循證醫(yī)學(xué)概論1課件

1、循證醫(yī)學(xué)概論基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 郭棟guodong10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)引言第一節(jié) 從流行病學(xué)到循證醫(yī)學(xué)第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的基本概念第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展第四節(jié)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件和有關(guān)問題第四節(jié)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本方法第五節(jié)循證醫(yī)學(xué)的研究方法第六節(jié)循證醫(yī)學(xué)對(duì)疾病治療產(chǎn)生的影響10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)中醫(yī)的臨床特色 -中醫(yī)思維中醫(yī)的推廣應(yīng)用 -服務(wù)模式中醫(yī)的科研瓶頸 -研究方法10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)第一節(jié) 從流行病學(xué)到循證醫(yī)學(xué)10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)當(dāng)病人滿懷虔誠(chéng)走進(jìn)醫(yī)院的時(shí)候，手持一大摞檢驗(yàn)單在醫(yī)院里上下奔波

2、，進(jìn)行各種各樣檢查的時(shí)候， 按“謹(jǐn)遵醫(yī)囑”打針輸液，或把各種藥物吞進(jìn)肚中的時(shí)候，當(dāng)心驚膽戰(zhàn)地接過一大張醫(yī)院分項(xiàng)收費(fèi)匯總表的時(shí)候，不知你是否產(chǎn)生過這樣的問題：醫(yī)生為我們所做的這一切都是最好的嗎？有效的嗎？是有所值的嗎?10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)通過研究疾病的分布探索病因，屬觀察性研究所關(guān)注的病因是人體的外部環(huán)境結(jié)論來自群體，暗示結(jié)論適用于群體研究方法為群體的手段干預(yù)研究是最完美的研究手段早期的流行病學(xué)-特征10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)局限于病因探討的觀察性研究認(rèn)為公共衛(wèi)生干預(yù)措施和臨床干預(yù)措施的研究方法不同群體個(gè)體 流行病學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)早期的流行病學(xué)-局限性1

3、0/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)重新崛起-現(xiàn)代流行病學(xué)的三大支柱吸煙和肺癌關(guān)系的病例對(duì)照研究20世紀(jì)的前瞻性隊(duì)列研究1948年鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究 現(xiàn)代流行病學(xué) 病例對(duì)照隊(duì)列研究RCT10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)臨床流行病學(xué)異軍突起隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) 隨機(jī)化分組 消除混雜總結(jié)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果 臨床流行病學(xué)以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為研究方法的旗艦，為研究各種臨床問題提供了科學(xué)的方法論。10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)臨床流行病學(xué)-隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隨機(jī)分組以最美麗最簡(jiǎn)單的方式解決了混雜的問題安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚是在人群中建立因果

4、關(guān)系最可靠的方式, 因而成了評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的金標(biāo)準(zhǔn)10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)案例一：1989年的一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究實(shí)例在產(chǎn)科經(jīng)常使用的226種方法中，臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)證明：20%有效或療效大于副作用30%是有害或療效可疑50%缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)案例二：從1950s起，醫(yī)學(xué)教科書推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｈ蟾黝愂倚孕穆墒С５氖走x藥。從1960s-1990s的9項(xiàng)8745人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)第二節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的基本概念Evidence-Based

5、Medicine(EBM),1990s 興起的新興交叉臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科,被譽(yù)為“21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)?！?0/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)“循證醫(yī)學(xué)是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)用于每個(gè)病人的保健?！币?、概念10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)“Evidence-based medicine（EBM）is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.”-David Sackett Evidence-based medicine:

6、 how to practice and teach EBM2nd 2000“循證醫(yī)學(xué)是指最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人價(jià)值的有機(jī)結(jié)合?！?0/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)（ evidence-based medicine, EBM ）一個(gè)循證實(shí)踐的醫(yī)學(xué)過程。強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的診斷和治療必須基于當(dāng)前可得到的最佳臨床研究證據(jù)；結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)；并尊重病人的選擇和意愿。三者缺一不可，從而使醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，保證病人獲得當(dāng)前最好的治療效果。10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué) 二、對(duì)循證醫(yī)學(xué)概念的理解1.循證醫(yī)學(xué)是遵循最佳科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程臨床醫(yī)師的專業(yè)

