射頻技術(shù)在疼痛治療中應(yīng)用宋文閣課件

1、射頻技術(shù)在疼痛治療中應(yīng)用宋文閣射頻技術(shù)在疼痛治療中應(yīng)用宋文閣射頻技術(shù)在疼痛治療中應(yīng)用宋文閣射頻技術(shù)在疼痛治療中應(yīng)用宋文閣射頻技術(shù)在疼痛治療中應(yīng)用宋文閣一、射頻技術(shù)的歷史 1931年，Kirscher首次應(yīng)用電凝技術(shù)治療三叉神經(jīng)痛。1953年，Sweet和Mark對電凝技術(shù)做了改進(jìn)，應(yīng)用300500KHz的交流電進(jìn)行射頻治療，大大提高了療效。1965年是射頻技術(shù)發(fā)展的里程碑，其首次應(yīng)用于脊髓傳導(dǎo)束切斷術(shù)。1974年，Vetmsto將射頻技術(shù)應(yīng)用于脊柱疼痛綜合征。2021/1/52一、射頻技術(shù)的歷史 1931年，Kirscher首二、射頻分兩類持續(xù)射頻（CRF）產(chǎn)熱組織凝固不能靠近重要器官如運動神

2、經(jīng)脈沖射頻（PRF）不產(chǎn)生熱沒有明顯的組織損傷高強電場效應(yīng)神經(jīng)調(diào)節(jié)2021/1/53二、射頻分兩類持續(xù)射頻（CRF）脈沖射頻（PRF）2021/三、射頻技術(shù)的原理-脈沖射頻理 脈沖射頻本身不產(chǎn)生熱量，因而對細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞呼吸以及細(xì)胞分裂等沒有影響，其可能通過離子極化或影響電壓門控通道而發(fā)揮作用，對細(xì)小纖維有特異性。研究表明，外周神經(jīng)射頻后可以引起c-fos 蛋白表達(dá)增加。2021/1/54三、射頻技術(shù)的原理-脈沖射頻理 脈沖射頻本身不射頻技術(shù)的原理持續(xù)射頻 損傷電極和彌散電極之間的電壓差，在人體與射頻機之間的閉合電路中產(chǎn)生電流，形成電場。電場使損傷電極周圍組織中的離子做往返運動，離子在組織中

3、運動的摩擦力產(chǎn)生大量的熱，因而，是組織本身產(chǎn)生了熱量，而不是穿刺針，組織的熱量使損傷電極的溫度升高，而電極針尖數(shù)毫米以外的組織溫度則下降，熱凝的面積取決于穿刺針的粗細(xì)和針尖裸露部分的長短。 射頻對神經(jīng)組織的作用仍然存有爭議，動物實驗顯示其對粗細(xì)纖維均有作用，但尚未得到臨床證實。2021/1/55射頻技術(shù)的原理持續(xù)射頻 損傷電極和彌散電極37C40C45C60C55C50C67CCW: 20V, t= 0 sec射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖2021/1/5637C40C45C60C55C50C67CCW37C40C45C60C55C50C67CCW: 20V, t=10 sec射頻時間與溫

4、度和組織熱凝面積示意圖2021/1/5737C40C45C60C55C50C67CCW37C40C45C60C55C50C67CCW: 20V, t=20 sec射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖2021/1/5837C40C45C60C55C50C67CCW37C40C45C60C55C50C67CCW: 20V, t=30 sec射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖2021/1/5937C40C45C60C55C50C67CCW37C40C45C60C55C50C67CCW: 20V, t=40 sec射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖2021/1/51037C40C45C60C55C50C

5、67CCWCW: 20V, t=50 sec37C40C45C60C55C50C67C射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖2021/1/511CW: 20V, t=50 sec37C40C45C6CW: 20V, t=60 sec37C40C45C60C55C50C67C射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖2021/1/512CW: 20V, t=60 sec37C40C45C650C Isotherm37C40C45C60C55C50C67CCW: 20V, t=60 sec|E|=2,750 V/m|E|=17,000 V/m射頻時間與溫度和組織熱凝面積示意圖2021/1/51350C Iso

