社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南課件

1、中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）2022/10/71中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）20222022/10/722022/10/323目 錄ContentsCAP的定義和診斷1CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)2CAP病原學(xué)診斷3CAP抗感染治療4CAP的輔助治療5CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)6特殊類型的CAP7預(yù)防82022/10/73目 錄ContentsCAP的定義和診斷1CAP病情嚴(yán)Part One01CAP的定義和診斷2022/10/74Part One01CAP的定義和診斷2022/10/34CAP的定義和診斷2022/10/

2、7 一、定義社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)），包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)（48H內(nèi)）發(fā)病的肺炎。肺組織分實(shí)質(zhì)和間質(zhì)兩部分。 實(shí)質(zhì)即肺內(nèi)支氣管的各級(jí)分支及其終末的大量肺泡。 間質(zhì)包括結(jié)締組織及血管、淋巴管、神經(jīng)等。 實(shí)質(zhì)細(xì)胞是指一個(gè)器官內(nèi)承擔(dān)該器官功能的細(xì)胞，間質(zhì)細(xì)胞是實(shí)現(xiàn)輔助功能的細(xì)胞。5CAP的定義和診斷2022/10/3 一、定義社區(qū)獲得性肺炎CAP的定義和診斷2022/10/7二、成人CAP的發(fā)病率及病死率歐洲及北美 成人CAP的發(fā)病率為5-11/10

3、00人/年美國(guó) 成人住院CAP發(fā)病率2.5/1000人/年，65-79歲為6.3/1000人/年 ，80 歲16.4/1000人/年中國(guó)，研究16585住院的CAP患者5歲37.3%及65 歲28.7%人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26-45歲青壯年的9.2%日本 15-64歲、65-74歲、75歲CAP的發(fā)病率分別為3.4/1000人/年、 10.7/1000人/年、 42.9/1000人/年患病率6CAP的定義和診斷2022/10/3二、成人CAP的發(fā)病率及CAP的定義和診斷2022/10/7二、成人CAP的發(fā)病率及病死率德國(guó)CAP監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)，成人CAP患者的30d病死率8.6%，門診及住院患者的病死

4、率分別0.8%和12.2%。ICU中重癥CAP30d病死率23%-47%日本 15-44歲、45-64歲、65-74歲和75歲住院CAP患者的病死率分別為1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3%中國(guó) 2012年肺炎死亡率平均17.46/10萬(wàn)，1歲死亡率32.07/10萬(wàn)25-39歲1/10萬(wàn)，65-69歲人群死亡率23.55/10萬(wàn)，85歲864.17/10萬(wàn)病死率7CAP的定義和診斷2022/10/3二、成人CAP的發(fā)病率及2022/10/7致病原致病原：肺炎支原體和肺炎鏈球菌其他：流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見。特殊人群：肺炎克雷

5、伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更常見病毒病毒檢測(cè)基礎(chǔ)發(fā)展，我國(guó)成人CAP患者中病毒檢出率15%-34.9%，流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒檢測(cè)陽(yáng)性患者5.8%-65.7%可合并細(xì)菌或非典型病原體感染。 細(xì)菌耐藥肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，對(duì)阿奇霉素耐藥率63.2.1-75.4%。肺炎鏈球菌對(duì)口服青霉素耐藥率24.5-36.5%，對(duì)二代頭孢菌素的耐藥率39.9-50.7%，但對(duì)注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低。支原體耐藥肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥率我國(guó)紅霉素耐藥率58.9-71.7%，對(duì)阿奇霉素耐藥率54.9-60.4%日本成人和青

6、少年CAP支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率可達(dá)25%-46%法國(guó)、加拿大、美國(guó)、西班牙及德國(guó)有報(bào)道我國(guó)對(duì)多西環(huán)素、米諾環(huán)素、喹諾酮類敏感三、成人CAP的病原學(xué)特點(diǎn)82022/10/3致病原致病原：肺炎支原體和肺炎鏈球菌病毒病CAP的定義和診斷2022/10/7影像學(xué)胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)性陰影、葉/段實(shí)變影、或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出診斷。社區(qū)發(fā)病四、CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咳血；發(fā)熱。肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。WBC10109/L或41