7、技能和經(jīng)驗(yàn)臨床研究證據(jù)病人參與10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué) 2.循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)“證據(jù)”及其質(zhì)量是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵 高質(zhì)量的研究證據(jù)：采用了防止偏倚的措施，確保了試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性和科學(xué)性的臨床研究，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等各方面的研究。高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）結(jié)果或高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）結(jié)論，是EBM最高級(jí)別的證據(jù)，并作為權(quán)威臨床指南最重要的證據(jù)基礎(chǔ)。10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué) 4.充分考慮患者的期望或選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵因素 EBM提倡醫(yī)生在重視疾病診斷、治療的同時(shí)，力求從患者的角度出發(fā)了解患者患病的

8、過程及感受，尤其是對(duì)疾病的疑慮與恐懼；疾病對(duì)機(jī)體與身心功能的影響；對(duì)診斷、治療措施的期望與選擇。10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)三、廣義的循證觀是一個(gè)管理理念上的飛躍，強(qiáng)調(diào)作任何事情都應(yīng)該：（1）以事實(shí)為根據(jù)循證決策（2）不斷補(bǔ)充新證據(jù)與時(shí)俱進(jìn)（3）后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果止于至善結(jié)果是：強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是，提高了決策的科學(xué)性；注重決策質(zhì)量，提高了決策的成本-效果。10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)第三節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)1.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式存在的缺陷經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主病理生理機(jī)制進(jìn)行決策零散的研究報(bào)告，注重短期療效病人不參與決策一、循證醫(yī)學(xué)

9、產(chǎn)生的背景10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)2.衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不斷增長(zhǎng)之間的矛盾日益突出人口增長(zhǎng)、年齡老化高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價(jià)藥品10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)3.層出不窮的臨床醫(yī)學(xué)研究成果與醫(yī)務(wù)人員有限時(shí)間、精力之間的矛盾每年有2百多萬篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2萬多種期刊上，年增長(zhǎng)率為6-7%內(nèi)科醫(yī)生每天需要閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)傳統(tǒng)教育方法的缺陷10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)4.臨床醫(yī)學(xué)研究方法及相關(guān)技術(shù)的飛速發(fā)展臨床流行病學(xué)和Cochrane協(xié)作網(wǎng)（有證可循）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)信息檢索技術(shù) 10/1/202221世

10、紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的問世和臨床研究方法學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)公元前460-公元前370年，古希臘醫(yī)師Hippocrates最早提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗(yàn)。并首次將觀察性試驗(yàn)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。 公元980-1037年，阿拉伯醫(yī)師Avicenna進(jìn)一步指出：藥物應(yīng)當(dāng)在無并發(fā)癥的病例中進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與藥物的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較，進(jìn)行重復(fù)性研究。1061年，我國(guó)宋代本草圖經(jīng)中提出：通過人體試驗(yàn)驗(yàn)證人參效果。1644年，我國(guó)清朝乾隆時(shí)期編著考證一書

11、，用“考證”方法解釋儒家理論，首次提出了循證思維。1747年，蘇格蘭醫(yī)師Lind首次對(duì)比研究了橘子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血病的療效，與他同時(shí)代的研究人員創(chuàng)造性地將觀察性試驗(yàn)、定量試驗(yàn)研究引入內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)。1816年法國(guó)醫(yī)師Hamilton首次報(bào)道了愛丁堡的一項(xiàng)大型對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)放血療法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對(duì)照組的最早記載之一。1.與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的問世和臨床研究方法學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)1898年，丹麥醫(yī)師Fibiger通過半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證血清治療白喉的效果。1904年，丹麥醫(yī)師Pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系

12、，開創(chuàng)了將多個(gè)研究資料合并，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)再分析的先例。 1948年，英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized controlled trial, RCT），由英國(guó)著名統(tǒng)計(jì)學(xué)家Hill評(píng)估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實(shí)了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進(jìn)行的規(guī)范的RCT。 1976年，美國(guó)心理學(xué)家Glass首次提出Meta分析（Meta-alalysis）一詞及其統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。 1982年，英國(guó)Chalmers提出了累計(jì)性Meta-分析概念，即將每一項(xiàng)新的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果累加到已知的針對(duì)某病某干預(yù)措施的隨機(jī)臨床試驗(yàn)Met

13、a-分析結(jié)果中，從而為完成針對(duì)某一干預(yù)措施所有高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供了方法學(xué)支持。10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)始于1970年代的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Systematic Review, SR）為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生提供了最好的證據(jù)。2.相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)3.循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生Evidence-based medicine: A new approach to teaching the practice of medicineJAMA 1992,268:2420-2425-加拿大McMaster大學(xué)Gordon

