超聲心動(dòng)圖診療冠心病價(jià)值與進(jìn)展

1、超聲心動(dòng)圖診療冠心病價(jià)值與進(jìn)展 隨著人民生活水平的提高，老年人口的增多，冠心病的發(fā)病率逐年增高，但在臨床上確診比較困難，除部分患者有典型心絞痛或心肌梗塞外，不少病人雖然冠狀動(dòng)脈粥樣硬化已很廣泛，但臨床上仍可能沒(méi)有癥狀。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病的診斷有一定的參考價(jià)值，但存在假陽(yáng)性及假陰性，尚不能以此作為確診冠心病的手段，至目前為止，冠狀動(dòng)脈造影仍為公認(rèn)的確診冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。 超聲心動(dòng)圖對(duì)于心肌梗塞及其某些并發(fā)癥，以及心臟功能的測(cè)定具有無(wú)創(chuàng)，操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，已在臨床廣泛應(yīng)用，但對(duì)隱性冠心病，心絞痛的診斷，其敏感性及特異性均較低，近年，超聲心動(dòng)圖技術(shù)在診斷冠心病方面有了很大的進(jìn)展，本文旨在系統(tǒng)回顧常規(guī)

2、的超聲心動(dòng)圖診斷冠心病的價(jià)值及近年的進(jìn)展。一、常規(guī)的超聲心動(dòng)圖診斷 冠心病的價(jià)值（一）超聲心動(dòng)圖觀察項(xiàng)目：1、仔細(xì)觀察主動(dòng)脈寬度、搏動(dòng)、壁回聲、主波及重搏波的幅度。2觀察心室的大小及室壁的厚度，活動(dòng)方向，幅度及速度，左室向心縮短速度，室壁及室間隔的增厚率。增厚率= （收縮末期厚度-舒張末期厚度）/收縮末期厚度100% 為描述室壁運(yùn)動(dòng)異?？蓪⑹冶趧澐譃槿舾晒?jié)段，有的作者將室壁劃分為5個(gè)，7個(gè)，9個(gè)，或16個(gè)節(jié)段模型，按運(yùn)動(dòng)的狀況記分：正常1分，運(yùn)動(dòng)減弱2分，運(yùn)動(dòng)喪失3分，矛盾運(yùn)動(dòng)4分。3觀察冠狀動(dòng)脈：左冠狀動(dòng)脈開口于左冠狀動(dòng)脈竇，長(zhǎng)約0.24.0cm，平均1.35cm，然后分出左前降支和左回旋支

3、，右冠狀動(dòng)脈開口于右冠狀動(dòng)脈竇，切面超聲心動(dòng)圖可觀察上述動(dòng)脈的內(nèi)膜是否光滑，連續(xù)，管腔是否狹窄，阻塞，如患者有胸廓畸形，過(guò)度肥胖及肺氣腫等，經(jīng)胸超聲常不能滿意顯示冠狀動(dòng)脈，可應(yīng)用經(jīng)食道超聲。4.心臟收縮及舒張功能：左室收縮功能的指標(biāo)有，左室短軸縮短率，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,每搏量 (SV),每分輸出量(CO)，心臟指數(shù)(CI)等。左室舒張功能的指標(biāo)，現(xiàn)在多應(yīng)用脈沖波多普勒測(cè)定二尖瓣血流頻譜E/A,E峰減速度(DEC)等指標(biāo)。5.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)： 一部分病人甚至在已有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的情況下，如無(wú)心肌梗塞，急性心肌缺血，靜態(tài)超聲心動(dòng)圖也可能正常，因?yàn)楣跔顒?dòng)脈狹窄后，雖然供應(yīng)局部心肌的血液減少，

