THHPA 001-2024 盆底康復(fù)管理質(zhì)量評價指標體系

ICS11.020CCSC00 HHPA團 體 標 準T/HHPA001—2024盆底康復(fù)管理質(zhì)量評價指標體系Qualityevaluationindexsystemofpelvicfloorrehabilitationmanagement2024-1-22發(fā)布 2024-2-15實施杭州市健康促進協(xié)會 發(fā)布T/HHPA001—2024T/HHPA001—2024目錄前??言 3范圍 4規(guī)范性引用文件 4術(shù)語和定義 4總體要求 4結(jié)構(gòu)指標 4專科門診 4設(shè)施環(huán)境 5設(shè)備條件 5人員配備 5規(guī)章制度 5過程指標 5服務(wù)項目 5過程控制 5結(jié)果指標 6療效指標 6服務(wù)指標 6指標體系應(yīng)用 6評價組織 6評價方式 6評價頻度 7評價程序 7評價結(jié)果 7附錄A盆底康復(fù)管理質(zhì)量評價記錄表 8參 考 文 獻 142前??言本文件按照GB/T 1.1—2020《標準化工作導(dǎo)則第一部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)則起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院提出并歸口。本文件起草單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、嘉興市婦幼保健院。本文件主要起草人：馮素文、王紅燕、徐雪芬、張樂、金穎、項珍珍、趙麗、謝臻蔚、顧水琴、張純、余長清。本文件發(fā)布：杭州市健康促進協(xié)會。本文件由浙江省中質(zhì)健康科技標準化研究院提供標準化技術(shù)支持。3盆底康復(fù)管理質(zhì)量評價指標體系范圍本文件規(guī)定了盆底康復(fù)管理質(zhì)量評價指標體系的總體要求、結(jié)構(gòu)指標、過程指標、結(jié)果指標、指標體系應(yīng)用等要求。本文件適用于各級婦幼保健機構(gòu)以及從事盆底康復(fù)的相關(guān)機構(gòu)。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。盆底功能障礙pelvicfloordysfunction又稱盆底缺陷或盆底支持組織松馳。是由于各種原因?qū)е碌呐璧字С直∪?，進而盆腔臟器移位，連鎖引發(fā)其他盆腔器官的位置和功能異常。盆底康復(fù) pelvicfloorrehabilitation指在整體理論的指導(dǎo)下，利用物理康復(fù)治療手段施行對盆底支持結(jié)構(gòu)的訓(xùn)練、加強及功能恢復(fù)，并針對性地治療女性盆底功能障礙。盆底康復(fù)機構(gòu) pelvicfloorrehabilitationinstitution指從事盆底康復(fù)的事業(yè)單位、人民團體、企業(yè)等組織?？傮w要求本文件旨在為各級盆底康復(fù)機構(gòu)的盆底康復(fù)管理質(zhì)量評價提供工具。39三級指4613結(jié)構(gòu)指標專科門診4應(yīng)設(shè)有盆底?？崎T診。應(yīng)設(shè)有盆底專家門診。設(shè)施環(huán)境22~2650~60%。篩查評估治療區(qū)布局應(yīng)合理,具有良好私密性，并符合消毒隔離制度要求。功能區(qū)設(shè)置宜包括預(yù)診區(qū)、診室、盆底功能評估區(qū)、盆底功能治療區(qū)及宣教區(qū)等。30-60°，設(shè)備臺車放置于治療床尾端。設(shè)備條件應(yīng)配備程序化、自動化、數(shù)字化的盆底評估設(shè)備，且儀器工作正常，可自動出具報告。應(yīng)配備具有電刺激及生物反饋功能的神經(jīng)電生理治療設(shè)備，儀器工作正常。應(yīng)制定儀器操作規(guī)程，專人規(guī)范保養(yǎng)維護，并有記錄。治療電極使用和處置應(yīng)規(guī)范，專人專用。宜配備尿流動力學(xué)檢測儀、尿流率檢測儀等設(shè)備。人員配備應(yīng)建立負責(zé)人-組長-組員三級人力資源管理體系，且應(yīng)明確崗位職責(zé)和權(quán)限。