14、Guyatt領(lǐng)導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)工作組（Evidence-based medicine Working Group）該文首次提出循證醫(yī)學(xué)的概念，標(biāo)志循證醫(yī)學(xué)的誕生，表明一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起。10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)4.循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物Archie Cochrane （1909-1988）（）Archie Cochrane 英國(guó)醫(yī)師10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)1971年，在Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Service中明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)

15、證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)更為可靠。” -療效與效益，健康服務(wù)中的隨想10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)1979年，進(jìn)一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論。” 1987年，Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個(gè)真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-

16、循證醫(yī)學(xué)（）David Sackett國(guó)際臨床流行病學(xué)專家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（19931995）主要著作及貢獻(xiàn)：10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)1980年代初期，David Sackett 教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在McMaster大學(xué)率先對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行以“病人問題為中心的學(xué)習(xí)”（PBL）課程培訓(xùn)，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)（3） Iain Chalmers英國(guó)著名兒科醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)專家英國(guó)Cochrane中心、國(guó)際Cochran

17、e協(xié)作網(wǎng)的創(chuàng)始人10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)Iain Chalmers60年代中期獲得醫(yī)師資格，在英國(guó)和加沙地區(qū)行醫(yī)7年；70年代中期在倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院和經(jīng)濟(jì)學(xué)院進(jìn)修，成為專職研究人員，特別關(guān)注衛(wèi)生保健效果的評(píng)價(jià)；1978年-1992年創(chuàng)建國(guó)家圍產(chǎn)流行病學(xué)中心，并任主任；1992-2002創(chuàng)建英國(guó)Cochrane中心，并任主任；1993年創(chuàng)建國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（Cochrane Collaboration, CC）10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判定指標(biāo)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，促進(jìn)EBM的發(fā)展循

18、證醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)術(shù)組織和學(xué)科的交叉融合，共同推進(jìn)EBM的發(fā)展信息加工和傳播技術(shù)的發(fā)展和實(shí)用化促進(jìn)了證據(jù)的傳播循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)正在為發(fā)達(dá)國(guó)家的政府采納，醫(yī)師接受，公眾了解10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)WHO倡導(dǎo)192個(gè)成員國(guó)循證篩選基本藥物發(fā)展中國(guó)家推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)“目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)大多來自發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)展中國(guó)家在采納、借鑒這些證據(jù)時(shí)，一定不要忘記結(jié)合自己的國(guó)情和民情，否則很難重復(fù)發(fā)達(dá)國(guó)家的效果”10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)四、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義醫(yī)療：促進(jìn)醫(yī)療決策的科學(xué)化、提高醫(yī)療質(zhì)量；提高臨床醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì)、規(guī)范臨床實(shí)踐行為模式高素質(zhì)的臨床醫(yī)生與當(dāng)前最佳的

19、臨床研究證據(jù)結(jié)合，尊重患者的選擇，對(duì)個(gè)體診治作出最佳決策。增強(qiáng)臨床診療實(shí)踐的科學(xué)性、安全性、有效性、適用性、經(jīng)濟(jì)性，防范、減少醫(yī)療糾紛。對(duì)當(dāng)前尚無安全有效證據(jù)的疑難病癥，提供信息供臨床醫(yī)生進(jìn)一步探索，促進(jìn)臨床實(shí)踐發(fā)展。教育：更新知識(shí)；改進(jìn)醫(yī)學(xué)教育體制，成為終身學(xué)習(xí)者 科研：為臨床科研導(dǎo)向和促進(jìn)臨床科研方法學(xué)規(guī)范化、提高研究質(zhì)量 管理：衛(wèi)生決策、新藥開發(fā)、醫(yī)療保險(xiǎn)的科學(xué)化，高效合理地利用有限衛(wèi)生資源、減少浪費(fèi)。10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1證據(jù)來源動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、體外實(shí)驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室研究零散臨床研究、過時(shí)的教科書臨床研究2收集證據(jù)不系統(tǒng)不全面系統(tǒng)全面3評(píng)價(jià)證據(jù)不重視重視4

