重癥肌無力周期性癱瘓課件

1、肌 肉 疾 病重癥肌無力周期性癱瘓1肌 肉 疾 病重癥肌無力周期性癱瘓1肌 肉 疾 病通常是指骨骼肌(橫紋肌)疾病.骨骼肌由肌纖維(肌細(xì)胞)組成.肌纖維內(nèi)含肌漿,肌漿內(nèi)有肌原纖維等.肌原纖維由含收縮蛋白和調(diào)節(jié)蛋白的粗、 細(xì)肌絲組成,粗肌絲含肌球蛋白,細(xì)肌絲含肌動蛋白,均為收縮蛋白.調(diào)節(jié)蛋白包括原肌球蛋白 肌鈣蛋白和伴肌動蛋白.在鈣離子作用下,收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白完成肌肉收縮和舒張,所需能量來自ATP,由線粒體氧化代謝提供.重癥肌無力周期性癱瘓2肌 肉 疾 病通常是指骨骼肌(橫紋肌)疾病.骨骼肌由肌纖維(周 期 性 癱 瘓 是以反復(fù)弛緩性肌無力或麻痹發(fā)作為特點的一組疾病,發(fā)病時可伴血鉀水平異常.臨

2、床分三型,低鉀型(最多見) 、 高鉀型 、正常血鉀型.重癥肌無力周期性癱瘓3周 期 性 癱 瘓 是以反復(fù)弛緩性肌無力或麻痹發(fā)作為特點的一病因及發(fā)病機(jī)制低鉀型周期性癱瘓(Hopp)是常染色體顯性遺傳鈣通道病,可為家族性,部分Hopp病例與甲狀腺功能亢進(jìn)有關(guān),稱為甲亢性周期性癱瘓.離子通道病是離子通道功能異常導(dǎo)致的疾病,主要侵及神經(jīng)和肌肉系統(tǒng),心臟和腎臟也可受累. Hopp是骨骼肌鈣通道病,高血鉀型和正常血鉀型周期性癱瘓屬于骨骼肌鈉通道病.重癥肌無力周期性癱瘓4病因及發(fā)病機(jī)制低鉀型周期性癱瘓(Hopp)是常染色體顯性遺傳臨 床 表 現(xiàn)多在2040歲發(fā)病,男性較多,隨年齡增長發(fā)作次數(shù)減少.多在夜晚或

3、晨性時發(fā)作,四肢對稱性軟癱,近端較重,肌張力減低,肌反射減弱或消失.發(fā)作期可伴心率緩慢 室性期前收縮等.發(fā)作持續(xù)624小時或者12天,發(fā)作間期正常,發(fā)作頻率不等.重癥肌無力周期性癱瘓5臨 床 表 現(xiàn)多在2040歲發(fā)病,男性較多,隨年齡增臨 床 表 現(xiàn)飽餐(尤其過量碳水化合物) 酗灑 、過勞和創(chuàng)傷,注射胰島素、 皮質(zhì)類固醇、 大量輸入葡萄糖等可為誘因.重癥肌無力周期性癱瘓6臨 床 表 現(xiàn)飽餐(尤其過量碳水化合物) 酗灑 、過臨 床 表 現(xiàn)甲亢性周期性癱瘓在我國多見,本病發(fā)作與甲亢的嚴(yán)重程度無關(guān),心律失常較多,檢查甲狀腺功能可確診.重癥肌無力周期性癱瘓7臨 床 表 現(xiàn)甲亢性周期性癱瘓在我國多見,本

4、病發(fā)作與甲臨 床 表 現(xiàn)散發(fā)性病例發(fā)作期血清鉀一般降至3.5mmol/l以下,尿鉀也減少,血鈉可升高;ECG可呈低鉀改變.EMG電位幅度降低或消失,嚴(yán)重者電刺激無反應(yīng) 重癥肌無力周期性癱瘓8臨 床 表 現(xiàn)散發(fā)性病例發(fā)作期血清鉀一般降至3.5mm診 斷 及 鑒 別 診 斷重癥肌無力周期性癱瘓9診 斷 及 鑒 別 診 斷重癥肌無力周期性癱瘓9診 斷 概括反復(fù)發(fā)作 突發(fā)弛緩性癱瘓病史及體征,血清鉀降低,補(bǔ)鉀治療有效等可確診. 重癥肌無力周期性癱瘓10診 斷 概括反復(fù)發(fā)作 突發(fā)弛緩性癱瘓病史及體征,血清鉀鑒 別 診 斷 需排除其它疾病如原發(fā)性醛固酮增多癥 、腎小管酸中毒、 應(yīng)用噻嗪類利尿劑和皮質(zhì)類固醇

