慢性乙型肝炎的防治

1、慢性乙型肝炎的防治第1頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三HBV傳播方式HBV是血源傳播性疾病，主要經(jīng)血（如不安全注射等）母嬰及性接觸傳播。血和血制品傳播：由于對獻血員實施嚴格的HBsAg篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生。經(jīng)破損的皮膚粘膜傳播：主要由于使用未經(jīng)嚴格消毒的醫(yī)療器械、侵入性診療操作和手術(shù)，不安全注射特別是注射毒品等。第2頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三母嬰傳播：主要發(fā)生在圍生 (產(chǎn)) 期，多為在分娩時接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播 ()，隨著乙肝疫苗或和HBIG聯(lián)合應(yīng)用，母嬰傳播已大為減少18 。性接觸傳播：與HB

2、V陽性者發(fā)生無防護的性接觸，特別是有多個性伴侶者，其感染HBV的危險性增高 ()。 其他：如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播 ()。HBV傳播方式第3頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此，日常學(xué)習、工作或生活接觸，如同一辦公室工作 (包括共用計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染HBV。經(jīng)吸血昆蟲 (蚊、臭蟲等) 傳播未被證實。HBV傳播方式第4頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三乙肝預(yù)防措施包括 乙型肝炎疫苗預(yù)防

3、切斷傳播途徑 意外暴露HBV后預(yù)防 對患者和攜帶者的管理第5頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三生產(chǎn)單位疫苗名稱(種類)劑型國內(nèi)大連漢信重組乙肝苗（漢遜酵母）10g/0.5ml/支天壇生物重組乙肝苗（釀酒酵母）5g/0.5ml/支10g/1.0ml/支華藥金坦重組乙肝苗（CHO）10g/0.5ml/支20g/1.0ml/支深圳康泰重組乙肝苗（釀酒酵母）10g/0.5ml/支5g/0.5ml/支60g/1.0ml/支北京華爾盾重組乙肝苗（CHO）10g/支20g/支進口益可欣重組乙肝苗（漢遜酵母）10g/0.5ml/支20g/ml葛蘭素史克重組乙肝苗（釀酒酵母）10g/0.

4、5ml/支20g/1.0ml/支現(xiàn)有的國產(chǎn)及進口基因重組乙肝疫苗第6頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三新生兒HBV疫苗納入計劃免疫管理，但疫苗需自費HBV疫苗納入計劃免疫，疫苗免費，但需支付手續(xù)費，約10元人民幣新生兒HBV疫苗接種完全免費乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法全國15歲以下兒童乙肝疫苗免疫項目實施方案：對全國15歲以下人群補種乙肝疫苗中國成人乙肝免疫應(yīng) 用技術(shù)指南編寫工作在北京啟動第7頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感

5、染病學(xué)分會.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中國病毒病雜志, 2011,1:9-23乙型肝炎疫苗的接種對象第8頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三“對于HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早 (最好在出生后12h內(nèi))注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) ，劑量應(yīng)100 IU，同時在不同部位接種10g重組酵母或20g中國倉鼠卵母細胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果37,38 (II-3)”新生兒乙型肝炎疫苗免疫“對HBsAg陰性母親的新生兒可用5g重組酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫”第9頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13

6、分，星期三“對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進行補種，劑量為5g或10g重組酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗；對成人建議接種20g重組酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗?！敝腥A醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中國病毒病雜志, 2011,1:9-23新生兒乙型肝炎疫苗免疫第10頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三研究者接種人數(shù)年齡(歲)保護率(%)GMT(mIU/mL)20g*10g20g*10gCrovari8319.996.093.31 0981 013Dahl-Hanse1392162100.0100.02 943729R

7、enzulli241205098.393.115 0181 110Treadwell392397091.085.0840340Poovorawan320182297.997.14 7742 705Chiaramonte507164099.699.222 6013 56920g與10g乙型肝炎疫苗接種成人后免疫效果比較*Engerix-B HBV疫苗第11頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三不同劑量乙肝疫苗接種成人后陽轉(zhuǎn)率比較60g30g10g第1針83.26（358/430）70.82（301/425）70.23（151/215）第2針89.53（385/430）81.6

8、5（347/425）74.88（161/215）第3針92.79（399/430）87.06（370/425）78.60（169/215）國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品注冊批件.60微克重組乙型肝炎(酵母)疫苗說明書第12頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三接種乙型肝炎疫苗后抗-HBs持續(xù)陽性人群的比例 (隨訪18年)*為接種18年后抗-HBs GMT值1 000為高應(yīng)答，占76.5%100-999為中應(yīng)答，占35.4%10-99為低應(yīng)答，占23.5%抗-HBs持續(xù)陽性的人群比例(%)204060801002468101214161820年1 000*100999*1099*

9、76.5%35.4%23.5%第13頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三 HBsAg陽性母親能否哺乳？指南指出：“新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳40-41 (III)?！盇lthough HBsAg has been detected in multiple body fluids , only serum, semen, and saliva have been demonstrated to be infectious(40,41)研究表明，HBsAg陽性母親哺乳并不增加嬰兒感染HBV的危險性第14頁，共38頁，20

10、22年，5月20日，12點13分，星期三HBV DNA, (IU/mL) 2 x 105 大多 107-82x 105 - 2 x 109 60% ALT 5 x ULN 的患者隨訪18個月獲得自發(fā)HBeAg清除隨訪 (月)x 1 x ULN1-1.5 x ULN1.5-2.5 x ULN2.5-5.0 x ULN5.0-10.0 x ULN10.0-25.0 x ULN 25.0 x ULNxx自發(fā)HBeAg清除 (%)03691215181009080706050403020100-10 xxx第18頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三肝硬化例數(shù) %/年HBeAg (