20、判效指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變儀器或影像學(xué)結(jié)果（中間指標(biāo))病人最終結(jié)局（終點(diǎn)指標(biāo)）5治療依據(jù)基礎(chǔ)研究/動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推論個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)當(dāng)前可得到的最佳臨床研究證據(jù)6醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心病人為中心五、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式差異10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)第四節(jié) 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件和有關(guān)問題10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)政府的需要、支持和宏觀指導(dǎo)是實(shí)踐EBM的前提高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)師和患者的參與是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)健 高素質(zhì)的臨床醫(yī)師 豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和敏銳的臨床判斷能力 計(jì)算機(jī)知識(shí)并能熟練檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) 應(yīng)用臨床流行病學(xué)和EBM知識(shí)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn) 最佳臨床研究證據(jù)

21、 具有真實(shí)性、可靠性、臨床適用性 必要的硬件設(shè)備明確目的，準(zhǔn)確定位，學(xué)以致用，持之以恒是實(shí)踐EBM的源動(dòng)力一、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)“實(shí)踐”模式：“doing”mode最佳證據(jù)提供者(“Doer”) 提出問題、查尋、評(píng)價(jià)和生產(chǎn)證據(jù)。由一批頗具學(xué)術(shù)造詣的臨床流行病學(xué)家、各專業(yè)臨床專家、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家、醫(yī)學(xué)信息工作者、統(tǒng)計(jì)學(xué)工作者等共同協(xié)作，就臨床實(shí)踐中的問題，從全球年逾200萬篇的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中收集、分析、篩選，并綜合評(píng)價(jià)得出當(dāng)前最佳的科學(xué)證據(jù)，并隨新的研究發(fā)展而更新。“使用”模式：“using”mode最佳證據(jù)應(yīng)用者(“User ”)提出問題、查尋已

22、評(píng)價(jià)過的證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)。臨床醫(yī)務(wù)人員、政府衛(wèi)生政策決策者、臨床藥學(xué)及藥物研制工作者等二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)三、關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的常見誤解EBM忽視、否定臨床經(jīng)驗(yàn)和直覺實(shí)踐EBM不再需要基礎(chǔ)研究和病理生理學(xué)知識(shí)實(shí)踐EBM可忽視臨床技能如病史采集、體格檢查EBM能解決所有臨床問題隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）是回顧性資料，是過時(shí)的信息實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)一定會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)四、學(xué)習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難缺乏相關(guān)的、結(jié)論一致的高質(zhì)量的、科學(xué)的證據(jù)絕大多數(shù)高質(zhì)量證據(jù)是英文，一般醫(yī)生查閱、理解困難查到群體患者治療有效的

23、證據(jù)，難以應(yīng)用于指導(dǎo)解決每一個(gè)不同個(gè)體患者的實(shí)際問題衛(wèi)生資源匱乏與需求增長(zhǎng)之間的矛盾影響進(jìn)行高質(zhì)量的醫(yī)療實(shí)踐，資源有限缺乏查尋和評(píng)價(jià)最佳臨床研究證據(jù)（文獻(xiàn)資料）的技巧臨床醫(yī)生和管理者的時(shí)間有限缺乏實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)能改善疾病結(jié)局的證據(jù)，缺乏循證治療有效或有實(shí)踐參考價(jià)值的病例作參考。10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)必須作踏實(shí)的臨床基本技能訓(xùn)練，正確地收集病史、查體和檢驗(yàn)，掌握患者的真實(shí)情況，方能發(fā)掘臨床問題必須將循證醫(yī)學(xué)作為終身學(xué)習(xí)的手段，不斷豐富和更新知識(shí)；保持謙虛謹(jǐn)慎，戒驕戒躁；要有高度的熱情和進(jìn)取精神，否則就要成為臨床醫(yī)學(xué)隊(duì)伍的落伍者。五、對(duì)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者的四項(xiàng)基本要求10/1/2

24、02221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)六、循證醫(yī)學(xué)尚需在實(shí)踐中不斷完善1.回顧性臨床研究證據(jù)的價(jià)值 受證據(jù)的質(zhì)量和涉及的主題、原始臨床研究范圍局限和質(zhì)量不高的限制。Cochrane圖書館中2000多個(gè)SR中僅1/3能肯定該干預(yù)措施有效不還是有害，2/3的結(jié)論是尚需進(jìn)一步研究。2.RCT是判斷多因素疾病療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能適合所有臨床情況。 如非藥物治療、診斷試驗(yàn)、危急重癥及突發(fā)新發(fā)傳染病等。尚需結(jié)合各自情況，探索既符合循證原則，又體現(xiàn)各科特點(diǎn)，能解決臨床問題的臨床研究方法學(xué)。10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)第五節(jié) 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的 基本步驟與方法10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循