5、等引起的反復(fù)低鉀血癥,以及需與胃腸道疾病引起鉀離子大量喪失 、格林-巴利綜合征、 癔癥性癱瘓等鑒別.重癥肌無力周期性癱瘓11鑒 別 診 斷 需排除其它疾病如原發(fā)性醛固酮增多癥 、腎小管鑒 別 診 斷高血鉀型周期性癱瘓(Hypp):罕見,常染色體顯性遺傳,10歲前發(fā)病,發(fā)作持續(xù)時間短,程度輕,發(fā)作時血鉀高于正常水平.重癥肌無力周期性癱瘓12鑒 別 診 斷高血鉀型周期性癱瘓(Hypp):罕見,常染色體鑒 別 診 斷正常血鉀型周期性癱瘓:常染色體顯性遺傳或遺傳方式未定,罕見.多在10歲前發(fā)病,主要表現(xiàn)發(fā)作性肌無力,發(fā)作持續(xù)時間長(10天以上),血清鉀正常,大量生理鹽水靜脈滴注可使癱瘓恢復(fù).重癥肌無力

6、周期性癱瘓13鑒 別 診 斷正常血鉀型周期性癱瘓:常染色體顯性遺傳或遺傳方多發(fā)性肌炎四肢近端較重,持續(xù)性肌無力 肌痛 肌萎縮.血清酶 血沉 血清蛋白 肌電圖 肌活檢.重癥肌無力周期性癱瘓14多發(fā)性肌炎四肢近端較重,持續(xù)性肌無力 肌痛 肌萎縮.重癥肌無甲狀腺中毒性肌病四肢近端較重,持續(xù)性肌無力 肌萎縮 體重減輕 多汗甲狀腺功能 肌電圖 肌活檢重癥肌無力周期性癱瘓15甲狀腺中毒性肌病四肢近端較重,持續(xù)性肌無力 肌萎縮 體重減輕重癥肌無力顏面(尤其眼肌) 四肢和軀干肌無力,反復(fù)運動加重,易疲勞抗膽堿酯酶劑試驗 誘發(fā)試驗 誘發(fā)肌電圖 重癥肌無力周期性癱瘓16重癥肌無力顏面(尤其眼肌) 四肢和軀干肌無力

7、,反復(fù)運動加重,糖尿病性神經(jīng)病感覺障礙 持續(xù)性肌無力尿糖 血糖 葡萄糖耐量試驗 肌電圖重癥肌無力周期性癱瘓17糖尿病性神經(jīng)病感覺障礙 持續(xù)性肌無力重癥肌無力周期性癱瘓17癲 癇突然的一過性活動停止 瞬間的意識喪失 發(fā)作時間短(230秒)腦電圖重癥肌無力周期性癱瘓18癲 癇突然的一過性活動停止 瞬間的意識喪失 發(fā)作時間短(手足搐搦癥有抽搐性強(qiáng)直性肌痙攣 輕癥時肌無力和疲勞感血清鈣 鎂 血液PH重癥肌無力周期性癱瘓19手足搐搦癥有抽搐性強(qiáng)直性肌痙攣 輕癥時肌無力和疲勞感重癥肌無發(fā)作性睡病睡眠發(fā)作與全身無力重癥肌無力周期性癱瘓20發(fā)作性睡病睡眠發(fā)作與全身無力重癥肌無力周期性癱瘓20癔病性癱瘓四肢癱瘓

8、,特別是下肢,多為兩側(cè)或一側(cè)重癥肌無力周期性癱瘓21癔病性癱瘓四肢癱瘓,特別是下肢,多為兩側(cè)或一側(cè)重癥肌無力周期低血鉀性壞死性肌病一過性四肢癱瘓,持續(xù)時間為78周,血清酶上升血清酶(CPK等) 肌活檢重癥肌無力周期性癱瘓22低血鉀性壞死性肌病一過性四肢癱瘓,持續(xù)時間為78周,血清酶治 療 Hopp發(fā)作時可口服10%氯化鉀或10%枸櫞酸鉀2050ml,24小時內(nèi)分次口服,總量為10克,病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量;重癥病例靜脈滴注10%氯化鉀,并口服補(bǔ)鉀.重癥肌無力周期性癱瘓23治 療 Hopp發(fā)作時可口服10%氯化鉀或10%枸櫞治 療預(yù)防可采用高鉀低鈉飲食和口服補(bǔ)鉀,平時少量多餐,避免過飽,受寒,酗酒及

