外科感染外科學(xué)部分講義

1、外科感染外科學(xué)部分講義第四節(jié) 外科感染1.概論2.軟組織急性感染與手部急性化膿性感染3.全身化膿性感染4.特殊性感染第四節(jié) 外科感染一、概論（一）感染發(fā)生的原因（二）病理（三）診斷（四）預(yù)防（五）治療 （一）感染發(fā)生的原因1.病菌的致病因素 病菌有黏附因子侵入組織病菌的數(shù)量和增殖速度 105致病菌的作用2.人體感染免疫 天然免疫和獲得性免疫。感染所引起的損傷不僅來(lái)自病原體本身，也可以來(lái)自機(jī)體的免疫應(yīng)答不當(dāng)。3.人體易感染的因素 （1）局部因素（一）感染發(fā)生的原因 3.人體易感染的因素（1）局部因素皮膚黏膜的病變或缺損留置血管或體腔內(nèi)的導(dǎo)管處理不當(dāng)管腔阻塞、內(nèi)容物淤積，使細(xì)菌繁殖侵襲組織異物與壞

2、死組織的存在使得吞噬細(xì)胞不能有效發(fā)揮功能局部組織血流障礙或水腫、積液，使得吞噬細(xì)胞、抗體等不能到達(dá)病原體入侵部位，降低了組織防御和修復(fù)能力；局部組織缺氧有利于致病菌的生長(zhǎng)。（一）感染發(fā)生的原因（2）全身性抗感染能力降低：嚴(yán)重?fù)p傷、大面積燒傷或休克糖尿病、尿毒癥、肝硬化等慢性疾病使用免疫抑制劑、多量腎上腺皮質(zhì)激素，接受抗癌藥物或放射治療高齡老人或嬰幼兒抵抗力差先天性或獲得性免疫缺陷（3）條件性感染 二重感染或菌群交替癥（二） 病理1.非特異性感染 病理變化是因致病菌入侵在局部引起急性炎癥反應(yīng)。其最終結(jié)果如下：炎癥好轉(zhuǎn)局部化膿炎癥擴(kuò)展轉(zhuǎn)為慢性炎癥2.特異性感染 結(jié)核?。航Y(jié)核桿菌菌體的磷脂、糖脂、結(jié)

3、核菌素等引起局部組織比較獨(dú)特的浸潤(rùn)性結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、結(jié)核菌素可誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)、冷膿腫。（考點(diǎn)） 破傷風(fēng)、氣性壞疽、真菌感染（二） 病理3.器官功能障礙 重度感染時(shí)，細(xì)菌毒素、炎癥介質(zhì)大量產(chǎn)生可傷害人體器官。（三）診斷1.局部癥狀 急性炎癥有紅、腫、熱、痛和功能障礙的典型表現(xiàn)。2.全身狀態(tài) 輕微者無(wú)全身癥狀，感染重時(shí)可有發(fā)熱、呼吸心跳加速、頭痛、乏力、全身不適、食欲減退等表現(xiàn)。3.臨床檢查 波動(dòng)感是診斷膿腫的主要依據(jù)，深部膿腫波動(dòng)感可不明顯，但局部有壓痛。4、實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC、病原菌鑒定、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)5.影像學(xué)檢查、局部穿刺等（四）預(yù)防1.防止病原微生物入侵2.增加抵抗力3.切斷

4、病原菌傳播環(huán)節(jié)（五） 治療治療原則：消除感染病因和毒性物質(zhì)（及時(shí)排膿、引流），制止病菌生長(zhǎng)，增強(qiáng)人體抗感染能力，促使組織修復(fù)。1.局部處理：保護(hù)感染部位理療和外用藥物手術(shù)治療（切開引流）2.抗菌藥物的應(yīng)用3.全身支持治療第四節(jié) 外科感染二、軟組織急性感染與手部急性化 膿性感染（一）癤1.病因：癤是單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，病菌以金黃葡萄球菌為主。2.臨床表現(xiàn)局部皮膚紅、腫、痛的小硬結(jié)，范圍2CM左右，數(shù)日后中心處出現(xiàn)膿栓，繼而脫落、破潰流膿。3.處理：早期促使炎癥消退局部化膿時(shí)及早排膿抗菌治療（二）癰1.病因：癰指鄰近的多個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可有多個(gè)癤融合而成。致