25、證醫(yī)學(xué)一、循證醫(yī)學(xué)“三要素”狹義廣義當(dāng)前可得的最佳臨床研究證據(jù)以事實(shí)為根據(jù)循證決策醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能不斷補(bǔ)充新證據(jù)與時(shí)俱進(jìn)尊重病人選擇（所關(guān)心和期望的）后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果止于至善10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)二、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的四個(gè)基本原則基于問題的研究遵循最好的證據(jù)決策關(guān)注實(shí)踐的效果后效評(píng)價(jià)，止于至善 10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)三、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)基本步驟1.提出明確的臨床問題疑難藥物選擇療效安全性從臨床實(shí)踐中，提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問題2.系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)檢索策略期刊檢索網(wǎng)絡(luò)檢索檢索相關(guān)的、現(xiàn)有的最好研究證據(jù)3.嚴(yán)格

26、評(píng)價(jià)，找出最佳證據(jù)真實(shí)性可靠性臨床價(jià)值 適用性根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)4.應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐肯定的最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用無效或有害：停止/廢棄臨床應(yīng)用尚無證據(jù)：進(jìn)一步研究應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)、病人的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；5.后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐和結(jié)果終身繼續(xù)教育（終身學(xué)習(xí)）提高臨床水平改革服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高。臨床醫(yī)生在決策中必須評(píng)價(jià)（準(zhǔn)確地估計(jì)）證據(jù)的合理性和實(shí)用性，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，充分考慮病人的個(gè)體差異和可接受性。 10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)

27、學(xué)-循證醫(yī)學(xué)“五步法”提出問題查找證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)后效評(píng)價(jià)10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)四、臨床循證實(shí)例門診一位56歲的男性II型糖尿病病人，會(huì)計(jì)師，中等肥胖，11年前診斷為糖尿病，到目前為止尚無糖尿病的并發(fā)癥，血糖控制較好。近3年血壓輕度升高，平均為15894mmHg。患者在過去兩年中沒能降低體重也不愿意服藥，希望能自然恢復(fù)，但現(xiàn)在他很想知道，像自己這樣有糖尿病伴高血壓的病人，用降壓藥是否利大于害？對(duì)這個(gè)病人的循證治療步驟如下：10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)（1）提出問題 對(duì)一位56歲II型糖尿病患者未治療的高血壓，強(qiáng)化降壓治療能否降低心腦血管病的發(fā)病率和

28、病死率？（2）收集證據(jù) 首先檢索系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）的證據(jù)，如果沒有，則查詢單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），推薦使用因特網(wǎng)和光盤等電子信息源，因?yàn)檫@些要比印刷出版物更快。10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)用“糖尿病”、“高血壓”和“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”組合的檢索策略對(duì)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)（Evidence-Based Medicine Review，EBMR）進(jìn)行檢索，共檢出約80篇文章，其中一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文章最有價(jià)值。結(jié)果提示：對(duì)有輕、中度高血壓的II型糖尿病患者用降壓藥物【低劑量利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或腎上腺素能受體阻滯劑】降低血壓，可以減少與糖尿病有關(guān)的死亡、腦卒中和微血

29、管病變。嚴(yán)格控制組（平均血壓14482mmHg）較之一般控制組（平均血壓15587mmHg）糖尿病死亡率降低32（P0.019），腦卒中降低44（P0.013），微血管病變降低37（P0.092），視網(wǎng)膜病變進(jìn)展降低56（P0.038），視力惡化降低47（P0.0036）。10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)（3）評(píng)價(jià)證據(jù) 用防治性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索出的研究報(bào)告進(jìn)行評(píng)價(jià)后，認(rèn)為文章的真實(shí)性和可靠性好，結(jié)果有重要臨床意義。（4）應(yīng)用證據(jù) 此研究納入的患者與本例病人情況相似，醫(yī)生將這些最新研究結(jié)果告訴了病人，病人感到很滿意，愿意采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）進(jìn)行降壓治療。（5