4、但尚能滿足安靜狀態(tài)和輕微活動(dòng)的需要，而無(wú)缺血改變，通過(guò)運(yùn)動(dòng)可使心肌耗氧量增加，導(dǎo)致心肌明顯缺血，可提高超聲心動(dòng)圖檢出冠心病的敏感性。 運(yùn)動(dòng)方式有平臥位踏車運(yùn)動(dòng)。也有人用心房調(diào)搏和靜脈滴注異丙基腎上腺素增加心率，從而達(dá)到增加心肌耗氧量的目的。有的作者應(yīng)用大劑量潘生丁靜脈滴注，產(chǎn)生“竊血現(xiàn)象”引起狹窄的冠狀動(dòng)脈所供血的心肌發(fā)生缺血改變。隱性冠心病與心絞痛的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：1、主動(dòng)脈根部曲線的改變：冠心病病人主動(dòng)脈往往也有粥樣硬化 ，主動(dòng)脈延伸擴(kuò)張，使主動(dòng)脈前后徑增寬，壁回聲增強(qiáng)，根部曲線上升遲緩，下降呆滯，波形僵硬，主波低平（8.6mm）,重搏波減低或消失。2、室間隔和左室后壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常：節(jié)段

5、性運(yùn)動(dòng)異常是心肌缺血比較常見(jiàn)而且具有一定特異性的表現(xiàn)，在隱性冠心病與心絞痛的病人中其敏感性較低，這部分病人，表現(xiàn)為病損處心肌運(yùn)動(dòng)正常及運(yùn)動(dòng)減弱，而非病損處心肌運(yùn)動(dòng)可正常甚至增強(qiáng)。既往研究表明超聲心動(dòng)圖對(duì)前壁供血不足發(fā)現(xiàn)率較高，對(duì)后壁供血不足發(fā)現(xiàn)率較低，皆有30%的假陰性。3、左室后壁及室間隔曲線的其他改變：正常人左室后壁活動(dòng)光滑柔順，上升速度平均為38.5/s，而冠心病人平均為34.3/s ，下降速度正常人平均為55.4/s，冠心病人則為30.0/s，且上升速度下降速度，與正常人相反。左室后壁低平，上升初速較快，繼而緩慢，下降速度也低 ，呈鴕鳥背或弓背樣改變。收縮期室間隔增厚率減?。?0% ）

6、。4、左室舒張功能降低：冠心病病人，由于心肌供血不足，心肌纖維化，柔順性減低，脈沖多普勒示 二尖瓣血流頻譜E/A1（ 60歲的病人E/A0.6) ，E峰DEC320/s。 5、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：室間隔收縮期平均增厚 率， 左室后壁收縮期平均增厚率，室間隔 舒張期變薄的最大速率，左室后壁舒張期 變薄的最大速率，左室短軸縮短率等指標(biāo)， 在正常人，運(yùn)動(dòng)后較運(yùn)動(dòng)前均升高，而冠 心病患者，運(yùn)動(dòng)后上述指標(biāo)均明顯下降。急性心肌梗塞的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：1、室壁，室間隔節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常；絕大多數(shù)急性心肌梗塞患者有室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)幅度減低，運(yùn)動(dòng)喪失和矛盾運(yùn)動(dòng)，后二者更具有特異性。超聲心動(dòng)圖的梗塞定位與心電圖完

7、全一致，可協(xié)助心肌梗塞定位。30%的急性心肌梗塞患者在非梗塞區(qū)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。心內(nèi)膜下心肌梗塞亦見(jiàn)相應(yīng)室壁運(yùn)動(dòng)異常，但程度較輕。2、室壁厚度的變化：收縮期室壁變薄是急性心肌梗塞（尤其是前壁心肌梗塞）特有的征象。但敏感性不高。3、估測(cè)心肌梗塞的面積：由切面超聲心動(dòng)圖測(cè)量的異常壁運(yùn)動(dòng)范圍與心肌梗塞面積存在良好相關(guān)，相關(guān)系數(shù)達(dá)0.75-0.89.但節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常的范圍常比實(shí)際梗塞面積大，這可能是由于：（1）梗塞鄰近區(qū)局部缺血；（2）梗塞鄰近區(qū)存在小島狀梗塞；（3）梗塞區(qū)心肌運(yùn)動(dòng)明顯異常，機(jī)械牽拉正常灌注的心肌，使后者運(yùn)動(dòng)異常。陳舊性心肌梗塞的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn) 急性心肌梗塞后，室壁運(yùn)動(dòng)異常有所恢復(fù)。部分陳