6、therm37C40C45C60C5毀損溫度建議參數(shù) (Wedley & Gauci)頸部 80C60 sec胸部 85C60 sec腰椎 85C60 sec骶骨聯(lián)合 85C60 sec 頸神經(jīng)根消融 60-80C60 sec胸神經(jīng)根消融 70C60 sec腰神經(jīng)根消融 70C60 sec骶神經(jīng)根消融 70C60 sec三叉神經(jīng) 60-80C60 sec脊髓索切斷 40+ C10+ sec2021/1/514毀損溫度建議參數(shù) (Wedley & Gauci)2021/四、射頻技術(shù)的優(yōu)點1.溫度可控，可以產(chǎn)生準(zhǔn)確定量的熱凝能量。2.可以根據(jù)阻抗判斷組織類別。3.可以應(yīng)用神經(jīng)刺激判定穿刺針是否到位

7、。4.穿刺針極細(xì)，組織損傷小。5.微創(chuàng)、安全、簡單、易于掌握。6.無手術(shù)瘢痕、可重復(fù)治療。2021/1/515四、射頻技術(shù)的優(yōu)點1.溫度可控，可以產(chǎn)生準(zhǔn)確定量的熱凝能量。五、臨床應(yīng)用1.神經(jīng)射頻： 中樞神經(jīng)：脊髓傳導(dǎo)束切斷術(shù)等。 周圍神經(jīng)： 神經(jīng)干：肋間神經(jīng)等。 神經(jīng)節(jié)：半月神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)、蝶腭神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)、背根神經(jīng)節(jié)等。 神經(jīng)分支：脊神經(jīng)后支、臀上皮神經(jīng)、眶上神經(jīng)、眶下神經(jīng)、頦神經(jīng)等。2.椎間盤射頻：頸部、腰部。3.軟組織射頻：肩周炎、網(wǎng)球肘、骨性膝關(guān)節(jié)炎、跟痛癥等。2021/1/516五、臨床應(yīng)用1.神經(jīng)射頻：2021/1/5161.神經(jīng)射頻： 半月神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)治療三叉神經(jīng)痛始于1931年（

8、Kirschner），后來Sweet和Wepsic對射頻技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)。目前該方法和微血管減壓術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛最常用的非藥物方法。1）半月神經(jīng)節(jié)及三叉神經(jīng)毀損術(shù)2021/1/5171.神經(jīng)射頻： 半月神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)治療三叉神經(jīng)痛始半月神經(jīng)節(jié)2021/1/518半月神經(jīng)節(jié)2021/1/518適應(yīng)癥該方法適用于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛藥物治療不佳或不能耐受藥物者。年輕害怕面部麻木和三叉神經(jīng)痛第支患者不用此法，可以選擇微血管減壓術(shù)。2021/1/519適應(yīng)癥該方法適用于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛藥物治療不佳或不能耐受藥物操作技術(shù) 第二、三支同時疼痛者或第一、二、三支均疼痛者用卵圓孔前入路，單純第三支均疼痛者也可以用卵

9、圓孔側(cè)入路。2021/1/520操作技術(shù) 第二、三支同時疼痛者或第一、二、三支均疼痛卵園孔影像解剖2021/1/521卵園孔影像解剖2021/1/5212021/1/5222021/1/522療效：長期緩解率 8090%，有時需要反復(fù)多次射頻治療。并發(fā)癥：角膜麻醉或感覺過敏13.7 %，治療區(qū)域感覺喪失57%，咀嚼肌無力12%。2021/1/523療效：長期緩解率 8090%，有時需要反復(fù)多次射頻治療。22）三叉神經(jīng)周圍支射頻三叉神經(jīng)第一支疼痛，藥物治療不佳或不能耐受藥物治療者可以行眶上神經(jīng)、額支或滑車神經(jīng)的射頻治療。2021/1/5242）三叉神經(jīng)周圍支射頻三叉神經(jīng)第一支疼痛，藥物治療不佳或

