臨床藥物治療學培訓課件

1、臨床藥物治療學臨床藥物治療學第一章臨床藥物治療學緒論10/4/20222臨床藥物治療學10/2/20222臨床藥物治療學臨床藥物治療學簡介藥物治療學(pharmacotherapeutics)是研究藥物治療疾病的理論和方法的一門學科。藥物治療是疾病臨床治療中應用最廣泛的基本手段。任務 是運用藥學相關學科(如藥理學、臨床藥理學、生物藥劑學等)基礎知識，針對疾病的病因和臨床發(fā)展過程，結(jié)合患者的病理、生理、心理和遺傳特征，研究疾病臨床治療實踐中藥物合理應用的策略。目的 對患特定疾病的特定病人，制定和實施合理的個體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果并承受最低的治療風險。10/4/20223臨床藥物治

2、療學臨床藥物治療學簡介藥物治療學(pharmacotherape藥物相互作用疾病對臨床用藥的影響特殊人群的藥物治療神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療呼吸系統(tǒng)常見病的藥物治療消化系統(tǒng)疾病的藥物治療血液系統(tǒng)疾病的藥物治療內(nèi)分泌及代謝性疾病的藥物治療其他主要授課內(nèi)容10/4/20224臨床藥物治療學藥物相互作用主要授課內(nèi)容10/2/20224臨床藥物治療學藥物治療學的發(fā)展藥物治療學是應臨床用藥實踐的需求發(fā)展起來的。近年來新藥大量涌現(xiàn)，其對人體的有效性和安全性還需要在治療過程中作進一步的評價。治療用藥不合理造成的危害：如細菌對抗生素的抗藥性、不良反應和藥源性疾病、藥物資源的浪費等，已成

3、為全球性的社會問題。在臨床用藥實踐中，現(xiàn)仍較偏重于依賴臨床經(jīng)驗用藥，還沒能全面正確地運用流行病學、病理學、病理生理學、臨床藥理學、生物藥劑學等知識科學指導合理用藥。10/4/20225臨床藥物治療學藥物治療學的發(fā)展藥物治療學是應臨床用藥實踐的需求發(fā)展起來的。在我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，多數(shù)醫(yī)生對疾病的了解比較透徹，但對藥物的結(jié)構(gòu)特點、作用機制、體內(nèi)過程等信息的掌握遠不能滿足臨床合理用藥的需求，需要藥師的協(xié)助。藥師能掌握藥物的理化性質(zhì)和藥理作用，但面對千變?nèi)f化的病情和千差萬別的個體，如何合理選用藥物并實施個體化治療，在醫(yī)療實踐中還沒有絕對的發(fā)言權。藥物治療學系統(tǒng)地闡述藥物治療的基本理論和方法，對臨床

4、用藥實踐有重要指導意義，有助于提高醫(yī)生和藥師臨床藥物治療的科學水平，保證病人得到合理的藥物治療。10/4/20226臨床藥物治療學在我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，多數(shù)醫(yī)生對疾病的了解比較透徹，但對藥現(xiàn)在的藥物治療學已不再是僅僅憑臨床經(jīng)驗對癥下藥，藥理學、臨床藥理學、病理學、病理生理學都是實施正確藥物治療的重要基礎。臨床上經(jīng)常出現(xiàn)這樣一種現(xiàn)象：兩個病人診斷相同，一般癥狀相同，用同一藥物治療，血藥濃度也相同，而療效卻大相徑庭，這用傳統(tǒng)的藥代動力學原理是無法解釋的。出現(xiàn)這種情況的原因只能解釋為個體差異或者遺傳多態(tài)性，即與藥物轉(zhuǎn)運或作用相關的位點(如載體、受體、離子通道、藥物代謝酶等 )發(fā)生了變異。藥物作用相

5、關位點的變異可能發(fā)生在基因上，也可能發(fā)生在轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)錄后剪接、翻譯和翻譯后修飾等過程中?；虻淖儺愊鄬Ψ€(wěn)定，也比較容易鑒定，與藥物效應的差異更具相關性。10/4/20227臨床藥物治療學現(xiàn)在的藥物治療學已不再是僅僅憑臨床經(jīng)驗對癥下藥，藥理學、臨床 乙酰化是磺胺類、異煙肼、普魯卡因胺和肼苯噠嗪等許多藥物的主要代謝途徑。 乙酰化有快代謝型和慢代謝型兩種，主要由遺傳因子控制。黃種人快代謝型較多，白種人慢代謝型較多。10/4/20228臨床藥物治療學 乙酰化是磺胺類、異煙肼、普魯卡因胺和肼苯噠嗪等許多藥 慢代謝型者如長期服用異煙肼，約有23%的病人引起多發(fā)性外周神經(jīng)炎等A型不良反應。異煙肼的肝損害作用，

6、也與乙?；炻嘘P，肝損害的80%以上發(fā)生在快代謝型者。10/4/20229臨床藥物治療學 慢代謝型者如長期服用異煙肼，約有23%的病人引起多發(fā)藥物基因組學(Pharmacogenomics)就是研究遺傳變異與藥物反應關系的科學，因此，藥物基因組學也是未來臨床合理用藥的基礎。將功能基因的信息用于合理用藥，利用藥物基因組學的技術和方法增加藥物治療的有效性和安全性，減少不良反應，實現(xiàn)個體化用藥，這就是藥物基因組學的研究目的。藥物基因組學來源于藥物治療學，又服務于藥物治療學。10/4/202210臨床藥物治療學藥物基因組學(Pharmacogenomics)就是研究遺傳藥物治療學在傳統(tǒng)的藥理學和醫(yī)學

7、之間起銜接作用。其主要任務是幫助臨床醫(yī)師和藥師依據(jù)疾病的病因和發(fā)病機制、患者的個體差異、藥物的作用特點和藥物經(jīng)濟學原理，對患者實施合理用藥。10/4/202211臨床藥物治療學藥物治療學在傳統(tǒng)的藥理學和醫(yī)學之間起銜接作用。其主要任務是幫藥物治療學與其它相關學科的關系10/4/202212臨床藥物治療學藥物治療學與其它相關學科的關系10/2/202212臨床藥物藥物治療學不同于藥理學，不同于臨床藥理學，不同于藥物學。藥理學是研究藥物和機體相互作用規(guī)律的一門科學，其中藥物對機體的作用包括藥效學和毒理學兩大分支，主要研究藥物對機體的作用、不良反應及其產(chǎn)生機制；機體對藥物的作用主要指藥動學，研究的是藥

