shù)人工循環(huán) 4)胸外按壓應(yīng)掌握按壓的力（二）高級生命維護(hù)(ALS) 高級生命維護(hù)(ALS)大多是在醫(yī)院內(nèi)或由專職醫(yī)務(wù)人員到達(dá)急救現(xiàn)場進(jìn)行的。ALS包括BLS的全部內(nèi)容，并有一些輔助設(shè)備和特殊技術(shù)，再加上藥物治療(D)、心電監(jiān)護(hù)(E)、室顫治療(F)3個步驟。（二）高級生命維護(hù)(ALS) 高級生命維護(hù)(A（二）高級生命維護(hù)(ALS) 1基本生命支持的輔助設(shè)備和特殊技術(shù) 輔助設(shè)備對BLS并非絕對必要，不能因等待設(shè)備而耽擱BLS。輔助設(shè)備和特殊技術(shù)的應(yīng)用必

18、須由受過訓(xùn)練，通曉其適應(yīng)證和使用方法的專職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。輔助設(shè)備必須按規(guī)定定期檢查其性能，每次檢查的結(jié)果都留有記錄。（二）高級生命維護(hù)(ALS) 1基本生命支持的輔（二）高級生命維護(hù)(ALS) (1)給氧、通氣和氣道控制的輔助設(shè)備： 1)給氧：CPR中只要有氧氣就應(yīng)盡快給予。口對口人工呼吸可供給病人約1617的氧，按理想可產(chǎn)生1 0.7kPa(80mmHg)的肺泡氧張力,如血液循環(huán)良好，動脈血氧分壓也可達(dá)10.7kPa(80mmHg)。但在胸外心臟按壓時，心排量很低，同時又有肺內(nèi)分流和通氣血流比例異常，肺泡與動脈血的氧張力將不一致，因而有低氧癥。 因此，在_ALS時盡可能給予高濃度的氧。（二）

19、高級生命維護(hù)(ALS) (1)給氧、通氣和氣道（二）高級生命維護(hù)(ALS) 2)面罩：對合良好的面罩是一種簡單有效的人工通氣裝置，醫(yī)務(wù)人員、保健人員和經(jīng)過訓(xùn)練的非醫(yī)務(wù)人員都能應(yīng)用。面罩材料要透明，以便能發(fā)現(xiàn)反流，與面部能緊密對合，有標(biāo)準(zhǔn)的15mm22mm連接口的氧氣進(jìn)入孔，有一個普通的成人型號及備用的嬰兒和幼兒型號。用面罩時，可口對面罩通氣，也可用呼吸機(jī)(或簡易呼吸器)通氣。（二）高級生命維護(hù)(ALS) 2)面罩：對合（二）高級生命維護(hù)(ALS) 3)口咽導(dǎo)氣管和鼻咽導(dǎo)氣管：所有未插管的病人，均可使用口咽或鼻咽導(dǎo)氣管，它們只能由受過訓(xùn)練的人員使用。口咽導(dǎo)氣管如果插到清醒或半清醒者的口中，能誘發(fā)

20、嘔吐反射，引起嘔吐或喉痙攣，所以只能在昏迷的病人使用。插入口咽導(dǎo)氣管須注意將舌壓在管下，使用不當(dāng)可把舌推到咽后部，造成氣道阻塞?？谘蕦?dǎo)氣管應(yīng)備有嬰兒、兒童和成人的型號。鼻咽導(dǎo)氣管可用于牙關(guān)緊閉及咬緊而不能置放口咽導(dǎo)氣管的病人，但必須經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練熟練掌握其使用。（二）高級生命維護(hù)(ALS) 3)口咽導(dǎo)氣（二）高級生命維護(hù)(ALS) 4)氣管內(nèi)插管：氣管內(nèi)插管是保持氣道通暢，保證有效人工通氣及防止胃膨脹及胃液反流入氣道最有效的方法，因此，目前國內(nèi)在醫(yī)院內(nèi)CPR時，有條件時都行氣管內(nèi)插管?，F(xiàn)代CPR中，還可氣管內(nèi)給藥。但是，氣管內(nèi)插管技術(shù)性強(qiáng)，必須由受過專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員施行。不能為了氣管插管而長時

