冠脈介入治療對比劑應用專家共識-課件

1、冠脈介入治療對比劑應用專家共識_張月蘭冠脈介入治療對比劑應用專家共識_張月蘭冠脈介入治療對比劑應用專家共識_課件冠脈介入治療對比劑應用專家共識_課件冠脈介入治療對比劑應用專家共識_課件對比劑腎病（CIN）的定義目前CIN尚無統(tǒng)一的診斷標準。在臨床試驗中最常用的對比劑腎病的定義是應用碘對比劑后48小時內(nèi)血清肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 umol/l）或比基礎(chǔ)值升高25%。根據(jù)2008年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會的建議，CIN的診斷標準為使用碘對比劑后3天內(nèi)，血清肌酐升高25%或0.5 mg/dl。根據(jù)歐洲腎臟病學專家建議，CIN將會被對比劑誘導的急性腎損傷（Contrast Induced

2、 Acute Kidney Injury，CI-AKI）代替，診斷的標準將會更改為48小時內(nèi)血清肌酐水平升高0.3 mg/dl或7天內(nèi)升高50%。對比劑腎?。–IN）的定義目前CIN尚無統(tǒng)一的診斷標準。在臨對比劑腎?。–IN）發(fā)病機制目前尚未完全闡明。但可以肯定的是，CIN的發(fā)生是多因素共同參與的結(jié)果。其核心機制為對比劑引起的腎髓質(zhì)損傷，這使腎血流下降、滲透效應以及對腎小管的直接毒性共同作用的結(jié)果。這些都與對比劑的滲透壓和化學毒性有著密切的關(guān)系。對比劑腎?。–IN）發(fā)病機制目前尚未完全闡明。但可以肯定的是對比劑腎?。–IN）的發(fā)病機制（1） 腎臟血流動力學變化（2） 滲透效應（3） 對腎小管上

3、皮的直接毒性作用（4） 粘滯度假說對比劑腎?。–IN）的發(fā)病機制（1） 腎臟血流動力學變化對比劑腎?。–IN）的危險因素 主要危險因素：原有腎功能不全、糖尿病和使用對比劑的劑量過多。 其他可能危險因素：心力衰竭、高血壓、主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）、用腎毒性藥物、高齡和貧血等。對比劑腎病（CIN）的危險因素 主要危險因素：原有腎功能不CIN 風險評分量表CIN 風險評分量表對比劑腎?。–IN）的預后 大多數(shù)行PCI的患者，應用對比劑后血清肌酐值增高通常為一過性的，即應用對比劑后的 2448小時內(nèi)血清肌酐值會增高，3天達峰值，而在710天內(nèi)會回落到或接近基線水平；其轉(zhuǎn)歸與腎功能減退及患者狀況有關(guān)

4、，腎功能嚴重障礙者可造成不可逆性結(jié)果。 CIN患者PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，同時增加晚期心血管事件、死亡及透析的風險。對比劑腎?。–IN）的預后 大多數(shù)行PCI的患者，應用對比劑對比劑腎?。–IN）預防措施（1） 基礎(chǔ)腎功能評估（2） 對比劑選擇（3） 水化（4） 控制對比劑劑量（5） 藥物治療 對比劑腎病（CIN）預防措施（1） 基礎(chǔ)腎功能評估CIN的預防措施基礎(chǔ)腎功能評估 基礎(chǔ)腎功能評估是預測接受PCI的患者發(fā)生CIN危險的重要方法。 腎小球濾過率或肌酐清除率更能準確反映腎功能情況。推薦使用簡化MDRD公式計算成人eGFR。 根據(jù)我國慢性腎臟病人群特征，我國腎臟病學者已經(jīng)將該公式進行調(diào)整

5、，使之更適合我國人群。CIN的預防措施基礎(chǔ)腎功能評估 基礎(chǔ)腎功能評估是預測接受PCIN的預防措施基礎(chǔ)腎功能評估 CIN共識工作委員會建議，對所有患者在使用碘對比劑檢查之前均應計算eGFR值。 針對緊急情況，如果使用碘對比劑進行PCI治療的獲益大于等待的危險，2009年的對比劑腎病中國專家共識提出同意在沒有評估腎功能的情況下進行操作。CIN的預防措施基礎(chǔ)腎功能評估 CIN共識工作委員會建議，CIN的預防措施對比劑的選擇 對比劑的滲透壓是影響CIN發(fā)生的重要因素。 循證醫(yī)學證據(jù)表明，合理選擇對比劑的種類是降低高?；颊甙l(fā)生CIN的風險的重要環(huán)節(jié)。CIN的預防措施對比劑的選擇 對比劑的滲透壓是影響CI

