宮頸癌診斷治療概念

1、關(guān)于宮頸癌診斷治療概念第1頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，在我國(guó)為婦癌第一位，2000年WHO報(bào)道。世界新發(fā)病50萬(wàn)，其中40萬(wàn)在發(fā)展中國(guó)家（80%），中國(guó)新發(fā)病例占世界30%?！靖?況】第2頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三宮頸癌發(fā)病與防治是我國(guó)研究最廣泛疾病之一，發(fā)生率以明顯下降，發(fā)病區(qū)域在世界各國(guó)，地區(qū)差別很大，其中3/4在發(fā)展中國(guó)家。 拉丁美洲，非洲，印度高發(fā)，以色列猶太人發(fā)病率最低。 我國(guó)新發(fā)病例13萬(wàn)/年，高于美國(guó)10倍 中國(guó)高發(fā)區(qū)：山西，江西，陜西 發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)：60S 53歲 90S 42歲 放射加

2、手術(shù)治療廣泛應(yīng)用效果好 治療與預(yù)防已取得巨大進(jìn)展【流行病學(xué)】第3頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三湖北五峰 1073/10萬(wàn)陜西略陽(yáng) 1036/10萬(wàn)江西靖安 1021/10萬(wàn)北京地區(qū) 25/10萬(wàn)上海地區(qū) 38/10萬(wàn)【分布】第4頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三 過(guò)早性行為，多性伴侶，性紊亂 HPV感染90% 協(xié)同HPV 精液物質(zhì)刺激（精胺、亞精胺） 陰道厭氧菌代謝產(chǎn)物（正丁酸） 出現(xiàn)愛滋病高峰 HPV16，18 為重要誘導(dǎo)因素【高危因素】第5頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三 癌前病變：CIN - 原 位 癌：上皮內(nèi)

3、瘤變 早期浸潤(rùn)癌：臨床前癌、微癌 浸 潤(rùn) 癌：臨床癌 60S 鱗Ca 90% 腺Ca 5-8% 混合癌 2% 90S 鱗Ca 75% 腺Ca 20% 混合癌 5%【病 理】 CIS第6頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三 沿韌帶，組織間隙至盆壁 淋巴轉(zhuǎn)移不作為分期標(biāo)準(zhǔn) 但與預(yù)后有關(guān) 長(zhǎng)期局限于盆腔，膀胱，直腸極少受到深層侵害，盆 腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移甚少?！緮U(kuò)散、轉(zhuǎn)移規(guī)律】第7頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三CIN 消退 持續(xù)存在 癌變CIN 60%退化，10%進(jìn)展 30%持續(xù) 1%浸潤(rùn)C(jī)IN 40%退化，20%進(jìn)展 40%持續(xù) 5%浸潤(rùn)C(jī)IN 33%退

4、化， 進(jìn)展為浸潤(rùn)癌 12%【CIN消退轉(zhuǎn)歸】第8頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三原位癌發(fā)展為浸潤(rùn)癌，較緩慢巴氏五級(jí)分類法（1954）歷史功勛不可磨滅TBS分級(jí)法現(xiàn)已取代巴氏分類法，描述性分類LG-SIL 低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變 CIN I HPV感染相關(guān)病HG-SIL 高度鱗狀皮內(nèi)瘤變，包括CIN和使CIN分級(jí)更接近臨床，對(duì)治療有指導(dǎo)意義【診斷】【TBS分級(jí)系統(tǒng)】第9頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三假陰性率高達(dá)20%，細(xì)胞數(shù)量較少，染色與讀片經(jīng)驗(yàn)液基細(xì)胞學(xué) （TBS）計(jì)算機(jī)讀片（CCT TCT）熒光法光譜法染色法【細(xì)胞學(xué)存在問(wèn)題】【細(xì)胞學(xué)發(fā)展】第