21、間中斷CPR，一般不要超過30 s，不宜反復(fù)試插，因會妨礙病人的供氣，兩次試插之間必須有足夠的通氣和供氣。（二）高級生命維護(hù)(ALS) 4)氣管內(nèi)插管（二）高級生命維護(hù)(ALS) 5)環(huán)甲膜切開或穿刺：對食物或異物卡喉窒息者，在采用手法不能迅速清除或氣管插管困難不能有效通氣者，應(yīng)立即行環(huán)甲膜切開或穿刺給予通氣。 6)人工呼吸輔助裝置：目前國內(nèi)CPR時仍以簡易呼吸器較多，因其簡便易行。未行氣管內(nèi)插管的可用簡易呼吸器對面罩或?qū)夤芡?，也可對氣管?nèi)導(dǎo)管通氣，較易與胸外按壓配合，但簡易呼吸器對面罩通氣一人操作時較困難，易致通氣不足。如心臟復(fù)跳而呼吸未恢復(fù)或較弱時，可用呼吸機(jī)行控制或輔助呼吸。（二）高

22、級生命維護(hù)(ALS) 5)環(huán)甲膜切（二）高級生命維護(hù)(ALS) 7)吸引器械：CPR時，病人口腔分泌物較多，胃液也可能大量反流。因此，要保持氣道通暢必須及時清除，故要有較好的吸引裝置。醫(yī)院內(nèi)常用電動或墻式中心吸引，現(xiàn)場急救時則可用氧驅(qū)動負(fù)壓吸引器，但吸力較弱。（二）高級生命維護(hù)(ALS) 7)吸引器械：C（二）高級生命維護(hù)(ALS) (2)人工血液循環(huán)的輔助設(shè)備： 1)胸外按壓器：其形狀類似于抽吸下水道堵塞用的拔子，但柄較短，柄端裝有一壓力表，顯示按壓時的力量，以使搶救者能保持每次按壓的力量基本相等。與標(biāo)準(zhǔn)CPR比較，其優(yōu)點(diǎn)是放松時主動向上提拉，產(chǎn)生一負(fù)壓，從而加速血液流入心臟，增強(qiáng)了按壓效果

23、，這種CPR稱為主動性加壓一減壓(；PR。由于按壓和放松時均是主動性的，從而大大增加了搶救者的勞動強(qiáng)度，對提高復(fù)蘇成功率也需進(jìn)一步的研究，目前國內(nèi)臨床未廣泛采用。（二）高級生命維護(hù)(ALS) (2)人工血液循環(huán)的輔（二）高級生命維護(hù)(ALS) 2)心肺復(fù)蘇機(jī)：胸外按壓及人工呼吸對搶救者來說體力消耗較大，在人員少的情況下，如復(fù)蘇時間較長，胸外按壓的可靠性就降低。心肺復(fù)蘇機(jī)可按程序提供標(biāo)準(zhǔn)的CPR，按壓通氣比例為30：2，按壓幅度、頻率、通氣量均可調(diào)，多為高壓氣體驅(qū)動，無需電源，使用方便，其血流動力可與標(biāo)準(zhǔn)的人工CPR媲美。 3)增加胸內(nèi)壓的方法：根據(jù)胸泵學(xué)說，有人提出在胸外按壓時進(jìn)一步增加胸內(nèi)壓