組長在符合所在機構(gòu)組員要求的基礎(chǔ)上，應(yīng)同時具備中級及以上職稱，從事婦產(chǎn)科工作時間≥51負責(zé)人年度內(nèi)宜舉辦盆底相關(guān)學(xué)習(xí)班。規(guī)章制度盆底康復(fù)診治規(guī)范化流程及各類設(shè)備儀器操作規(guī)程應(yīng)齊全。各級人員應(yīng)熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。過程指標服務(wù)提供應(yīng)開展育齡期、圍產(chǎn)期、圍絕經(jīng)期等不同時期婦女盆底功能評估及相應(yīng)康復(fù)治療項目。332應(yīng)為每位患者建立個人診療檔案。應(yīng)開展盆底功能障礙相關(guān)知識的教育，并有記錄。應(yīng)針對居家康復(fù)器治療患者開展盆底肌康復(fù)器居家使用指導(dǎo)培訓(xùn)。宜開展子宮托治療。過程控制5工作人員應(yīng)嚴格把握盆底康復(fù)治療的適應(yīng)癥和禁忌癥。工作人員應(yīng)熟練掌握盆底康復(fù)設(shè)備及技術(shù)的操作方法與規(guī)范。工作人員應(yīng)嚴格按照盆底康復(fù)操作流程實施操作。（（應(yīng)建立信息系統(tǒng)，并專人負責(zé)資料整理與管理。應(yīng)建立質(zhì)量控制小組，并定期開展質(zhì)量督查工作。應(yīng)建立不良事件處理及上報流程，對存在的問題開展持續(xù)質(zhì)量改進并有記錄。應(yīng)定期隨訪，并建立隨訪臺帳。應(yīng)每年進行資料統(tǒng)計與匯總，數(shù)據(jù)上報上級質(zhì)量控制部門。結(jié)果指標療效指標康復(fù)治療有效率之主觀癥狀改善率（統(tǒng)計周期內(nèi)康復(fù)治療主觀癥狀改善患者總例數(shù)/該時間段內(nèi)本單位盆底康復(fù)治療患者的總例數(shù)）。（統(tǒng)計周期內(nèi)康復(fù)治療客觀指標改善患者總例數(shù)/該時間段內(nèi)本單位盆底康復(fù)治療患者的總例數(shù)）。7.1.2 應(yīng)建立以上療效指標目標值，并進行監(jiān)測。服務(wù)指標盆底健康教育普及率達標（統(tǒng)計周期內(nèi)接受盆底健康教育人員的總例數(shù)/該時間段內(nèi)本單位分娩產(chǎn)婦或盆底?？崎T診就診人員的總例數(shù)）。盆底健康知識掌握率（統(tǒng)計周期內(nèi)掌握盆底健康教育知識的人員總例數(shù)/該時間段內(nèi)接受盆底健康教育的人員總例數(shù)）。盆底肌鍛煉普及率（統(tǒng)計周期內(nèi)盆底肌鍛煉人員的總例數(shù)/該時間段本單位分娩產(chǎn)婦或盆底?？崎T診就診人員的總例數(shù)）。90d（90d/該時間段內(nèi)本單位分娩產(chǎn)婦的總例數(shù)）。盆底肌力≤2（統(tǒng)計周期內(nèi)接受盆底評估肌力≤2/該時間段盆底評估肌力≤2）。患者滿意度。應(yīng)定期收集、統(tǒng)計并分析患者滿意度，以改進服務(wù)質(zhì)量。3612應(yīng)建立以上服務(wù)指標目標值，并進行監(jiān)測。指標體系應(yīng)用評價組織應(yīng)由衛(wèi)生健康行政部門組織盆底康復(fù)質(zhì)量控制中心及其相關(guān)單位實施評價工作，成立評價專家組。專家組成員由盆底康復(fù)專業(yè)領(lǐng)域的專家組成。評價方式采取自評和專家評價相結(jié)合的方式進行評價，包括資料查看和實地核查。6評價頻度每年評價1次。評價程序8.1現(xiàn)場評價之前，評價專家組應(yīng)印發(fā)正式文件至被評價單位。被評價單位收到評價通知文件后，按盆底康復(fù)管理質(zhì)量評價記錄表（A）開展自我評價。A）。現(xiàn)場評價結(jié)束后，評價小組可向被評價單位初步反饋評價結(jié)果。評價小組應(yīng)以書面形式將評價詳細情況向被評價單位及上級衛(wèi)生行政部門進行反饋。評價結(jié)果2301。1.盆底康復(fù)管理質(zhì)量評價等級表評價等級評價總得分評價說明優(yōu)秀總得分≥207分結(jié)構(gòu)指標1.1.1為否決項，單項得分為0則評價為不合格良好207分＞總得分≥184分合格184分＞總得分≥138分不合格總得分＜138分7附錄A（規(guī)范性）表A1.盆底康復(fù)管理質(zhì)量評價記錄表二級指標三級指標評分細則分值自評11.1.1應(yīng)設(shè)有專科門診此為否決項。