11、+)1 509 3 35 2.4 (+) (+)2 134 6.8 3.5 (+) (-)2 74 6.8 1.5HBeAg 血清轉(zhuǎn)換3 269 8.6 21 0.9狀態(tài)例數(shù)隨訪(年)免疫清除期-非活動（低復(fù)制）期HBeAg清除和轉(zhuǎn)換降低了肝硬化發(fā)生的幾率第19頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三慢性乙型肝炎肝硬化代償性肝硬化和失代償性肝硬化：比較和診斷代償性肝硬化CTPA生化學(xué)或肝細胞合成功能障礙血液學(xué)檢查脾功能亢進影像學(xué)門靜脈高壓癥組織學(xué)肝硬化失代償性肝硬化CTPB、C生化學(xué)肝細胞合成功能障礙或血液學(xué)檢查脾功能亢進影像學(xué)門靜脈高壓癥組織學(xué)肝硬化并發(fā)癥食管胃底靜脈曲張出

12、血肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥代償期和失代償期肝硬化再分為活動期或靜止期第20頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三40歲以后發(fā)生的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換仍有較高的肝硬化化發(fā)生率對240例基線ALT正常的HBeAg陽性的患者HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換的自然過程的長期研究第21頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三慢性HBV感染中嚴重的炎癥活動促進了疾病的發(fā)展3233 例香港 慢性HBV感染者，隨訪29月肝硬化相關(guān)并發(fā)癥: 腹水，自發(fā)性細菌性腹膜炎, 食道靜脈曲張 出血, HCC*P .0001 vs ALT 0.5 x ULN.P .05 vs ALT 1 to

13、 2 x ULN*ALT 2 to 6 x ULN*ALT 0.5-1.0 x ULN*ALT 6 x ULNALT 0.5 x ULN第22頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三低復(fù)制期部分感染者HBsAg陰轉(zhuǎn)隨訪初始年齡 (歲)例數(shù)隨訪人年HBAg 陰轉(zhuǎn)人數(shù)HBsAg 陰轉(zhuǎn)率 (年) 30 5105936460.77%30 -3989098691061.07%40 493943880641.65%501711582291.83%總計1965212672451.15%第23頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三未治療的HBV感染者25-年存活率0806

14、040200510152025低復(fù)制再活動的HBeAg陰性慢性乙型肝炎持續(xù)HBeAg陽性慢性乙型肝炎時間 (年)存活率 (%)100 低復(fù)制期HBV感染者預(yù)后良好第24頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三0 2 4 6 8 10 12 14 Years 未發(fā)生HBsAg 陰轉(zhuǎn)20406080HBsAg 陰轉(zhuǎn)P 2 x ULN)4% 逆轉(zhuǎn)為HBeAg 陽性自發(fā)性HBeAg清除(N = 283)第27頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三HBV DNA, (IU/mL)2 x 105大多 107-82 x 105 - 2 x 109 40 歲男性家族史臨床

15、肝硬化HCV 共感染病毒因素HBV DNA 高載量HBeAg 陽性基因型 C其他嗜酒肥胖, 糖尿病第29頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三HBV DNA高載量是肝硬化發(fā)生的重要相關(guān)因素 N=3,774; p value for log-rank test, 0.0011.0106cps/ml1.0-9.9105cps/ml1.0-9.9104cps/ml300-9.9103cps/ml300cps/ml第30頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三HBV DNA 載量 促進 HCC 的發(fā)生血清HBV DNA(copies/mL)感染者數(shù)隨訪人年發(fā)生HC

16、C數(shù)發(fā)生率(/100,000)調(diào)整HR* (95% CI)300 (LOQ)87310,154111081.03009.9x103116113,518151111.1 (0.52.3)1.09.9x1046437404222972.3 (1.14.9)1.09.9x1053493845379626.6 (3.3-13.1)1.0 x10662768587911526.1 (2.9-12.7)*根據(jù)性別， 年齡，飲酒和吸煙的嗜好P =0.02P 0.001P 2 x 105大多 107-82 x 105 - 2 x 109 2 x 1032 x 103- 2 x 107HBeAg陽性陽性陰性陰性

17、ALT正常增高或者波動正常增高或者波動慢性HBV感染的自然史免疫耐受期免疫清除期非活動或低（非）復(fù)制期再活動期肝組織學(xué)無明顯異常, 或輕度炎癥纖維化中度或嚴重炎癥、纖維化快速進展無炎癥或僅有輕度炎癥中度或嚴重炎癥、肝纖維化臨床診斷慢性HBV攜帶者HBeAg陽性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化非活動性HBsAg攜帶者HBeAg陰性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化發(fā)生很少2-4%/年很少2-3%/年HBsAg 陰轉(zhuǎn)無無1-2%/年無抗病毒治療抗病毒治療監(jiān)測監(jiān)測第34頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三HBV 基因型對疾病進展的影響基因型 C與基因型B比，更易發(fā)生肝硬化、HCC基因型

18、 B與基因型C相比，常在更年輕患者出現(xiàn)HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換基因型 A 和 B聚乙二醇干擾素- 治療后的應(yīng)答和HBeAg陰轉(zhuǎn)分別高于基因型 D 和 CHBV 基因型檢測 線性探針反向雜交法（INNO-LiPA）*基因型特異性引物PCR限制性片段長度多態(tài)性分析法（RFLP）基因序列測定法。 * 已獲得國家SFDA批準第35頁，共38頁，2022年，5月20日，12點13分，星期三 根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生物化學(xué)試驗及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為： （一）慢性乙型肝炎 1HBeAg陽性慢性乙型肝炎 2HBeAg陰性慢性乙型肝炎 （二）乙型肝炎肝硬化 1代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh A級。 2失代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh B、C級。 亦可將代償期和失代償期肝硬化再分為活動期或靜止期