30、）后效評(píng)價(jià)隨訪10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐根據(jù)工作實(shí)踐情況提出要弄清的問題系統(tǒng)地檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(Medline,Cochrane DataBase等)用EBM方法學(xué)的原則評(píng)價(jià)證據(jù)缺乏可靠的證據(jù)有可靠的證據(jù)立題并開展自己的切實(shí)可行的臨床研究即便是小樣本也有意義，至少可為系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供資料（要有嚴(yán)格的方法學(xué)保證）論文投稿編輯部審稿Cochrane中心直接利用EBM-與臨床實(shí)踐的關(guān)系10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)第五節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的研究方法10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)一、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) （Randomized Controlled Tri

31、als, RCT） 采用隨機(jī)的方法，將符合要求的研究對(duì)象（病人）隨機(jī)分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的試驗(yàn)措施，在一致的條件或環(huán)境下，同步進(jìn)行研究和觀察試驗(yàn)效應(yīng)，并用客觀的效應(yīng)指標(biāo)，測(cè)量試驗(yàn)結(jié)果，評(píng)價(jià)試驗(yàn)設(shè)計(jì)。10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)2、用途：主要用于臨床治療性或預(yù)防性研究，用以探討某一新藥或新治療措施與傳統(tǒng)的、有效的治療或安慰劑相比較，是否可以提高治療和預(yù)防疾病的效果，或是否有效。它是目前公認(rèn)的臨床治療性試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)方法。在特定條件下也可用于病因?qū)W因果效應(yīng)研究。 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)必須是包括至少一個(gè)試驗(yàn)組和一個(gè)對(duì)照組的臨床試驗(yàn)，對(duì)試驗(yàn)組與對(duì)照組同時(shí)進(jìn)行登記和隨訪研究，病人接

32、受哪種治療方案完全采用隨機(jī)過程。 目前國(guó)際上就一些常見疾病開展了國(guó)際性的大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中較為著名的是HOT試驗(yàn)（Hypertension Optimal Treatment，高血壓最佳治療方案隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))。10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)二、系統(tǒng)評(píng)價(jià)（1）Systematic review (SR)（2）全面收集全世界所有有關(guān)研究（3）對(duì)所有的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)（4）聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)（5）必要時(shí)進(jìn)行 Meta-分析（一種定量合成的統(tǒng)計(jì)方法）（6）得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進(jìn)一步研究)（7）提供盡可能減少偏倚的科學(xué)證據(jù)10/1/202221世紀(jì)的臨

33、床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué) SR是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)臨床研究方法，是針對(duì)某一臨床具體問題（疾病/干預(yù)措施），系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，對(duì)所有的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)（定性或定量合成分析），去粗取精，去偽存真，必要時(shí)進(jìn)行 Meta-分析(一種定量合成的統(tǒng)計(jì)方法)，得出綜合可靠的結(jié)論。同時(shí)隨著新的臨床研究證據(jù)的出現(xiàn)及時(shí)更新，隨時(shí)為臨床實(shí)踐和衛(wèi)生決策提供盡可能接近真實(shí)的科學(xué)證據(jù)，是重要的決策依據(jù)。10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)：循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù) 尋找證

34、據(jù)應(yīng)首先應(yīng)該去找系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)告，因?yàn)樗葐蝹€(gè)試驗(yàn)偏倚較少而更為可靠。 David Sackett, 200010/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)三、Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)是Cochrane協(xié)作網(wǎng)協(xié)成員在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下，在相應(yīng)的Cochrane評(píng)價(jià)組編輯部指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因其質(zhì)量控制措施非常嚴(yán)格，被公認(rèn)為其平均質(zhì)量比普通SR質(zhì)量更高。其結(jié)果發(fā)表在Cochrane圖書館(The Cochrane Library 光盤和因特網(wǎng))上。Medline收錄Cochrane SR摘要。目前Cochrane SR主要限于RCT10/1/202221世紀(jì)的臨

35、床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)四、Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的特點(diǎn) Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià) 一般系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料搜集 全面不一定全面質(zhì)量控制措施 完善不一定完善方法學(xué) 規(guī)范不一定規(guī)范不斷更新 是否反饋意見及修正 及時(shí)不一定及時(shí)10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)是EBM中最高質(zhì)量的證據(jù)（1）有完善的原始研究資料庫(kù)提供資料（2）對(duì)原始研究質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評(píng)價(jià)，有納入和排除標(biāo)準(zhǔn)（3）有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊(cè)（4）各專業(yè)評(píng)價(jià)組編輯部結(jié)合專業(yè)實(shí)際制定特定的方法學(xué)（5）有完善的系統(tǒng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)體系（6）有健全的審稿和編輯系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)（7）由權(quán)威統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)和臨床專家領(lǐng)導(dǎo)方法學(xué)研究（8