10、不能三叉神經(jīng)第二、三支疼痛的患者，疼痛在下瞼、鼻翼和上唇間的面部皮膚或頦區(qū)皮膚者，可以行眶下神經(jīng)、頦神經(jīng)的射頻治療。頦神經(jīng)射頻2021/1/525三叉神經(jīng)第二、三支疼痛的患者，疼痛在下瞼、鼻翼和上唇間的面部3）肋間神經(jīng)射頻 常用于治療頑固性肋間神經(jīng)痛、劇烈?guī)畎捳钌窠?jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛以及胸部手術(shù)后疼痛等。多數(shù)患者可以明顯緩解疼痛，但需多次治療，才能達(dá)到滿意的療效，治療間隔時間為47天?？赡軙霈F(xiàn)氣胸、治療節(jié)段感覺障礙等并發(fā)癥。2021/1/5263）肋間神經(jīng)射頻 常用于治療頑固性肋間神經(jīng)痛操作技術(shù)體位射頻2021/1/527操作技術(shù)體位射頻2021/1/5274）蝶腭神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)蝶腭神經(jīng)節(jié)

11、破壞術(shù)治療叢集性頭痛始于20世紀(jì)70年代。蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻毀損術(shù)于1988年首次報導(dǎo)。適用于保守治療無效的叢集性頭痛也用于蝶腭神經(jīng)節(jié)神經(jīng)痛（Sluder syn ，一種比較少見的非典型面部神經(jīng)痛 ）的治療。2021/1/5284）蝶腭神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)蝶腭神經(jīng)節(jié)破壞術(shù)治療叢集性頭痛始于20世應(yīng)用解剖 蝶腭神經(jīng)節(jié)是由交感神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維組成的自主神經(jīng)節(jié)，位于翼腭窩與上頜神經(jīng)毗鄰。2021/1/529應(yīng)用解剖 蝶腭神經(jīng)節(jié)是由交感神經(jīng)纖維和副交感操作技術(shù)體位：仰臥位定點：顴弓下緣中點及其后35mm穿刺：對側(cè)顴骨后緣前、后各0.5cm范圍為穿刺針朝向標(biāo)志，貼顴弓下緣針向上仰角0o或35o，前傾角508

12、0o，刺入4.56.0cm，刺入時遇骨質(zhì)后稍退510mm。注意事項：蝶腭神經(jīng)節(jié)內(nèi)側(cè)有翼叢及外上和外側(cè)有上頜動脈的分支，穿刺時忌反復(fù)抽插針，避免損傷造成血腫，上仰角宜小忌大。2021/1/530操作技術(shù)體位：仰臥位2021/1/5302021/1/5312021/1/531療效： 對短暫發(fā)作的叢集性頭痛，癥狀完全解除率為60%。在慢性叢集性頭痛患者，癥狀完全解除率為30%。并發(fā)癥： 上頜神經(jīng)損傷5 %，流鼻血、頰部血腫10% ，鼻黏膜出血等。2021/1/532療效：2021/1/5325）背根神經(jīng)節(jié)射頻 背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)有一級傳入神經(jīng)元，投射到脊髓。2021/1/5335）背根神經(jīng)節(jié)射頻 背根神經(jīng)

13、節(jié)內(nèi)有一級傳入神經(jīng)元，投頸部：適用于節(jié)段性頸臂痛或頸源性頭痛，禁用于疼痛區(qū)域感覺缺失的患者。腰部：適用于沒有感覺和運動功能障礙的根性疼痛，禁用于疼痛區(qū)域感覺缺失的患者2021/1/534頸部：適用于節(jié)段性頸臂痛或頸源性頭痛，禁用于疼痛區(qū)域感覺缺失治療前先行診斷性神經(jīng)根阻滯再行射頻消融。診斷性注射的藥量要少，以免阻滯神經(jīng)根、周圍組織或經(jīng)椎間孔擴散到硬膜囊前間隙。注射治療時要用大劑量，如果能長期緩解疼痛，可以不用行射頻治療。2021/1/535治療前先行診斷性神經(jīng)根阻滯再行射頻消融。診斷性注射的藥量要少頸椎注意不要損傷：脊髓椎動脈神經(jīng)根2021/1/536頸椎注意不要損傷：2021/1/53620