9、過勞等.甲亢性周期性癱瘓積極治療甲亢可預(yù)防發(fā)作.重癥肌無力周期性癱瘓24治 療預(yù)防可采用高鉀低鈉飲食和口服補(bǔ)鉀,平時少量多餐神經(jīng)-肌肉接頭疾病是一組神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙疾病。運動單位是運動神經(jīng)元及其支配纖維合稱。突觸組成：突觸前膜（神經(jīng)末梢）、突觸間隙、突觸后膜（肌膜）。重癥肌無力周期性癱瘓25神經(jīng)-肌肉接頭疾病是一組神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙疾病。運神經(jīng)-肌肉接頭疾病 電沖動神經(jīng)軸突突觸前膜鈣離子內(nèi)流Ach釋放入突觸間隙與AchR結(jié)合（突觸后膜）肌肉的收縮。障礙時出現(xiàn)波動性肌無力和易疲勞，活動后明顯加重。重癥肌無力周期性癱瘓26神經(jīng)-肌肉接頭疾病 電沖動神經(jīng)軸突突觸前膜鈣離子內(nèi)流重

10、 癥 肌 無 力是AchR-Ab介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體參與的神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病。特點：部分性或全身性骨骼肌易疲勞，呈波動性肌無力，具有活動后加重、休息后減輕和晨輕暮重等特點。重癥肌無力周期性癱瘓27重 癥 肌 無 力是AchR-Ab介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體病 因 及 病 理AchR抗原加福氏完全佐劑免疫Lewis大鼠可制成實驗性自身免疫性重癥肌無力(EAMG)動物模型.重癥肌無力周期性癱瘓28病 因 及 病 理AchR抗原加福氏完全佐劑免疫Lewis大病 因 及 病 理10%15%的MG患者合并胸腺瘤,約70%胸腺增生.胸腺是T細(xì)胞成熟場所,T細(xì)胞可介導(dǎo)自身免疫反應(yīng)

11、.胸腺中肌樣細(xì)胞具有橫紋及AchR,推出在特異性遺傳素質(zhì)個體,病毒感染胸腺使肌樣細(xì)胞表面AchR構(gòu)型發(fā)生變化,刺激機(jī)體T細(xì)胞及B細(xì)胞免疫應(yīng)答,產(chǎn)生AchR-Ab.MG患者常合并甲亢,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫病.重癥肌無力周期性癱瘓29病 因 及 病 理10%15%的MG患者合并胸腺瘤,約70病 因 及 病 理HLA-B8,-DR3,-DQB1基因頻率較高,提示可能與遺傳因素有關(guān) 重癥肌無力周期性癱瘓30病 因 及 病 理HLA-B8,-DR3,-DQB1基因頻率病 因 及 病 理肌肉可見小壞死灶和淋巴細(xì)胞聚集,神經(jīng)-肌肉接頭(NMJ)病變明顯,突觸后膜皺褶喪失或減少,突觸間隙加

12、寬.重癥肌無力周期性癱瘓31病 因 及 病 理肌肉可見小壞死灶和淋巴細(xì)胞聚集,神經(jīng)-肌肉臨 床 表 現(xiàn)本病特征表現(xiàn)是部分或全身骨骼肌易疲勞,波動性肌無力,活動后加重,休息后減輕.女性多40歲前發(fā)病,常有胸腺增生,男性多中年后發(fā)病,易患胸腺瘤,10歲前發(fā)病約占10%,誘因為感染,疲勞和妊娠等.重癥肌無力周期性癱瘓32臨 床 表 現(xiàn)本病特征表現(xiàn)是部分或全身骨骼肌易疲勞,波臨 床 表 現(xiàn)起病隱襲,首發(fā)癥狀為眼外肌麻痹,常見上瞼下垂及復(fù)視,瞳孔正常.常局限某組肌肉受累,延髓肌受累飲水嗆,連續(xù)咀嚼和吞咽困難,頸肌受累抬頭困難,肌無力上肢重于下肢,近端重于遠(yuǎn)端,重癥出現(xiàn)呼吸肌麻痹(肌無力危象),可因呼吸衰

13、竭或繼發(fā)感染死亡.心肌偶可受累,平滑肌,膀胱括約肌不受累;疲勞試驗可見受累肌肉重復(fù)活動后肌無力明顯加重.重癥肌無力周期性癱瘓33臨 床 表 現(xiàn)起病隱襲,首發(fā)癥狀為眼外肌麻痹,常見上瞼臨 床 表 現(xiàn)輔助檢查: 胸部CT可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤,40歲以上患者常見;約80%的MG患者出現(xiàn)特異性EMG異常,如尺神經(jīng)(小指展肌),腋神經(jīng)(三角肌)或面神經(jīng)(眼輪匝肌)低頻神經(jīng)重復(fù)電刺激(23Hz和5Hz)為陽性反應(yīng)(動作電位波幅遞減10%以上);單纖維肌電圖顯示顫抖增寬或阻滯; 重癥肌無力周期性癱瘓34臨 床 表 現(xiàn)輔助檢查: 胸部CT可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤,40臨 床 表 現(xiàn)85%-90%的全身型患者AchR-Ab陽性,A