8、物在機體內(nèi)的吸收、轉(zhuǎn)運、代謝、消除動態(tài)變化的規(guī)律。藥物學闡述的是藥物的理化性質(zhì)、體內(nèi)過程、作用(包括藥物之間的相互作用)和作用機制、用途和不良反應等基本內(nèi)容。藥理學和藥物學都是根據(jù)藥物對機體的作用將藥物進行分類。10/4/202213臨床藥物治療學藥物治療學不同于藥理學，不同于臨床藥理學，不同于藥物學。10藥物治療學不僅關注藥物還關注疾病，它以疾病為綱，在闡述疾病的病因和發(fā)病機制、藥物的作用和作用機制基礎上，根據(jù)病人特定的病理、生理、心理狀況和遺傳特征，結(jié)合藥物的經(jīng)濟學特點，闡明如何給病人選用合適的藥物、合適的劑量、合適的用藥時間和療程，以期取得良好的治療效果，避免不良藥物反應和不良藥物相互作

9、用。10/4/202214臨床藥物治療學藥物治療學不僅關注藥物還關注疾病，它以疾病為綱，在闡述疾病的 藥物治療學關注疾病，但有別于內(nèi)科學。后者在闡述疾病的病因、病理變化、發(fā)病機制的基礎上，重點關注的是疾病的臨床表現(xiàn)、診斷(包括診斷措施和診斷標準等)、鑒別診斷和治療原則。臨床表現(xiàn)包括疾病的癥狀、體征、物理和生化檢查的改變、疾病的分類或分型等。治療原則包括介入或手術治療、物理治療，當然也包括藥物治療，但對千變?nèi)f化的疾病和千差萬別的個體，如何正確地選擇和使用藥物，則關注不夠。多數(shù)發(fā)達國家的醫(yī)療機構(gòu)，對疾病的藥物治療，是由臨床醫(yī)師和藥師共同負責的，醫(yī)師更關注分析疾病，藥師更關注合理用藥。我國目前多數(shù)醫(yī)

10、院還沒有設置臨床藥師的崗位，在體制和知識儲備上，使多數(shù)藥師還不能做到與醫(yī)師共同負責對病人的藥物治療。 10/4/202215臨床藥物治療學 藥物治療學關注疾病，但有別于內(nèi)科學。后者在闡述疾病的病因、第二章合理用藥10/4/202216臨床藥物治療學10/2/202216臨床藥物治療學Give right drug to the right patient in the right dose by the right route at the right time 一、合理用藥10/4/202217臨床藥物治療學Give 一、合理用藥10/2/202217臨床藥物治療學合理用藥概述一、合理用藥的

11、概念 以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎，安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬铩?0/4/202218臨床藥物治療學合理用藥概述10/2/202218臨床藥物治療學二、合理用藥的基本要素（一）安全性 獲得單位效果所承受的風險（風險/效果）應盡可能小。（二）有效性 1 根除致病原，治愈疾病 2 延緩疾病進程 3 緩解臨床癥狀 4 預防疾病發(fā)生 5 避免某種不良反應 6 調(diào)節(jié)人的生理功能 判斷有效指標：治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、發(fā) 生率等。10/4/202219臨床藥物治療學二、合理用藥的基本要素10/2/202219臨床藥物治療學（三）經(jīng)濟性 獲得單位用藥效果所投入的成本（成本/效果）應盡可能低（

12、四）適當性 根據(jù)用藥對象選擇適當?shù)乃幤罚谶m當?shù)臅r間，以適當?shù)膭┝?、途徑和療程，達到適當?shù)闹委熌繕恕?1 適當?shù)挠盟帉ο?2 適當?shù)乃幬?3 適當?shù)臅r間 4 適當?shù)膭┝?5 適當?shù)耐緩?6 適當?shù)闹委熌繕?0/4/202220臨床藥物治療學（三）經(jīng)濟性10/2/202220臨床藥物治療學1 適當?shù)挠盟帉ο?.1 遵循對癥用藥的原則，對于需要用藥的病人，即使經(jīng)濟條件較差，也應當從人道主義的立場出發(fā)盡量滿足其基本醫(yī)療用藥。1.2 強調(diào)老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女、肝功能不良者、過敏體質(zhì)者和遺傳缺陷者等特殊人群的用藥禁忌。10/4/202221臨床藥物治療學1 適當?shù)挠盟帉ο?0/2/20222

13、1臨床藥物治療學2 適當?shù)乃幬锢?抗感冒藥的選擇10/4/202222臨床藥物治療學2 適當?shù)乃幬?0/2/202222臨床藥物治療學2.1 區(qū)分幾個概念感冒流感上感10/4/202223臨床藥物治療學2.1 區(qū)分幾個概念10/2/202223臨床藥物治療學感冒 即普通感冒主要癥狀 呼吸道卡他癥狀，即打噴嚏、鼻塞、 流鼻涕、咽喉部不適、乏力等，但不發(fā)熱病因 由多種病毒引起的一種呼吸道常見病，其中3050%是由某種血清型的鼻病毒引起。好發(fā)季節(jié) 多發(fā)于初冬，但春天、夏天也可發(fā)生，不同季節(jié)的感冒的致病病毒并非完全一樣。病例特點 分布是散發(fā)性的，不引起流行。治療 抗病毒、對癥治療。10/4/20222

14、4臨床藥物治療學感冒 即普通感冒10/2/202224臨床藥物治療學流感 即流行性感冒突出癥狀：起病急、寒顫、高熱、渾身肌肉酸痛，頭疼癥狀也很突出，但上呼吸道卡他癥狀相對比較輕。流感合并咽喉、扁桃腺、副鼻竇、支氣管、肺的細菌感染的發(fā)生率比起普通感冒高得多，甚至可導致少數(shù)病人死亡。最主要特點 ：流行，可引起區(qū)域性的、全國性，甚至世界性的大流行，因此流行是臨床醫(yī)師診斷流感的主要根據(jù)。10/4/202225臨床藥物治療學流感 即流行性感冒10/2/202225臨床藥物治療學病因：由流行性感冒病毒引起的，其中最常見為甲型流感病毒。流感病毒的特點是非常容易發(fā)生變異，因此每一年發(fā)生的流感的病毒株，或病毒血

15、清型往往是不同的。 好發(fā)季節(jié)：晚秋或初冬。傳播方式 ：可通過人與人之間的密切接觸、空氣飛沫 傳播。治療：抗病毒、若引起細菌感染抗菌、對癥治療。10/4/202226臨床藥物治療學病因：由流行性感冒病毒引起的，其中最常見為甲型流感病毒。流感上感 即上呼吸道感染病因：病原體可以是細菌，也可以是病毒。區(qū)別：普通感冒和流感都是全呼吸道的炎癥，即都可以引起上呼吸道的鼻、咽喉、副鼻竇的炎癥，又可引起下呼吸道的急性支氣管炎。流感病毒本身還可引起流感病毒肺炎。治療：抗病毒、若引起細菌感染抗菌、對癥治療。10/4/202227臨床藥物治療學上感 即上呼吸道感染10/2/202227臨床藥物治療學2.2 西藥復方

