靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題培訓(xùn)課件

1、靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題約80%DVT無(wú)臨床表現(xiàn)致死性PTE生前確診不足50靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題2約80%DVT無(wú)臨床表現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題2 Update conception VTEDVTPTELeg ischemiaPost-thrombotic syndromeRecurrent thromboemlismshockrecurrenceNon-resolutionmortalityPulmonaryhypertension靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題3 Update concepDeep venous thrombo

2、sis（DVT）marker of PTE靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題4Deep venous thrombosis（DVT）Mechanism of VTE DVT：Thrombosisthrombus lysis (blood /fibrin clots) extension break off travel organization PTE： Embolismemboli revasculation damage new thrombosis organization revasculationdestruction/infarctionnecrosislysis靜脈血栓栓塞癥病理生

3、理的前沿問(wèn)題5Mechanism of VTE DVT：Thrombosi靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題6靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題6Mechanism of VTE靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題7Mechanism of VTE靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿 Triad of etiologic factors of DVTIn 1856 Rudolf Virchow : venous stasis vein wall injury procoagulants in the blood靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題8 Triad of etiologic factors oUpda

4、te Virchows triad factorssubtle vein wall injuries: microscopic endothelial tears; exposure of subendothelial tissue abnormal viscosity and fluidity of bloodanticoagulants deficiencies, decreased fibrinolytic activity and abnormal activity of platelet靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題9Update Virchows triad factorsC內(nèi)皮

5、細(xì)胞ABADP酶D前列環(huán)素一氧化氮抑制血小板聚集ADP腺苷酸蛋白 C凝血酶活化蛋白 C蛋白 S組織纖溶酶原活化物纖溶酶原纖溶酶肝素抗凝血酶IIIThe vascular endotheliums role in maintaining d fluidity in the absence of significant insult is subserved everal molecules that are either on the surface of endoal calls orreleased by them. Included are prostacyclin and endothe

6、lium-dependent relaxing factor(EFRF), OR NITRIC OXIDE (NO), witch inhibit platelet adhesin (A). Along with ADPase,PGL2 and EDRF(NO)also inhibit platelet activation and aggregation (B). Thrombomodulin and heparin-like molecules inhibit coagulation(C), and tissue-type plasminogen activator(t-PA)activa

7、teds fibrinolysis(D).血漿抑制血小板活化和聚集降解因子Va和 VIIIa抑制凝血酶活性纖維蛋白降解TM靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題10C內(nèi)皮細(xì)胞ABADP酶D前列環(huán)素一氧化氮抑制血小板ADP腺凝 血 與 纖 溶 途 徑凝血纖溶內(nèi)源性FIXaF VIII外源性F VII組織因子凝血酶纖溶酶原纖溶酶原激活物(PA)纖溶酶原激活抑制物(PAI)纖溶酶a2-抗纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物XXa組織因子抑制作用(TPFI)(-)凝血酶原V纖維蛋白原纖維蛋白(-)(-)靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題11凝 血 與 纖 溶 途 徑凝血纖溶內(nèi)源性外源性凝血酶纖溶酶原VTE纖溶標(biāo)記物(D-d

8、imer)的意義說(shuō)明有纖溶的存在對(duì)急性DVT-PTE診斷特異性較差,但有高度陰性預(yù)測(cè)價(jià)值D-dimer500ng/ml，基本可除外急性DVT-PTED-dimer500ng/ml,結(jié)合臨床,提示急性DVT-PTE慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓， D-dimer可能正常靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題12VTE纖溶標(biāo)記物(D-dimer)的意義說(shuō)明有纖溶的存在靜脈Component of thrombosis（1）血細(xì)胞和纖維蛋白原一種或幾種細(xì)胞組成比例或細(xì)胞與纖維蛋白的比例受血流動(dòng)力學(xué)影響， 動(dòng)脈與靜脈血栓的組成不同在血流郁滯區(qū)，流速減慢，形成靜脈血栓： 由散在或夾雜的纖維蛋白和大量紅細(xì)胞組成 血小板含

9、量相對(duì)較少在高血流速下，斑塊破裂，形成動(dòng)脈血栓： 主要由血小板聚合物和微量纖維蛋白包繞組成靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題13Component of thrombosis（1）血細(xì)胞血小板血流動(dòng)脈TMPGI2動(dòng)脈(高流速)、靜脈(低流速)血栓形成及成分血流血小板靜脈凝固系靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題14血小板血流動(dòng)TMPGI2動(dòng)脈(高流速)、靜脈(低流速)血流血Pulmonary thromboembolism（PTE）機(jī)械阻塞因素栓子負(fù)荷： 數(shù)目、大小、部位、程度、遞次、新舊、溶解速度神經(jīng)體液因素：基礎(chǔ)心肺疾病：Haemodynamic consequencesandrespirato

