神經(jīng)外科病人的觀(guān)察和護(hù)理培訓(xùn)課件

1、神經(jīng)外科病人的觀(guān)察和護(hù)理神經(jīng)外科病人的觀(guān)察和護(hù)理神經(jīng)外科工作特點(diǎn)病情急變化快、病情觀(guān)察難度要求高的特點(diǎn)急診入院來(lái)勢(shì)兇猛，搶救配合專(zhuān)科技術(shù)有別于一般的特點(diǎn) 監(jiān)護(hù)護(hù)理、要求護(hù)士責(zé)任心強(qiáng)技術(shù)全面的特點(diǎn) 基礎(chǔ)護(hù)理量大的特點(diǎn) 氣管切開(kāi)病人多、護(hù)理強(qiáng)度大的特點(diǎn) 死亡率、殘廢率高，易引發(fā)糾紛有高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn) 神經(jīng)外科病人的觀(guān)察和護(hù)理2神經(jīng)外科工作特點(diǎn)病情急變化快、病情觀(guān)察難度要求高的特點(diǎn)神經(jīng)外神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù) 神經(jīng)功能監(jiān)護(hù) 主要包括對(duì)病人意識(shí)、瞳 孔以及運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和反射 等的觀(guān)察和判斷。神經(jīng)外科病人的觀(guān)察和護(hù)理3神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)神經(jīng)外科病人的觀(guān)察和護(hù)理31 . 意識(shí)監(jiān)護(hù)意識(shí)障礙的分類(lèi) 清楚，嗜睡，朦朧，昏迷： 根

2、據(jù)其程度又有深、淺昏迷之分。意識(shí)障礙的評(píng)定 在國(guó)際上均采用格拉斯哥昏迷計(jì)分法。此方法能準(zhǔn)確地對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行判斷。神經(jīng)外科病人的觀(guān)察和護(hù)理41 . 意識(shí)監(jiān)護(hù)意識(shí)障礙的分類(lèi) 清楚，嗜睡，朦朧，格拉斯哥昏迷分級(jí)睜眼反應(yīng) 計(jì)分 言語(yǔ)反應(yīng) 計(jì)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 計(jì)分 自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐運(yùn)動(dòng) 6 呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 刺痛定位 5 刺痛睜眼 2 語(yǔ)無(wú)倫次 3 躲避刺痛 4 不能睜眼 1 只能發(fā)聲 2 刺痛肢曲 3 不能發(fā)聲 1 刺痛肢伸 2 不能活動(dòng) 115分清楚，14-9分模糊，8分淺昏迷，7-4分昏迷，3分深昏迷神經(jīng)外科病人的觀(guān)察和護(hù)理5格拉斯哥昏迷分級(jí)睜眼反應(yīng) 計(jì)分 言語(yǔ)反應(yīng)

3、計(jì)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)意識(shí)語(yǔ)言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反射大小便能否自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有時(shí)不能尚能淺昏迷無(wú)遲鈍正常不能不能昏迷無(wú)無(wú)防御減弱不能不能深昏迷無(wú)無(wú)無(wú)不能不能神經(jīng)外科病人的觀(guān)察和護(hù)理6意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)意識(shí)語(yǔ)言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反射大小便能否自2、瞳孔的監(jiān)護(hù)對(duì)比兩側(cè)瞳孔形狀、大小及光反應(yīng)。正常：等大、等圓，直徑2-4mm，直接，間接光反應(yīng)靈敏。雙瞳縮小，光反應(yīng)遲鈍，伴有中樞性高熱，深昏迷多為橋腦損傷。雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終前的表現(xiàn)。雙側(cè)瞳孔大小形狀多變，光反應(yīng)消失，多為中腦損傷。觀(guān)察有異常時(shí)