14、21/1/5372021/1/537腰椎2021/1/538腰椎2021/1/538療效頸椎：Van Kleef 3個月75%緩解，6個月50%緩解。沒有關(guān)于治療頸源性頭痛療效的報道。腰椎：67RF治療明顯緩解疼痛、改善功能。2021/1/539療效頸椎：2021/1/5396）交感神經(jīng)射頻 適應(yīng)癥：血管疾病、CRPS、出汗過多、頑固性心絞痛等。 禁忌癥：診斷性阻滯只有下肢溫度升高沒有疼痛緩解。 并發(fā)癥：治療后12周出現(xiàn)腳部腫脹和發(fā)熱、生殖股神經(jīng)炎、髂腹股溝神經(jīng)炎、腹股溝區(qū)和大腿內(nèi)側(cè)燒灼樣疼痛、 horner 綜合征、臂叢損傷、氣胸、腰叢損傷、血管損傷等。 療效：效果優(yōu)于化學(xué)毀損治療。2021

15、/1/5406）交感神經(jīng)射頻 適應(yīng)癥：血管疾病、CRPS、出2021/1/5412021/1/5412021/1/5422021/1/5422021/1/5432021/1/5437）脊髓傳導(dǎo)束切斷術(shù) Mullan等1965年首先在C1-2椎間隙行脊髓丘腦束切斷術(shù)，常用于其他方法治療無效的晚期癌痛患者，預(yù)期壽命少于1年，疼痛區(qū)域在C5以下，單側(cè)疼痛最佳，雙側(cè)疼痛者可以在2周以后行另一側(cè)治療。 6087%的患者疼痛能完全緩解。2021/1/5447）脊髓傳導(dǎo)束切斷術(shù) Mullan等1962021/1/5452021/1/5452021/1/5462021/1/5462021/1/5472021/

16、1/5472021/1/5482021/1/548并發(fā)癥1.癱瘓：0.48 %2.尿潴留：68%（一過性）3.輕微疼痛：654%4.呼吸抑制：04%5.睡眠障礙：見于雙側(cè)切斷術(shù)2021/1/549并發(fā)癥1.癱瘓：0.48 %2021/1/5497）脊神經(jīng)后支射頻頸部：小關(guān)節(jié)引起的頸部疼痛、頸源性頭痛等。腰部：小關(guān)節(jié)引起的機械性腰腿痛、手術(shù)后腰痛、后內(nèi)側(cè)支診斷性阻滯有效的患者。2021/1/5507）脊神經(jīng)后支射頻頸部：小關(guān)節(jié)引起的頸部疼痛、頸源性頭痛等。2021/1/5512021/1/5512021/1/5522021/1/552射頻的部位相當(dāng)于“蘇格蘭狗”的眼睛2021/1/553射頻的部

17、位相當(dāng)于“蘇格蘭狗”的眼睛2021/1/553操作技術(shù)2021/1/554操作技術(shù)2021/1/554到位驗證2021/1/555到位驗證2021/1/5552021/1/5562021/1/556療效頸椎：對慢性疼痛患者可以達(dá)到長期疼痛緩解的目的。近期研究表明，71%的患者可以緩解。如果手術(shù)失敗平均疼痛緩解時間為219天，如果疼痛緩解超過422天則認(rèn)為手術(shù)成功。腰椎：研究表明，兩年的隨訪結(jié)果為，45%的患者緩解50%以上。2021/1/557療效頸椎：對慢性疼痛患者可以達(dá)到長期疼痛緩解的目的。近期研究2.間盤源性疼痛的射頻治療 間盤源性疼痛（Discogenic Pain）是指由于椎間盤病變

18、引起的頸肩腰腿痛。間盤病變引起的四肢麻木以及心慌、頭暈等交感神經(jīng)癥狀也屬于間盤源性疼痛探討的范疇。2021/1/5582.間盤源性疼痛的射頻治療 間盤源性疼痛（D脊柱的解剖前部：包括椎體、間盤、前縱韌帶、后縱韌帶、硬膜囊腹側(cè)和椎旁肌肉。其不是由單一神經(jīng)支配，而是由多支神經(jīng)組成的神經(jīng)叢支配。由雙側(cè)竇椎神經(jīng)組成的后縱韌帶神經(jīng)叢支配背側(cè)纖維環(huán)的外層，由交感神經(jīng)、交通支和圍血管神經(jīng)叢組成的前縱韌帶神經(jīng)叢支配多節(jié)段纖維環(huán)的腹側(cè)和兩側(cè)。后部：包括小關(guān)節(jié)、硬膜囊背側(cè)、頸背部內(nèi)源性肌肉和韌帶。由脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支支配。2021/1/559脊柱的解剖前部：包括椎體、間盤、前縱韌帶、后縱韌帶、硬膜囊腹纖維