10、ry consequences靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題15Pulmonary thromboembolism（PTE）PTE血管活性介質(zhì)的釋放 血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)和機(jī)械阻塞程度明顯不一致 PTE早期12h內(nèi)（包括即刻或數(shù)分鐘內(nèi)死亡）發(fā)生致命事件達(dá)90%溶栓、外科去栓、導(dǎo)管去栓治療后，仍因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而死亡者達(dá)23-28% 靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題16PTE血管活性介質(zhì)的釋放 血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)和機(jī)械阻塞程度明PTE血管活性介質(zhì)的釋放ET、TXA2 、PAF、5-HT : 肺血管收縮，血小板聚集，血管通透性增加：血管內(nèi)液體和大分子物質(zhì)向血管外滲出毛細(xì)血管、毛細(xì)血管后靜脈收縮，肺毛細(xì)血

11、管靜水壓增高PGI2、 PGE2、N0: 血管舒張，血管通透性增強(qiáng)共同作用：血流動(dòng)力學(xué)改變（尤其早期） 促進(jìn)肺水腫形成靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題17PTE血管活性介質(zhì)的釋放ET、TXA2 、PAF、5-HPTEhaemodynamism（1）：肺血流動(dòng)力學(xué)改變毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓：血管床減 動(dòng)脈血管收縮 肺血管阻力增加 相應(yīng)血管改變：支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈吻合 肺動(dòng)脈肺靜脈分流血流變化：血流再分布 血流恢復(fù)（溶解等）靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題18PTEhaemodynamism（1）：肺血流動(dòng)力學(xué)改變 PTEhaemodynamism（2）：體循環(huán)和心臟功能改變1 RV負(fù)荷過(guò)度，交感神經(jīng)

12、興奮，心動(dòng)過(guò)速，但 RVDP尚正常，CO正常2 右室壁薄而擴(kuò)張，RVDP開(kāi)始升高，CO可能下降，體循環(huán)淤血3 左房血流減少，室間隔左移，左室?guī)缀涡螒B(tài)改變，容積減少，CO下降4 體循環(huán)低血壓靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題19 PTEhaemodynamism（2）：體循環(huán)和心臟功 PTEhaemodynamism（3）：冠脈循環(huán)改變冠脈有效灌注壓下降： 主動(dòng)脈低血壓,冠狀竇靜脈壓升高,兩者梯度減少冠脈收縮,單位心肌血流速度下降右室壁張力升高,使收縮期心內(nèi)膜下灌注壓相對(duì)減低靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題20 PTEhaemodynamism（3）：冠脈循環(huán)改變PTErespiratory（1）

13、：呼吸動(dòng)力學(xué)改變呼吸加速過(guò)度通氣順應(yīng)性下降支氣管收縮,氣通阻力增加,通氣受限靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題21PTErespiratory（1）：呼吸動(dòng)力學(xué)改變呼吸PTErespiratory（2）：肺泡死腔量增加通氣/灌注比例失調(diào)彌散功能改變： 毛細(xì)血管血流面積減少 膜通透性減低靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題22PTErespiratory（2）：肺泡死腔量增加靜脈血栓PTErespiratory（3）：肺萎陷和肺不張以及肺水腫： 表面活性物質(zhì)減少 血管通透性增加 炎癥介質(zhì)釋放肺梗死胸腔積液靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題23PTErespiratory（3）：肺萎陷和肺不張以及肺水PT

14、E低氧血癥(A-aDO2增大) 肺V/Q失調(diào)：肺低灌注區(qū)域V/Q上升 肺相對(duì)過(guò)度灌注區(qū)域V/Q下降 肺不張肺內(nèi)或心內(nèi)分流：基礎(chǔ)肺動(dòng)-靜脈吻合開(kāi)放 潛在卵圓孔開(kāi)放 （也可產(chǎn)生矛盾性栓塞）混合靜脈氧飽和度下降：心輸出量下降彌散功能改變：靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題24PTE低氧血癥(A-aDO2增大) 肺V/Q失調(diào)：肺低Acute phase of PTEacute massive PTE （MPTE）MPTE without underlining disease肺動(dòng)脈阻塞程度 平均肺動(dòng)脈壓（mPAP） 肺血管阻力（PVR） 右房壓（RAP） 動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） 有良好相關(guān)性靜脈血栓栓

