重癥病人抗生素個體化給藥劑量-課件-參賽-新-

1、 參賽優(yōu)質(zhì)課件 主講：* 參賽優(yōu)質(zhì)課件 主講：*Individualized antibiotic dosing for patients who are critically ill: challenges and potential solutionsIndividualized antibiotic dosiEffective antibiotic therapyDrug concentrationBugsusceptibilityIn critical ill?0AUC:MICTMICCmax:MICConcentrationTime (hours)MIC時間依賴性TMIC給藥間隔濃度

2、依賴性100%=%TMICEffective antibiotic therapyDr重癥患者病理變化對抗生素濃度的影響1，總液體量； 2，低蛋白血癥； 3，血管功能； 4，腎功能下降； 5，腎功能亢進(jìn)重癥患者病理變化對抗生素濃度的影響1，總液體量； 2，低蛋白低血壓，大量復(fù)蘇液體補(bǔ)入，總液體量增加重度SIRS液體大量滲入第三間隙脂溶性抗生素分布容積沒有明顯變化水溶型抗生素的分布容積明顯增加分布容積=攝入總劑量/血藥濃度1，總液體量低血壓，大量復(fù)蘇液體補(bǔ)入，總液體量增加重度SIRS液體大量滲B-內(nèi)酰胺類抗生素在重癥患者中的Vd非腎臟支持治療的重癥患者b-內(nèi)酰胺類抗生素PK/PD綜述，每種藥物涉

3、及研究文章大于5篇。Crit Care. 2011;15(5):R206.分布容積=血藥濃度體內(nèi)藥量B-內(nèi)酰胺類抗生素在重癥患者中的Vd非腎臟支持治療的重癥患者低蛋白血癥在ICU的發(fā)生率約4050%，對高Pb的藥物（頭孢曲松，厄他培南，達(dá)托霉素等）2，低蛋白血癥低蛋白血癥藥物清除藥物分布0TMICCmaxConcentrationTime MIC時間依賴性抗生素往往出現(xiàn)TMIC減小authordrugCLVdG.M. Joynt et alceftriaxone99%32%M. Ulldemolins et alflucloxacillin10%57%A.J. Brink et alertap

4、enem462%624%低蛋白血癥在ICU的發(fā)生率約4050%，對高Pb的藥物（頭重癥患者的血管功能失調(diào)可引起抗生素不能滲透到組織中。研究報道哌拉西林1,2，左氧氟沙星3，磷霉素4在疾病早期組織濃度降低，特別是休克使用加壓藥的患者。1, Crit Care Med 2001; 29: 38591.2, Crit Care Med 2009; 37: 92633.3, Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 354853.4, J Antimicrob Chemother 2003; 51: 124752.3，血管功能1, Crit Care Med 2001

5、; 29: 385重癥患者的腎臟功能可能出現(xiàn)減退或亢進(jìn)4，腎臟功能減退S.I. Blot et al. Advanced Drug Delivery Reviews 77 (2014) 311重癥患者的腎臟功能可能出現(xiàn)減退或亢進(jìn)4，腎臟功能減退S.I.重癥患者的腎臟功能可能出現(xiàn)減退或亢進(jìn)4，腎臟功能減退重癥患者的腎臟功能可能出現(xiàn)減退或亢進(jìn)4，腎臟功能減退重癥患者的腎臟功能可能出現(xiàn)減退或亢進(jìn)5，腎臟功能亢進(jìn)-Augmented renal clearance（ARC） 定義：肌酐清除率130mL/min/1.73m2感染，燒傷，胰腺炎等引起的SIRS，手術(shù)，血管活性藥物的應(yīng)用等，可引起心排量的增

6、加和血管擴(kuò)張，從而增加腎血流量，導(dǎo)致ARC的發(fā)生重癥患者的腎臟功能可能出現(xiàn)減退或亢進(jìn)5，腎臟功能亢進(jìn)-Auconsequence of Augmented renal clearance（ARC）CHEST 2012; 142(1):3039. Journal of Critical Care (2013) 28, 695700in instances in which the trough concentration was less than MIC, 82% had a CLCR 130 mL/min/1.73 m2 ( PMIC 32%OR = 0.68 95% CI,.52.91;

7、P = 0.009Roberts等發(fā)現(xiàn)在危重患者治療的開始階段，70的患者沒有達(dá)到適當(dāng)?shù)目股刂委煗舛龋?0.4的患者需要增加劑量，23.7的患者需要減少劑量。DALI研究報道: 前瞻性，多中心藥代動力學(xué)研究重癥患者抗生素的濃度與臨床應(yīng)答Int J Antimicrob Agents. 2010 Oct;36(4):332-9.Clinical Infectious Diseases 2014;58(8):107283 臨床應(yīng)答率注： 應(yīng)答定義：完成治療療程且未改變抗生素治療方案Effective antibiotic therapyDrug concentrationBugsusceptib