8、舊性下壁心肌梗塞者，室壁運(yùn)動(dòng)可完全恢復(fù)正常，但陳舊性前壁心肌梗塞者，室壁運(yùn)動(dòng)罕有完全恢復(fù)者，其運(yùn)動(dòng)異常的類型和程度與急性梗塞者無(wú)區(qū)別。陳舊性心肌梗塞也有特點(diǎn)：其心肌常有疤痕形成，舒張期心肌厚度小于7mm，局部回聲增強(qiáng)，在同一次掃查中，心肌某一部位的厚度比鄰近部位薄30%。右室梗塞的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)： 右室梗塞多與左室梗塞合并發(fā)生，單純右室梗塞較少見(jiàn)，（3%）。右室梗塞常與心源性休克，重癥患者同時(shí)存在。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為：（1）右室內(nèi)徑擴(kuò)大明顯，與左室內(nèi)徑的比值增高。（2）室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)：是由于右室梗塞時(shí)右室負(fù)荷過(guò)重所致。（3）右室游離壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。心肌梗塞并發(fā)癥的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)；1、心肌梗塞后

9、室壁瘤： 正常人左室內(nèi)徑以基底部最大，愈靠近心尖部則愈小，如左室心尖部舒張末期內(nèi)徑反而超過(guò)左室基底部舒張期內(nèi)徑，應(yīng)考慮室壁瘤的診斷。心尖部室壁瘤更多表現(xiàn)為左室心尖局限性膨出；前壁室壁瘤者，心前有與左室腔相通的無(wú)回聲區(qū)；后壁室壁瘤者，可見(jiàn)心后的無(wú)回聲區(qū)與左室腔相連。局限性膨出的無(wú)回聲區(qū)在收縮期及舒張期均向外膨出，且室壁運(yùn)動(dòng)消失或呈矛盾運(yùn)動(dòng)。2、左室假性室壁瘤： 由梗塞心肌穿孔后局部心包和血栓等物質(zhì)包裹血液形成的與左室相交通的囊腔。多由右冠狀動(dòng)脈阻塞所致，多發(fā)生在左室后壁或后側(cè)壁。超聲心動(dòng)圖上的主要特征為左室腔外有一無(wú)回聲的腔，左室壁連續(xù)性中斷，形成一個(gè)狹窄的孔，心外無(wú)回聲的腔與左室腔借此孔相通。

10、3、室間隔穿孔： 可發(fā)生于前間壁或下壁穿壁性心肌梗塞。超聲心動(dòng)圖示室間隔回聲連續(xù)中斷，這種穿孔位于室間隔肌部，常常較大，穿孔附近的心肌組織壞死纖維化，反射增強(qiáng)。彩色多普勒：收縮期多色鑲嵌血流由左室分流至右室。4、乳頭肌斷裂：二尖瓣呈揮鞭樣運(yùn)動(dòng)， 收縮期可向后脫入左房，舒張期快速向前至左室，前后葉不能對(duì)合。5、乳頭肌功能不全： 心動(dòng)圖可見(jiàn)左室擴(kuò)大，左室流出道增寬，室間隔與左室后壁活動(dòng)幅度減低，乳頭肌反射增強(qiáng)，二尖瓣可有脫垂，瓣尖對(duì)合異常，二尖瓣上行運(yùn)動(dòng)阻礙。彩色多普勒血流顯像可見(jiàn)二尖瓣返流。6、心室內(nèi)血拴： 常發(fā)生在前壁心肌梗塞和室壁瘤形成時(shí)，而孤立性下壁心肌梗塞較少發(fā)生血栓。血栓與心內(nèi)膜表面平

