醫(yī)院抗菌藥物管理以及質(zhì)控指標應(yīng)知應(yīng)會

1、關(guān)于醫(yī)院抗菌藥物管理及質(zhì)控指標應(yīng)知應(yīng)會第1頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四感染性疾病猖獗的黑暗時代（抗生素發(fā)現(xiàn)前）第2頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四抗生素的發(fā)現(xiàn)是20世紀人類歷史上 最重大的成就之一！ 由于抗生素的發(fā)現(xiàn)（或發(fā)明），全人類的平均壽命增加了10歲。自抗生素1928年發(fā)現(xiàn)以來，鼠疫已是“強弩之末”，“白色瘟疫“-肺結(jié)核不在成為威脅人類健康的主要病種，腦膜炎、傷寒不在面目猙獰結(jié)核病治療先驅(qū) 特魯多 教授 （1848-1915）第3頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四目前我國抗生素使用情況不容樂觀第4頁，共40頁，20

2、22年，5月20日，1點52分，星期四抗菌藥物的不合理使用和過度使用是微生物耐藥的主要原因 2015年初，英國經(jīng)濟學家吉姆奧尼爾指出，中國應(yīng)將抗生素耐藥感染列入2016年將在杭州舉辦的G20峰會的討論內(nèi)容?！叭绻覀儾徊扇∠鄳?yīng)措施，所有人都將受到抗生素耐藥性致死的威脅。”第5頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四中國在行動！抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（2012年 衛(wèi)生部令第84號）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號）2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案

3、（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號）2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號）2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201337號）國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知 （國衛(wèi)辦醫(yī)函2014300號）關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201542號） 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015年版）第6頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四1、抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求第7頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四頭孢他啶能否引進？第8頁，共40頁，2022年，5月20日，

4、1點52分，星期四第9頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四2、抗菌藥物實行嚴格分級管理臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物非限制使用臨床長期應(yīng)用證實安全有效、但對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。限制使用1.具有明顯或嚴重不良反應(yīng)2.需加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物3.新上市的抗菌藥物，療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的4.藥品價格昂貴的抗菌藥物 特殊使用根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級管理：第10頁，共40頁，2022年，5月

5、20日，1點52分，星期四權(quán)限 副主任、主任醫(yī)師特殊使用級 主治以上限制使用級 初級醫(yī)師非限制使用建議或要求1、預防感染、治療輕度或者局部感染非限制使用級抗菌藥物2、嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗 菌藥物敏感時限制使用級抗菌藥物3、特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用4、使用特殊使用級抗菌藥物要經(jīng)會診5、可以越級使用，僅限1日量，并做好病歷記錄 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法衛(wèi)生部第84號令第11頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四我院抗菌藥物分級管理目錄*具體見附件：宿遷市第一人民醫(yī)院抗菌藥物在用品種分級目錄第12頁，共40頁，2022年，5月20日，1點

6、52分，星期四3、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作 醫(yī)療機構(gòu)要采取綜合措施，努力提高微生物標本質(zhì)量，提高血液及其他無菌部位標本送檢比例，保障檢測結(jié)果的準確性。 第13頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四*以上數(shù)據(jù)由醫(yī)院感染管理科提供第14頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預警機制，并采取下列相應(yīng)措施：（一）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員； （二）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當慎重經(jīng)驗用藥； （三）主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當參

7、照藥敏試驗結(jié)果選用； （四）主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當暫停針對此目標細菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復臨床應(yīng)用。第15頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四4、抗菌藥物使用率和使用強度（三甲醫(yī)院要求）第16頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四 控制抗菌藥物使用強度需要從以下幾個方面入手1. 控制日用藥量；2. 盡可能減少使用抗菌藥物的天數(shù)；3. 盡可能減少抗菌藥物的聯(lián)用；4. 減少預防用藥時間；5. 減少出院帶藥量第17頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四5、加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應(yīng)用管理第1

8、8頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四1.清潔手術(shù)（類切口）：原則上不需使用，下列情況時可考慮預防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。2.清潔-污染手術(shù)（類切口）：應(yīng)使用抗生素預防感染3.污染手術(shù)（類切口）：應(yīng)使用抗生素預防感染4.污穢-感染手術(shù)（類切口）：屬治療應(yīng)用第19頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四抗菌藥物品種選擇

9、1.首選第一、二代頭孢菌素，其中循證醫(yī)學證據(jù)較多的是頭孢唑林、頭孢呋辛2.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。3.嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥。第20頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四第21頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四第22頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四給藥方案給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時機：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.51h內(nèi)或麻醉開始時給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術(shù)前12h

10、開始給藥剖宮產(chǎn)：不再是臍帶結(jié)扎后給藥第23頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四維持時間：覆蓋時間包括手術(shù)全過程手術(shù)時間較短（2h）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次手術(shù)時間3h或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次清潔手術(shù)預防用藥不超過24h，心臟手術(shù)可視情況延長至48h清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預防用藥時間亦為24h，污染手術(shù)必要時延長至48h第24頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四6、非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應(yīng)用第25頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四第26頁，共40頁，2022年，5月20日，1點5

11、2分，星期四此外，嚴重中性粒細胞缺乏（ANC0.1109/L）持續(xù)時間超過7 天的高危患者和實體器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復雜因素，其預防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻。第27頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四以下情況原則上不應(yīng)預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。第28頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52

12、分，星期四7、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療（推理治療）四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定抗菌治療方案六、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用第29頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四聯(lián)合用藥1、病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者。2、單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染（如銅綠假單胞菌）。3、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)

13、生耐藥性的感染，如侵襲性真菌病、結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4、毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少 第30頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類？ 兩種內(nèi)酰胺類聯(lián)用？ 兩藥聯(lián)合使用時，如果分不清是否協(xié)同或拮抗，先用殺菌劑，再用抑菌劑是合理的。第31頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四8、監(jiān)督管理和考核衛(wèi)生行政部門將醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機構(gòu)考核指標體系醫(yī)療機構(gòu)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化的培訓落實抗菌藥物處方點評制度加入全國抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排

14、名、內(nèi)部公示和報告制度第32頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次且無正當理由警告，限制其特殊使用級和限制級抗菌藥物的處方權(quán)限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)2次超常處方且無正當理由的取消抗菌藥物處方權(quán)外按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的取消抗菌藥物處方權(quán)超常處方：1、無適應(yīng)癥用藥；2、無正當理由開具高價藥；3、無正當理由超說明書用藥；4、無正當理由為同一患者同時開具兩種以上藥理作用相同藥物的 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范第33頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四特殊病理、生理狀態(tài)是否為細菌感染，哪一種致病菌PK/PD、相互作用、不良反應(yīng)利福平 肝藥酶誘導劑異煙肼 周圍神經(jīng)炎妊娠、新生兒 喹諾酮類 禁用 肝功能不全 萬古霉素 阿米卡星 左氧氟沙星 可用第34頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四呼吸喹諾酮類第35頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四時間依賴型和濃度依賴型抗菌藥物第36頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四二重感染偽膜性腸炎艱難梭狀芽胞桿菌治療：第37頁，共40頁，2022年，5月20日，1點52分，星期四