慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn) 一、慢病防控機(jī)構(gòu)工作職責(zé) 二、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀 三、慢病防控工作存在問(wèn)題 四、慢病科承擔(dān)工作及相關(guān)要求慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2 一、慢病防控機(jī)構(gòu)工作職責(zé)慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2 一、慢病防控機(jī)構(gòu)工作職責(zé)慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3 一、慢病防控機(jī)構(gòu)工作職責(zé)慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4（一）疾控機(jī)構(gòu)職責(zé)1、制訂慢性病防控規(guī)劃，執(zhí)行2、制訂年度計(jì)劃和實(shí)施方案3、慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)與調(diào)查4、組織開(kāi)展健康促進(jìn)活動(dòng)5、考核與評(píng)價(jià)6、技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)7、業(yè)務(wù)信息管理與綜合

2、評(píng)估8、開(kāi)展科學(xué)研究9、有關(guān)技術(shù)規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)的制訂及推廣應(yīng)用慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)5（一）疾控機(jī)構(gòu)職責(zé)1、制訂慢性病防控規(guī)劃，執(zhí)行慢病管理醫(yī)學(xué)知1、地市級(jí)疾控機(jī)構(gòu)職責(zé)重點(diǎn)獲得轄區(qū)代表性的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，完成轄區(qū)的慢性病綜合評(píng)估報(bào)告，促進(jìn)轄區(qū)相關(guān)政策的出臺(tái)和改進(jìn)；組織轄區(qū)以人群為基礎(chǔ)的和以基層為基礎(chǔ)的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素的干預(yù)控制工作，開(kāi)展常規(guī)督導(dǎo)和評(píng)價(jià)；結(jié)合轄區(qū)特點(diǎn)開(kāi)展科學(xué)研究；推廣技術(shù)規(guī)范和技術(shù)指南，對(duì)轄區(qū)的慢性病防控隊(duì)伍進(jìn)行培訓(xùn)，提高轄區(qū)慢性病監(jiān)測(cè)和干預(yù)的工作質(zhì)量等。慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)6慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)62、縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)職責(zé)重點(diǎn)獲得縣區(qū)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，完成縣區(qū)的慢性病綜合評(píng)估報(bào)告；制定縣區(qū)慢

3、性病干預(yù)的活動(dòng)計(jì)劃，按照國(guó)家和地方技術(shù)規(guī)范和指南，實(shí)施健康教育與健康促進(jìn)項(xiàng)目，重點(diǎn)開(kāi)展以人群為基礎(chǔ)的干預(yù)活動(dòng)，促進(jìn)縣區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病預(yù)防控制工作，并對(duì)其進(jìn)行管理和考核；對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院慢性病登記報(bào)告等進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核，促進(jìn)縣區(qū)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的提高。慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)72、縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)職責(zé)慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)7（二）疾控機(jī)構(gòu)慢病管理人員配置參考標(biāo)準(zhǔn) 專業(yè)技術(shù)人員地市級(jí)機(jī)構(gòu)6人縣級(jí)機(jī)構(gòu)3人慢性病監(jiān)測(cè)21干預(yù)21綜合與內(nèi)部管理21慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)8（二）疾控機(jī)構(gòu)慢病管理人員配置參考標(biāo)準(zhǔn) 專業(yè)技術(shù)人員地市級(jí)機(jī)3、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是慢性病防控網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分

4、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)93、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)基層醫(yī)療城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)（1）慢性病患者的登記和隨訪管理工作。（2）高危人群的發(fā)現(xiàn)、登記、干預(yù)指導(dǎo)和管理工作。（3）提供臨床預(yù)防性服務(wù)。（4）建檔，動(dòng)態(tài)管理。（5）健康教育，宣傳活動(dòng)。（6）慢性病康復(fù)工作（7）死亡登記和死因調(diào)查、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告等。（8）農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村 衛(wèi)生室慢病防控指導(dǎo)、管理慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)10基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)（1）慢性病患者的登記和隨訪管理工作。 二、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀慢病管理醫(yī)學(xué)知

5、識(shí)培訓(xùn)11 二、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)11（一）國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范一、居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范二、健康教育服務(wù)規(guī)范三、傳染病報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范四、036個(gè)月兒童健康管理服務(wù)規(guī)范五、預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范六、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范七、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范八、高血壓、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范九、重性精神疾病患者健康管理服務(wù)規(guī)范慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)12（一）國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范一、居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范慢（二）國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供體系免 費(fèi)慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)13（二）國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供體系免 費(fèi)慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院合理分

6、工基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī) 院疾病篩查疾病確診病例隨訪管理確定治療方案不良生活方式干預(yù)疑難病癥診治發(fā)現(xiàn)重癥并發(fā)癥，轉(zhuǎn)診前處置為重患者救治等慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)14（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院合理分工基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（四）吉林省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)測(cè)算比例表（試行）（15元/人）項(xiàng)目類別項(xiàng)目名稱人均分?jǐn)傎M(fèi)用（元）1、建立居民健康檔案（3.00元）建立居民健康檔案3.00 2、健康教育（0.99元）健康資料下發(fā)0.23健康主題宣傳活動(dòng)0.18健康專欄更新0.45健康教育講座0.133、預(yù)防接種（2.55元）0-6歲兒童預(yù)防接種1.7215歲以下兒童補(bǔ)種乙肝疫苗0.834、傳染病防治（0.