24、的方法來提高CPR效果。這些方法包括按壓時加腹帶、間斷腹部按壓按壓時氣道施壓、CPR背心、高脈沖胸部按壓(120次min)等，這類技術(shù)能否提高復(fù)蘇成功率有待進(jìn)一步研究。（二）高級生命維護(hù)(ALS) 2)心肺復(fù)蘇（二）高級生命維護(hù)(ALS) 4)開胸心臟按摩：能使腦和心臟的灌注接近正常，其復(fù)蘇成功率遠(yuǎn)比閉式的胸外按壓為高，因此有人主張?jiān)诔Ｒ?guī)CPR 20 min無效時，有條件者應(yīng)積極開胸心臟按摩。但是，開胸心臟按摩需要有心臟外科的?？漆t(yī)生施行，技術(shù)要求高，故目前適應(yīng)證掌握仍較嚴(yán)。一般適應(yīng)證如下： a心臟驟停與胸部穿透傷有關(guān)(如心臟刀刺傷、彈傷等)。 b胸廓嚴(yán)重畸形或重度肺氣腫，兩者都影響胸外按壓效

25、果。 c繼發(fā)于重度低溫、心包填塞、張力性氣胸等的心臟驟停。（二）高級生命維護(hù)(ALS) 4)開胸心（二）高級生命維護(hù)(ALS) 2藥物治療 (1)給藥途徑： 1)靜脈給藥：目前已作為首選的給藥途徑，有外周靜脈和中心靜脈兩種，最好是頸內(nèi)或鎖骨下靜脈給藥，若心臟驟停前沒有靜脈插管，首選肘前靜脈，不要為了放置頸內(nèi)或鎖骨下靜脈導(dǎo)管而中斷CPR。抬高靜脈給藥一側(cè)的肢體或經(jīng)肘前靜脈插一根長管到中心靜脈以及用藥后用大量液體沖，似乎能加快藥物到達(dá)中心循環(huán)。腕部和手部的遠(yuǎn)端靜脈及小腿的大隱靜脈給藥不理想，藥物到達(dá)心臟較上肢中心靜脈明顯延遲。股靜脈給藥到達(dá)心臟時間也較長，最好不用。（二）高級生命維護(hù)(ALS) 2

26、藥物治療（二）高級生命維護(hù)(ALS) 2)氣管內(nèi)給藥：如已行氣管內(nèi)插管或氣管切開而靜脈通道尚未建立時，腎上腺素、利多卡因、阿托品也可以氣管內(nèi)給藥。肺泡面積很大，吸收力強(qiáng)，易到達(dá)心臟。有人建議在未建立靜脈通道亦未行氣管內(nèi)插管時，可先經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)給藥。氣管內(nèi)給藥時，藥物劑量應(yīng)比靜脈內(nèi)用量大22.5倍，并用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。給藥時應(yīng)將一導(dǎo)管放過至氣管內(nèi)插管的尖端，此時應(yīng)停止胸部按壓。藥物溶液應(yīng)迅速地沿氣管內(nèi)導(dǎo)管噴入，并快速地向肺內(nèi)吹氣幾次，以使藥物霧化而加快吸收。當(dāng)吹氣時應(yīng)停止胸部按壓。（二）高級生命維護(hù)(ALS) 2)氣管內(nèi)給藥（二）高級生命維護(hù)(ALS) 3)心內(nèi)注射給藥：心內(nèi)

27、注射給藥以前在CPR中作為常規(guī)給藥途徑。研究表明，中心靜脈和氣管內(nèi)給藥與心內(nèi)注射給藥比較，其復(fù)蘇成功率、血藥濃度均無明顯差別，而心內(nèi)注射有導(dǎo)致冠狀血管撕裂、心包填塞、氣胸的危險(xiǎn)，給復(fù)蘇后期處理增加困難，且心內(nèi)注射時要中斷胸外按壓和通氣。因此，目前認(rèn)為心內(nèi)注射給藥只能用于開胸心臟按摩或無其他給藥途徑時。（二）高級生命維護(hù)(ALS) 3)心內(nèi)注射給藥：心（二）高級生命維護(hù)(ALS) (2)靜脈輸注的液體：建立液體通道后應(yīng)維持，以備給藥，5葡萄糖溶液最常用。但近年來有人提出反對意見，認(rèn)為缺血前及復(fù)蘇后用葡萄糖液，可使腦內(nèi)葡萄糖水平增高，乳酸生成也增多，加重腦內(nèi)酸中毒，使腦缺血性損傷更加嚴(yán)重，故主張用

