非心臟外科手術(shù)患課件

1、非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況評(píng)價(jià)1編輯版ppt非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況評(píng)價(jià)1編輯版ppt非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況評(píng)價(jià)項(xiàng)目 具體內(nèi)容評(píng)價(jià)的目的 1、提供決定治療措施的臨床 危險(xiǎn)分層 2、降低非心臟手術(shù)的外科手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 3、合理應(yīng)用檢查手段，減 少不必要的費(fèi)用2編輯版ppt非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況評(píng)價(jià)項(xiàng)目 非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況評(píng)價(jià) 項(xiàng)目 具體內(nèi)容評(píng)價(jià)方法一般 1、病史 2、體檢 3、體表心電圖3編輯版ppt非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況評(píng)價(jià) 非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況評(píng)價(jià)項(xiàng)目 具體內(nèi)容評(píng)價(jià)方法 特殊 1、超聲心動(dòng)圖 2、動(dòng)

2、態(tài)心電圖 3、運(yùn)動(dòng)心電圖 4、肺功能檢查 5、冠脈造影 4編輯版ppt非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況評(píng)價(jià)項(xiàng)目 非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況的病史評(píng)價(jià)并存疾病分類 具體內(nèi)容心臟疾病 1、既往有無心絞痛 2、最近或過去的心肌梗 死 3、慢性心力衰竭 4、癥狀性心律失常 5、心臟病患者近期癥狀、 服用藥物和劑量5編輯版ppt非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況的病史評(píng)價(jià)并存疾病分類 非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況的病史評(píng)價(jià)并存疾病分類 具體內(nèi)容非心臟疾病 1、周圍血管疾病 2、腦血管疾病 3、糖尿病 4、腎功能損害 5、慢性疾病6編輯版ppt非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況的

3、病史評(píng)價(jià)并存疾病分類 非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況的病史評(píng)價(jià)并存疾病分類 具體內(nèi)容其他病史 1、吸煙史 2、飲酒史 3、運(yùn)動(dòng)耐量 4、是否服用 不合理藥物7編輯版ppt非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況的病史評(píng)價(jià)并存疾病分類 非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況的物理檢查評(píng)價(jià)體征 臨床意義視診 發(fā)紺、蒼白、輕微活動(dòng)時(shí)的呼吸 困難、消瘦、肥胖、震顫、焦慮心率和血壓 1、正常范圍：危險(xiǎn)性小 2、不正常：尋找原因，可能 需要治療或增加危險(xiǎn)性動(dòng)脈搏動(dòng)或雜音 頸動(dòng)脈和其他動(dòng)脈搏動(dòng)及雜音，預(yù) 示可能增加冠心病診斷的危險(xiǎn)8編輯版ppt非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況的物理檢查評(píng)價(jià)體征 非心臟外

4、科手術(shù)者圍手術(shù)期心血管狀況的物理評(píng)價(jià)體征 臨床意義頸靜脈壓力 頸靜脈壓力增高及肝頸靜脈回流 征陽性：可能血容量過多或右心回流障礙聽診 1、雙肺濕羅音：提示肺間質(zhì)水腫、 肺靜脈栓塞、左心衰竭 2、心臟聽診：心間部S3提示左心 功能不全 3、心臟雜音：有無器質(zhì)性心瓣膜病，增加手術(shù) 危險(xiǎn)性(主動(dòng)脈瓣狹窄)、術(shù)后發(fā)生菌血 癥和感染性心內(nèi)膜炎(主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全)的可能性9編輯版ppt非心臟外科手術(shù)者圍手術(shù)期心血管狀況的物理評(píng)價(jià)體征 非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管并發(fā)疾病的評(píng)價(jià)并發(fā)疾病 臨床意義肺部疾病 1、阻塞性或限制性疾病：增 加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性 2、低氧血癥、高碳酸血癥、 酸中毒：加

5、重心肺系統(tǒng)疾病 3、支擴(kuò)、哮喘、肺部感染： 應(yīng)預(yù)防性使用抗生素、支氣管擴(kuò)張 劑、激素等，但注意的是受體興奮劑可能導(dǎo)致心律失?；蚣又?心肌缺血。 10編輯版ppt非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管并發(fā)疾病的評(píng)價(jià)并發(fā)疾病 非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管并發(fā)疾病的評(píng)價(jià)并發(fā)疾病 臨床意義 4、肺功能：正常范圍手術(shù) 危險(xiǎn)性??；低下手術(shù)危險(xiǎn)性大 5、血?dú)夥治觯赫Ｊ中g(shù)危險(xiǎn) 性小；異常查找原因、治療原發(fā)病 ，可能增加手術(shù) 危險(xiǎn)性。腎臟疾病 1、氮質(zhì)血癥：使原有心臟疾病不易控制。 2、利尿劑、ACEI ：影響腎臟血流灌注， 使肌酐和尿素氮增高11編輯版ppt非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管并發(fā)疾病的評(píng)價(jià)并發(fā)疾