16、抗感冒藥的成分、作用解熱鎮(zhèn)痛藥抗過敏藥減輕鼻粘膜充血的藥物止咳藥10/4/202228臨床藥物治療學2.2 西藥復方抗感冒藥的成分、作用10/2/202228臨解熱鎮(zhèn)痛藥常用成分：阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸和 撲熱息痛（對乙酰氨基酚）等。主要作用：解熱鎮(zhèn)痛，治療感冒或流感伴發(fā)熱、頭痛和關節(jié)痛、肌肉疼痛等。藥物特點： 對乙酰氨基酚 解熱作用與阿司匹林相似，鎮(zhèn)痛作用較其弱，但胃腸道反應較輕。10/4/202229臨床藥物治療學解熱鎮(zhèn)痛藥10/2/202229臨床藥物治療學抗過敏藥常用成分：撲爾敏、氯雷他定、苯海拉明等主要作用：抗過敏、中樞鎮(zhèn)靜、減輕卡他癥狀藥物特點：撲爾敏 嗜睡的不良反應比較明顯，

17、不適于汽車 司機、高空作業(yè)等職業(yè)患者服用。苯海拉明 抗過敏、鎮(zhèn)靜催眠、加強鎮(zhèn)咳藥的作用。氯雷他定 是比較新的抗過敏藥，作用強且基本沒有嗜睡的不良反應。主用于緩解過敏性鼻炎的癥狀，如打噴嚏、流涕和鼻癢及眼部過敏性瘙癢和燒灼感。也可用緩解蕁麻疹及其它過敏性疾病。10/4/202230臨床藥物治療學抗過敏藥10/2/202230臨床藥物治療學減輕鼻粘膜充血的藥物常用成分：偽麻黃堿，麻黃堿主要作用：都屬于擬腎上腺素類藥物。具有收縮血管，舒張支氣管，中樞神經(jīng)興奮作用。藥物特點： 偽麻黃堿：選擇性較高，收縮鼻粘膜血管作用較強，使鼻塞減輕，清鼻涕減少，較少刺激心臟引起心悸和收縮外周血管引起血壓升高的不良反應

18、。 麻黃堿：止咳、升壓、中樞興奮作用較強。10/4/202231臨床藥物治療學減輕鼻粘膜充血的藥物10/2/202231臨床藥物治療學止咳藥常用成分：右美沙芬主要作用：中樞性止咳藥，鎮(zhèn)咳、平喘藥物特點：鎮(zhèn)咳作用強于可待因，長期服用無成癮性或耐藥性，同等劑量下，鎮(zhèn)咳作用較可待因時間長，可用于夜間止咳，以保證睡眠，無呼吸抑制作用，無止痛作用。10/4/202232臨床藥物治療學止咳藥10/2/202232臨床藥物治療學10/4/202233臨床藥物治療學10/2/202233臨床藥物治療學常用感冒藥 （1）康必得：對乙酰氨基酚+葡萄糖酸鋅+鹽酸二氧丙嗪+板蘭根浸膏粉（2）銀得菲：對乙酰氨基酚+鹽酸

19、偽麻黃堿+馬來酸氯苯那敏 （3）泰諾：對乙酰氨基酚+鹽酸偽麻黃堿+氫溴酸右美沙芬+馬來酸氯苯那敏（4）快克：對乙酰氨基酚+鹽酸金剛烷胺+馬來酸氯苯那敏+人工牛黃+咖啡因（5）感康：對乙酰氨基酚+鹽酸金剛烷胺+人工牛黃+咖啡因+馬來酸氯苯那敏 （6）氨咖黃敏膠囊：對乙酰氨基酚+咖啡因+馬來酸氯苯那敏+人工牛黃（7）感冒通：雙氯芬酸鈉+人工牛黃+撲爾敏（8）新速效傷風膠囊：對乙酰氨基酚+人工牛黃+撲爾敏+咖啡因 10/4/202234臨床藥物治療學常用感冒藥 （1）康必得：對乙酰氨基酚+葡萄糖酸鋅+鹽（9）新速效感冒片：對乙酰氨基酚+,鹽酸金剛烷胺+咖啡因+人工牛黃+馬來酸氯苯那敏（10）白加黑：

20、對乙酰氨基酚+鹽酸偽麻黃堿 + 氫溴酸右美沙芬 +鹽酸苯海拉明 （11）臣功再欣：葡萄糖酸鋅+ 布洛芬+撲爾敏（12）麗珠感樂：對乙酰氨基酚+特非那丁+鹽酸偽麻黃堿（13）新康泰克：鹽酸偽麻黃堿+ 馬來酸氯苯那敏(撲爾敏）（14）必達康：對乙酰氨基酚+咖啡因+馬來酸氯苯那敏+人工牛黃（15）貝達寧：對乙酰氨基酚+馬來酸氯苯那敏+人工牛黃（16）日夜百服嚀:對乙酰氨基酚 + 氫溴酸右美沙芬+ 鹽酸偽麻黃堿（17）必理通：對乙酰氨基酚10/4/202235臨床藥物治療學（9）新速效感冒片：對乙酰氨基酚+,鹽酸金剛烷胺+咖啡因+人根據(jù)上列分析，我們發(fā)現(xiàn)市場上的常用感冒藥其成分為：（1）對乙酰氨基酚（

21、撲熱息痛）：具有解熱鎮(zhèn)痛作用。（2）鹽酸偽麻黃堿：選擇性的收縮上呼吸道毛細血管，消除鼻咽部黏膜充血、腫脹、減輕鼻塞癥狀。（3）馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）：用于鼻粘膜水腫、充血、鼻塞、鼻癢、噴嚏，大量鼻粘液分泌等癥狀。（4）鹽酸金剛烷胺：用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染。（5）人工牛黃：牛黃具有清熱、解毒、止咳、平喘等作用10/4/202236臨床藥物治療學根據(jù)上列分析，我們發(fā)現(xiàn)市場上的常用感冒藥其成分為： （6）咖啡因：有祛除疲勞、興奮神經(jīng)（7） 氫溴酸右美沙芬：為中樞性鎮(zhèn)咳藥，可抑制延腦咳嗽中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。（8）葡萄糖酸鋅：主要用于傷口愈合。（9）鹽酸二氧丙嗪：用于鎮(zhèn)咳，平喘。（10

22、）雙氯芬酸鈉：鎮(zhèn)痛藥。（11）鹽酸苯海拉明：通過抑制中樞神經(jīng)，達到鎮(zhèn)痛，麻醉作用（12）布洛芬：是有效的PG合成酶抑制劑，具有解熱鎮(zhèn)痛及抗炎作用。（13）特非那丁：抗過敏藥。（14）板蘭根浸膏粉：性寒，味苦。具清熱解毒、涼血利咽之功能。10/4/202237臨床藥物治療學 （6）咖啡因：有祛除疲勞、興奮神經(jīng)2.3 合理選用抗感冒藥在對因治療的基礎上，進行對癥治療。打噴嚏、鼻塞、流鼻涕而無發(fā)熱、肌肉痛、頭痛等癥狀，原則上不主張使用含解熱鎮(zhèn)痛藥的抗感冒藥，以免引起過敏等不良反應。對復方制劑中某種成分過敏者，避免使用含有該成分的抗感冒藥。如對乙酰氨基酚過敏者，避免使用所有含有對乙酰氨基酚的抗感冒藥。