通過現(xiàn)場核實進行評5結(jié)構(gòu)指標1.1?？崎T診5置扣2分，未設(shè)置扣5分。1.1.2應(yīng)設(shè)有盆底專家門通過現(xiàn)場核實進行評價。按要求設(shè)5診52設(shè)置扣5分。1.2.1應(yīng)保持環(huán)境整齊、通過文件查詢及現(xiàn)場檢查進行評5清潔、干燥、通風(fēng)，溫度522~26℃，濕度50%~60%。3境不符合要求扣2分。1.2.2篩查評估治療區(qū)布通過現(xiàn)場觀察進行評價。完全符合5局應(yīng)合理,具有良好私密52性，并符合消毒隔離制度扣完為止。1.2設(shè)施要求。環(huán)境1.2.3功能區(qū)設(shè)置宜包括通過現(xiàn)場觀察進行評價。完全符合5預(yù)診區(qū)、診室、盆底功能51評估區(qū)、盆底功能治療區(qū)扣完為止。及宣教區(qū)等。1.2.4治療床與設(shè)備臺車通過現(xiàn)場觀察進行評價。完全符合5擺放應(yīng)符合要求，保持床52.5頭抬高30~60°，設(shè)備臺車放置于治療床尾端。1.3設(shè)備1.3.1應(yīng)配備程序化、自通過現(xiàn)場觀察進行評價。完全符合5條件動化、數(shù)字化的盆底評估52設(shè)備，且儀器工作正常，扣完為止。可自動出具報告。1.3.2應(yīng)配備具有電刺激通過現(xiàn)場查證進行評價。完全符合5及生物反饋功能的神經(jīng)電52生理治療設(shè)備，儀器工作扣完為止。正常。1.3.3應(yīng)制定儀器操作規(guī)通過現(xiàn)場查證進行評價。完全符合5程，專人規(guī)范保養(yǎng)維護，52并有記錄?？弁隇橹埂?表A1.盆底康復(fù)管理質(zhì)量評價記錄表（續(xù)）一級指標二級指標三級指標評分細則分值自評專家評分11.3.4治療電極使用和處通過現(xiàn)場觀察進行評價。完全符合5結(jié)構(gòu)指標置應(yīng)規(guī)范，專人專用。52完為止。1.3.5宜配備尿流動力學(xué)此為加分項。通過現(xiàn)場確認進行評5檢測儀、尿流率檢測儀等設(shè)備。2.5總分5分。1.4人員1.4.1應(yīng)建立負責(zé)人-組長通過現(xiàn)場交流及查看資料進行評5配備-組員三級人力資源管理體系，且應(yīng)明確崗位職責(zé)5扣2分，扣完為止。和權(quán)限。1.4.2負責(zé)人在符合所在通過查看資料進行評價。完全符合5機構(gòu)組長要求的基礎(chǔ)上，應(yīng)同時具備：1、副高級及5223加盆底相關(guān)學(xué)術(shù)會議。1.4.3組長在符合所在機通過查看資料進行評價。完全符合5構(gòu)組員要求的基礎(chǔ)上，應(yīng)同時具備中級及以上職52.5完為止。稱，從事婦產(chǎn)科工作時間≥5年。1.4.4組員應(yīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)通過查看資料進行評價。完全符合515/護士資211人持有衛(wèi)生行政部門直屬盆底培訓(xùn)中心培訓(xùn)部門直屬盆底培訓(xùn)中心頒1發(fā)的培訓(xùn)證書，且每年參扣1分。加相關(guān)培訓(xùn)。1.4.5負責(zé)人宜定期主辦此加加分項。通過查看資料進行評5盆底相關(guān)學(xué)習(xí)班。2.55止。1.5規(guī)章1.5.1各項工作制度應(yīng)健通過查看資料進行評價。完全符合5制度全，應(yīng)包括盆底康復(fù)中心51管理制度、設(shè)備儀器管理制度、病案管理制度、材料管理制度、隨訪制度、會診轉(zhuǎn)診制度、消毒隔離制度等。9表A1.盆底康復(fù)管理質(zhì)量評價記錄表（續(xù)）1 結(jié)構(gòu)指標1.5規(guī)章制度1.5.2盆底康復(fù)診治規(guī)范化流程及各類設(shè)備儀器操作規(guī)程應(yīng)齊全。通過查看資料進行評價。完全符合521饋治療等操作規(guī)程，少一項扣分，扣完2分為止。51.5.3職責(zé)。通過現(xiàn)場觀察、文件查詢和交流進5符合扣1分，扣完為止。52過程指標2.1服務(wù)提供2.1.1應(yīng)開展育齡期、圍產(chǎn)期、圍絕經(jīng)期等不同時期婦女盆底功能評估及相應(yīng)康復(fù)治療項目。通過現(xiàn)場觀察、文件查詢和交流進5扣1.5分，扣完為止。