6、病 非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管并發(fā)疾病的評(píng)價(jià)并發(fā)疾病 臨床意義血液疾病 1、貧血：引起心肌缺血、心 功能惡化，需要適量輸血，減 少圍手術(shù)期病死率。 2、紅細(xì)胞增多癥：增加血栓栓 塞、出血的危險(xiǎn)，需要預(yù)先處 理，以減少此類并發(fā)癥。12編輯版ppt非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管并發(fā)疾病的評(píng)價(jià)并發(fā)疾病 非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管并發(fā)疾病的評(píng)價(jià)并發(fā)疾病 臨床意義糖尿病 1、糖尿病可能與冠心病同時(shí)存 在，此時(shí)的心肌缺血可能是無癥狀心 肌缺血，增加手術(shù)危險(xiǎn)，需要通過檢 查鑒別。 2、血糖水平：圍手術(shù)期血糖水平不 穩(wěn)，常需要皮下注射或靜點(diǎn)胰島素 維持血糖水平；圍手術(shù)期血糖控制在稍高 水平可以接

7、受，但應(yīng)注意低血糖的發(fā)生。13編輯版ppt非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管并發(fā)疾病的評(píng)價(jià)并發(fā)疾病 增加圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)(心梗、心衰、死亡)的臨床指標(biāo)項(xiàng)目 內(nèi)容高危預(yù)測(cè)指標(biāo) 當(dāng)存在主要預(yù)測(cè)指標(biāo)時(shí)， 應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化治療 ，應(yīng)考慮推遲或取消手術(shù) 1、不穩(wěn)定的冠脈綜合征： 近期心梗且通過臨床癥狀及非侵入 性檢查發(fā)現(xiàn)有重要的心肌缺血證據(jù)，不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛。 2、失代償性充血性心衰 3、器質(zhì)性心律失常：1)高度房室傳導(dǎo)阻滯；2)有潛在的心臟疾患的癥狀性室性心律失常；3)室上性心律失常伴難以控制的心室率。14編輯版ppt增加圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)(心梗、心衰、死亡)的臨床指標(biāo)項(xiàng)目 增加圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)(心梗、

8、心衰、死亡)的臨床指標(biāo)項(xiàng)目 內(nèi)容中危預(yù)測(cè)指標(biāo)：是有效的圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥增高的預(yù) 測(cè) 因素，應(yīng)對(duì)患者目前情況進(jìn)行評(píng)估： 1)較輕的心絞痛；2)通過病史或病理性Q 波發(fā)現(xiàn)的既往心梗；3)代償 性或既往的充血 性心衰；4)糖尿病。低危預(yù)測(cè)指標(biāo)：尚不足以證明它會(huì)增加圍手術(shù)期的危險(xiǎn)性 1)高齡；2)不正常心電圖；3)非竇性心 律；4)低運(yùn)動(dòng)耐量；5)中風(fēng)病史；6)未控制的原 發(fā)性高血壓。15編輯版ppt增加圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)(心梗、心衰、死亡)的臨床指標(biāo)項(xiàng)目 非心臟手術(shù)的心血管危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 內(nèi)容高危 心血管危險(xiǎn)大于5%：1)大的急診手術(shù)，特別是老年人；2) 主動(dòng)脈或其他主要血管手術(shù) ；3)周圍血

9、管手術(shù)；4)預(yù)計(jì)手 術(shù)時(shí)間長(zhǎng)并且伴有大量液體或血液丟失。中危 心血管危險(xiǎn)小于5%：1)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜手術(shù)；2)頭部或頸部手 術(shù)；3)腹膜內(nèi)或胸內(nèi)手術(shù)；4)矯形手術(shù)；5)前列腺手術(shù)。低危 心血管危險(xiǎn)小于1%：1)內(nèi)鏡手術(shù)；2)表淺手術(shù)；3)白內(nèi)障 手術(shù)；4)乳房手術(shù)。16編輯版ppt非心臟手術(shù)的心血管危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 非心臟手術(shù)冠心病患者的評(píng)價(jià)術(shù)前處理 內(nèi)容明確目的 1、是否存在缺血心肌 2、誘發(fā)心肌缺血的閾值 3、左室功能。處理原則 1、術(shù)前檢查：心電圖、超聲心動(dòng)圖、 動(dòng)態(tài)心電圖，必要時(shí)冠造。 2、術(shù)前治療：硝酸酯類、受體阻滯 劑、ACEI 等藥物或冠脈介入治療。 17編輯版ppt非心臟手術(shù)冠心

10、病患者的評(píng)價(jià)術(shù)前處理 非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期冠造適應(yīng)證I類適應(yīng)證 懷疑或已證實(shí)的冠心病患者：1、非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)的高?；颊?、經(jīng)積極的內(nèi)科治療反應(yīng)不佳的患者3、大多數(shù)不穩(wěn)定心絞痛患者4、具有冠心病高危因素需進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)急診外科手術(shù)的患者18編輯版ppt非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期冠造適應(yīng)證I類適應(yīng)證18編輯版ppt非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期冠造適應(yīng)證II類適應(yīng)癥 1、非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)的中?；颊?、具有冠心病低危因素進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)的患者3、急性心肌梗死恢復(fù)期行急診外科手術(shù)的患者4、圍手術(shù)期心肌梗死的患者19編輯版ppt非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期冠造適應(yīng)證II類適應(yīng)癥 19編非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期冠造適應(yīng)證I

