高尿酸血癥及腎臟損害課件

1、高尿酸血癥及腎臟損害高尿酸血癥及腎臟損害高尿酸血癥及腎臟損害內(nèi) 容高尿酸血癥概述尿酸代謝高尿酸血癥的發(fā)病機制尿酸性腎病治療2”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；高尿酸血癥及腎臟損害高尿酸血癥及腎臟損害高尿酸血癥及腎臟損害內(nèi) 容高尿酸血癥概述尿酸代謝高尿酸血癥的發(fā)病機制尿酸性腎病治療2內(nèi) 容高尿酸血癥概述2高尿酸血癥（）正常血尿酸濃度男性 女性 體液中尿酸以鈉鹽形式存在， 在、的生理條件下 尿酸最大的溶解度為 高尿酸血癥男 ()女 ()正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平.3高尿酸血癥（）正常血尿酸濃度3的流行病學和年代我國部分地區(qū)的流行病學數(shù)據(jù)顯示，年期間我國的患病率

2、增加近倍。 目前我國約有者億，（約占總?cè)丝诘模?，高發(fā)年齡男性為歲，女性于絕經(jīng)后，的高尿酸血癥患者會發(fā)展為痛風。 4的流行病學和年代我國部分地區(qū)的流行病學數(shù)據(jù)顯示，年期間我國的高尿酸血癥患病率變化趨勢 （患病率）方圻等：中華內(nèi)科雜志 ： 杜蕙等：中華風濕病學雜志 ；（）5高尿酸血癥患病率變化趨勢（患病率）方圻等：中華內(nèi)科雜志 ：內(nèi) 容高尿酸血癥概述尿酸代謝高尿酸血癥的發(fā)病機制尿酸性腎病治療6內(nèi) 容高尿酸血癥概述6尿酸的代謝尿酸的吸收尿酸的生成和降解尿酸的排泄7尿酸的代謝尿酸的吸收7 尿酸在人體的轉(zhuǎn)運外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)

3、分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/38 尿酸在人體的轉(zhuǎn)運外源性尿酸腎臟排泄600mg/尿酸的生成和降解磷酸核糖磷酸核糖焦磷酸谷氨酰胺氨基磷酸核糖（)次黃嘌呤核苷酸()腺苷酸()核酸次黃嘌呤核苷次黃嘌呤黃嘌呤尿 酸腺苷鳥苷酸()鳥苷鳥嘌呤核酸甘氨酸甲酸鹽腺嘌呤9尿酸的生成和降解磷酸核糖磷酸核糖焦磷酸谷氨酰胺氨基磷酸核糖（嘌呤代謝過程中三個重要酶磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶() 次黃嘌呤鳥嘌呤核糖轉(zhuǎn)換酶() 次黃嘌呤黃嘌呤氧化酶() 10嘌呤代謝過程中三個重要酶磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶() 10尿酸的腎臟排泄四個步驟腎小球濾過濾過的在近端腎小管起始部段

4、 主動重吸收，且和鈉離子重吸收有關在近端小管曲部段，主動重吸收減少，而分泌到管腔中的尿酸量逐漸增多，達在近端小管的直部段，尿酸二次重吸收，可達 最后，僅有經(jīng)小球濾過的尿酸隨尿液排出體外11尿酸的腎臟排泄四個步驟11分泌重吸收重吸收少量重吸收少量重吸收堆積后可致腎結(jié)石尿酸在腎臟內(nèi)濾過與重吸收過程尿酸經(jīng)腎小球濾過后，在近端腎小管段主動重吸收，在段分泌，在段分泌后重吸收。 12分泌重吸收重吸收少量重吸收少量重吸收堆積后可致腎結(jié)石尿酸在腎內(nèi) 容高尿酸血癥概述尿酸代謝高尿酸血癥的發(fā)病機制尿酸性腎病治療13內(nèi) 容高尿酸血癥概述13高尿酸血癥的機制尿酸生成過多尿酸排泄減少混合性14高尿酸血癥的機制尿酸生成過

5、多14尿酸合成增多因素特發(fā)性次黃嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏合成酶活性溶血淋巴增殖性疾病骨髓增生性疾病真性紅細胞增多癥銀屑病病、型糖原累積病橫紋肌溶解運動飲酒肥胖高嘌呤飲食此時尿尿酸增多15尿酸合成增多因素特發(fā)性病此時尿尿酸增多15尿酸排泄下降因素特發(fā)性腎功能不全細胞外液量尿流率堿中毒酸中毒乳酸糖尿病酮癥饑餓性酮癥鈹中毒結(jié)節(jié)病鉛中毒甲旁亢甲減綜合征綜合征藥物水楊酸鹽（)利尿藥飲酒左旋多巴乙胺丁醇吡嗪酰胺煙酸環(huán)孢素16尿酸排泄下降因素特發(fā)性甲旁亢16混合性因素葡萄糖磷酸酶缺乏果糖 磷酸醛縮酶缺乏飲酒休克17混合性因素葡萄糖磷酸酶缺乏17腎臟清除減少導致的血清尿酸水平增高比單純血清尿酸水平增高更為常見血