5、10頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三HG-SIL均應(yīng)接受陰道鏡檢查觀察圖象顏色，表面構(gòu)形及血管結(jié)構(gòu)，碘試驗(yàn)初步診斷宮頸病變并確定活檢部位 白色上皮宮頸原位癌三聯(lián)癥 點(diǎn)狀血管 鑲 嵌 不規(guī)則鑲嵌 宮頸癌 乳突狀點(diǎn)狀血管 異形血管鏡下多點(diǎn)活檢與錐切的符合率為80%【陰道鏡應(yīng)用】第11頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三O期 原位癌,CIN I期 局限于宮頸 Ia 早期浸潤(rùn) Ib1直經(jīng)4cm期 宮旁浸潤(rùn) b1未超過(guò)宮頸至盆壁之中線 b2中線未達(dá)盆壁【FIGO臨床分期】第12頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三一定是在治療前，不能改

6、變根據(jù)盆腔檢查確定 主骶韌帶-b 穹窿-a 淋巴不影響分期 與卵巢癌，內(nèi)膜癌有區(qū)別 術(shù)后病理不能改變分期 分期應(yīng)由2位有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生檢查確定【分期注意問(wèn)題】第13頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三分期之前，病理確診分期指原發(fā)部位，非繼發(fā)一旦分期，不能因化，放療改變【分期原則】【FIGO對(duì)宮頸癌分期不同對(duì)待】判斷預(yù)后指導(dǎo)治療第14頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三Ia1,3mm,Ia2 5mm,寬7mm，問(wèn)題是為什么不采用手術(shù)分期？宮頸癌屬局部病變 Ia 鏡下病理分期，簡(jiǎn)單 Ib 盆腔檢查：局限宮頸 病灶大小 陰道情況 宮頸旁韌帶臨床分期不準(zhǔn)確 陰道檢

7、查可確定盆腔內(nèi)擴(kuò)散 宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移不納入分期 I 12-17% 12-27% 25-27%手術(shù)合并癥 肺、血管損傷、腸損傷、手術(shù)死亡僅用于適合手術(shù)病人，受局限，術(shù)后病率高?！痉制诘臍v史發(fā)展】第15頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三主韌帶、閉孔、髂內(nèi)能確定的前哨淋巴結(jié) 76%淋巴不同檢查的比陽(yáng)性率C T 25-67%MRI 86%淋巴造影 22-79%B 超 80%PET 82-91%【宮頸癌前哨淋巴結(jié)】 第16頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三簡(jiǎn) 單低 危 險(xiǎn)廣泛應(yīng)用分期與生存有關(guān)選放、化療，影像診斷炎癥 宮旁增厚 有彈性 光滑 無(wú)結(jié)節(jié)感 浸潤(rùn)

8、宮旁增厚 無(wú)彈性 質(zhì)硬 結(jié)節(jié)感【臨床與手術(shù)分期】【分期中IIb特殊問(wèn)題】第17頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三生活水平上升，性觀念變化鱗癌下降，腺癌上升對(duì)放療敏感，放射不敏感不一定手術(shù)，手術(shù)更佳治療后生活質(zhì)量保留卵巢和陰道功能尤為突出35歲中年患者內(nèi)分泌功能，性生活，家庭生活，社會(huì)生活【宮頸癌的變化】第18頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三手術(shù) 早期宮頸癌放射 適于所有期別化療 晚期復(fù)發(fā)癌主要手段 Ia1 局部治療，全切或次廣泛切除 Ia2次廣泛切除 Ib1病灶4cm放化療聯(lián)合【精典治療方法】宮頸廣泛切除 第19頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月2

9、0日，22點(diǎn)23分，星期三新輔助化療 化療后作廣泛A，清掃淋巴a，年輕，化療后廣泛B，淋巴清掃 年輕患者術(shù)前首選化療，如需術(shù)后放療，則需行卵巢移位 臨床分期 病變范圍制定個(gè)體化療方案 年 齡 合 并 癥 對(duì)生育要求局部晚期宮頸癌 廣義 （b-a） 狹義 腫瘤4cm【新概念】第20頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三宮頸癌術(shù)前或放療前進(jìn)行化療是針對(duì)局部晚期宮頸癌制定的治療方案術(shù)前輔助治療意義縮小瘤體，創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)降低癌細(xì)胞活力消除亞臨床病灶，減少?gòu)?fù)發(fā)提高對(duì)放療療效增加手術(shù)切除機(jī)會(huì)/條件局限于中晚期b 聯(lián)合治療后廣泛子宮切除術(shù) -聯(lián)合治療后，少數(shù)可化療后手術(shù)【新輔助化療】第2