11、II類適應(yīng)癥1、冠心病行低危外科手術(shù)或侵入性檢查發(fā)現(xiàn)的低?；颊?、未行適宜的非侵入性檢查而作為冠心病的篩選方法3、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量好，無癥狀的患者4、左室功能良好的輕度心絞痛患者和非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)的低危患者5、伴隨其他內(nèi)科疾病不適宜冠脈血運(yùn)重建術(shù)的患者6、嚴(yán)重左室功能不全射血分?jǐn)?shù)小于20%和不考慮冠脈血運(yùn)重建的患者7、不愿意行冠脈血運(yùn)重建術(shù)的患者20編輯版ppt非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期冠造適應(yīng)證III類適應(yīng)癥20編輯版pp非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評(píng)價(jià)并發(fā)疾病 注意事項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因素 1、年齡：與冠心病發(fā)病率 或手術(shù)危險(xiǎn)性呈正相關(guān)。 2、周圍動(dòng)脈疾病：常與 冠心病并存，且間歇性跛行掩

12、蓋了 冠心病的表現(xiàn) 21編輯版ppt非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評(píng)價(jià)并發(fā)疾病 非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評(píng)價(jià)并發(fā)疾病 注意事項(xiàng)高血壓 1、術(shù)前評(píng)估血壓水平：1)嚴(yán)重高血 壓：推遲擇期手術(shù)，尋找引起高血壓的原因，是否有繼發(fā)性高血 壓，如：嗜鉻細(xì)胞瘤、腎動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮醛固酮增多癥；急診手術(shù)則需要靜脈輸注擴(kuò)血管藥物(如硝普鈉)，維持血壓在合適水平；2)一般高血壓：圍手術(shù)繼續(xù)服用擴(kuò)血管藥物，維持血壓在正常水平，不能口服擴(kuò)血管藥物，則需要胃管內(nèi)或靜脈應(yīng)用。 22編輯版ppt非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評(píng)價(jià)并發(fā)疾病 非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評(píng)價(jià)并發(fā)疾病 注意事項(xiàng)高血壓 2、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)

13、后控制高血壓：1)術(shù)前控制高血壓可減少圍手術(shù)期心肌缺血的發(fā)生，2)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后控制高血壓可降低手術(shù)危險(xiǎn)性，降低心腦血管疾病急病的發(fā)生，減少死亡率。3)控制高血壓應(yīng)用受體阻滯劑效果較好，因其可較好控制高血壓，同時(shí)可降低圍手術(shù)期心肌缺血事件的發(fā)生。 3、術(shù)中注意低血壓：術(shù)前有高血壓的術(shù)中更易發(fā)生低血壓，可能與容量負(fù)荷減少有關(guān)。23編輯版ppt非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評(píng)價(jià)并發(fā)疾病 非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評(píng)價(jià)心力衰竭 增加非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性，需要尋找病因和治療病因，可行超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)價(jià)心室的收縮功能和舒張功能，術(shù)中密切監(jiān)護(hù)，注意術(shù)中和術(shù)后控制血容量。心肌病 1、肥厚梗阻型心肌病患

14、者應(yīng)注意避免應(yīng)用兒茶酚胺類藥物(因其增加梗阻程度，減少舒張期心室的充盈) 2、擴(kuò)張型心肌病同心力衰竭相似，注意誘發(fā)心衰的閾值。24編輯版ppt非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評(píng)價(jià)心力衰竭24編輯版ppt瓣膜性心臟病 1、主動(dòng)脈瓣狹窄：嚴(yán)重狹窄者，延期或取消擇期手術(shù)，若必須行非心臟病手術(shù)，則可在手術(shù)前必要時(shí)行換瓣手術(shù) 或介入治療。2、主動(dòng)脈瓣反流：1)預(yù)防感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；2)降低后負(fù)荷；3)控制血容量，3)控制心室率：心率過慢，可使舒張延長(zhǎng)，舒張期反流增加，心率稍快可使舒張期反流減少。3、二尖瓣狹窄：輕度或中度狹窄，需要術(shù)中和圍手術(shù)控制心室率(快速心室率可因舒張充盈期縮短而導(dǎo)致嚴(yán)重肺水腫；重度狹窄，在必須行非心臟手術(shù)特別是高危手術(shù)前，應(yīng)行二尖瓣介入治療或換瓣手術(shù))4、二尖瓣反流：1)預(yù)防感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；2)減輕后負(fù)荷；3)應(yīng)用利尿劑；4)LVEF減少提示左心室儲(chǔ)備功能下降，手術(shù)危險(xiǎn)性增加。5、已換瓣的患者，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意預(yù)防感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜水，同時(shí)注意抗凝治療。非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評(píng)價(jià)25編輯版ppt瓣膜性心臟病非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評(píng)價(jià)25編輯版pp非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評(píng)價(jià)心律失常 1、室上性心律失常：因心率增快，加重冠心病患者的心肌缺血，增加手術(shù)危險(xiǎn)性，房