5、病菌以金黃葡萄球菌為主。糖尿病。2.臨床表現(xiàn)：初起小片狀皮膚硬腫，其中可有膿點(diǎn)，可有畏寒、發(fā)熱、食欲減退和全身不適。隨后皮膚腫脹范圍加大，多處破潰出膿，瘡口呈蜂窩狀。（二）癰3.治療： 局部處理：初期 50硫酸鎂濕敷或魚石脂軟膏、金黃散敷貼。成膿時(shí)應(yīng)切開引流，“+”或“+”形切口。及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物，可選用青霉素或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果。（三）皮下急性蜂窩織炎1.病因：是指疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)生在皮下、筋膜下、肌肉間隙或是深部蜂窩組織。溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌以及大腸桿菌或其他型鏈球菌等。2.臨床表現(xiàn)：先有皮膚破損或手足化膿性感染患處腫脹疼痛，紅腫邊緣界限不清，病變附近淋巴結(jié)受侵，

6、病變擴(kuò)展較快，可有畏寒、發(fā)熱等全身不適，可有毒血癥表現(xiàn)。（三）皮下急性蜂窩織炎3.處理抗菌藥物的應(yīng)用：青霉素、甲硝唑或根據(jù)藥敏報(bào)告選擇。局部處理：早期外用藥膏敷貼；切開引流，切開減壓（口底、頜下）。（四）丹毒1.病因：皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染，乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。好發(fā)于下肢。2.臨床表現(xiàn)：起病急，開始即可有畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適等多見(jiàn)于下肢，表現(xiàn)為片狀皮膚紅疹、微隆起、色鮮紅、中間較淡、境界較清楚。局部有燒灼樣疼痛、有的可起水皰、附近淋巴結(jié)腫大下肢丹毒反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致淋巴水腫，甚至可成“象皮腫”。3.處理：臥床休息，抬高患肢；局部50硫酸鎂濕敷；全身應(yīng)用抗菌藥物。（五）淺部急性淋巴管炎

7、和淋巴結(jié)炎1.病因：皮膚、黏膜破損病菌侵入淋巴管淋巴管和淋巴結(jié)的急性炎癥。乙型溶血性鏈球菌和金黃葡萄球菌。2.臨床表現(xiàn)急性淋巴管炎：多見(jiàn)于下肢，皮下淺層可在表皮下見(jiàn)到紅色線條，深層者不出現(xiàn)紅線，但有條形觸痛區(qū)?？捎腥戆Y狀。急性淋巴結(jié)炎：先有局部淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛，重者可有全身癥狀。（五）淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎3.處理：著重治療原發(fā)感染。急性淋巴結(jié)炎未成膿時(shí)，可及時(shí)處理原發(fā)感染，淋巴結(jié)炎可暫不做局部處理。（六）膿性指頭炎1.病因：手指末節(jié)掌面的皮下化膿性感染。金黃葡萄球菌。2.臨床表現(xiàn) 初起時(shí)，指頭有針刺樣疼痛，輕度腫脹，繼而加重，劇烈跳痛，并有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。3.治療：初起時(shí)，

8、懸吊前臂平置患手，避免下垂以減輕疼痛。青霉素等抗菌藥物。必要時(shí)切開引流，末節(jié)指?jìng)?cè)面做縱切口。（七）急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎1.臨床表現(xiàn)：病情發(fā)展迅速，24小時(shí)后癥狀明顯，可有發(fā)熱、頭痛等全身不適。急性化膿性腱鞘炎典型體征：除末節(jié)外，患指中近節(jié)呈均勻性腫脹，皮膚極度緊張。急性化膿性滑囊炎：小指腱鞘炎尺側(cè)滑液囊炎小魚際處和小指腱鞘區(qū)壓痛。拇指腱鞘炎橈側(cè)滑液囊炎拇指腫脹微屈、不能外展和伸直，壓痛區(qū)在拇指和大魚際處。（七）急性化膿性腱鞘炎和化 膿性滑囊炎2.治療：早期使用抗生素局部處理：切開引流。 膿性腱鞘炎可切開引流，切口選在手指?jìng)?cè)面，縱行于中、近兩指節(jié)側(cè)面，打開整個(gè)腱鞘。且不可在手指掌面正中

9、做切口。（八）掌深間隙感染1.臨床表現(xiàn)：全身癥狀局部癥狀：掌中間隙感染可見(jiàn)掌心隆起，正常凹陷消失。魚際間隙感染時(shí)可見(jiàn)大魚際和拇指指蹼處腫脹并行壓痛。2.處理早期大劑量靜點(diǎn)抗生素必要時(shí)切開引流對(duì)癥處理：抬高患肢等。第四節(jié) 外科感染三、全身性外科感染（一）種類1.膿毒癥 指因致病細(xì)菌在血中大量繁殖、釋放毒素引起的全身性炎癥反應(yīng)，同時(shí)有膿腫形成或全身播散，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯的改變者。多見(jiàn)于革蘭陰性桿菌感染，繼發(fā)于腹腔內(nèi)各種化膿性炎癥。2.菌血癥 細(xì)菌侵入血中，血培養(yǎng)可檢出病原菌者。目前多指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥。3.感染性休克由膿毒癥發(fā)展而成，并易致MODS。（二）診斷1.膿毒癥的典型臨床表