7、36元）傳染病報(bào)告和處理0.365、兒童保健（1.44元）新生兒訪視0.130-3歲兒童保健系統(tǒng)管理1.316、孕產(chǎn)婦保?。?.16元）孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理1.167、老年人保?。?.14元）老年人保健1.148、慢性病管理（3.66元）高血壓患者病例管理3.29糖尿病患者病例管理0.379、重癥精神病管理（0.7元）重性精神疾病患者管理0.7合計(jì)（15.00元）15.00 2011年人均服務(wù)經(jīng)費(fèi)將漲到25元/人慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)15（四）吉林省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)測(cè)算比例表（試行）（151、總目標(biāo) （五）基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目目標(biāo)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素干預(yù)措施預(yù)防和控制慢性病基本公共衛(wèi)生服

8、務(wù)慢性病管理項(xiàng)目減少主要健康危險(xiǎn)因素慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)161、總目標(biāo) （五）基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目目標(biāo)居民2、年度目標(biāo) 慢病病人規(guī)范管理率=規(guī)范管理的病人數(shù)轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)并登記的慢病患者數(shù)100%（60%）慢病患者管理率 =高血壓、糖尿病發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù)轄區(qū)估計(jì)的患者數(shù)100%（60%）管理人群血壓、血糖控制率=最近一次隨訪血壓、血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)已管理的高血壓、糖尿病人數(shù)100%（30%）慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)172、年度目標(biāo) 慢病病人規(guī)范管理率=規(guī)范管理的病人數(shù)轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)（六）項(xiàng)目?jī)?nèi)容1、高血壓患者管理 （1）高血壓患者篩查途徑： 機(jī)會(huì)性篩查 重點(diǎn)人群篩查 35歲以上首診血壓監(jiān)測(cè)率95% 60歲

9、以上老人篩查率70% 人群健康檔案建立 健康體檢 主動(dòng)檢測(cè) 慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)18（六）項(xiàng)目?jī)?nèi)容慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)18（2）高血壓患者的建檔和隨訪首先：建立、更新居民健康檔案其次：根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）、 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范最后：建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)19（2）高血壓患者的建檔和隨訪慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)19（3）高血壓患者的干預(yù) 健康教育 飲食干預(yù) 體力活動(dòng) 精神因素慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)20（3）高血壓患者的干預(yù)慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2022型糖尿病患者管理（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)途徑： 機(jī)會(huì)性篩查 高危人群篩

10、查 健康檔案 健康體檢 主動(dòng)檢測(cè)慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2122型糖尿病患者管理慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)21（2）2型糖尿病患者的管理 首先：建立、更新居民健康檔案 其次：按照 中國(guó)糖尿病防治指南、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 最后：建議2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)22（2）2型糖尿病患者的管理慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)22（3）2型糖尿病患者干預(yù)措施 宣傳教育 飲食干預(yù) 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 精神因素慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)23慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)233.重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范（1）服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。 重性精神疾病主要包括：精神

11、分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯等。慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)243.重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范（1）服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)診斷明（2）重性精神病患者建立健康檔案（3）重性精神病患者的隨訪危重情況緊急處理：分類干預(yù)：（a）對(duì)病情穩(wěn)定（b）對(duì)病情基本穩(wěn)定（c）對(duì)病情不穩(wěn)定隨訪對(duì)患者及其家屬健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。 建議有條件的地區(qū)增加對(duì)患者的隨訪次數(shù)。慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)25（2）重性精神病患者建立健康檔案（3）重性精神病患者的隨訪（4）重性精神病患者的健康檢查 重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。長(zhǎng)春市精

12、防所業(yè)務(wù)咨詢電話：82937810慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)26（4）重性精神病患者的健康檢查 重性精神疾病4、其他慢性病的管理 對(duì)轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行登記，如惡性腫瘤、腦卒中、冠心病、慢阻肺等，開(kāi)展有針對(duì)性的宣傳教育活動(dòng)，結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開(kāi)展系列宣教活動(dòng)，倡導(dǎo)健康的生活方式 。慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)274、其他慢性病的管理慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)27（七）項(xiàng)目組織與實(shí)施1、職責(zé)與任務(wù) 各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)工作的組織和協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施方案的制定，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳等； 各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)為項(xiàng)目管理單位，具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目督導(dǎo)和培訓(xùn)，并實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)、考核驗(yàn)收，考核結(jié)果作為經(jīng)費(fèi)劃撥的依據(jù)。（疾控機(jī)