4、了解是否用過(guò)藥物，如嗎啡，氯丙嗪使瞳孔縮小，阿托品，麻黃素使瞳孔散大。傷后即出現(xiàn)的一側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，有三種情況：外傷性散瞳視神經(jīng)損傷，伴有該側(cè)間接光反應(yīng)存在動(dòng)眼神經(jīng)損傷，伴有患側(cè)眼肌癱瘓。神經(jīng)外科病人的觀(guān)察和護(hù)理72、瞳孔的監(jiān)護(hù)對(duì)比兩側(cè)瞳孔形狀、大小及光反應(yīng)。觀(guān)察有異常時(shí)了3.體溫的監(jiān)護(hù)1、中樞性體溫升高 常見(jiàn)于腦干損傷、腫瘤或手術(shù)所致體 溫內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受損，此時(shí)主要是以物 理降溫為主。 2 、周?chē)泽w溫升高 常見(jiàn)于感染引起的炎癥，可采取藥物 或物理降溫。神經(jīng)外科病人的觀(guān)察和護(hù)理83.體溫的監(jiān)護(hù)1、中樞性體溫升高 常見(jiàn)于腦干損傷、腫瘤或4.循環(huán)功能監(jiān)護(hù)1、 心率、心律、心電波形監(jiān)護(hù) 中樞

5、性心率改變：主要為腦干損傷或病變累及心血管運(yùn)動(dòng)中樞所致。另一種原因是因?yàn)轱B內(nèi)壓增高，發(fā)生腦疝所致，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予20%甘露醇靜滴或腦室穿刺引流或急診手術(shù)。 非中樞性病變所致心率改變：常見(jiàn)于心臟疾患、有效循環(huán)血容量不足，感染所致的體溫增高以及各種原因所致的心功能衰竭。在監(jiān)護(hù)過(guò)程中應(yīng)注意分析其原因，處理原則以糾正原發(fā)病因?yàn)橹?。神?jīng)外科病人的觀(guān)察和護(hù)理94.循環(huán)功能監(jiān)護(hù)1、 心率、心律、心電波形監(jiān)護(hù) 神經(jīng)外科2、 血壓的監(jiān)護(hù) 血壓過(guò)高 (18.7/12kpa或140/90mmHg). 原發(fā)性高血壓：遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療，選擇作用平緩的降 壓藥物，防止血壓驟降，引起腦血流量減少，導(dǎo)致腦缺血； 顱內(nèi)高

6、壓導(dǎo)致高血壓：處理原則以降低顱內(nèi)壓為主； 腦血管疾病的病人因腦血管痙攣所致血壓升高，應(yīng)以緩解血 管痙攣為主，降壓應(yīng)注意平緩。 血壓過(guò)低(30次/分，則為呼吸過(guò)快。神經(jīng)外科的病人出現(xiàn)呼吸過(guò)快時(shí)，常提示腦缺氧和顱內(nèi)壓增高，二者之間又是相互作用的，腦缺氧引起腦水腫，加重顱內(nèi)高壓；而顱內(nèi)高壓使腦血循環(huán)速度下降，加重腦缺氧。因此在監(jiān)護(hù)過(guò)程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人呼吸過(guò)快時(shí)，應(yīng)高度警惕，積極尋找病因。處理時(shí)應(yīng)以積極治療原發(fā)病為主，但對(duì)呼吸頻率過(guò)快，病人有缺氧表現(xiàn)，血?dú)鈾z查為低氧血癥時(shí)，應(yīng)考慮使用呼吸機(jī)。 呼吸過(guò)慢 當(dāng)呼吸30分鐘c.頭痛與惡心嘔吐 d.顱內(nèi)壓增高與腦疝 （繼發(fā)腦水腫、顱內(nèi)血腫時(shí)）2.腦挫裂傷神經(jīng)外科

7、病人的觀(guān)察和護(hù)理45病理生理 ：出現(xiàn)腦水腫，可能并發(fā)癲癇、2.腦挫裂傷神經(jīng)外科處理原則（一）以非手術(shù)治療為主 a.一般處理 b.防治腦水腫,是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵 c.促進(jìn)腦功能恢復(fù), 應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥 （二）手術(shù)治療： 如經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn) 腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù) 神經(jīng)外科病人的觀(guān)察和護(hù)理46處理原則（一）以非手術(shù)治療為主神經(jīng)外科病人的觀(guān)察和護(hù)理46原發(fā)性腦干損傷嚴(yán)重，昏迷時(shí)間長(zhǎng)生命體征紊亂出現(xiàn)早瞳孔變化多樣對(duì)側(cè)偏癱，去大腦強(qiáng)直中樞性高熱、消化道出血去大腦強(qiáng)直腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制伸肌緊張的區(qū)域與大腦皮層及紋狀體失 去聯(lián)系，而使伸肌過(guò)度緊張，表現(xiàn)為頭后仰、四肢伸