10、現(xiàn)：（考點(diǎn)）驟起寒戰(zhàn)，繼而高熱可達(dá)4041,早期多為稽留熱，后期多為弛張熱，或低溫；起病急，病情重，發(fā)展迅速。頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹，面色蒼白或潮紅、出冷汗，神志淡漠或煩躁、譫妄和昏迷。心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難。肝脾可腫大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸或皮下出血瘀斑等。在體內(nèi)形成轉(zhuǎn)移性膿腫，厭氧菌感染的膿液惡臭。如病情發(fā)展，感染未能控制，可出現(xiàn)膿毒性休克及急劇發(fā)展為多器官功能不全乃至衰竭。（二）診斷2.實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 2030*109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出現(xiàn)毒性顆粒不同程度的酸中毒、氮質(zhì)血癥、溶血、尿中出現(xiàn)蛋白、白細(xì)胞、酮體等、肝腎受損征象寒戰(zhàn)時(shí)抽血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，較易發(fā)

11、現(xiàn)細(xì)菌。 （二）診斷 根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)及其膿液性狀，結(jié)合臨床典型表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可將膿毒癥區(qū)分為：（考點(diǎn)）革蘭陰性桿菌：比較嚴(yán)重，常有低溫、低白細(xì)胞、低血壓的三低現(xiàn)象。革蘭陽(yáng)性桿菌：多見(jiàn)高溫，多有局部膿腫。（二）診斷確定致病菌應(yīng)做血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng)：應(yīng)多次、最好在發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)抽血做細(xì)菌培養(yǎng)，可提高陽(yáng)性率。（考點(diǎn)）對(duì)多次血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥，可抽血做厭氧菌培養(yǎng)，或做尿和血液真菌檢查和培養(yǎng)。（三）治療治療原則：提高患者抵抗力，積極處理原發(fā)感染病灶，消滅細(xì)菌，排除毒素，保護(hù)臟器功能。1.原發(fā)感染灶的處理2.抗菌藥物的應(yīng)用：根據(jù)原發(fā)病灶的性質(zhì)及早聯(lián)合足量應(yīng)用估計(jì)有

12、效的兩種抗生素。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。3.支持治療 補(bǔ)充血容量、輸注新鮮血、糾正低蛋白血癥4.對(duì)癥治療 控制高熱、糾正水電解質(zhì)和維持酸堿平衡等。第四節(jié) 外科感染四、特殊性細(xì)菌感染（一）破傷風(fēng)1.病因病原菌：破傷風(fēng)梭菌專性厭氧菌，革蘭染色陽(yáng)性。缺氧環(huán)境破傷風(fēng)梭菌的芽孢增殖體繁殖并產(chǎn)生大量外毒素痙攣毒素吸收至脊髓、腦干與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細(xì)胞的突觸結(jié)合抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去中樞抑制興奮性增強(qiáng)肌緊張和痙攣（一）破傷風(fēng)2.臨床表現(xiàn)潛伏期：通常612日；個(gè)別12日前驅(qū)癥狀：全身乏力、頭痛、頭暈、咀嚼無(wú)力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等。典型癥狀：在肌緊張性收縮的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣。

13、咀嚼肌面部表情肌頸、背、腹肌四肢肌膈?。ㄒ唬┢苽L(fēng)3.診斷：主要根據(jù)外傷史和臨床表現(xiàn)。 凡外傷后，不論傷口大小、深淺，如果傷后出現(xiàn)肌緊張、扯痛，張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進(jìn)等，應(yīng)考慮本病的可能性。（一）破傷風(fēng)4.預(yù)防 關(guān)鍵創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)。人工免疫：包括自動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫。 被動(dòng)免疫皮下注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）15003000U。一周后可追加一次。（一）破傷風(fēng)5.治療（1）傷口處理 充分引流 3H2O2沖洗（2）抗毒素的應(yīng)用 目的：中和游離毒素，早期有效。TAT16萬(wàn)U靜滴 破傷風(fēng)人體免疫球蛋白注射 30006000U，只一次。（3）防治痙攣?zhàn)「綦x病室，避免聲、光刺激避免騷擾