10、1頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后腔內(nèi)、體外、后裝、三維立體計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)定位、定量放療、高強(qiáng)度男性 直腸癌，前列腺女性 陰道因素，高強(qiáng)度照射 周圍組織低劑量放射源：銫，鈷，中子，質(zhì)子，深部X線，直線加建器 縮小放射野，減少合并癥 鐳，半衰期長(zhǎng)達(dá)300年，防護(hù)困難，同位素，易防護(hù)【宮頸癌放療】第22頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三 小 腸 45GY 乙 狀 65GY 膀 胱 70GY三維定位適形放療【放療特點(diǎn)】【放療進(jìn)展】盆腔臟器耐受量 對(duì)鱗癌 高中度敏感第23頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三破壞卵巢功能

11、陰道纖維化，狹窄，影響功能設(shè)備昂貴，需特技人員放療后手術(shù)時(shí)間：4-6周【放療缺點(diǎn)】第24頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三手術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)是保留卵巢和陰道對(duì)年青、中年，首選手術(shù)治療選用術(shù)前新輔助化療【放療和手術(shù)比較】第25頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三傳統(tǒng)適應(yīng)癥 b-a,個(gè)別b 新輔助化療后，可對(duì)b-b手術(shù)全身情況，年齡，肥胖術(shù)前放化療考慮【宮頸癌手術(shù)選擇】第26頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù) 盆腹腔淋巴清掃腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù) 盆腹腔淋巴清掃經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù) 盆腹腔淋巴清掃【宮頸癌手術(shù)方式】第2

12、7頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三切除子宮，宮頸，骶主韌帶，陰道部分，徹底清除病灶系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃不同期別，按切除寬度分為A、B、C三級(jí)保留卵巢，陰道功能時(shí)間縮短，損傷降低，出血少【手術(shù)治療特點(diǎn)】第28頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三放療為主，早期病例手術(shù)中青年手術(shù)首選，術(shù)前化療，保留功能70歲肥胖指數(shù)0.5，按麻醉，技術(shù)條件定早期 主張縮小范圍 筋膜外子宮全切Ib行A類廣泛切除術(shù) 宮頸廣泛切除Ia，Ib1宮頸廣泛切除術(shù)，淋巴清掃術(shù)術(shù)后一年內(nèi)1/3懷孕保留雙卵巢或移位，至雙髂凹外側(cè)，延長(zhǎng)陰道，腹膜，膀胱腹膜，直腸漿膜【手術(shù)原則變化】【手術(shù)適應(yīng)癥

13、變化】第29頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三Wertfhiem經(jīng)典手術(shù)，1898年（維也那）廣泛切除現(xiàn)發(fā)展為經(jīng)陰道，經(jīng)腹，腔鏡廣泛切除術(shù)宮頸廣泛切除術(shù)即宮頸內(nèi)口以下切除，陰道與宮體吻合次廣泛：全子宮，骶主韌帶，陰道1cm 包括卵巢，淋巴清掃（內(nèi)膜癌） 不包括卵巢，淋巴清掃（宮頸早期癌）【廣泛手術(shù)技巧的改進(jìn)】第30頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三A級(jí) 骶主韌帶，陰道2cm 不包括輸卵管，卵巢。B級(jí) 骶主韌帶，陰道3cmC級(jí) 骶主韌帶 3cm，陰道3-5cm不論經(jīng)腹，陰道，腔鏡手術(shù)，范圍相同【廣泛子宮切除】第31頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20

