非心臟手術(shù)患者心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估課件

1、 外科手術(shù)患者需心內(nèi)科會(huì)診？血壓 高/低心率 快/慢，心悸、氣短心電圖 電軸左右偏、竇速竇緩 竇律不齊、早搏ST-T改變心臟增大 X片、UCG有心臟病史高齡人群2021/3/131 外科手術(shù)患者需心內(nèi)科會(huì)診？血壓2021/3/131 非心臟手術(shù)患者心臟評(píng)估 能否進(jìn)行？ 手術(shù)安全性？ 術(shù)前術(shù)后用藥？2021/3/132 非心臟手術(shù)患者心臟評(píng)估 2021/3/132外科手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)*高危手術(shù)(心臟事件5%)中危(心臟事件1%5%) 低危(心臟事件1%) 急診大手術(shù),尤其老年人胸腹腔內(nèi)手術(shù) 內(nèi)鏡手術(shù)主動(dòng)脈、大血管與外周血管手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)活檢手術(shù) 伴大量失血和液體丟失的手術(shù) 頭頸手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)

2、骨科手術(shù) 乳腺手術(shù)前列腺手術(shù)*2014ACC/AHA 非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估與治療指南2021/3/133外科手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)*高危手術(shù)中危低危急診大手術(shù),尤其老外科手術(shù)心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估四步法2021/3/134外科手術(shù)心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估四步法2021/3/134第一步 是否急診手術(shù)？急診手術(shù)立即送手術(shù)室，不考慮進(jìn)一步的心臟評(píng)估和治療在術(shù)后擇期進(jìn)行危險(xiǎn)分層2021/3/135第一步 是否急診手術(shù)？2021/3/135第二步 有無活動(dòng)性心臟?。?021/3/136第二步 有無活動(dòng)性心臟?。?021/3/136第三步 是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)嗎？安排手術(shù)即使是高?；颊撸c低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)相關(guān)的致殘率和致死率總數(shù)10，良7

3、10，中等47，差42021/3/138第四步 功能狀態(tài)/癥狀功能狀態(tài)是預(yù)測(cè)圍手術(shù)期心臟事件可靠指第四步 功能狀態(tài)/癥狀運(yùn)動(dòng)平板心電圖是評(píng)估功能狀態(tài)的檢查如果患者M(jìn)ETs4，且無癥狀可按計(jì)劃手術(shù)如METs 4或有癥狀，則應(yīng)結(jié)合有無其他危險(xiǎn)因素進(jìn)一步檢查2021/3/139第四步 功能狀態(tài)/癥狀運(yùn)動(dòng)平板心電圖是評(píng)估功能狀態(tài)的檢查2心肺運(yùn)動(dòng)功能檢查能有效評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)臨床綜合評(píng)價(jià)呼吸心血管與代謝功能的基本手段評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐力與鑒別不明原因呼吸困難2021/3/1310心肺運(yùn)動(dòng)功能檢查能有效評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)2021/3/1310哪些人需要做平板試驗(yàn)？1、疑似冠心病2、需要評(píng)價(jià)心功能的人群3、評(píng)價(jià)胸痛、昏厥發(fā)作

4、等原因4、健康人群篩選5、評(píng)價(jià)心律失常性質(zhì)如室早6、飛行員運(yùn)動(dòng)員體力狀態(tài)鑒定7、評(píng)價(jià)冠心病內(nèi)外科治療效果8、冠心病篩選高?；颊咦鯬CI或CABG9、心肌梗死病人出院前評(píng)估（運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)惡性心律失常為猝死的預(yù)測(cè)因素）2021/3/1311哪些人需要做平板試驗(yàn)？1、疑似冠心病2021/3/1311平板試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后ST段水平（J點(diǎn)后0.08s）或下斜型壓低1.0mm ST段抬高典型心絞痛心律失常：VP/VT/Vf血壓下降2021/3/1312平板試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)2021/3/1312其他危險(xiǎn)因素 缺血性心臟病史 代償性或既往心衰史 腦血管疾病史 糖尿病 腎功能不全 貧血 肺功能2021/3/