52.1.2每周開展盆底功能評估應(yīng)不少于3天。通過現(xiàn)場觀察、文件查詢和交流進552.1.33天，間隔時間不得超過2天。通過現(xiàn)場觀察、文件查詢和交流進552.1.4應(yīng)為每位患者建立個人診療檔案。通過現(xiàn)場觀察、文件查詢和交流進5扣1分，扣完5分止。52.1.5記錄。通過現(xiàn)場觀察、文件查詢和交流進51552.1.6應(yīng)針對居家盆底肌康復(fù)器治療者開展康復(fù)器居家使用指導(dǎo)培訓(xùn)。通過現(xiàn)場觀察、文件查詢和交流進5培訓(xùn)扣1分，扣完5分止。5102.1.7宜開展子宮托治療。此為加分項。通過現(xiàn)場觀察、文件查詢和交流進行評價，開展此項加5分。5表A1.盆底康復(fù)管理質(zhì)量評價記錄表（續(xù)）2過程指標2.2過程控制2.2.1工作人員應(yīng)嚴格把握盆底康復(fù)治療的適應(yīng)癥和禁忌癥。通過現(xiàn)場觀察和交流進行評價，并抽查三份治療方案進行評價。完全52扣完為止。52.2.2工作人員應(yīng)熟練掌握盆底康復(fù)設(shè)備及技術(shù)的操作方法與規(guī)范。通過現(xiàn)場觀察和交流進行評價。完5252.2.3工作人員應(yīng)嚴格按照盆底康復(fù)操作流程實施操作。通過現(xiàn)場觀察、文件查詢和交流進52完為止。52.2.4（（體格檢查、?？茩z查、輔助檢查）通過現(xiàn)場觀察、文件查詢和交流進5項扣1分，扣完為止。52.2.5應(yīng)建立信息系統(tǒng)，并專人負責(zé)資料整理與管理。通過現(xiàn)場觀察、文件查詢和交流進52扣1.5分，未進行資料分析整理扣1.5分。52.2.6查工作。通過現(xiàn)場觀察、文件查詢和交流進52.5展質(zhì)量檢查工作及記錄扣2.5分。52.2.7應(yīng)建立不良事件處理及上報流程，對存在的問題開展持續(xù)質(zhì)量改進并有記錄。通過現(xiàn)場觀察、文件查詢和交流進5求開展不良事件處理及上報扣2.52.552.2.8應(yīng)定期隨訪，并建立隨訪臺帳。通過現(xiàn)場觀察、文件查詢和交流進52.52.5分。5112.2.9質(zhì)量控制部門。通過現(xiàn)場觀察、文件查詢和交流進5325表A1.盆底康復(fù)管理質(zhì)量評價記錄表（續(xù)）3標3.1療效指標3.1.1主觀癥狀改善≥60%（統(tǒng)計周期內(nèi)康復(fù)治療主觀癥狀改善患者總例數(shù)/該時間段內(nèi)本單位盆底康復(fù)治療患者的總例數(shù)）癥狀改善率≥60559%觀癥狀改善率≥50%349%≥主觀癥狀改善率≥40140%為0分。53.1.2康復(fù)治療有效率之客觀指標改善率≥60%（統(tǒng)計周期內(nèi)康復(fù)治療客觀指標改善患者總例數(shù)/該時間段內(nèi)本單位盆底康復(fù)治療患者的總例數(shù)）指標改善率≥60559%觀指標改善率≥50%349%≥客觀指標改善率≥40140%為0分。53.1.3應(yīng)建立以上療效指標目標值，并進行監(jiān)測。52.5計分析扣2.5分。3.2服務(wù)指標3.2.2盆底健康教育普及率≥70%（統(tǒng)計周期內(nèi)接受盆底健康教育人員的總例數(shù)/該時間段內(nèi)本單位分娩產(chǎn)婦或?qū)？崎T診就診人員的總例數(shù)）健康教育普及率≥70%5≥盆底健康教育普及率≥60%得3分；59%≥盆底健康教育普及率≥50%得1分；小于50%為0分。53.2.3產(chǎn)婦盆底健康知識掌握率≥60%（統(tǒng)計周期內(nèi)掌握盆底健康教育知識人員的總例數(shù)/該時間段內(nèi)接受盆底健康教育人員的總例數(shù)）≥60%559%≥盆底健康知識掌握率≥50349%≥盆底健康知識掌握率≥40%得1分；小于40%為0分。53.2.4底肌鍛煉人員的總例數(shù)該時間段本單位分娩產(chǎn)婦或?qū)？崎T診就診人員60%得559%50%349%≥盆底肌鍛煉普及率≥401400512的總例數(shù)）3.2.590d90d總例數(shù)）產(chǎn)后90d內(nèi)參加盆底功能篩查>3052990d加盆底功能篩查率≥203得1分；小于10%為0分。53.2.6產(chǎn)后盆底肌力≤2級者在院治療率>30%（年度接受產(chǎn)后盆底評估肌力≤2級在院治療人員的總例