14、b滴度可與臨床不一致;抗膽堿酯酶藥物試驗:新斯的明試驗:1-2mg肌注,20分鐘后肌力改善,持續(xù)2小時為陽性;騰喜龍試驗:10mg用注射用水稀釋至1ml,先靜脈注射2mg,用15秒靜注3mg,再用15秒靜注5mg;30秒內(nèi)肌力改善,持續(xù)數(shù)分鐘為陽性;疲勞試驗:受累肌肉重復(fù)活動后肌無力明顯加重.重癥肌無力周期性癱瘓35臨 床 表 現(xiàn)85%-90%的全身型患者AchR-AOsserman臨床分型型:眼肌型(15%-20%),僅眼肌受累.A型:輕度全身型(30%),進(jìn)展緩慢,無危象,可合并眼肌受累,對藥物敏感.B型:中度全身型(25%),骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累,無危象,藥物敏感性欠佳 重癥肌無力周期

15、性癱瘓36Osserman臨床分型型:眼肌型(15%-20%),僅眼Osserman臨床分型:重癥急進(jìn)型(15%),癥狀危重,進(jìn)展聲速,數(shù)周至數(shù)月內(nèi)達(dá)到高峰,胸腺瘤高發(fā).可發(fā)生危象,藥效差,常需氣管切開或輔助呼吸,死亡率高.型:遲發(fā)重癥型(10%),癥狀同型,從類發(fā)展為A B型,經(jīng)過二年以上的進(jìn)展逐漸發(fā)展而來.重癥肌無力周期性癱瘓37Osserman臨床分型:重癥急進(jìn)型(15%),癥狀危重,診斷及鑒別診斷診斷 根據(jù)病變侵犯骨骼肌、 癥狀波動性及晨輕暮重臨床特點,疲勞試驗、 藥物試驗 、AchR-Ab滴度增高及神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查等.鑒別診斷 主要與Lambert-Eaton綜合征鑒別,見下表重癥

16、肌無力周期性癱瘓38診斷及鑒別診斷診斷 根據(jù)病變侵犯骨骼肌、 癥狀波動性及晨輕 MG Lambert-Eaton綜合征鑒別病變性質(zhì)及部位 自身免疫病，突觸后膜AChR病變導(dǎo) 自身免疫病，累及膽堿能突 致NMJ傳遞障礙 觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別 女性居多 男性居多伴發(fā)疾病 其他自身免疫病 癌癥，如肺癌臨床特點 眼外肌 、延髓肌受累，全身骨骼肌波 四肢肌無力為主，下肢癥狀 動性肌無力，活動后加重、休息后減輕 重，腦神經(jīng)支配肌不受累 晨輕暮重。 或輕疲勞試 （+） 短暫用力后肌力增強(qiáng)、持續(xù) 收縮后 又呈病態(tài) 疲勞是特 征性表現(xiàn)Tensilon試驗 （+） 可呈（+），但不明顯低頻、高頻重 波幅

17、均降低，低頻更明顯 低頻使波幅度降低，高頻可使波復(fù)電刺激 幅增高血清 AChR-Ab 增高 不增高水平 重癥肌無力周期性癱瘓39 治 療對癥治療可用抗膽堿酯酶藥:吡啶斯的明.注意不良反應(yīng).病因治療 :皮質(zhì)類因醇,免疫抑制劑,血漿置換,免疫球蛋白,胸腺切除.重癥肌無力周期性癱瘓40治 療對癥治療可用抗膽堿酯酶藥:吡啶斯的明.注意不良反應(yīng).重重癥肌無力危象危象是MG患者急驟發(fā)生呼吸肌和延髓肌嚴(yán)重?zé)o力,以致不能維持換氣功能,不及時搶救可危及生命,是MG常見死因.重癥肌無力周期性癱瘓41重癥肌無力危象危象是MG患者急驟發(fā)生呼吸肌和延髓肌嚴(yán)重?zé)o力,臨床類型及鑒別肌無力危象:最常見(發(fā)生率約1%),MG病情加重,抗膽堿酯酶藥量不足或各種誘因所致.膽堿能危象:抗膽堿酯酶藥過量導(dǎo)致肌無力加