15、塞癥病理生理的前沿問(wèn)題25Acute phase of PTEacute massMPTE without underlining disease(1)MPAP機(jī)械因素: 肺動(dòng)脈阻塞25-30%時(shí),mPAP升高,約25-30mmHg肺動(dòng)脈阻塞40-50%時(shí), mPAP約40mmHg,可發(fā)生RV衰竭肺動(dòng)脈阻塞50-70%時(shí),產(chǎn)生持續(xù)嚴(yán)重PAH肺動(dòng)脈阻塞達(dá)85%時(shí),體循環(huán)壓力急劇下降，可猝死 當(dāng)右室衰竭,心臟EF下降,促使PVR明顯升高, mPAP更低MPAP極少大于50mmHg:因PA擴(kuò)張，血液返流神經(jīng)體液因素：低氧性肺動(dòng)脈收縮 血管活性介質(zhì) 靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題26MPTE wit

16、hout underlining diseaMPTE without underlining disease（2）PVR PVR500dynescm-5 , 肺動(dòng)脈約阻塞50%； 當(dāng)阻塞超過(guò)60%， PVR驟然升高。靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題27MPTE without underlining diseaMPTE without underlining disease（3）RAPCO不下降時(shí)，RAP就可以升高，提示嚴(yán)重肺血管阻塞肺動(dòng)脈阻塞25%，RAP10 mmHg 阻塞 35-45%,RAP上升,可見(jiàn)頸靜脈充盈 阻塞50%，RAP10mmHgCO下降，RAP無(wú)上升，否定PTE診斷靜脈血

17、栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題28MPTE without underlining disea靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題培訓(xùn)課件MPTE without underlining disease（5）體循環(huán)血壓在一定范圍內(nèi)，血壓(BP)=COVR血管收縮不充分,相應(yīng)血流減慢，低血壓發(fā)生嚴(yán)重肺栓塞，超過(guò)心血管代償機(jī)制極限，引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,Bp下降，甚至休克（因肺循環(huán)阻塞引起心外梗阻性休克）僅2出現(xiàn)休克靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題30MPTE without underlining diseaMPTE with underlining disease血液動(dòng)力學(xué)異常和右室功能不全與肺血管阻

18、塞的程度不一定完全相關(guān);有肺動(dòng)脈阻塞即表示存在嚴(yán)重的心血管功能不全;很小的栓子阻塞肺動(dòng)脈，CO也可出現(xiàn)明顯下降;原有心肺疾患的MPTE,50%出現(xiàn)休克;出現(xiàn)休克的PTE患者90%原有心肺疾患;靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題31MPTE with underlining disease血MPTE右室梗死常見(jiàn)于原有右冠脈阻塞慢性肺原性心臟病是右室梗死的危險(xiǎn)因素?zé)o冠脈疾病或右室肥厚,也可引起右室梗死靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題32MPTE右室梗死常見(jiàn)于原有右冠脈阻塞靜脈血栓栓塞癥病理生MPTE猝死肺動(dòng)脈嚴(yán)重持續(xù)阻塞生物電機(jī)械分離是心跳驟停的最常見(jiàn)原因靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題33MPTE

19、猝死肺動(dòng)脈嚴(yán)重持續(xù)阻塞靜脈血栓栓塞癥病理生理的前Nonmassive PTE多發(fā)小或中等大小的栓子不溶解,復(fù)合多量不同時(shí)期的栓塞（新近、正機(jī)化、已經(jīng)機(jī)化）持續(xù)存在一般不引起右室功能不全CO正常一般無(wú)低血壓靜脈壓力和心音正常靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題34Nonmassive PTE多發(fā)小或中等大小的栓子不溶解,PTE臨床表現(xiàn)三個(gè)臨床癥候群（1）PTE及肺梗死癥候群：病理生理基礎(chǔ)： 肺V/Q失調(diào)、氣道痙攣、 肺萎陷、 肺梗死、胸膜改變臨床表現(xiàn)： 突發(fā)呼吸困難、咯血、胸膜炎樣胸痛 紫紺、干濕啰音、胸膜炎、胸腔積液靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題35PTE臨床表現(xiàn)三個(gè)臨床癥候群（1）PTE及肺梗死癥候群：靜PTE臨床表現(xiàn)三個(gè)臨床癥候群（2）肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全癥候群病理生理基礎(chǔ)： 肺動(dòng)脈壓力升高、右室后負(fù)荷增加臨床表現(xiàn)： 頸靜脈怒張、下肢浮腫、肝腫痛、 右心擴(kuò)張、P2A2、 三尖瓣收縮期返流雜音等靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題36PTE臨床表現(xiàn)三個(gè)臨床癥候群（2）肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全PTE臨床表現(xiàn)三個(gè)臨床癥候群（3）體循環(huán)低灌注癥候群病理生理基礎(chǔ)： CO下降、左室功能不全臨床表現(xiàn)： 暈厥、心絞痛樣胸痛、休克、 甚至猝死靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問(wèn)題37PTE臨床表現(xiàn)三個(gè)臨床癥候群（3）體循環(huán)