8、直、 上臂內(nèi)旋、角弓反張等表現(xiàn) 治療同腦挫裂傷神經(jīng)外科病人的觀(guān)察和護(hù)理47原發(fā)性腦干損傷嚴(yán)重，昏迷時(shí)間長(zhǎng) 治療同腦挫裂傷神經(jīng)外科病人常見(jiàn)的、致命的、卻又是可逆的繼發(fā)性病變。按血腫的來(lái)源和部位：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫。 按血腫發(fā)展速度：急性、亞急性、慢性。 顱內(nèi)血腫分類(lèi)神經(jīng)外科病人的觀(guān)察和護(hù)理48常見(jiàn)的、致命的、卻又是可逆的繼發(fā)性病變。 顱內(nèi)血腫分類(lèi)神經(jīng)外血液積聚于顱骨與硬腦膜之間。意識(shí)障礙 ：“中間清醒期” 當(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕（腦震蕩或輕度腦搓裂傷），最初的昏迷時(shí)間很短，而血腫的形成又不是太迅速時(shí)，則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識(shí)清楚時(shí)間，大多為數(shù)小時(shí)或稍長(zhǎng)，超過(guò)24小時(shí)

9、者甚少。 臨床表現(xiàn)1硬腦膜外血腫神經(jīng)外科病人的觀(guān)察和護(hù)理49血液積聚于顱骨與硬腦膜之間。臨床表現(xiàn)1硬腦膜外血腫神經(jīng)外科病瞳孔改變：患側(cè)瞳孔可先縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍；隨著動(dòng)眼神經(jīng)和中腦受壓，該側(cè)瞳孔旋即表現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失，瞼下垂以及對(duì)側(cè)瞳孔亦隨之?dāng)U大。（小腦幕切跡疝） 錐體束征：早期出現(xiàn)的一側(cè)肢體肌力減退，如無(wú)進(jìn)行性加重表現(xiàn)，可能是腦搓裂傷的局灶體征；如果是稍晚出現(xiàn)或早期出現(xiàn)而有進(jìn)行性加重，則應(yīng)考慮為血腫引起的腦疝或血腫壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)所致。生命體征；進(jìn)行性的血壓升高、心率減慢、呼吸不規(guī)則及伴有體溫升高。硬腦膜外血腫神經(jīng)外科病人的觀(guān)察和護(hù)理50瞳孔改變：患側(cè)瞳孔可先縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍；隨著動(dòng)眼

10、神經(jīng)和中腦定義：出血積聚于硬腦膜下腔。病因：腦搓裂傷的皮層血管破裂。特點(diǎn)：最常見(jiàn)，因原發(fā)損傷較重，直到血腫形成過(guò)程中沒(méi)有明顯的意識(shí)好轉(zhuǎn)期；較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。慢性者多數(shù)有輕微頭部外傷史。臨床表現(xiàn)2 硬腦膜下血腫 急性硬腦膜下血腫 慢性硬腦膜下血腫 神經(jīng)外科病人的觀(guān)察和護(hù)理51定義：出血積聚于硬腦膜下腔。臨床表現(xiàn)2 硬腦膜下血腫 急出血來(lái)源均為腦搓裂傷所致的腦實(shí)質(zhì)血管損傷所致，常與急性硬腦膜下血腫并存。意識(shí)障礙進(jìn)行性加重瞳孔變化神經(jīng)系統(tǒng)體征生命體征改變CT顯示血腫小、顱壓低于2.7KPa,可在嚴(yán)密觀(guān)察下，保守治療；否則應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，行開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)臨床表現(xiàn)3腦內(nèi)血腫神經(jīng)外科病人的觀(guān)察和護(hù)理52出血來(lái)源均為腦搓裂傷所致的腦實(shí)質(zhì)血管損傷所致，常與急性硬腦