6、NCIN的預防措施對比劑的選擇 在2009年ACC/AHA/SCAI的冠狀動脈介入治療指南更新時提出，如果需要冠脈造影或行PCI術(shù)，等滲對比劑繼續(xù)被作為Ia類證據(jù)推薦給慢性腎臟病患者使用。一些低滲對比劑被增加到推薦中，即也可以選擇除碘海醇和碘克酸鹽之外的低滲對比劑，作為Ib類的證據(jù)。 CIN的預防措施對比劑的選擇 在2009年ACC/AHACIN的預防措施水化 通過動物實驗觀察分析及隨機臨床研究證實了水化是降低CIN發(fā)生風險的關(guān)鍵。水化可以增加腎血流量，減少腎血管收縮，減少對比劑在腎臟停留時間，減少管型形成，從而降低對比劑腎病的發(fā)生率。 使用等滲晶體液（生理鹽水或重碳酸鹽溶液）比低滲溶液可能更

7、為有效。由于目前尚無充分證據(jù)表明重碳酸鹽溶液比生理鹽水更好，因此，目前提倡使用等滲鹽水靜脈水化療法。CIN的預防措施水化 通過動物實驗觀察分析及隨機臨床研究證CIN的預防措施水化無充分證據(jù)表明口服補液的效果和靜脈持續(xù)生理鹽水輸注相當。 對于有CIN危險因素的住院患者，應該在造影前12小時并持續(xù)至術(shù)后624小時給予等滲晶體液（11.5 ml/kg/h）。對非住院患者，則至少術(shù)前3小時開始輸液。從造影前612小時至造影后12小時，應用生理鹽水持續(xù)靜脈點滴（1.01.5 ml/kg/h），保持尿量75125 ml/h。但對心功能衰竭的患者要注意補液速度，以免加重心力衰竭。CIN的預防措施水化無充分證

8、據(jù)表明口服補液的效果和靜脈持續(xù)CIN的預防措施控制對比劑劑量 對腎功能不全患者，CAG和PCI時對比劑用量應更為嚴格，接受對比劑的總量不應超過其基礎(chǔ)GFR毫升數(shù)的2倍。 根據(jù)Cigarroa公式： 5 ml體重(kg)/Cr(mg/dl) 計算對比劑應用總量。CIN的預防措施控制對比劑劑量 對腎功能不全患者，CAG和CIN的預防措施 藥物治療目前研究較多的有N-乙酰半胱氨酸（NAC）、抗氧化劑（抗壞血酸）、他汀、前列腺素E1、腺苷受體抑制劑（茶堿）、多巴胺-1受體激動劑、小劑量多巴胺、鈣離子拮抗劑等，但尚無證據(jù)表明上述藥物的預防和治療CIN的效果。 應在術(shù)前至少24小時停用雙胍類、非甾體類抗炎

9、藥等藥物，盡量不用袢利尿劑。CIN的預防措施 藥物治療目前研究較多的有N-乙酰半胱氨應用對比劑患者的處理程序應用對比劑患者的處理程序特殊人群需要關(guān)注心腎2011 IMS Reinforce Visipaque positioning project90%的心內(nèi)科患者屬于特殊人群需要重點關(guān)注心腎保護，除了腎臟損害外還應關(guān)注心臟安全根據(jù)醫(yī)學研究公司IMS在中國市場所做的一項對于冠脈介入的最新市場研究項目指出：特殊人群需要關(guān)注心腎2011 IMS Reinforce V特殊人群的對比劑使用策略冠心病合并糖尿病患者糖尿病是CIN的獨立預測因子，急性血糖升高是CIN的危險因素。同時，在腎功能損害的基礎(chǔ)上

10、糖尿病可導致CIN危險倍增，eGFR60 ml/min時，糖尿病進一步增加了CIN的危險，并增加了術(shù)后控制血糖及治療其它合并癥的復雜程度。臨床研究的結(jié)果顯示，在對冠心病合并糖尿病這些高危人群進行PCI手術(shù)時，使用等滲對比劑可以降低發(fā)生CIN的風險。特殊人群的對比劑使用策略冠心病合并糖尿病患者特殊人群的對比劑使用策略 冠心病合并糖尿病患者（續(xù)） 服用雙胍類藥物治療糖尿病的患者，使用對比劑前48小時內(nèi)應停用雙胍類降糖藥物。 歐洲泌尿放射學會指南指出在使用對比劑前后48小時應停用雙胍類降糖藥，患者應充分水化，靜脈滴注生理鹽水100 ml/h，直到術(shù)后24小時，密切監(jiān)測腎功能變化。只有確信未發(fā)生急性腎