14、患者鎮(zhèn)靜、解痙藥物痙攣發(fā)作頻繁者用硫噴妥鈉靜注痰多、抽搐頻繁者氣管切開。（一）破傷風(fēng)（4）注意防治并發(fā)癥：窒息、肺不張、肺部感染；防止發(fā)作時(shí)掉下床、骨折、咬傷舌等。（5）補(bǔ)充水和電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持（6）抗生素的使用 青霉素80100萬(wàn)U iv Q46h 持續(xù)710天。（二）氣性壞疽1.病因 是厭氧菌感染的一種，即梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎。引起本病的主要有產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌等同時(shí)作用所致。（二）氣性壞疽2.臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是病情急劇惡化（1224h)，煩躁不安，恐懼或欣快感，皮膚口唇發(fā)白，大量出汗，脈搏細(xì)速，體溫逐步上升。傷肢沉重或疼痛，持續(xù)加重，皮下如有積氣，可有

15、捻發(fā)音。傷口可有惡臭。（二）氣性壞疽3.診斷 早期診斷的重要依據(jù)是局部表現(xiàn)。傷口分泌物涂片檢查有革蘭陽(yáng)性染色粗大桿菌和X線檢查顯示患處軟組織間積氣。（二）氣性壞疽4.預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵是盡早徹底清創(chuàng)。包括清除失活、缺血的組織、去除異物特別是非金屬性異物，對(duì)深而不規(guī)則的傷口充分敞開引流。（二）氣性壞疽5.治療（1）急癥清創(chuàng) 術(shù)前準(zhǔn)備：靜點(diǎn)大劑量抗生素、輸血，做廣泛多處切開，包括傷口周圍水腫或皮下氣腫區(qū)，術(shù)中充分顯露探查，清除失活的肌肉。必要時(shí)截肢。（2）應(yīng)用抗生素：首選青霉素。常見(jiàn)產(chǎn)氣莢膜梭菌對(duì)青霉素大多敏感，劑量應(yīng)大，1000萬(wàn)U以上/天。大環(huán)內(nèi)酯類和硝咪唑類也有一定療效。氨基糖甙類證實(shí)無(wú)效。（3

16、）高壓氧治療（4）全身支持療法 （三）結(jié)核病外科常見(jiàn)的是淋巴結(jié)核、腰椎旁結(jié)核、腹膜結(jié)核等。詳見(jiàn)專科。練習(xí)題1.不能引起特異性感染的是（C） A.破傷風(fēng)桿菌 B.結(jié)核桿菌 C.溶血性鏈球菌 D.真菌 E.梭狀芽孢桿菌 練習(xí)題2.丹毒的致病菌是（B） A.梭狀芽孢桿菌 B.溶血性鏈球菌 C.金黃色葡萄球菌 D.白色念珠菌 E.表皮葡萄球菌練習(xí)題3.典型的結(jié)核病局部病變不表現(xiàn)為（E） A.結(jié)節(jié) B.肉芽腫 C.干酪樣壞死 D.冷膿腫 E.紅腫熱痛練習(xí)題4.非特異性感染中不應(yīng)出現(xiàn)的病理改變是（D） A.炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子釋放 B.血管通透性增加 C.血漿成分滲出 D.干酪樣壞死 E.轉(zhuǎn)為慢性炎癥練習(xí)題

17、5.革蘭陽(yáng)性細(xì)菌敗血癥很少表現(xiàn)為（C） A.稽留熱 B.轉(zhuǎn)移性膿腫 C.寒戰(zhàn) D.皮疹 E.昏迷練習(xí)題6.關(guān)于破傷風(fēng)，正確的描述是（D） A.頸部肌肉強(qiáng)烈收縮最早出現(xiàn) B.光線不能誘發(fā)全身肌肉抽搐 C.嚴(yán)重者神志不清 D.可出現(xiàn)尿潴留 E.不會(huì)發(fā)生骨折練習(xí)題7.關(guān)于癰的治療正確的是（C） A.初期只有紅腫時(shí)，熱敷治療 B.當(dāng)表面紫褐色已破潰流膿時(shí)，不必切開 C.切開引流時(shí)做“+”形切口 D.切口應(yīng)達(dá)病變邊緣皮膚 E.切口應(yīng)深達(dá)深筋膜深面練習(xí)題8.明確膿腫診斷并確定其致病菌的可靠方法是（C） A.抗生素治療觀察 B.血液細(xì)菌培養(yǎng) C.穿刺細(xì)菌培養(yǎng) D.氣味 E.顏色練習(xí)題9.破傷風(fēng)病人典型的癥狀是在肌緊張性收縮的基礎(chǔ)上，發(fā)生陣發(fā)性肌肉強(qiáng)烈痙攣，通常最先受影響的是肌群是（B） A.面部表情肌 B.咀嚼肌 C.頸部肌群 D.背部肌群 E.四肢肌練習(xí)題10.氣性壞疽的治療不正確的是（C） A.一經(jīng)診斷，應(yīng)急癥清創(chuàng) B.傷口用3過(guò)氧化氫或1：1000高錳酸鉀沖