23、10/4/202238臨床藥物治療學2.3 合理選用抗感冒藥10/2/202238臨床藥物治療學避免含有相同組分的抗感冒藥的合用。如：多種感冒藥中均含有對乙酰氨基酚成分，應避免合用。如美國一項研究顯示，同時使用含對乙酰氨基酚的多種抗感冒藥是美國急性肝衰竭的主要原因。該藥用量不能超過4g/d。避免商品名不同，但組方完全相同的感冒藥的合用。如感康膠囊和快克膠囊組方完全相同，應告知患者只服一種即可。有咳嗽癥狀者，應選用含止咳成分的感冒藥。10/4/202239臨床藥物治療學避免含有相同組分的抗感冒藥的合用。如：多種感冒藥中均含有對乙心臟病、高血壓患者避免使用含有麻黃堿和偽麻黃堿的感冒藥。糖尿病患者避

24、免使用含有糖漿劑的感冒藥高空作業(yè)者、司機等患者避免服用含有有中樞抑制作用抗過敏成分的感冒藥。對于患者病情較重，應建議患者就醫(yī)。對于經(jīng)治療2-3天癥狀未改善或加重者建議患者就醫(yī)。10/4/202240臨床藥物治療學心臟病、高血壓患者避免使用含有麻黃堿和偽麻黃堿的感冒藥。103 適當?shù)臅r間 遵循具體藥物的藥物動力學和時辰藥理學的原理，依據(jù)藥物在體內(nèi)作用的規(guī)律，設計給藥時間和間隔。 按照治療學原則，規(guī)定藥物治療的周期。 例 常用口服藥物給藥時間： A 一日一次服用的藥物 B一日數(shù)次服用的藥物10/4/202241臨床藥物治療學3 適當?shù)臅r間10/2/202241臨床藥物治療學 A 一日服用一 次的藥

25、物：需早上服用的藥物： 糖皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素的高峰是上午8 時左右在血中達峰值，中午開始下降，午夜零時降至最低。臨床研究發(fā)現(xiàn)：將其傳統(tǒng)的每日分次給藥方案改為每晨78 時1 次給藥，藥物對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用最輕，副作用最小，可提高療效，減少不良反應。而且長期用藥者突然停藥，也很少發(fā)生停藥危象。10/4/202242臨床藥物治療學 A 一日服用一 次的藥物：10/2/202242臨床藥物治 降壓藥 高血壓疾病有明顯的晝夜節(jié)律性特點，白天血壓高于夜間，治療高血壓時將白天過高的血壓降至正常。故1 天服用1 次的降壓藥多在7 :00 左右服用，常用藥物有吲達帕胺，非洛地平緩

26、釋片，氨氯地平，依那普利，拉西地平(若1日2 次用藥宜早上7 時，下午4 時，不可臨睡前服用，以免夜間血壓下降，清晨日間血壓波動的現(xiàn)象) 。10/4/202243臨床藥物治療學 降壓藥10/2/202243臨床藥物治療學 鹽類瀉藥 如硫酸鈉、硫酸鎂等口服后應多飲水使藥物迅速入腸發(fā)揮作用，服后45 h 致瀉。10/4/202244臨床藥物治療學 鹽類瀉藥10/2/202244臨床藥物治療學需晚上服用的藥物： 他汀類調(diào)血脂藥 近年來研究發(fā)現(xiàn)，人體內(nèi)的膽固醇合成有晝夜節(jié)律性；在午夜至清晨之間合成最旺盛，故對于調(diào)血脂藥物如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿伐他汀等，采用每日睡前頓服，代替每日3 次服藥效

27、果最佳。10/4/202245臨床藥物治療學需晚上服用的藥物：10/2/202245臨床藥物治療學 抗哮喘藥 據(jù)統(tǒng)計哮喘在睡眠時的發(fā)作率是白天的100 倍。哮喘多在夜間凌晨發(fā)作，晚上服用氨茶堿與白天服用相比較，有較低的血藥峰濃度和較長的藥物峰值時間。氨茶堿的療效結(jié)果比較顯示，每晚8 時口服1 次的平喘效果顯著優(yōu)于每日2 次給藥方案。因哮喘多在夜間凌晨發(fā)作，故1 日服用1 次的抗哮喘藥多在睡前半小時口服。 常用藥物有：氨茶堿緩釋片、長效2 受體激動藥、班布特羅、福莫特羅、沙美特羅等、白三烯受體拮抗藥、孟魯司特等。10/4/202246臨床藥物治療學 抗哮喘藥10/2/202246臨床藥物治療學

28、催眠藥 起效快的如水合氯醛，需臨睡時服用，起效慢的如苯二氮卓類的勞拉西泮，需睡前半小時服用。 輕瀉藥 治便秘的溫和瀉藥如比沙可啶、酚酞、液狀石蠟等，服用后810 h 見效，均需在睡前半小時服用，次日早晨排便。10/4/202247臨床藥物治療學 催眠藥10/2/202247臨床藥物治療學 H2 受體拮抗劑(抗酸藥) 西咪替丁、法莫替丁、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等，均有極強的抑制胃腸分泌的作用。它們不僅能緩解因潰瘍引起的疼痛，而且可制止因潰瘍引起的上消化道出血。所以在疾病的急性期早晚各服1 次，待疾病緩解穩(wěn)定后，改為每晚服用1 次維持量。 近年來，國內(nèi)外學者多主張采用全天量睡前頓服的療法，因

29、為胃酸的分泌有晝少夜多的規(guī)律(人體胃酸的分泌從中午開始緩慢升高；夜間20 時急劇升高，22 時左右達高峰) 。臨床研究顯示本類藥物睡前頓服與分次療效相同或更優(yōu)，不僅方便患者，而且減少不良反應。10/4/202248臨床藥物治療學 H2 受體拮抗劑(抗酸藥) 10/2/202248 阿片類鎮(zhèn)痛藥 二氫埃托啡、美沙酮、曲馬朵用于癌癥病人的止痛，以夜晚臨睡前服用為好，因為人的痛覺以上午最為遲鈍，而午夜至凌晨最為敏感，這與腦中存在的內(nèi)源性腦啡肽等止痛物質(zhì)有關。10/4/202249臨床藥物治療學 阿片類鎮(zhèn)痛藥10/2/202249臨床藥物治療學 其他類 抗結(jié)核藥： 異煙肼晚間頓服較早晨頓服抗結(jié)核效果好

30、，血藥濃度測定表明，晚間服藥后1 h 高峰期，遠比早上服藥1 h 高峰期要高，半衰期由早上25 h 延長到晚上4 h。(早上使腦垂體-腎上腺軸和廣泛的交感腎上腺能系統(tǒng)興奮,，促進了體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化和排泄速度，而晚上各組織器官松弛，激素水平較低，對異煙肼的代謝相對減慢，故異煙肼晚上頓服有利于增強抗結(jié)核作用) 。10/4/202250臨床藥物治療學 其他類10/2/202250臨床藥物治療學 受體阻滯藥：特拉唑嗪，亦須睡前服用，以免引起體位性低血壓。 氟桂利嗪，有嗜睡副作用，需在睡前半小時服用。 鐵劑，宜在晚上7 時服用。 降膽固醇藥，宜在晚餐時服用。這是因為人體內(nèi)的膽固醇和其他血脂的產(chǎn)生是在晚上增加