11、損傷時，才可以重新使用該藥物。特殊人群的對比劑使用策略 冠心病合并糖尿病患者（續(xù)）特殊人群的對比劑使用策略冠心病合并慢性腎功能不全 腎功能不全是PCI預后不良的重要預測因素，使PCI術(shù)后的風險增加。流行病學調(diào)查顯示，腎衰或腎病是對比劑導致死亡的主要原因。綜合各種資料后發(fā)現(xiàn)，eGFR 60 mL/min（相當于男性血清肌酐1.3 mgdL或115 umol/L，女性血清肌酐1.0mgdL或88.4 umol/L）的患者發(fā)生CIN的危險顯著升高，應十分謹慎。特殊人群的對比劑使用策略冠心病合并慢性腎功能不全特殊人群的對比劑使用策略冠心病合并慢性腎功能不全對慢性腎功能不全的患者應謹慎選擇和應用合適的對

12、比劑種類，根據(jù)2009ACC/AHA/SCAI的冠狀動脈介入治療指南推薦：對合并慢性腎病但未長期透析的患者接受PCI手術(shù)時，推薦使用等滲對比劑 (Ia類證據(jù))；Ib類證據(jù)推薦使用低滲對比劑（除碘海醇和碘克酸鹽外）。術(shù)前術(shù)后補液水化，并嚴格控制對比劑劑量。水化是目前唯一被循證醫(yī)學證實的有效預防措施，目前提倡使用等滲鹽水靜脈水化療法，實際應用中水化量需要根據(jù)患者心臟功能、水負荷情況適當調(diào)整。特殊人群的對比劑使用策略冠心病合并慢性腎功能不全特殊人群的對比劑使用策略急性冠脈綜合征患者發(fā)生急性心肌梗死時，諸多因素導致患者術(shù)后易發(fā)生急性腎損傷。多項研究結(jié)果顯示，急診PCI手術(shù)的對比劑腎病發(fā)生率較高。對于急

13、診PCI患者，術(shù)前應充分了解患者病史，如時間允許，對患者的腎功能進行術(shù)前評估，并給予適量補液；術(shù)中在治療原發(fā)病和控制疾病狀態(tài)的同時，謹慎選擇和應用合適的對比劑種類，嚴格控制對比劑劑量，以免造成嚴重的心、腎等不良事件；加強與患者及家屬的溝通和教育；術(shù)后觀察并記錄尿量，嚴密監(jiān)測腎功能，給予積極靜脈、口服補液和綜合腎臟保護，促進對比劑的排泄。特殊人群的對比劑使用策略急性冠脈綜合征患者特殊人群的對比劑使用策略老年冠心病患者 多種因素導致老年患者發(fā)生CIN的危險增加，腎臟快速修復功能下降。 臨床醫(yī)生應注意老年患者病情的復雜性，衡量利弊及其與其他治療方式相比較療效的差異進行綜合評估，決定PCI與否，在PC

14、I術(shù)前對患者的臨床情況進行全面評估并慎重選擇治療策略。 特殊人群的對比劑使用策略老年冠心病患者特殊人群的對比劑使用策略老年冠心病患者老年患者PCI并發(fā)癥風險較非老年患者高，應采取相應措施預防并發(fā)癥的發(fā)生。在PCI術(shù)前應評估患者腎功能狀態(tài)；手術(shù)操作前后根據(jù)患者狀態(tài)給予積極有效的水化治療；選擇合適對比劑，根據(jù)2009年ACC/AHA/SCAI指南選擇等滲對比劑或低滲對比劑。對老年患者盡量減少術(shù)中的用量，按照推薦最大對比劑用量=5 ml體重（Kg）/基礎(chǔ)血清肌酐（mg/dl），使應到達診斷結(jié)果的適當劑量對比劑用量盡量控制在150 ml以內(nèi)；術(shù)后應注意補充液體。特殊人群的對比劑使用策略老年冠心病患者特