36、）有發(fā)表后評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制，要求作者對(duì)評(píng)論和意見作出及時(shí)反應(yīng)（9）不斷更新，新證據(jù)發(fā)表后及時(shí)再版10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的指導(dǎo)思想（1）以病人為中心（當(dāng)今世界潮流） 解決病人的問題（2）采用與病人密切相關(guān)的判效指標(biāo) Patient oriented/Patient centered outcome（3）以實(shí)踐者（醫(yī)生、政府決策者）作為主要讀者 語言盡可能簡(jiǎn)單明確易懂10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的意義與作用：（1）增大樣本含量，得出更為可靠的結(jié)論 （2）解決尋找證據(jù)難的問題（收集全世界零散的有關(guān)研究）（3）對(duì)證據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行了

37、嚴(yán)格評(píng)價(jià)（4）結(jié)論簡(jiǎn)單明了，方便了一線臨床醫(yī)生的應(yīng)用（5）目前發(fā)達(dá)國(guó)家已越來越多地使用SR結(jié)果作為制定臨床指南和政府決策的依據(jù)（6）衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（HTA）及應(yīng)藥物評(píng)價(jià)均采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)原則10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)三、臨床實(shí)踐指南（ClinicalPractice Guideline）以系統(tǒng)評(píng)價(jià)等為依據(jù)，由各級(jí)政府、醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門、專業(yè)學(xué)會(huì)、學(xué)術(shù)團(tuán)體或?qū)＜医M等制定的有關(guān)公共衛(wèi)生、預(yù)防、診療等方針政策或標(biāo)準(zhǔn)。 如：HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則（中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)） 10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)第六節(jié) 循證醫(yī)學(xué)對(duì)疾病治療產(chǎn)生的影響10/1/202221

38、世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可靠性分級(jí)（治療性證據(jù)）可靠性 分級(jí)證據(jù)來源評(píng)價(jià)Level按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析可靠性最高，可作為金標(biāo)準(zhǔn)Level單個(gè)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果有較高的可靠性，建議采用Level設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究有一定的可靠性，可以采用Level無對(duì)照的系列病例觀察可靠性較差，可供參考Level個(gè)案報(bào)道和專家意見(非前瞻性、非隨機(jī)、無對(duì)照)可靠性最差，僅供參考10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)廣義的循證醫(yī)學(xué)：遵循科學(xué)證據(jù)實(shí)施醫(yī)學(xué)決策，包括：針對(duì)個(gè)體病人的循證臨床實(shí)踐針對(duì)群體的循證宏觀決策二者

39、相輔相成，相得益彰，共同提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量和效益。10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)EBM對(duì)臨床實(shí)踐的影響在英國(guó)，一篇為低血容量、燒傷和低血漿白蛋白的病人常規(guī)補(bǔ)充白蛋白，導(dǎo)致英格蘭和威爾士每年增加死亡1000-3000人的Cochrane系統(tǒng)綜述引起廣泛關(guān)注，醫(yī)務(wù)界呼吁禁止盲目使用白蛋白。10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)：（1）因?yàn)閱栴}而產(chǎn)生（2）因?yàn)榻鉀Q問題而發(fā)展（3）因?yàn)檎鎸?shí)而不完善（4）因?yàn)椴煌晟撇庞欣^續(xù)研究發(fā)展的空間10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策-必要性正確的證據(jù)巨大的經(jīng)濟(jì)效益正確的宏觀決策10/1/20222

40、1世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策-概念遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于一組病人、一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)社區(qū)或一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理、公共衛(wèi)生措施和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生政策的決策模式。如果說以最低的成本、最高的工作效率和最優(yōu)的質(zhì)量，提供有效有用的服務(wù)項(xiàng)目，是21世紀(jì)醫(yī)療衛(wèi)生管理的最高原則，事實(shí)循證決策則是實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)必不可缺的手段。10/1/202221世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)影響醫(yī)療衛(wèi)生決策的三要素Evidence* 研究證據(jù)Resources可用資源Values 價(jià)值取向醫(yī)療衛(wèi)生決策 Decision-making* Note that clinical effectiveness is an abstract ut