28、生理鹽水或林格液。如有血容量不足(如大量失血或燒傷病人)，補(bǔ)液速度可快一些，也可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白、706代血漿等膠體液；如沒有血容量不足，補(bǔ)液不宜過快或過多，以防發(fā)生急性肺水腫。（二）高級生命維護(hù)(ALS) (2)靜脈輸注的（二）高級生命維護(hù)(ALS) (3)腎上腺素能藥物：以前曾主張用“三聯(lián)針”，現(xiàn)已廢棄，而主張單次用藥。CPR時首選藥物為腎上腺素，首次劑量為1mg(1：10 000溶液10m1)靜脈推注，以后每隔35min一次。如經(jīng)周圍靜脈給藥，每次均應(yīng)隨用20ml的液體沖洗，保證藥液盡快進(jìn)入中央循環(huán)。CPR時腎上腺素的主要作用是興奮腎上腺素能的a一受體，增加CPR時主動脈內(nèi)壓，從而增加心肌

29、和大腦血流。 對心臟復(fù)跳后低血壓者，一般可選用多巴胺、間羥胺以提高血壓，效果不佳時可選用去甲腎上腺素或腎上腺素。疑心功能不全時，可加用多巴酚丁胺。異丙腎上腺素僅用于嚴(yán)重心動過緩和尖端扭轉(zhuǎn)型室速(torsades de points，TDP)時，對心臟停搏和低血壓者不宜使用。（二）高級生命維護(hù)(ALS) (3)腎（二）高級生命維護(hù)(ALS) (4)抗心律失常藥： 1)溴芐胺：選擇性延長心房肌、心室肌及心肌傳導(dǎo)纖維的動作電位時間和有效不應(yīng)期，能明顯提高室顫閾，如初次電擊除顫失敗，靜注溴芐胺后再次電擊可提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率，劑量按510mgkg，間隔1030 min可重復(fù)注射，總劑量不超過30mgkg。

30、2)利多卡因：是處理室性異位心律包括室性心動過速和心室纖顫的有效藥物。首劑成人可給予50100mg靜脈推注，以后可重復(fù)給藥50mg次，如見效應(yīng)靜脈點(diǎn)滴維持24mgmin。老年人及肝腎功能不良者應(yīng)減量。（二）高級生命維護(hù)(ALS) (4)抗心律失常藥：（二）高級生命維護(hù)(ALS) 3)其他治療室性心律失常的藥物：僅在用利多卡因無效時才使用，常用的有普羅帕酮(心律平)、胺碘酮、普魯卡因胺(普魯卡因酰胺)、溴芐銨等。 4)鈣通道阻滯劑：常用的有維拉帕米(異搏定)和地爾硫卓(硫氮卓酮)，主要用于治療室上性心律失常。此類藥物也有負(fù)性肌力作用，心功能不全者慎用。有研究認(rèn)為CPR時應(yīng)用鈣通道阻滯劑對心肌細(xì)胞

31、和腦細(xì)胞均有保護(hù)作用。 （二）高級生命維護(hù)(ALS) 3)其他治療室性心（二）高級生命維護(hù)(ALS) 5)阿托品：主要用于治療嚴(yán)重的竇性心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯，一般先給予1mg靜脈推注，無效時可每35分鐘1次，至總劑量0.04mgkg。有報(bào)道阿托品對寬QRS的低位房室傳導(dǎo)阻滯可能無益，甚至有害。 6)碳酸氫鈉：對時間較短的心跳呼吸驟停病人，主要是CO2潴留導(dǎo)致的呼吸性酸中毒。因此，對該類病人糾正酸中毒，關(guān)鍵是保持氣道通暢，維持足夠的肺泡通氣量，維持一定血壓恢復(fù)組織灌流，使CO2盡快排出體外。如碳酸氫鈉使用不當(dāng)，反而會加重CO2潴留，并使氧離曲線左移加重組織缺氧，導(dǎo)致高鈉血癥，高滲狀態(tài)，故CPR