7、09/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。9CAP的定義和診斷2022/10/3影像學(xué)社區(qū)發(fā)病四、CAP點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本5.動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果4.合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療2.評(píng)估CAP病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所1.判斷CAP診斷是否成立CAP的定義和診斷五、CAP的診治思路3.推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)6.治療后隨訪，健康宣教2022/10/710點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本5.動(dòng)態(tài)評(píng)估2022/10/7112022/10/311Part Two02CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)2022

8、/10/712Part Two02CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)2022/10/7嚴(yán)重程度評(píng)分表CURB-65(C:意識(shí)障礙，U:尿素氮，R:呼吸，B:血壓， 65：年齡)CRB-65肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity Index ,PSI）CURXO評(píng)分SMART-COP評(píng)分一、CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)13CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)20222022/10/7142022/10/3142022/10/7152022/10/315CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)二、CAP住院標(biāo)

9、準(zhǔn)2022/10/72分：建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療評(píng)分0-1分：原則上門診治療3-5分：應(yīng)住院治療（IA）建議使用CURB-65評(píng)分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)16CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)二、CACAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)三、重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率30 次/min；氧合指數(shù)250mmHg；PaO2/FiO2,正常值為400-500mmhg多肺葉浸潤(rùn)；意識(shí)障礙和（或）定向障礙；血尿素氮7.14mmol/L；收縮壓90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇次要標(biāo)準(zhǔn)需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣；膿毒癥休克（感染性休克 低排高阻）積極

10、液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，有條件時(shí)可收住ICU2022/10/717CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)三、重癥Part Three03CAP病原學(xué)診斷2022/10/718Part Three03CAP病原學(xué)診斷2022/10/3CAP的病原學(xué)診斷2022/10/7CAP特定臨床情況下病原學(xué)檢查項(xiàng)目建議在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查（B）一、CAP病原學(xué)診斷方法選擇住院CAP患者通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查（A）侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性地適用于部分患者（B）肺炎合并胸腔積液接受機(jī)械通氣治療的患者

11、，可經(jīng)氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變鑒別診斷者19CAP的病原學(xué)診斷2022/10/3CAP特定臨床情況下病原2022/10/7202022/10/320CAP的病原學(xué)診斷2022/10/7二、CAP致病菌的主要檢測(cè)方法及其診斷意義21CAP的病原學(xué)診斷2022/10/3二、CAP致病菌的主要檢2022/10/7222022/10/3222022/10/7232022/10/3232022/10/7242022/10/3242022/10/7表5 CAP致病原的主要檢測(cè)方法及其診斷意義252022/10/3

12、表5 CAP致病原的主要檢測(cè)方法及其診斷意2022/10/7262022/10/3262022/10/7272022/10/3272022/10/7282022/10/3282022/10/7表5 CAP致病原的主要檢測(cè)方法及其診斷意義292022/10/3表5 CAP致病原的主要檢測(cè)方法及其診斷意Part Four04CAP抗感染治療2022/10/730Part Four04CAP抗感染治療2022/10/33CAP抗感染治療2022/10/7一、CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療31CAP抗感染治療2022/10/3一、CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療2022/10/7322022/10/3322022/10

13、/7332022/10/333CAP抗感染治療2022/10/7抗菌藥物藥參考其藥代/藥效學(xué)特點(diǎn)時(shí)間依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物一、CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療34CAP抗感染治療2022/10/3抗菌藥物藥參考其藥代/藥效CAP抗感染治療2022/10/7二、CAP目標(biāo)性抗感染治療35CAP抗感染治療2022/10/3二、CAP目標(biāo)性抗感染治療2022/10/7362022/10/3362022/10/7372022/10/3372022/10/7382022/10/3382022/10/7392022/10/3392022/10/7402022/10/3402022/10/7412022/1