6、尿酸增高的原因最為重要的機制之一是小管分泌受抑制而引起高尿酸血癥。約左右是與尿酸分泌不足有關。 這種情況見于陰離子轉(zhuǎn)運系統(tǒng)受抑制，最重要的抑制因子有乳酸和酮酸類。干預這個轉(zhuǎn)運系統(tǒng)會導致尿酸水平的急性變化。 腎臟排泄受損也可使血尿酸水平增高。其主要機制是濾過率降低。尿酸凈重吸收增加可發(fā)生在容量降低的情況下，這是利尿劑引起高尿酸血癥的機制之一。18腎臟清除減少導致的血清尿酸水平增高比單純血清尿酸水平增高更為高尿酸血癥的分類類型尿酸代謝紊亂遺傳特性類型尿酸代謝紊亂遺傳特性原發(fā)性繼發(fā)性（一）原因未明（一）伴有嘌呤合成增多.尿尿酸排出正常產(chǎn)生過多和或腎清除減少多基因性完全缺乏產(chǎn)生過多； 綜合癥伴性.尿尿

7、酸排出增多產(chǎn)生過多，有或無腎清除減少多基因性.葡萄糖磷酸酶缺乏產(chǎn)生過多和腎清除減少；糖原累計病型（ ?。┏Ｈ旧w（二）伴有酶及代謝缺陷（二）伴有核酸轉(zhuǎn)換增加產(chǎn)生過多；如慢性溶血性貧血；紅細胞增多癥，骨髓增生性疾病及化療時或放療時合成酶活性增加產(chǎn)生過多；合成增加伴性（三）伴有腎清除尿酸減少腎功能減退；由于藥物、中毒、或內(nèi)源性代謝產(chǎn)物抑制尿酸排泄和或再吸收增加部分缺少產(chǎn)生過多；濃度增加伴性19高尿酸血癥的分類類型尿酸代謝紊亂遺傳特性類型尿酸代謝紊亂遺傳內(nèi) 容高尿酸血癥概述尿酸代謝高尿酸血癥的發(fā)病機制尿酸性腎病治療20內(nèi) 容高尿酸血癥概述20與腎臟損害日本兩項大規(guī)模前瞻性研究證實了與腎臟病的發(fā)生與發(fā)

8、展的關系。等對例成年男性隨訪年，發(fā)現(xiàn)血尿酸()者腎衰竭風險較尿酸在()者增加倍。 21與腎臟損害日本兩項大規(guī)模前瞻性研究證實了與腎臟病的發(fā)生與發(fā)展與腎臟損害等對例日本成人隨訪年，根據(jù)性別和基線尿酸值計算終末期腎病的累積發(fā)病率，發(fā)現(xiàn):血尿酸水平男(), 女(), 終末期腎病的發(fā)生危險分別增加倍和倍。 22與腎臟損害等對例日本成人隨訪年，根據(jù)性別和基線尿酸值計算終末23232424腎病時血尿酸增高提示腎臟病變重25腎病時血尿酸增高提示腎臟病變重25高尿酸導致腎大部切除大鼠蛋白尿26高尿酸導致腎大部切除大鼠蛋白尿26尿酸性腎病急性病變急性腎功能衰竭 尿酸鹽結(jié)晶梗阻 藥物導致 間質(zhì)性腎炎慢性改變 慢性

9、間質(zhì)性腎炎 尿酸性結(jié)石 梗阻性腎病 感染 藥物相關性27尿酸性腎病急性病變急性腎功能衰竭27急性病變白血病、淋巴瘤和惡性腫瘤化療和放療腫瘤溶解綜合癥溶貧、鐮貧和繼發(fā)性增多癥急性肌病、癲癇持續(xù)狀態(tài)急性乙醇中毒妊娠中毒癥糖原累積病等 誘因脫水、酸中毒28急性病變白血病、淋巴瘤和惡性腫瘤28急性高尿酸性腎病的發(fā)病機制該病通常與痛風性關節(jié)炎無關。最常見于兒童惡性血液病。主要表現(xiàn)為高尿酸血癥和特征性的高尿酸尿，脫水與低尿也是常見的相關臨床表現(xiàn)。由于腫瘤細胞壞死導致嘌呤分解急劇增加，尿液中尿酸濃度增高形成過飽和狀態(tài)，尿酸沉積在腎小管中形成晶體或雪泥樣沉積物，導致梗阻及急性腎衰。這些損害大多數(shù)呈一過性改變，