5、1313其他危險(xiǎn)因素 缺血性心臟病史2021/3/1313術(shù)前心臟評(píng)估步驟Page 14是否需要急診非心臟手術(shù)？進(jìn)手 術(shù)室圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層和危險(xiǎn)因素處理 活動(dòng)性 心臟病 按照ACC/AHA指南評(píng)估和治療考慮進(jìn)手術(shù)室 低危 手術(shù)進(jìn)行擇期外科手術(shù)功能力良好（MET 4）且無癥狀進(jìn)行擇期外科手術(shù)血管外科手術(shù)中危外科手術(shù)血管外科手術(shù)中危外科手術(shù)考慮可能改變治療的檢查控制心率情況下進(jìn)行擇期外科手術(shù)（a類，LOEB）或者考慮進(jìn)行可導(dǎo)致治療改變的無創(chuàng)檢查（b類，LEOB）進(jìn)行擇期外科手術(shù)第一步第二步第三步第四步第五步是(類 LOEC）是(類 LOEB）類 LOEB否否否否或不詳3個(gè)臨床危險(xiǎn)因素02

6、個(gè)臨床危險(xiǎn)因素?zé)o臨床危險(xiǎn)因素類 LOEB(類 LOEB)a類LOEB否否否2021/3/1314術(shù)前心臟評(píng)估步驟Page 14是否需要急診非心臟手術(shù)？進(jìn)疾病評(píng)估-高血壓1-2級(jí)高血壓不是圍手術(shù)期獨(dú)立危險(xiǎn)因素降壓藥物圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用-受體阻滯劑特別適合術(shù)前高血壓的治療3級(jí)高血壓應(yīng)推遲手術(shù)術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓140/90mmHg2021/3/1315疾病評(píng)估-高血壓1-2級(jí)高血壓不是圍手術(shù)期獨(dú)立危險(xiǎn)因素140疾病評(píng)估-心衰非心臟手術(shù)時(shí)心衰與預(yù)后密切相關(guān)LVEF500pg/ml2021/3/1316疾病評(píng)估-心衰非心臟手術(shù)時(shí)心衰與預(yù)后密切相關(guān)2021/3/1疾病評(píng)估-

7、瓣膜性心臟病嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄極度危險(xiǎn)，其手術(shù)死亡率約為10% 擇期非心臟手術(shù)通常應(yīng)取消或推遲，應(yīng)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)二尖瓣狹窄（輕中度）應(yīng)控制圍手術(shù)期心率90%狹窄3、嚴(yán)重三支病變，伴L(zhǎng)VEF50%4、ACS5、AMI除此以外情況不需要血運(yùn)重建2021/3/1319疾病評(píng)估-冠心病以下患者應(yīng)先行血運(yùn)重建（CABG/PCI),疾病評(píng)估-心律失常無癥狀室性心律失常（室早、復(fù)雜室早或非持續(xù)性室速），并不增加術(shù)后心臟并發(fā)癥，不需治療，除非危與血流動(dòng)力學(xué)房顫和室上性心動(dòng)過速可致心肌缺血，伴旁路的房顫可能惡化為室顫，應(yīng)積極控制心率后擇期手術(shù)。高度與完全性房室傳導(dǎo)阻滯，行永久或臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏2021/3/132

8、0疾病評(píng)估-心律失常2021/3/1320室早之LOWN分級(jí)等級(jí)定義0無室早室早30個(gè)/分多形性室早a室早成對(duì)b室早3個(gè)連續(xù)出現(xiàn)RonT室早2021/3/1321室早之LOWN分級(jí)等級(jí)定義0無室早室早心律失常治療要素四則 心率快慢Heart rate持續(xù)時(shí)間 Time of duration房室分離 uncouple心臟擴(kuò)大OHTC one2021/3/1322心律失常治療要素四則 心率快慢Heart rateHTC心率快慢心輸出量=心率每搏量 40 bpm 160 bpm2021/3/1323心率快慢心輸出量=心率每搏量2021/3/1323疾病評(píng)估-心律失常之心動(dòng)過緩竇緩：心率50次/分者，一般不影響手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)50次/分者，應(yīng)評(píng)估竇房結(jié)功能502021/3/1324疾病評(píng)估-心律失常之心動(dòng)過緩竇緩：心率90次/分提示竇房結(jié)變時(shí)功能正常 行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)心率90次/分提示竇房結(jié)變時(shí)功能正常 行阿托品試驗(yàn)，0.04mg/kg 有禁忌者，異丙腎上腺素試驗(yàn) SSS術(shù)前臨時(shí)起