14、0/341Part Five05CAP的輔助治療2022/10/742Part Five05CAP的輔助治療2022/10/34CAP的輔助治療2022/10/7存在低氧血癥患者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，維持血氧飽和度90%。無創(chuàng)通氣（NIV）能降低記性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和病死率，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯改善，降低多器官衰竭和感染性休克發(fā)生率，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯（B）。存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機(jī)械通氣（6ml/kg理想體重）（A）。重癥CAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機(jī)械通氣不能改善，可使用體外膜肺氧合（ECMO）（B）一、氧療和輔助呼吸43CA

15、P的輔助治療2022/10/3存在低氧血癥患者推薦鼻導(dǎo)管CAP的輔助治療2022/10/7降低合并感染性休克CAP患者的病死率推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后及時(shí)停藥，用藥一般不超過7d二、糖皮質(zhì)激素44CAP的輔助治療2022/10/3降低合并感染性休克CAP患Part SIX06CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2022/10/745Part SIX06CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)202CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2022/10/7一、初始治療后評(píng)價(jià)的內(nèi)容 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等生命體征：一般情況、意識(shí)、體溫、呼吸頻率、心率和

16、血壓等臨床表現(xiàn)：呼吸道及全身癥狀、體征胸部影像學(xué)：癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時(shí)應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)進(jìn)行微生物學(xué)檢查，采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法46CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2022/10/3一、初始治CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2022/10/7二、初始治療有效的定義及處理初始治療有效： 經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定可以認(rèn)為初始治療有效 體溫37.8；心率100次/min; 呼吸頻率24次/min; 收縮壓90mmHg;氧飽和度90%（或者動(dòng)脈氧分壓60mmHg， 吸入空氣）初始治療有效的處理癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療（A）對(duì)達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療

17、的患者，改用同類或抗菌譜相近、對(duì)致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療（A）47CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2022/10/3二、初始治CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2022/10/7三、初始治療失敗的定義及處理初始治療失?。?經(jīng)治療后患者的癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進(jìn)展，認(rèn)為初始治療失敗 進(jìn)展性肺炎：再入院72h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療； 對(duì)治療無反應(yīng)：初始治療72h，患者不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。失敗原因出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥初始治療未覆蓋的非細(xì)菌性微生物或耐藥菌感染非感染性疾病可能性48CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院

18、標(biāo)準(zhǔn)2022/10/3三、初始治2022/10/7492022/10/349CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2022/10/7診斷明確病情明顯好轉(zhuǎn)體溫正常超過24h，且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項(xiàng)指標(biāo)可轉(zhuǎn)為口服藥物治療無需進(jìn)一步處理的并發(fā)癥無精神障礙四、出院標(biāo)準(zhǔn)50CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2022/10/3診斷明確四Part seven07特殊類的CAP2022/10/751Part seven07特殊類的CAP2022/10/35特殊類型CAP2022/10/7病毒性肺炎常見病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒2009以來 H1N1與季節(jié)性病毒株H3N2共

19、同流行。近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和輸入性中東冠狀病毒肺炎（MERS）出現(xiàn)。結(jié)合流行病學(xué)和臨床特征早期診斷、早期抗病毒及合理的支持對(duì)癥治療是降低死亡率的關(guān)鍵手段。一、特殊病原體52特殊類型CAP2022/10/3病毒性肺炎一、特殊病原體522022/10/7532022/10/353特殊類型CAP2022/10/7軍團(tuán)菌肺炎易感人群：老年、男性及吸煙者、伴有慢性心肺基礎(chǔ)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、免疫抑制、應(yīng)用腫瘤壞死因子拮抗劑等流行病學(xué)：接觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔以及被污染的飲用水、溫泉洗浴、園藝工作、管道修理、軍團(tuán)菌病原地旅游史等。成人CAP患者出現(xiàn)相對(duì)緩脈的發(fā)熱