11、行，緊貼于內(nèi)膜面，稱附壁血栓；有的突入左室腔，稱為突出性血栓。心動(dòng)圖表現(xiàn)為；左室腔內(nèi)出現(xiàn)反射光團(tuán)，其聲學(xué)密度較鄰近心肌的聲學(xué)密度大，可見(jiàn)明確的血栓邊緣，以心尖部最多；血栓附著處的室壁常有運(yùn)動(dòng)異常，以矛盾運(yùn)動(dòng)最多；有的突出性血栓的尖端能隨心臟的活動(dòng)而自由活動(dòng)。二、冠心病超聲診斷進(jìn)展1、血管內(nèi)超聲對(duì)冠心病的早期診斷 血管內(nèi)超聲包括血管腔內(nèi)超聲顯像（IVUS）和血管內(nèi)多普勒血流速度描記。IVUS反映血管內(nèi)膜下各層的解剖形態(tài)；后者記錄血管內(nèi)的血流速度。 冠狀動(dòng)脈重構(gòu)新概念的提出，人們開始重新評(píng)價(jià)冠脈造影在診斷冠脈早期病變的可靠性。IVUS已證實(shí)能顯示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的組織學(xué)特征和細(xì)節(jié)，并可識(shí)別早期可逆

12、性的脂質(zhì)斑塊與晚期不可逆性纖維斑塊，鈣化性斑塊，血栓和潰瘍性斑塊的能力。 近期的研究認(rèn)為，早期的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊多為脂質(zhì)斑塊，雖然造成冠脈狹窄的程度不嚴(yán)重，但它比纖維斑塊和鈣化斑塊更危險(xiǎn)。 Nobuyoshi等分析2390例冠心病患者的3275支冠狀動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)：59%的新近心肌梗塞發(fā)生在狹窄50%的冠脈。斑塊形成早期， 心肌梗塞的發(fā)生率為20.5%。 這是因?yàn)橹|(zhì)斑塊含豐富的脂庫(kù)， 表面有一層薄的纖維帽， 容易在一些誘發(fā)因素（如血壓升高，剪切力的增加等）的作用下發(fā)生纖維帽的破裂，脂溢。脂質(zhì)溢出后即在斑塊上形成潰瘍，血栓形成，血管堵塞或誘發(fā)血管痙攣，致不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗塞及猝死。脂質(zhì)斑塊的

13、主要特征是斑塊內(nèi)低回聲區(qū)（脂庫(kù)），周圍強(qiáng)回聲邊界為纖維帽，此強(qiáng)回聲邊界中斷則為纖維帽破裂。纖維帽的存在也是斑塊破裂與冠狀動(dòng)脈瘤鑒別的主要依據(jù)。 應(yīng)用IVUS可以判斷PTCA及支架植入的療效。采用血管內(nèi)多普勒血流速度描記可測(cè)定冠脈血流速度或跨病灶壓力階差。2、多普勒心肌組織成像（DTI） 可評(píng)價(jià)急性心肌梗塞的面積，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常是急性心肌梗塞時(shí)敏感性及特異性較高的指標(biāo)，但難以精確顯示缺血心肌和正常心肌的邊界。多普勒心肌組織成像用代表心肌運(yùn)動(dòng)的多普勒信息進(jìn)行彩色編碼，以二維或M超顯示。 以不同的顏色或深淺表示不同狀態(tài)下心肌的運(yùn)動(dòng)速度，加速度和速度能量梯度。 有的作者對(duì)犬的冠狀動(dòng)脈行結(jié)扎術(shù)，術(shù)后