31、的。10/4/202251臨床藥物治療學 受體阻滯藥：特拉唑嗪，亦須睡前服用，以免引起體位性B 一日服用數(shù)次的藥物 應根據(jù)藥物的半衰期，決定服藥時間，t1/2 長的藥物一般每日12 次，t1/2短的藥物，一般每日34 次；根據(jù)病情和藥物作用機理的特點，每種藥物服用時間應選擇適宜的時間。每日3 次服藥時間，應按24 h 來計算，盡可能每8 h 服藥1 次，不應按白天的12 h 計算，每日2 次按12 h 服1 次，只有這樣才能保證藥物體內(nèi)的血藥濃度的穩(wěn)定。10/4/202252臨床藥物治療學B 一日服用數(shù)次的藥物10/2/202252臨床藥物治療學餐前服用的藥物： 降血糖藥 為了控制餐后高血糖，

32、降血糖藥需在餐前半小時服用，如格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等，1 日服用1次的降糖藥，如格列吡嗪控釋片、格列美脲、羅格列酮等，則宜在早餐前半小時服用。10/4/202253臨床藥物治療學餐前服用的藥物：10/2/202253臨床藥物治療學 消化系統(tǒng)藥物 如促胃腸動力藥多潘立酮、甲氧普胺、西沙比利大多在餐前服用；胃腸解痙藥如顛茄合劑、溴丙胺太林；助消化藥如多酶片、乳酸菌素等；胃黏膜保護劑硫糖鋁、膠體果膠鉍、膠體次枸櫞酸鉍等。另外還有大黃、蘇打、丙谷胺、奧美拉唑等均需餐前服用。10/4/202254臨床藥物治療學 消化系統(tǒng)藥物10/2/202254臨床藥物治療學 抗菌藥物 青霉素類阿莫西林，頭孢菌

33、素頭孢拉定、頭孢克洛等，喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等，大環(huán)內(nèi)酯類、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，空腹服用生物利用度高吸收迅速，應餐前服。另外需空腹服用的藥物： 泛昔洛韋、卡托普利、阿斯咪唑、異煙肼、利福平等，腸溶片均需空腹服用。10/4/202255臨床藥物治療學 抗菌藥物10/2/202255臨床藥物治療學餐后服用的藥物： 刺激性藥物 如阿斯匹林、吲哚美辛、萘普生、硫酸亞鐵等避免對胃腸產(chǎn)生刺激；組胺H1 受體阻斷藥異丙嗪、苯海拉明、特非那丁等；鐵劑補血藥富馬酸亞鐵、硫酸亞鐵；化痰平喘藥氨溴索、氯化銨、氨茶堿等；中和胃酸的藥物鋁碳酸鎂、蓋胃平等亦需餐后服用，因進食可引起胃酸分泌增多

34、。10/4/202256臨床藥物治療學餐后服用的藥物：10/2/202256臨床藥物治療學 因餐后食物可使其生物利用度增加的藥物: 普萘洛爾、苯妥英鈉、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪、維生素B2 等(隨食物緩慢進入小腸以利于吸收) 需餐后服用。 總而言之，苦味健胃藥、增效藥、抗酸藥、胃腸解痙藥、腸道抗感染藥、利膽藥多為飯前服；驅(qū)蟲藥、鹽類瀉藥多空腹或半空腹時服；催眠藥、緩瀉藥多睡前服；除此以外，其余都可以在飯后服。10/4/202257臨床藥物治療學 因餐后食物可使其生物利用度增加的藥物:10/2/24 適當?shù)膭┝?給藥個體化：以醫(yī)藥典籍推薦的給藥劑量為基礎，按照病人的體重或體表面積，以及病情輕重，確定適宜

35、的用藥劑量。 對于兒童、肝腎功能不全者，應當按實際體重和肝腎功能計算出合適的劑量。10/4/202258臨床藥物治療學4 適當?shù)膭┝?0/2/202258臨床藥物治療學“漸進達標”的治療策略 2022/10/459臨床藥物治療學“漸進達標”的治療策略 2022/10/259臨床藥物治療案例1一位82歲老先生，因鼻出血來急診，醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)血壓220/110毫米汞柱。經(jīng)五官科做鼻腔填塞止血后收入心內(nèi)科病房。住院期中同時使用了5-6種降壓藥，血壓降至120/80毫米汞柱，醫(yī)生感到滿意，但病人頭暈、視物模糊、腿軟，不能走路減藥，血壓回升至140/90毫米汞柱，癥狀消失出院為什么這樣？10/4/2022

36、60臨床藥物治療學案例1一位82歲老先生，因鼻出血來急診，醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)血壓22一種疾病的發(fā)生，總是由于機體某處的結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生了異常的改變醫(yī)生的任務就是要千方百計地使它盡可能恢復到正常狀態(tài)10/4/202261臨床藥物治療學一種疾病的發(fā)生，總是由于機體某處的結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生了異常的改變原則上應該是：早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療對一些急重病癥特別是：猝死、心跳驟停需要爭分奪秒因為，腦血流循環(huán)停止3秒-頭暈循環(huán)停止10-20秒- 暈厥、抽搐循環(huán)停止30-60秒- 瞳孔散大循環(huán)停止4-6分-腦細胞死亡心臟：冠脈阻斷2分即可室速室顫10/4/202262臨床藥物治療學原則上應該是：早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療10/

37、2/202262臨急癥，緊急處理急性心肌梗死、顱腦創(chuàng)傷、腦血管意外、重癥心律失常、休克、大量出血、復雜骨折、急重感染也需盡快處理10/4/202263臨床藥物治療學急癥，緊急處理急性心肌梗死、顱腦創(chuàng)傷、腦血管意外、重癥心律失一方面是病人對疾病的態(tài)度，另一方面是病人機體內(nèi)部的實際情況其中，有些是醫(yī)生通過詢問、觀察、查體和特殊檢測手段能夠了解或判斷的但是，了解病人的情況 是一個重要環(huán)節(jié)10/4/202264臨床藥物治療學一方面是病人對疾病的態(tài)度，另一方面是病人機體內(nèi)部的實際情況但但還有一些情況，如病人機體對疾病狀況的自身調(diào)節(jié)能力、對某種治療方式的應答程度、對不同機體內(nèi)部有病器官和無病器官產(chǎn)生的實際