8、ilityIn critical ill?MDR status quo？Effective antibiotic therapyDr國內(nèi)大型細(xì)菌學(xué)流調(diào)#在G-菌中的檢出率*在屎腸球菌中檢出率中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-329中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2012; 22(22): 4946-52SMART中國2012年數(shù)據(jù)ESBL & MRSA為最常見的MDR，非發(fā)酵菌屬發(fā)展較迅速，臨床較難治國內(nèi)大型細(xì)菌學(xué)流調(diào)#在G-菌中的檢出率中國感染與化療雜志.2ICU和非ICU來源肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的敏感率敏感率(%)李耘,等.中國臨床藥理學(xué)雜志.2014;20(3):260-277.IC

9、U和非ICU來源肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類敏感率為88%-97%哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶頭孢哌酮/舒巴坦頭孢吡肟亞胺培南美諾培南帕尼培南阿米卡星替加環(huán)素左氧氟沙星ICU和非ICU來源肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的敏感率敏感率(%ICU和非ICU來源銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感率敏感率(%)李耘,等.中國臨床藥理學(xué)雜志.2014;20(3):260-277.ICU和非ICU來源銅綠假單胞菌對碳青霉烯的敏感率差別較大，約10-25%ICU和非ICU來源銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感率敏感率(%ICU和非ICU來源鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感率米諾環(huán)素哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶頭孢哌酮/舒巴坦頭孢吡肟亞胺培

10、南美諾培南帕尼培南阿米卡星替加環(huán)素粘菌素敏感率(%)李耘,等.中國臨床藥理學(xué)雜志.2014;20(3):260-277.非ICU來源鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感率均大于ICUICU和非ICU來源鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感率米諾環(huán)素哌Effective antibiotic therapyDrug concentrationBugsusceptibilityIn critical ill?MDR status quo？Solution?Effective antibiotic therapyDr80年代起，PK/PD 目標(biāo)與殺菌效果關(guān)聯(lián)Clinical Infectious Diseases

11、2014;58(8):107283為了增加PK/PD目標(biāo)達(dá)成比例（probability of achieving therapeutic targets-）有兩種方式：1，根據(jù)已有的研究來優(yōu)化給藥方式2，根據(jù)藥物濃度監(jiān)測來及時進(jìn)行劑量調(diào)整80年代起，PK/PD 目標(biāo)與殺菌效果關(guān)聯(lián)Clinical 24平均血漿濃度(mg/L)時間(h)1g 2h0.5g 2hMIC0.5g 0.5h優(yōu)化給藥方式 增加給藥劑量延長輸注時間提高給藥頻率24平均血漿濃度(mg/L)時間(h)1g 2h0.5g 2研究目的：描述亞胺培南在ICU的VAP患者的不同劑量PK，并通過Monte Carlo模型計算MIC=4

12、時的PTA（藥動學(xué)達(dá)標(biāo)率）入組：疑似耐藥陰性菌所致VAP并以亞胺培南作為經(jīng)驗治療的成年患者。第四劑后0.5, 1, 2, 5 & 8 h取血樣。SAEM algorithm建立藥代模型。結(jié)果：51患者納入。亞胺培南二室模型Br J Clin Pharmacol. 2014 Nov;78(5):1022-34.Cl（L/h）Vd（L）既往健康個體對照12.19.6本研究中群體13.220.4研究目的：描述亞胺培南在ICU的VAP患者的不同劑量PK，并3個主要變量：肌酐清除率，體重，血白蛋白，影響亞胺培南的代謝。肌苷清除率越大，亞胺培南的清除越快體重越大，Vd越大，即同等劑量下，血藥濃度較低血白蛋

13、白越低，Vd越大，即同等劑量下，血藥濃度較低Br J Clin Pharmacol. 2014 Nov;78(5):1022-34.3個主要變量：肌酐清除率，體重，血白蛋白，影響亞胺培南的代謝2740%TMIC的PTA（藥動目標(biāo)達(dá)成概率）Br J Clin Pharmacol. 2014 Nov;78(5):1022-34.100%TMIC的PTA（藥動目標(biāo)達(dá)成概率）2740%TMIC的PTA（藥動目標(biāo)達(dá)成概率）Br J C增大劑量并延長輸注時間可達(dá)到更好效果隨著MIC的增加，%T4MIC呈下降趨勢，當(dāng)MIC=4mg/L時，亞胺培南1g 2h輸注T4MIC的時間仍高于給藥間期的40%T4MICMIC 亞胺培南1g 2h輸注T 4MIC的時間均 給藥間期的40%JaruraTanasirikul S eT al. Journal of AnTimicrobial ChemoTherapy 2009; 63:560563.增大劑量并延長輸注時間可達(dá)到更好效果隨著MIC的增加，%TS.I. Blot et al. Advanced Drug Delivery Reviews 77 (2014) 311S.I. Blot et al.