14、日，22點(diǎn)23分，星期三前哨淋巴結(jié)，閉孔，主韌帶，檢測(cè)后，確定是否淋巴清掃如淋巴（髂總），冰凍陽(yáng)性，再探查腹主動(dòng)脈旁，如陽(yáng)性則停止手術(shù)范圍：盆腔淋巴、髂內(nèi)、外、閉孔、腹股溝深【淋巴清掃范圍】第32頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三淋巴清掃 過(guò)去從髂總向下依次結(jié)扎 現(xiàn)在 僅對(duì)髂總淋巴群上端電切 髂外 內(nèi) 閉孔（深，淺） 腹股深溝燒灼 切除足夠的韌帶和陰道 鈍性分離子宮，陰道直腸窩分離直腸側(cè)窩 輸尿管內(nèi)側(cè)，骶外側(cè)【廣泛技巧改進(jìn)】 第33頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三分離膀胱側(cè)窩 輸尿管外側(cè)，鉗夾主韌帶銳性加鈍性 尋找疏松結(jié)締組織間隙，避免損傷靜脈

15、輸尿管隧道 分離輸尿管周圍薄層疏松組織，頂部剪開牽引主韌帶斷端 于輸尿管外側(cè)膀胱角交界處剪開膀胱宮頸韌帶延長(zhǎng)陰道，膀胱腹膜，直腸粘膜縫在陰道壁上閉合卵巢移位至結(jié)腸旁溝陰道斷端電灼止血，放引流，盆底腹膜可不縫盆腔腹膜后，髂動(dòng)脈分叉處，備管淋巴化療第34頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三全身新輔助化療，局部灌注（介入）優(yōu) 點(diǎn)：各期適用手術(shù)時(shí)間：?；熀?-3周【宮頸癌化療】 第35頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三鱗癌 化療 BLP DDP 50mg/m2 iV d1 BLM 15mg iV d1 3周后重復(fù)X2 IFO 1mg/m2 iV d1-5

16、第36頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三PVB DDP 50mg/m2 iV d1 BLM 20mg iV d1-3 3周重復(fù) VCR 1mg/m2 iV d1第37頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三PAM DDP 60mg iV d1 MTX 30mg iV d2 3周重復(fù) ADM 50mg iV d3第38頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三 腺癌 化療 PM DDP 50mg/m2 iV d1,22 6周重復(fù) MMC 10mg/m2 iV d1 5-FU 1500mg iV d1 FIP IFO 38mg/m2 iV

17、d2 6周重復(fù) DDP 90mg iV d3第39頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三轉(zhuǎn)移術(shù)前化療未經(jīng)化療盆腔13.3%54%宮旁6.7%43.8%血管間隙13.3%60.4%第40頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三 藥 物：5-FU，MTX 噻替派 5-FU 500mg/每側(cè)管推注/隔日 3-5次/療程 總療程：3個(gè)【腹膜后淋巴化療】第41頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三CR 癌腫完全消失 PR 癌腫縮小50% 宮旁明顯變軟SD 癌腫縮小3cm應(yīng)作延長(zhǎng)術(shù)關(guān)于骶神經(jīng)損傷，適度切除持續(xù)開放尿管管理，10-14d鼓勵(lì)早期治療術(shù)

18、后淋巴陽(yáng)性主張化療新輔助化療擴(kuò)大了手術(shù)范圍-期，不增加手術(shù)危險(xiǎn)性，生存率上升。提高手術(shù)操作技巧，規(guī)范治療方案第45頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三放療只能外照射變異和粘連，避免術(shù)中損傷關(guān)于子宮大部切除，要確定宮頸是正常的【殘端癌】第46頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三 預(yù)后差，充血，內(nèi)分泌上升，腫瘤易浸潤(rùn)，轉(zhuǎn)移 妊娠期出血陰道檢查必要性 終止妊娠采用藥流或剖宮產(chǎn)，再根據(jù)期別進(jìn)行手術(shù)及化、放療【宮頸癌合并妊娠】第47頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三 Ia 隨診嚴(yán)密 Ib2再次手術(shù)，盆腔淋清掃 化療或放療 腺癌放射不敏感，大劑量化療后手術(shù)【簡(jiǎn)單子宮切除后宮頸癌】第48頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月2