38、后果，則事先往往難以完全掌握。醫(yī)學的不確定性！10/4/202265臨床藥物治療學但還有一些情況，如病人機體對疾病狀況的自身調(diào)節(jié)能力、對某種治由于病人機體存在多方面不同的功能狀況和個體差異性，使醫(yī)生在實施治療前很難預料實際上，同一療法或藥物的同一劑量，在不同機體甚至同一機體的不同狀態(tài)下，可能產(chǎn)生不同的效應，致使臨床醫(yī)療工作總是帶著探索的色彩 10/4/202266臨床藥物治療學由于病人機體存在多方面不同的功能狀況和個體差異性，使醫(yī)生在實為了避免由于處理失當對病人機體造成的危害，即使確認正確的處理，在施行過程中也應嚴密觀察監(jiān)測，探索前進戰(zhàn)略上：積極；戰(zhàn)術上：穩(wěn)步現(xiàn)通過以下事例，討論在治療過程中的

39、探索性和“漸進達標”的實用意義 10/4/202267臨床藥物治療學為了避免由于處理失當對病人機體造成的危害，即使確認正確的處理，高血壓治療因為已有眾多有效降壓藥，醫(yī)生常愿病人在一次就診后血壓即恢復正常醫(yī)生可以根據(jù)病人的性別、年齡、收縮/舒張血壓值、心率等數(shù)據(jù)考慮選用藥物種類但事實上，由于不同機體對藥物的反應可能存在差異，同樣劑量的藥既可能療效不滿意，也可能降壓過多10/4/202268臨床藥物治療學，高血壓治療因為已有眾多有效降壓藥，醫(yī)生常愿病人在一次就診高血壓并非短期形成，機體為了防止增高的血壓對重要器官內(nèi)動脈的沖擊，已通過自身調(diào)節(jié)產(chǎn)生一定的適應性，如末梢小動脈的收縮、痙攣或已有血管壁增厚

40、，管腔狹窄這些病理生理反應或病理性改變，使高血壓患者重要器官的血流量，保持在相對平衡的范圍10/4/202269臨床藥物治療學高血壓并非短期形成，機體為了防止增高的血壓對重要器官內(nèi)動脈的如果一次給予足量降壓藥，即使并未使血壓過低，也無藥物本身的毒副作用，僅僅因為用藥劑量偏大，也會因突然血壓降低較多，引起病人重要器官血流灌注減少而產(chǎn)生頭暈無力等不適病人自覺癥狀比不用藥反而多些，因而不愿繼續(xù)用藥有可能使醫(yī)患關系終止！10/4/202270臨床藥物治療學如果一次給予足量降壓藥，即使并未使血壓過低，也無藥物本身的毒若先給予單藥較小劑量，使血壓有所降低，再根據(jù)情況調(diào)節(jié)用藥劑量，逐漸達到理想血壓，則在降壓

41、過程中病人癥狀比治療前減輕，至少是未因治療而增加不適，容易體會到治療的好處10/4/202271臨床藥物治療學若先給予單藥較小劑量，使血壓有所降低，再根據(jù)情況調(diào)節(jié)用藥劑量特別是，對血壓急劇升高的高血壓急癥，醫(yī)生不宜立即使之降到120/80以下，應該在血壓脫離危險范圍（如160/90）后穩(wěn)定一段時期，然后視實際情況逐漸降低血壓因為這種突然降壓可能導致某些重要器官高度缺血，甚至因而發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)的失明或癱瘓等嚴重后果10/4/202272臨床藥物治療學特別是，對血壓急劇升高的高血壓急癥，醫(yī)生不宜立即使之降到12值得注意的是，由于高齡老人多有不同程度的動脈硬化，使心、腦、腎等重要器官的血液灌注量原已有

42、所減低，血壓隨年齡增加是一種代償，因而所謂120/80為“標準血壓”的概念對他們并不一定適用 10/4/202273臨床藥物治療學值得注意的是，由于高齡老人多有不同程度的動脈硬化，使心、腦、2 心絞痛硝酸酯類（硝酸甘油、消心痛、欣康等）是抗心絞痛的經(jīng)典有效藥物。當前常見的誤區(qū)是，一旦發(fā)生過心絞痛，就成年累月地持續(xù)用藥本類藥品的重要缺點是 “快速耐藥（tachyphylaxis）” 對此10/4/202274臨床藥物治療學2 心絞痛硝酸酯類（硝酸甘油、消心痛、欣康等）是抗心絞痛早有實驗證明，消心痛10毫克每天4次14天，有70%病人已無效；硝酸甘油靜滴3天，療效已明顯減退。正確的用法應該是：對偶

43、發(fā)心絞痛者，備而不用；對穩(wěn)定性心絞痛者，在預計可能勞累激動前預防性使用；對一段時期內(nèi)頻繁發(fā)作者，持續(xù)用藥1-2周即試行停藥，如再發(fā)，應換其他藥。10/4/202275臨床藥物治療學早有實驗證明，消心痛10毫克每天4次14天，有70%病人已無硝酸酯類雖然耐藥發(fā)生很快，但消失也快，實驗證明僅16-20小時即可恢復療效。因而，在西方國家，對勞動時易發(fā)心絞痛的工人，主張早、午各用藥一次，晚間及周末不用藥。欣康、德明、易樂定等為消心痛的長效部分（5-單硝基異山梨醇）療效持續(xù)時間較長，但因血藥濃度持續(xù)時間久，故從理論上說更易發(fā)生耐藥，值得注意。10/4/202276臨床藥物治療學硝酸酯類雖然耐藥發(fā)生很快，

44、但消失也快，實驗證明僅16-20小3 早搏早搏雖然屬于一種病理情況，但大多無器質(zhì)性病理基礎。其治療的必要性主要依靠幾方面，即基本病因、早搏性質(zhì)、頻率及病人的主觀癥狀。如無器質(zhì)性病因，早搏次數(shù)不太多，病人無明顯不適，可以不處理；如早搏雖然不太多，但病人癥狀明顯，則應適當治療。10/4/202277臨床藥物治療學3 早搏早搏雖然屬于一種病理情況，但大多無器質(zhì)性病理基礎。其治療目標是使早搏在一定程度減少，到癥狀不明顯即可，而并非全部消失。基本處理：適當休息，消除誘因（勞累、激動、煙酒、飽餐、電解質(zhì)失衡）。藥物：對心率偏快者，可用阻滯劑；血壓高者，可用降壓藥；激動和睡眠不佳者，可用鎮(zhèn)靜解焦慮藥。通常補

45、充鉀、鎂對減少早搏有幫助。10/4/202278臨床藥物治療學治療目標是使早搏在一定程度減少，到癥狀不明顯即可，而并非全部若療效不滿意，可用心律平、慢心律或莫雷西嗪；對頑固重癥才考慮用胺碘酮，見效后減至最小維持量，逐漸停藥。對一般室性早搏，不宜用利多卡因。注意治心律失常藥可能存在的致心律失常作用。防止藥物的毒副作用超過早搏本身的危害性。10/4/202279臨床藥物治療學若療效不滿意，可用心律平、慢心律或莫雷西嗪；對頑固重癥才考慮4, 心力衰竭案例2：78歲女性，因突發(fā)心慌憋氣一小時來急診 查體：不能平臥，血壓110/60，心率140/分，完全不整，中下肺野細濕羅音。診斷：心房纖顫。西地蘭0.