15、殊人群的對比劑使用策略心衰患者 冠心病患者晚期出現(xiàn)心功能不全。在PCI術(shù)前必須仔細權(quán)衡患者進行心血管介入診療的必要性和危險性，只有當預期的收益大于風險時才進行。在左心室造影和冠脈造影中，必需常規(guī)全程監(jiān)測生命體征和ECG，并給予適當?shù)膶ΠY治療。特殊人群的對比劑使用策略心衰患者碘克沙醇（威視派克）降低CIN的發(fā)生率碘克沙醇（威視派克）降低CIN的發(fā)生率NEPHRIC研究主要終點：到第3天SCr峰值升高0.5mg/dL和1mg/dL*Fisher 精確檢驗Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491499.3.1%26.2%051015202530碘克沙醇碘

16、海醇0.5 mg/dL0%15.4%051015202530碘克沙醇碘海醇1.0 mg/dLP=0.002P=0.001*患者 (%)患者 (%)NEPHRIC研究主要終點：到第3天SCr峰值升高0.Wang研究-冠脈介入術(shù)后在對比劑腎病的高?；颊咧斜容^碘克沙醇與碘普羅胺的腎臟安全性Wang研究-冠脈介入術(shù)后在對比劑腎病的高?；颊咧斜容^碘克沙碘克沙醇（威視派克）降低心臟不良反應碘克沙醇（威視派克）降低心臟不良反應COURT研究：815例PCI分析Davidson CJ et al. A randomized trial of contrast media utilization in high

17、 risk PTCA Circulation. 2000;101:2172-2177.MI發(fā)生率下降55%發(fā)病率%p=0.0524.400.511.522.533.544.55碘克沙醇碘克酸鹽住院期間發(fā)生率%p = 0.0275.49.50246810碘克沙醇碘克酸鹽MACE發(fā)生率下降43%COURT研究：815例PCI分析Davidson CJ eVICC研究：1,276例PCI分析Harrison JK et al. Circulation 2003; 108 (Suppl IV): ABSTRACT 1660 Non-QMI的發(fā)生率下降53%3.47.5012345678碘必樂碘克沙醇發(fā)

18、病率%p = 0.002住院期間發(fā)生%p = 0.0039.04.80246810碘必樂碘克沙醇MACE的發(fā)生率下降45%VICC研究：1,276例PCI分析Harrison JK 對比劑使用臨床推薦（1）冠心病患者PCI治療中對比劑應用的原則：（1）分層：根據(jù)患者的基礎(chǔ)腎功能情況、年齡、合并糖尿病、ACS、CTO等情況進行危險分層。（2）適量：在PCI手術(shù)中適量選擇對比劑劑量。如對慢性閉塞或復雜多支血管病變，PCI程序應盡量簡化；控制對比劑推注次數(shù)，在保證造影質(zhì)量和手術(shù)操作的前提下，適量選擇對比劑用量，對比劑總量最好控制在300-400 ml以內(nèi)，并予充分的水化療法。對比劑使用臨床推薦（1）

19、冠心病患者PCI治療中對比劑應用的原對比劑使用臨床推薦（2）冠心病患者PCI治療中對比劑應用的原則：（3）合理選擇對比劑的種類：按照ACCAHA PCI指南的推薦，在高?；颊邞走x非離子型等滲（Ia類證據(jù)）或低滲對比劑（Ib類證據(jù)），以最大限度地降低這些患者發(fā)生CIN的風險。（4）水化：水化是目前唯一被循證醫(yī)學證實的有效預防措施。目前提倡使用等滲鹽水靜脈水化療法，可以預防和降低對比劑腎病的發(fā)生。對比劑使用臨床推薦（2）冠心病患者PCI治療中對比劑應用的原2011年5月17-20日歐洲血運重建大會對比劑腎病：強調(diào)水化治療對比劑腎?。–IN）是PCI術(shù)后常見并發(fā)癥。以往爭議主要集中于等滲與低滲對比劑優(yōu)劣比較，而本次會議側(cè)重點有所不同。在對比劑選擇方面，目前臨床研究證明，等滲對比劑并未較低滲對比劑使患者獲益更多。2011年5月17-20日歐洲血運重建大會對比劑腎?。簭娬{(diào)2011年5月17-20日歐洲血運重建大會陳韻岱教授公布的DIRECT研究結(jié)果受到了關(guān)注。該研究發(fā)現(xiàn)，在充分水化治療下，患者CIN發(fā)生率較低（碘普羅胺1.4%，碘克沙醇組0.7%），2種對比劑對腎臟功能影響無顯著差異。該研究提示，預防CI