32、時，心臟復(fù)跳前不宜使用大劑量碳酸氫鈉，心臟復(fù)跳后首劑可給1mmolkg(成人一般給5碳酸氫鈉60100m1)，以后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果酌情使用。對心臟停搏或CPR時間較長的病人，經(jīng)常規(guī)CPR無效時，也可少量使用碳酸氫鈉。（二）高級生命維護(hù)(ALS) 5)阿（二）高級生命維護(hù)(ALS) 3心電監(jiān)護(hù)(ECG) 一切疑為心臟病發(fā)作或暈厥的病人都應(yīng)立即給予心電監(jiān)護(hù)，對預(yù)防心臟停搏非常重要，特別是急性心肌梗死患者。CPR時心電監(jiān)護(hù)可了解心律失常類型，及時判斷、及時處理，心臟復(fù)跳后還須繼續(xù)監(jiān)護(hù)，以便及時發(fā)現(xiàn)再次心臟驟停。從事急救人員必須熟練掌握心電圖知識及監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用和保養(yǎng)。（二）高級生命維護(hù)(ALS) 3

33、心電監(jiān)護(hù)(ECG)（二）高級生命維護(hù)(ALS) 4除顫及起搏治療(fibrillation treatment) 電治療在CPR中的作用已顯得越來越重要，這方面的設(shè)備發(fā)展也非?？臁?(1)電除顫：現(xiàn)代復(fù)蘇觀念認(rèn)為，影響心肺復(fù)蘇成功率的基本環(huán)節(jié)有四，即：搶救人員早到達(dá)現(xiàn)場；早開始CPR；早作電擊除顫；早把病人送入ICU。其中電擊除顫更具特殊重要性，因心搏驟停的原因90為心室顫動，電擊除顫是最有效手段，每延遲1 min除顫，轉(zhuǎn)復(fù)成功率下降710，室顫如不能及時復(fù)律將轉(zhuǎn)為無收縮，因此，迅速除顫是心室纖顫的心臟驟?；颊吣芊翊婊畹闹匾獩Q定因素?，F(xiàn)有一種新型自動體表除顫器(automated extern

34、al deftbrillators AED)對心搏驟?？梢宰詣幼鞒鲈\斷、自動電擊除顫，操作簡單、安全，非醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過簡單培訓(xùn)也會使用，相信AED的普及將大大提高心肺復(fù)蘇成功率。（二）高級生命維護(hù)(ALS) 4除顫及起（二）高級生命維護(hù)(ALS) 1)電除顫的能量：除顫有賴于選擇恰當(dāng)?shù)哪芰恳援a(chǎn)生一足夠的經(jīng)心肌的電流，能量及電流太低，電擊不能終止心律失常；能量及電流太高，又可引起心肌損傷和心律失常。成人除顫時能量和體重之間并無明確的關(guān)聯(lián)，嬰幼兒除顫的能量則要比成人小。 室顫時首次除顫推薦的能量是200J，第二次200300J，第三次360J。如連續(xù)3次除顫失敗，應(yīng)繼續(xù)CPR，加大腎上腺素劑量后再行

35、電除顫。（二）高級生命維護(hù)(ALS) 1)電除顫的能（二）高級生命維護(hù)(ALS) 2)電極板位置：電極板應(yīng)放置在使通過心臟的電流最大。標(biāo)準(zhǔn)位置是一個電極板放在胸骨右緣鎖骨下方，另一電極板放于乳頭的左側(cè)，電極板的中心在腋中線上。另一種方法是一個電極板放在左側(cè)心前區(qū)，另一個電極板放在右肩胛下區(qū)，注意兩電極板應(yīng)很好地分開，電極板間的胸部皮膚上不要留有導(dǎo)電膠或生理鹽水。裝有永久性心臟起搏器的病人，除顫時應(yīng)避免電極板靠近起搏器，否則將使其失靈，除顫后應(yīng)檢查起搏器的起搏閾值。（二）高級生命維護(hù)(ALS) 2)電極板位置（二）高級生命維護(hù)(ALS) 3)同步電除顫：同步電除顫可用于室性心動過速、室上性心動過