46、4毫克小壺滴入，3次后，轉(zhuǎn)為竇律帶藥：地高辛0.25毫克，2次/日5天后，因心慌憋氣，再來急診心電圖：竇緩，頻發(fā)室早 是何原因？ 10/4/202280臨床藥物治療學4, 心力衰竭案例2：78歲女性，因突發(fā)心慌憋氣一小時來急診此病例，用西地蘭雖然有效，問題在于后續(xù)治療老年人洋地黃制劑耐受差，特別是在用西地蘭基礎上，劑量難估計地高辛0.125-0.25毫克/每日，觀察原無慢性心衰者，復律后可用阻滯劑鉀鎂制劑，觀察 10/4/202281臨床藥物治療學此病例，用西地蘭雖然有效，問題在于后續(xù)治療10/2/20225，糖尿病治療案例3：男性68歲，體重指數(shù)25，糖尿病史8年，長期控制不達標。就診時空腹

47、血糖11.4 mmol/L，餐后2h 15.8 mmol/L，尿素氮、肌酐正常。按計算值給予長效胰島素36單位，第5天空腹血糖5.0 mmol/L，餐后2h 11.2 mmol/L。但患者出現(xiàn)浮腫，尿量僅600毫升/日，尿素氮、肌酐顯著升高 將胰島素減為24單位后，空腹血糖7.8 mmol/L，餐后2h 13.8 mmol/L，浮腫消失，尿量復常，尿素氮及肌酐恢復入院時水平什么機理？10/4/202282臨床藥物治療學5，糖尿病治療案例3：男性68歲，體重指數(shù)25，糖尿病史8年對需要胰島素治療的病人，醫(yī)生通常根據(jù)血糖數(shù)值按公式計算所需劑量給藥，使血糖盡快達到正常水平。應該說，這種處理對一般病例

48、是正確的但是，對某些病程較長，長期血糖控制不達標，并可能存在靶器官損害或其他伴行癥的老年患者，則有可能并不合適10/4/202283臨床藥物治療學對需要胰島素治療的病人，醫(yī)生通常根據(jù)血糖數(shù)值按公式計算所需劑例如：隨著血糖迅速恢復正常而出現(xiàn)胸悶、心悸、浮腫、腹水以及血肌酐、尿素氮升高等反映心、腎功能損害的表現(xiàn)其原因是高血糖導致血漿滲透壓較高，客觀上有一定的利尿作用，使原本存在而臨床表現(xiàn)不明顯的潛在性心、腎功能損害得以代償10/4/202284臨床藥物治療學例如：隨著血糖迅速恢復正常而出現(xiàn)胸悶、心悸、浮腫、腹水以及血快速降糖使機體突然失去這種代償機制，是引起那些不良反應的主要原因據(jù)此，采用減少胰島

49、素劑量的方法，使血糖下降較緩慢，即避免了那種情況發(fā)生。從而提出“分段治療”或“漸進達標”的治療建議，以避免上述不良反應10/4/202285臨床藥物治療學快速降糖使機體突然失去這種代償機制，是引起那些不良反應的主要6，消化道出血案例4：52歲男性患者，因潰瘍病、消化道大量出血急癥收入病房。醫(yī)生按教科書給予止血藥氨基己酸6克加入5%葡萄糖鹽水100毫升靜滴，氨甲苯酸0.3克以生理鹽水10毫升靜脈內(nèi)緩慢推注病人在出血停止后隨即發(fā)生了偏癱失語，且雖經(jīng)長期治療，半年后仍無好轉(zhuǎn)。從這個病例看，可以說，雖然醫(yī)生的治療基本正確，但卻導致了不良后果，且其后果比較嚴重10/4/202286臨床藥物治療學6，消化

50、道出血案例4：52歲男性患者，因潰瘍病、消化道大量出消化道出血時，醫(yī)生希望用止血藥使出血迅速停止，這種動機無疑是良好的但出血和凝血是兩種對立統(tǒng)一的復雜機制一方面是病人臨床表現(xiàn)取決于出血的量和速度，另一方面，其后病情發(fā)展的趨勢，又與病人機體內(nèi)部促凝血和抗纖維溶解系統(tǒng)的功能狀態(tài)有密切關系而這些卻是醫(yī)生在急診治療中難以確切掌握的情況10/4/202287臨床藥物治療學消化道出血時，醫(yī)生希望用止血藥使出血迅速停止，這種動機無疑是分析原因：醫(yī)生對出血時患者機體的促凝血功能高估計不足，藥物導致外源性高凝狀態(tài)而誘發(fā)腦血栓形成事后討論，如果急診處理時適當減少止血藥用量，根據(jù)病情需要再補充給藥，也許可能避免這種

51、嚴重后果10/4/202288臨床藥物治療學分析原因：醫(yī)生對出血時患者機體的促凝血功能高估計不足，藥物導7，甲狀腺功能減低的糾正案例5：54歲男性，因發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊經(jīng)同位素甲狀腺掃描檢查為冷結(jié)節(jié)，不能除外惡性病變，故做次全切除活檢證明為良性，但術后半年出現(xiàn)畏寒、乏力、遲鈍現(xiàn)象，甲狀腺功能檢查證實T3、T4降低，TSH明顯升高，診斷甲狀腺功能減退給予甲狀腺片10毫克/日。2月后病人感心悸，心電圖示竇性心動過速，偶有室性早搏，甲狀腺功能檢查接近正常，但出現(xiàn)可疑心絞痛，未引起重視某日，突發(fā)持續(xù)胸悶憋氣、出汗 心電圖證實為急性前壁心肌梗死10/4/202289臨床藥物治療學7，甲狀腺功能減低的糾正案例

52、5：54歲男性，因發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊對確診甲狀腺功能減低的患者，原則上應補充甲狀腺制劑醫(yī)生和患者都希望盡快恢復正常但在這種替代療法過程中，有時會由于給藥劑量過多、糾正過快，而產(chǎn)生心悸、多汗、心律失常等可疑甲亢的現(xiàn)象10/4/202290臨床藥物治療學對確診甲狀腺功能減低的患者，原則上應補充甲狀腺制劑10/2/甚至因而誘發(fā)心肌梗死這是因為甲狀腺功能減低患者常有高脂血癥致使血黏度升高，心肌的黏液水腫又致使其收縮阻力增大致心臟作功量/耗氧量這些異常原本在甲狀腺功能低下、基礎代謝降低的情況下得以代償10/4/202291臨床藥物治療學甚至因而誘發(fā)心肌梗死10/2/202291臨床藥物治療學如果替代用藥劑量