20、、急性發(fā)作性頭痛、非藥物引起的腹瀉、休克、急性肝腎損傷、對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物無應(yīng)答時(shí)，要考慮軍團(tuán)菌肺炎的可能。一、特殊病原體54特殊類型CAP2022/10/3軍團(tuán)菌肺炎一、特殊病原體54特殊類型CAP2022/10/7軍團(tuán)菌肺炎治療免疫功能正常輕、中度軍團(tuán)菌肺炎患者：大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類或多西環(huán)素單藥治療。重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下患者：建議喹諾酮類藥物聯(lián)合利福平或大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療（IA）一、特殊病原體55特殊類型CAP2022/10/3軍團(tuán)菌肺炎一、特殊病原體55特殊類型CAP2022/10/7社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎大陸較少，僅兒童及青少年

21、有報(bào)道。皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例較低。估計(jì)CA-MRSA肺炎發(fā)病率0.51-0.64/10萬(wàn)人，病死率41.1%易感人群：與MRSA患者或攜帶者密切接觸者、流感病毒感染者、監(jiān)獄服刑人員、競(jìng)技類體育運(yùn)動(dòng)員、近期服兵役的人員、男性有同性性行為者、靜脈吸毒人員、蒸汽浴使用者及在感染前使用過抗菌藥物的人群。一、特殊病原體56特殊類型CAP2022/10/3社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡特殊類型CAP2022/10/7社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎臨床癥狀：類流感癥狀、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胃腸道癥狀、皮疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)咯血、意識(shí)模糊、急性呼吸窘迫綜合癥、多器

22、官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn)。影像學(xué)特征為雙側(cè)廣泛的肺實(shí)變及多發(fā)空洞流感后或既往健康青年患者出現(xiàn)空洞、壞死性肺炎，伴胸腔積液快速增加，大咯血、中性粒細(xì)胞減少，紅斑性皮疹是需疑診CA-MRSA肺炎。糖肽類（萬(wàn)古 去甲萬(wàn)古 替考拉寧）或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首選藥物。一、特殊病原體57特殊類型CAP2022/10/3社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡特殊類型CAP2022/10/7二、特殊人群老年社區(qū)獲得性肺炎65歲吸入性肺炎食物、口咽分泌物、胃內(nèi)容物吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病變。58特殊類型CAP2022/10/3二、特殊人群老年社區(qū)獲得性肺特殊類型CAP2022/10/7老年社區(qū)

23、獲得性肺炎臨床表現(xiàn)：不典型，有時(shí)僅表現(xiàn)為食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態(tài)異常等。發(fā)熱、咳嗽、白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞減少等典型肺炎表現(xiàn)不明顯。呼吸急促是老年CAP的一個(gè)敏感指標(biāo)二、特殊人群59特殊類型CAP2022/10/3老年社區(qū)獲得性肺炎二、特殊人特殊類型CAP2022/10/7老年社區(qū)獲得性肺炎病原體：肺炎鏈球菌對(duì)伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者（充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能。評(píng)估產(chǎn)ESBL相關(guān)危險(xiǎn)因素Extended-Spectrum -Lactamases，中文指超廣譜 -內(nèi)酰胺酶，是一類能水解青霉素類，頭孢菌素類以及單環(huán)類抗生素的 -內(nèi)酰胺酶，其活性能被某些-內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制。有產(chǎn)ESBL腸桿菌定值或感染史前期曾使用三代頭孢菌素反復(fù)或者長(zhǎng)期住院史留置醫(yī)療器械及腎臟替代治療二、特殊人群60特殊類型CAP2022/10/3老年社區(qū)獲得性肺炎二、特殊人特殊類型CAP2022/10/7老年社區(qū)獲得性肺炎臟