36、速、房顫及房撲時。室速用同步除顫不能觸發(fā)放電時，應(yīng)立即改為非同步除顫，尤其是在捫不到脈搏、神志不清、低血壓或肺水腫的室速病人。 4)心前區(qū)叩擊：單一心前區(qū)叩擊，通過把機(jī)械能轉(zhuǎn)化為電能，起到復(fù)律作用，但由于產(chǎn)生的能量很低，平均在5J左右，故只能在心臟停搏的瞬間，一般不超過1 min施行心前區(qū)叩擊才能有效，如果心搏驟停超過1 min，一般不予心前區(qū)叩擊，而直接作胸外心臟按壓，以免延誤搶救時間。（二）高級生命維護(hù)(ALS) 3)同步電除顫：（二）高級生命維護(hù)(ALS) (2)緊急心臟起搏：對心室停搏、完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯、電機(jī)械分離以及室速、室顫經(jīng)藥物、除顫等措施無效時，可以電起搏治療。 1)經(jīng)

37、皮體外心臟起搏：經(jīng)皮體外心臟起搏不需要做血管穿刺放置電極，不需要x線透視機(jī)等大型設(shè)備，技術(shù)簡單，因而簡便易行，已被國內(nèi)外各大醫(yī)院尤其是急診科廣泛采用。目前，除顫、起搏、監(jiān)護(hù)的多功能儀已在I臨床廣泛應(yīng)用，且僅通過一對粘貼電極進(jìn)行監(jiān)護(hù)、除顫、起搏。電極板位置與除顫時一樣，有兩種方法。電極有失效期，過期電極不能使用，一般不能重復(fù)使用，否則會增加阻抗，降低起搏效果。（二）高級生命維護(hù)(ALS) (2)緊急心臟（二）高級生命維護(hù)(ALS) 經(jīng)皮體外心臟起搏與靜脈起搏一樣有同步按需起搏和非同步固定型起搏。起搏時電量從小開始(一般30mA)，逐漸增大電量直至能帶動心室搏動為止，起搏頻率也不宜過快，因起搏時胸

38、肌收縮，病人有不適感，以維持穩(wěn)定的血流動力為佳。為減輕起搏時病人的痛苦，可用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑。（二）高級生命維護(hù)(ALS) 經(jīng)皮體外心臟（二）高級生命維護(hù)(ALS) 2)經(jīng)靜脈臨時心臟起搏：經(jīng)靜脈心臟起搏是插入一電極至右心室內(nèi)膜進(jìn)行心臟起搏。經(jīng)靜脈起搏技術(shù)要求高，放置電極時還會干擾其他的復(fù)蘇措施，臨床應(yīng)用受限。但其起搏效果好，起搏時病人也無痛苦，有條件時仍應(yīng)積極使用。一般選用頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺，如置管困難時也可選用股靜脈穿刺。（二）高級生命維護(hù)(ALS) 2)經(jīng)靜脈臨時（三）延續(xù)生命維護(hù)(PLS) 此期繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與生命支持，治療心臟驟停的原發(fā)病和并發(fā)癥，最重要的是腦復(fù)蘇，包括下列3個步驟：G

39、(gauge)即病情評估，評估病人救活及恢復(fù)生活和工作能力的可能性；H(humanmentation)即腦復(fù)蘇；I(intensive care)即加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，主要是復(fù)蘇后期的醫(yī)療和護(hù)理。（三）延續(xù)生命維護(hù)(PLS) 此期繼續(xù)加（三）延續(xù)生命維護(hù)(PLS) 腦復(fù)蘇 大腦為高級神經(jīng)活動的基礎(chǔ)，是意識、智慧、生命的象征，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和復(fù)蘇技術(shù)的不斷提高，尤其是近30年來，在復(fù)蘇實(shí)踐中，人們愈來愈認(rèn)識到腦復(fù)蘇的重要性，心肺復(fù)蘇為腦復(fù)蘇的基礎(chǔ)，腦功能是否恢復(fù)是復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵，意識能否清醒是腦復(fù)蘇的重要標(biāo)志。腦復(fù)蘇的目的就是千方百計(jì)，采取各種積極有效措施，爭取腦功能恢復(fù)，使病員不但獲得第二次生命，且