10、如果得到恰當?shù)闹委?，腎功能可恢復正常。29急性高尿酸性腎病的發(fā)病機制該病通常與痛風性關節(jié)炎無關。最常見急性高尿酸性腎病的發(fā)病機制30急性高尿酸性腎病的發(fā)病機制30高尿酸血癥的腎臟病理改變31高尿酸血癥的腎臟病理改變31痛風患者尸體解剖有腎臟病變 但僅有出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。多見于中老年，歲發(fā)病，男性多見有遺傳家族史早期表現(xiàn)為輕度腰痛，輕度水腫，尿檢微量蛋白尿，以小分子為主有或無鏡下血尿，血尿酸增高尿濃縮稀釋功能減退臨床表現(xiàn)32痛風患者尸體解剖有腎臟病變臨床表現(xiàn)32慢性的臨床表現(xiàn) 尿酸結(jié)石梗阻腎絞痛和血尿()尿路感染梗阻性腎病33慢性的臨床表現(xiàn) 尿酸結(jié)石梗阻33尿酸鹽結(jié)晶34尿酸鹽結(jié)晶34尿尿酸排出量與

11、痛風、腎結(jié)石尿尿酸排出量 痛風() 痛風伴結(jié)石() (普食)或(低嘌呤飲食)尿酸清除率() .分 尿酸生成過多 收集分鐘尿測，同時測血肌酐， 計算每分鐘尿酸排泄量和血尿酸值之比。與的比值 尿酸生成過多 尿酸排泄減少 之間 混合型43高尿酸血癥的診斷尿尿酸排泄量43慢性尿酸性腎病的診斷 必須確立在高尿酸血癥基礎上中年以上的男性，有痛風或關節(jié)痛家族史急性不對稱性小關節(jié)炎深夜驟發(fā)的關節(jié)痛、疼痛劇烈脫水、利尿或輸血后關節(jié)疼痛明顯者夜尿多尿、輕度尿檢異常伴腎小管功能不全和緩慢進展的功能減退肥胖、高血壓和糖尿病患者伴有進行性腎功能減退關節(jié)痛伴尿路結(jié)石，尤其線陰性的多發(fā)性結(jié)石44慢性尿酸性腎病的診斷 必須確

12、立在高尿酸血癥基礎上44慢性尿酸性腎病引起的腎功能不全和慢性腎衰引起的繼發(fā)性高尿酸血癥，后者具有以下特點：男女發(fā)病率無顯著差異；發(fā)病年齡較早，多見于歲；血尿酸水平較高，大多大于；尿酸排泄較少，小時小于；血尿酸與肌酐比值（以為單位)或(以為單位)病史中痛風少見，一般小于 鑒 別 診 斷45慢性尿酸性腎病引起的腎功能不全和慢性腎衰引起的繼發(fā)性高尿酸血內(nèi) 容高尿酸血癥概述尿酸代謝高尿酸血癥的發(fā)病機制尿酸性腎病治療46內(nèi) 容高尿酸血癥概述46 不良生活習慣的糾正戒酒戒煙多飲水 以上減肥限制高嘌呤食物攝入當前不提倡嚴格嘌呤限制病人難以接受血尿酸降低程度有限 不超過一般治療47 一般治療47 建議總熱量控

13、制、并適當提高蛋白和不飽和脂肪酸含量例非糖尿病痛風病人總熱量 其中 碳水化合物 蛋白 脂肪結(jié)果 體重、血尿酸、總膽固醇、甘油三酯顯著下降急性痛風發(fā)生率 下降 提示中等量熱量與由碳水化合物、適當高比例的蛋白和不飽和脂肪組成的食物有益處飲食治療48 飲食治療48避免過勞避免關節(jié)受傷避免受涼保持心情舒暢避免長期應用利尿藥等 影響腎臟排泄尿酸的藥物避免誘因49避免過勞避免誘因49 為防治尿酸結(jié)石的重要措施。 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。 將尿維持在范圍最為適宜。 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。 對合并高血壓的患者慎用碳酸氫鈉。堿化尿液治療50 為防治尿酸結(jié)石的重要措施。堿化尿液治療50丙磺舒：主要抑制腎小管