19、環(huán) 髓核小關(guān)節(jié)鉤椎關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)及韌帶能引起脊柱相關(guān)性疼痛的組織結(jié)構(gòu)包括硬膜囊脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)脊旁肌肉脊柱韌帶 2021/1/560纖維環(huán) 能引起脊柱相關(guān)性疼痛的組織結(jié)構(gòu)包括硬膜囊2021/11）頸椎間盤射頻適應(yīng)癥：影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符神經(jīng)根癥狀明顯，持續(xù)2個月，保守治療無效椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果交感神經(jīng)型頸椎病頸椎手術(shù)失敗綜合征2021/1/5611）頸椎間盤射頻適應(yīng)癥：2021/1/561非適應(yīng)癥：伴有高度麻痹椎間盤退變明顯，椎間隙在3mm以下頸椎不穩(wěn)骨性壓迫骨性椎管狹窄癥狀迅速進(jìn)展有精神疾患者2021/1/562非適應(yīng)癥：2021/1/56

20、22021/1/5632021/1/563操作技術(shù)2021/1/564操作技術(shù)2021/1/564中食指沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣觸及椎體前面指腹將血管鞘推向外側(cè)透視下穿刺針向鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)刺入穿刺成功后側(cè)位透視，針尖距椎體后緣0.51.0cm左右穿刺要領(lǐng)2021/1/565中食指沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣觸及椎體前面穿刺要領(lǐng)2021/1/562）腰椎間盤射頻適應(yīng)癥影像上有腰椎間盤膨出，無髓核鈣化和游離，且與臨床體征相符保守治療6周無效疼痛時間不長椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果腰椎手術(shù)失敗綜合征（ FBSS ）2021/1/5662）腰椎間盤射頻適應(yīng)癥2021/1/566非適應(yīng)癥有馬尾神經(jīng)癥

21、狀且麻木嚴(yán)重者骨性壓迫或骨性壓迫為主者骨性椎管狹窄者癥狀迅速進(jìn)展有精神疾患者2021/1/567非適應(yīng)癥2021/1/567體位及定點俯臥位棘突外側(cè)810cm為穿刺點，如用小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路為棘間旁開約11.5cmC型臂X光機定位也可以采用側(cè)臥位，患側(cè)在上2021/1/568體位及定點俯臥位2021/1/568穿刺要領(lǐng)透視下定準(zhǔn)間隙穿刺針45度角進(jìn)針，與椎間隙平行穿刺針沿橫突上緣向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，在上關(guān)節(jié)突前方進(jìn)入椎間隙穿刺成功后側(cè)位透視，針尖位于間隙正中、中后1/3交界處L5/S1間隙穿刺困難時也可以采用小關(guān)節(jié)內(nèi)緣側(cè)隱窩入路穿刺2021/1/569穿刺要領(lǐng)2021/1/569射頻穿刺到位驗證到位驗證2021/1/570射頻穿刺到位驗證到位驗證2021/1/5703）FBSS2021/1/5713）FBSS2021/1/5712021/1/5722021/1/5722021/1/5732021/1/5734）間盤成形術(shù) 椎間盤纖維環(huán)撕裂，使髓核外漏，刺激椎間盤周圍的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，可引起劇烈疼痛，側(cè)隱窩注射消炎鎮(zhèn)痛液或口服NSAIDs雖可以緩解疼痛，但癥狀容易復(fù)發(fā)，間盤成形術(shù)可以修復(fù)撕裂的纖維環(huán)，阻止髓核泄露，達(dá)到長期緩解疼痛的目的。2021/1/5744）間盤成形術(shù) 椎間盤纖維環(huán)撕裂，使髓核外漏刺激