14、6小時(shí)DTI檢查與四唑氮藍(lán)染色組織切片對(duì)比，兩者的左室總面積和心肌梗塞面積數(shù)值高度相關(guān)（r=0.88-0.95,P0.001）.DTI不僅能直觀心肌梗塞的范圍，還能清晰勾畫其邊緣，進(jìn)行定量分析，算出梗塞的面積。3、心肌聲學(xué)造影評(píng)價(jià)心肌灌注：聲學(xué)造 影劑必須具備以下條件：（1）不改變冠脈血流量；（2）產(chǎn)生的微泡均勻分布于心肌，出現(xiàn) 清晰的心肌灌注圖像；（3）產(chǎn)生的微泡不堵塞毛細(xì)血管；（4）使用方便；（5）安全，不引起肺動(dòng)脈高壓等。常用的心肌聲學(xué)造影劑有以下幾點(diǎn)：（1）含空氣類；（2）二氧化碳類；（3）含氧氣類；（4）半乳糖類；（5）聲振白蛋白類；（6）氟碳類。 造影劑經(jīng)靜脈注射，經(jīng)右房，右室，肺

15、動(dòng)脈，肺微循環(huán)至肺靜脈，左房，左室，主動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈，最后至心肌。觀察的指標(biāo)有：（1）時(shí)間密度曲線：峰值強(qiáng)度（PI）;曲線下面積（AUC）;前半峰時(shí)間（TI/2a）;峰值半衰期。（2）造影充盈缺損區(qū)。 將三維重建技術(shù)用于心肌聲學(xué)造影比二維顯像法的定量更準(zhǔn)確，并可從不同角度觀察心肌灌注缺損區(qū)的形態(tài)，組織結(jié)構(gòu)層次及其在左心室的位置，由于用多平面經(jīng)食道探頭旋轉(zhuǎn)采集圖像，故克服了心肌造影二維超聲心動(dòng)圖常出現(xiàn)的回聲衰減現(xiàn)象。4、彩色室壁運(yùn)動(dòng)分析（CK）評(píng)價(jià)心肌梗塞后存活心?。簭男募」Ｈ∪酥凶R(shí)別出存活心?。ㄐ募】赡嫘怨δ芪蓙y）和壞死或纖維化的心肌是非常重要的。早期和準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)存活心肌有助于識(shí)別急性心肌梗塞

16、后行早期血管重建術(shù)有益的病人；有利于減少冠心病伴慢性左心功能紊亂病人的心臟事件的發(fā)生。 CK是根據(jù)心內(nèi)膜自動(dòng)邊緣檢測(cè)技術(shù)的原理，從整體散射數(shù)據(jù)中識(shí)別心內(nèi)膜邊界，并將心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)的軌跡按照時(shí)間順序彩色編碼，實(shí)時(shí)展現(xiàn)在屏幕上，每幅圖像用一種色彩來(lái)表示，并與前一幅色彩不同，也即順序顯示了心臟收縮或舒張期開始到結(jié)束時(shí)心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)的全部過(guò)程，描繪了特定周期內(nèi)室壁運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)軌跡。利用CK可檢出及識(shí)別心肌梗塞后壞死的心肌及存活的心肌。5、 超聲組織特征定量評(píng)價(jià)心肌纖維化、淀粉樣變、水腫、肥大和排列紊亂均可引起反射回聲換能器的超聲信號(hào)發(fā)生細(xì)微改變，超聲組織特征 （UTC）就是通過(guò)對(duì)心肌組織的這種改變進(jìn)行檢測(cè)和定量，來(lái)判斷心臟的病理狀態(tài)的一種技術(shù)。 Hoyt等用UTC證實(shí)了心肌梗塞后心肌發(fā)生纖維化可以表現(xiàn)為后散射指數(shù)（IB）的增高。應(yīng)用UTC研究急性心肌梗塞病人的心肌組織密度，同時(shí)對(duì)照檢測(cè)正常人的心肌灰階水平及心臟整體灰階分布，結(jié)果表明急性心肌梗塞后心肌灰階水平及其離散度高于正常人。 進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，心