14、對尿酸的再吸收。為防止尿酸自腎臟大量排出時有引起腎臟損害與腎結(jié)石的副作用，應用此藥常自小劑量開始。苯磺唑酮：是保太松的衍生物，抑制腎小管對尿酸的再吸收，排尿酸作用較丙磺舒強。苯溴馬龍(立加利仙)：為強有力的利尿酸藥，毒性作用輕微，不影響肝腎功能， 即使腎功能不全也無需減量。氯沙坦：近年資料顯示能抑制腎臟對尿酸的重吸收，而降低血尿酸排尿酸藥物促進尿酸的排泄51丙磺舒：主要抑制腎小管對尿酸的再吸收。為防止尿酸自腎臟大量排促進尿酸的排泄丙磺舒 最大劑量不超過苯磺唑酮作用較丙磺舒 強用法： 苯溴馬隆作用更強用法： 注意點：時療效差用藥期間需多飲水52促進尿酸的排泄丙磺舒 52抑制尿酸的合成 別嘌呤醇適

15、應征：尿酸合成過多者，或不能應用促尿酸排泄藥者用法： 可與促尿酸排泄藥物合用腎功能不全患者用藥量應進行調(diào)整副反應：患者存在過敏反應 其中可發(fā)生嚴重過敏：如嚴重皮疹、剝脫 性皮炎、肝炎、間質(zhì)性腎炎，甚至死亡其它奧昔嘌醇 已獲準應用，但過敏反應超過胃腸外尿酸鹽氧化酶（ ）歐洲和美國已開始應用效果尚不清楚53抑制尿酸的合成別嘌呤醇535454 緩解癥狀的藥物秋水仙堿非甾體類消炎藥（)激素55 緩解癥狀的藥物秋水仙堿55急性痛風發(fā)作、特別是重癥患者的首選。如痛風反復發(fā)作，上述方法不易控制，也可用該藥。首劑，以后每小時至腹瀉或關節(jié)癥狀緩解。緩解癥狀約。副作用：嚴重胃腸道癥狀、藥物性肝損害、白細胞減少等、

16、秋水仙堿56急性痛風發(fā)作、特別是重癥患者的首選。如痛風反復發(fā)作，上述方法緩解癥狀消炎痛 丙炎松 （總次）結(jié)果 消炎痛組緩解時間 天 丙炎松組緩解時間 天激素治療指征：常用于或秋水仙堿有禁忌患者57緩解癥狀消炎痛 57高尿酸血癥痛風治療的誤區(qū)一痛風的治療目的：血尿酸維持在理想目標值： （）預防急性發(fā)作防治痛風結(jié)節(jié)形成保護腎功能血尿酸水平降為 （)即可孟昭亨.痛風性關節(jié)炎.見：孟昭亨主編.痛風.北京：北醫(yī)大、協(xié)和聯(lián)合出版社，：58高尿酸血癥痛風治療的誤區(qū)一痛風的治療目的：血尿酸水平降為 高尿酸血癥治療的誤區(qū)二 高嘌呤飲食并非是痛風的原發(fā)病因，只是痛風性關節(jié)炎 發(fā)作的誘發(fā)因素，且嚴格限制嘌呤食物的攝

17、入僅能降低血 尿酸，多數(shù)病人不能達到血清尿酸濃度的理想目標 值，因此并未從根本上去除痛風發(fā)作的原發(fā)病因內(nèi)源性尿酸 外源性尿酸 孟昭亨.痛風性關節(jié)炎.見：孟昭亨主編.痛風.北京：北醫(yī)大、協(xié)和聯(lián)合出版社，： 過分依賴嚴格的飲食控制59 高尿酸血癥治療的誤區(qū)二 高嘌呤飲食并非是痛風的原高尿酸血癥痛風治療的誤區(qū)三 在原發(fā)性痛風中，腎臟排泄減少的占，而由于尿酸生成過多所致的僅占。 如何選擇降尿酸藥物腎臟排泄減少 尿酸產(chǎn)生過多 孟昭亨.痛風性關節(jié)炎.見：孟昭亨主編.痛風.北京：北醫(yī)大、協(xié)和聯(lián)合出版社，：60高尿酸血癥痛風治療的誤區(qū)三 在原發(fā)性痛風中，腎臟排泄減高尿酸血癥痛風治療的誤區(qū)四 痛風治療的主要目的是減少痛風發(fā)作的頻率，如間歇期不將血尿酸濃度控制在理想目標值（)，隨著時間的推移，痛風發(fā)作會愈加頻繁，且持續(xù)時間更長，癥狀更重僅進行短期治療小于年年年年年內(nèi)無發(fā)作痛風性關節(jié)炎發(fā)作間隔時間61高尿酸血癥痛風治療的誤區(qū)四 痛風治療的主要目的是減少痛 預防措施有以下個方面.大量飲水，這可以幫助尿酸排出體外，以防止尿酸結(jié)晶沉積在組織中.控制飲食與運動以減輕體重.少食高嘌呤食物，如水產(chǎn)品、動物內(nèi)臟（肝、腎、腦）等.不要過量飲酒.使用藥物控制血尿酸水平預防痛風發(fā)