53、過多，使新陳代謝迅速增高，心臟及全身氧耗量進一步增大，而高脂血癥及心肌黏液水腫尚未被消除，就可能出現(xiàn)心肌甚至全身需氧和供氧之間的矛盾尖銳化小劑量緩慢糾正，容許機體自身逐漸調(diào)節(jié)，就可以避免上述損害發(fā)生10/4/202292臨床藥物治療學如果替代用藥劑量過多，使新陳代謝迅速增高，心臟及全身氧耗量進8，腫瘤化療案例6：男性74歲，因痰中帶血經(jīng)胸部X片及CT證明為右上肺癌手術切除后開始進行化療。一月后CT復查認為情況良好，經(jīng)治醫(yī)生認為可以終止化療但家屬不放心，希望增加化療劑量，未獲同意，遂自動轉(zhuǎn)他院，求熟悉的醫(yī)生加量經(jīng)繼續(xù)化療一周后，病人白細胞及血小板迅速降低，情況急劇惡化，死亡10/4/202293

54、臨床藥物治療學8，腫瘤化療案例6：男性74歲，因痰中帶血經(jīng)胸部X片及CT證化療是治療腫瘤的有效手段之一，化療藥物殺傷腫瘤細胞雖然有一定的選擇性，但不可避免地也會殺傷正常細胞，產(chǎn)生毒副作用，因而劑量十分重要，一般要求按體重/體表面積算，并分次給予。除考慮瘤細胞的生物活動周期外，其總劑量應既能最大限度殺滅腫瘤細胞，又盡可能減少對正常細胞的損傷10/4/202294臨床藥物治療學化療是治療腫瘤的有效手段之一，化療藥物殺傷腫瘤細胞雖然有一定從這個角度看，分次給予也是為了觀察療效和毒副反應。特別是在接近總劑量時要謹慎權衡利弊。為此，“漸進達標”也是可取的策略老年人腫瘤有特點勉強增加劑量的結(jié)果適得其反對腫

55、瘤是“趕盡殺絕”還是“帶瘤生存”？10/4/202295臨床藥物治療學從這個角度看，分次給予也是為了觀察療效和毒副反應。特別是在接因此應知總劑量都是一個范圍分次給予也是為了觀察 -療效、毒副反應接近總劑量時要謹慎權衡利弊-漸進達標10/4/202296臨床藥物治療學因此應知總劑量都是一個范圍10/2/202296臨床藥物治療9，酸鹼平衡及水電解質(zhì)平衡失調(diào)案例7：男性31歲，糖尿病8年，用胰島素治療。因突發(fā)寒戰(zhàn)、嘔吐、左胸痛數(shù)小時入院神志清楚，血壓110/70，心率140/分，呼吸30/分，快而深，體溫36度，左肺粗羅音血紅蛋白138g/L,白細胞14680/mm3,中性80%血生化： Na 1

56、40mmol/L, K 4.5mmol/L, Cl 97mmol/L,Urea 9.6mmol/L, Cr 203.3mmol/L, Glu 32.54mmol/L, pH6.89 尿糖，血清酮體1：16（）診斷：糖尿病酮癥酸中毒（誘因：感染）10/4/202297臨床藥物治療學9，酸鹼平衡及水電解質(zhì)平衡失調(diào)案例7：男性31歲，糖尿病8年處理原則補液：先用生理鹽水，血糖降至250毫克/升再用5%葡萄糖胰島素：5（1-12）單位/小時電解質(zhì)：先用NaHCO3, pH至7.10后可加KCl 糾正酸中毒：先將pH糾正至7.10-7.20，不宜立即將pH糾正至正常10/4/202298臨床藥物治療學處

57、理原則補液：先用生理鹽水，血糖降至250毫克/升再用5%葡酸鹼平衡及水電解質(zhì)平衡失調(diào)超過一定限度，在臨床上大多屬于危急狀態(tài)為糾正這些情況，在治療處理上早有一套嚴格按生化原理制定的計算公式，但是均注明在實際應用時，先按計算值的1/2或1/3劑量給予醫(yī)生應該理解“分段給藥”的用意10/4/202299臨床藥物治療學酸鹼平衡及水電解質(zhì)平衡失調(diào)超過一定限度，在臨床上大多屬于危急原因是，一方面檢測結(jié)果可能存在誤差，另一方面各個患者機體本身的調(diào)節(jié)能力不完全相同即使初次劑量未能達到完全糾正，可以根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢驗結(jié)果繼續(xù)補充給藥反之，若劑量過多則可能走向另一極端，使病情復雜化其中體現(xiàn)的也是“漸進達標”的原則

58、10/4/2022100臨床藥物治療學原因是，一方面檢測結(jié)果可能存在誤差，另一方面各個患者機體本身值得記取的教訓一例老年糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者積極治療病人持續(xù)昏迷，最后死亡尸體解剖時取心腔血查糖，20毫克%！胰島素使用過量血糖過高血糖過低！10/4/2022101臨床藥物治療學值得記取的教訓一例老年糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者10/2/2010，免疫功能失常的調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)主要具備防御、監(jiān)視和自穩(wěn)三方面的功能，是清除異己、保護自身的重要機構(gòu)因而它的識別和處理能力的強度和靈敏度都十分重要免疫功能過強（失常）導致自身免疫疾病，過弱導致免疫缺陷病（包括感染、腫瘤和艾滋?。?0/4/2022102臨床藥物

59、治療學10，免疫功能失常的調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)主要具備防御、監(jiān)視和自穩(wěn)三方從某種意義說，免疫就像軍隊、警察那樣，應該兼?zhèn)洹按驌魯橙恕焙汀氨Ｗo人民”的雙重功能必須首先能嚴格地分清“敵我”，才能做到“穩(wěn)、準、狠”據(jù)此可知，免疫功能并非愈強愈好，它的最佳狀態(tài)是平衡和穩(wěn)定因而，在實際工作中應用免疫增強劑時，試探性給藥，使之“漸進達標”，具有重要意義10/4/2022103臨床藥物治療學從某種意義說，免疫就像軍隊、警察那樣，應該兼?zhèn)洹按驌魯橙恕焙汀斑^猶不及”對紅斑狼瘡或腎病綜合征使用激素過量可致感染、引發(fā)腫瘤為增強免疫給予免疫球蛋白可能削弱身體本身免疫系統(tǒng)的應答能力10/4/2022104臨床藥物治療學“過猶不

60、及”對紅斑狼瘡或腎病綜合征使用激素過量可致感染、引11，大量心包積液、胸、腹水對大量胸水、腹水或心包積液患者，抽液過快、過急、過多，也可引起某些不良反應，表明：為了防止處理過頭，“漸進達標”也較穩(wěn)妥穿刺抽液時速度不宜過快不必求一次抽盡以免對血壓及循環(huán)發(fā)生重大影響以免刺傷臨近器官10/4/2022105臨床藥物治療學11，大量心包積液、胸、腹水對大量胸水、腹水或心包積液患者，案例8報載：一位88歲老太太因下腹痛，排不出尿帶著導尿管到腎內(nèi)科就診。檢查有重度貧血（血紅蛋白3克），導尿管滴出血尿外院B超檢查見膀胱內(nèi)拳頭大包塊診斷：腫瘤，建議手術10/4/2022106臨床藥物治療學案例8報載：一位88