40、能恢復(fù)意識和智能，回到社會，重新走向幸福的生活和工作。但當(dāng)前在心肺復(fù)蘇存活者中，腦功能完全恢復(fù)者不足10 %，23出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，腦復(fù)蘇還面臨著艱巨的任務(wù)，尚需進(jìn)一步研究探索。腦復(fù)蘇作為急診醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)將久盛不衰。（三）延續(xù)生命維護(hù)(PLS) 腦復(fù)蘇（三）延續(xù)生命維護(hù)(PLS) 停搏后腦缺氧的病理生理 腦為維持生命的重要器官，平時腦血流豐富、腦代謝旺盛、腦功能活躍，腦重僅占體重的2，腦血流量占全身血流量的15 %，正常情況下腦血流(CBF)為50ml(100gmin)，腦灌注壓為(CPP)6.6720.0kPa(50150mmHg)，CPP4.0kPa(30mmHg)、CBF15

41、ml(100gmin)或腦靜脈氧分壓(Pv)2.67kPa(20mmHg)，可出現(xiàn)腦細(xì)胞損害。在常溫下腦血流完全中斷，大腦能缺氧耐受多長時間?早期研究為45 min，現(xiàn)仍被不少學(xué)者所引用。近幾年來研究證明，在常溫下腦血流中斷520 min仍有復(fù)蘇可能，但常出現(xiàn)不同程度的腦損害。以往認(rèn)為停搏所致的腦缺氧性損害，主要在停搏當(dāng)時發(fā)生，現(xiàn)已證實(shí)除停搏時引起的原發(fā)性腦缺氧損害外，心肺復(fù)蘇、腦循環(huán)恢復(fù)、腦再灌流損傷造成“瀑布樣”炎癥反應(yīng)所致的繼發(fā)性腦損害，是使停搏后缺氧性損害進(jìn)一步發(fā)生和發(fā)展的重要因素。（三）延續(xù)生命維護(hù)(PLS) 停搏后腦缺氧的（三）延續(xù)生命維護(hù)(PLS) 目前臨床應(yīng)用的藥物有： 1)超

42、氧岐化酶(SOD)：為清除自由基的主要藥物，可阻斷由氧自由基啟動引發(fā)的一系列生化連鎖反應(yīng)和毒性作用。 2)過氧化氫酶(CAT)：通過催化反應(yīng)將過氧化氫(H2O2)還原成H、O和O2，從而阻斷H202反應(yīng)和自由基的形成。 3)糖皮質(zhì)激素：如地塞米松和氫化可的松，具有清除自由基、抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的作用。 4)甘露醇：為臨床常用的脫水劑，近來研究證明甘露醇尚可清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化等連鎖反應(yīng)，減輕腦缺血遲發(fā)性神經(jīng)損害的發(fā)生，起到腦保護(hù)作用。（三）延續(xù)生命維護(hù)(PLS) 目前臨床應(yīng)用的藥物有（三）延續(xù)生命維護(hù)(PLS) 5)泛癸利酮(輔酶Q)：對各種酶均有激活作用，可提高SOD活性，減少脂質(zhì)過氧化，阻斷自由基系列反應(yīng)。 6)維生素E(VitE)：可直接提供電子，還原自由基。 7)維生素C(VitC)：使SOD活性增高，從而清除自由基。 8)中藥：有謂川芎除能改善微循環(huán)外，尚有保護(hù)SOD，拮抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)損害。（三）延續(xù)生命維護(hù)(PLS) 5)泛癸利酮(輔酶Q)（三）延續(xù)生命維護(hù)(PLS) (9)阿片受體拮抗劑：早期研究發(fā)現(xiàn)急性腦缺血后，內(nèi)源性阿片肽明顯增加，對腦缺血、缺氧性損害具有重要作用，阿