13、構(gòu)在基層督導(dǎo)工作時(shí)，對(duì)于留下整改意見(jiàn)書(shū)而屢次不改的基層單位要將這一情況形成書(shū)面材料上報(bào)轄區(qū)衛(wèi)生局并存檔備案） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項(xiàng)目實(shí)施單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的宣傳、動(dòng)員和質(zhì)量控制等工作，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室（站）開(kāi)展慢性病防治工作。慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)28（七）項(xiàng)目組織與實(shí)施1、職責(zé)與任務(wù)慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)28（八）項(xiàng)目督導(dǎo)與評(píng)估 1、監(jiān)督與考核內(nèi)容 主要監(jiān)督與考核以下方面：人員落實(shí)及培訓(xùn)、工作進(jìn)度、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)使用情況等。2、監(jiān)督與考核頻次 市衛(wèi)生局、市疾控中心將組成聯(lián)合督導(dǎo)組，組織相關(guān)項(xiàng)目專家針對(duì)方案實(shí)施的年度計(jì)劃，不定期開(kāi)展檢查工作，對(duì)各項(xiàng)具體實(shí)施措施的進(jìn)度和貫徹執(zhí)行情

14、況進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，并形成書(shū)面報(bào)告，將結(jié)果報(bào)省衛(wèi)生廳。 項(xiàng)目點(diǎn)衛(wèi)生行政部門(mén)組織開(kāi)展自查，每年至少檢查督導(dǎo)4次，項(xiàng)目總結(jié)和檢查結(jié)果報(bào)省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳，并于年底前接受國(guó)家級(jí)專家組對(duì)項(xiàng)目工作實(shí)施情況、經(jīng)費(fèi)使用和取得效果進(jìn)行的考核評(píng)估 慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)29（八）項(xiàng)目督導(dǎo)與評(píng)估 1、監(jiān)督與考核內(nèi)容慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)三、慢病防控工作存在問(wèn)題慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)30三、慢病防控工作存在問(wèn)題慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)30（一）死因監(jiān)測(cè)工作問(wèn)題（二）慢病防治管理工作問(wèn)題（三）學(xué)生常見(jiàn)病防治督導(dǎo)工作問(wèn)題慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)31（一）死因監(jiān)測(cè)工作問(wèn)題慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)31（一）死因監(jiān)測(cè)工作問(wèn)題1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測(cè)：

15、遲報(bào)、漏報(bào)、重報(bào)卡現(xiàn)象嚴(yán)重。臨床醫(yī)生死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)填寫(xiě)不規(guī)范，項(xiàng)目填寫(xiě)不全。報(bào)告質(zhì)量較差，死因診斷不明、心血管病缺乏診斷意義、呼衰、肝衰、休克等錯(cuò)誤報(bào)告的比例較大。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未使用規(guī)范的死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)，且不能及時(shí)將死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的第二聯(lián)上交所轄縣區(qū)疾控中心。慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)32（一）死因監(jiān)測(cè)工作問(wèn)題1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測(cè)：慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)長(zhǎng)春市2010年死因監(jiān)測(cè)工作常規(guī)質(zhì)量分析報(bào)表報(bào)告情況審核情況死因編碼評(píng)價(jià)指標(biāo)地區(qū)報(bào)告死亡數(shù)報(bào)告死亡率（1/10萬(wàn)，換算為年）審核率遲審率一審?fù)ㄟ^(guò)率死因診斷不明比例傷害意圖不明比例心血管病缺乏診斷意義比例腫瘤未指明位置比例呼衰、肝衰比例長(zhǎng)春市11559157

16、.631003.9499.811.910.174.810.083.83南關(guān)區(qū)2004575.631002.6499.55001.200.15寬城區(qū)1066215.031004.7899.91004.6013.04朝陽(yáng)區(qū)2873527.841002.1999.936.540.353.030.030.7二道區(qū)1289421.91003.3499.380.1605.590.081.09綠園區(qū)746180.731005.361001.88010.7201.88凈月經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)125.02100010000000高新產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)4226.5610001002.3804.76064.29經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)9945

17、33.941001.4110000.18.450.16.94汽車產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)1064471.2310013.5310000.198.270.191.5雙陽(yáng)區(qū)29478.741001.021000.3402.72032.31農(nóng)安縣28925.881008.6510001.048.31.3815.92九臺(tái)市18422.351002.171000016.300榆樹(shù)市23419.621000.431005.981.710.8500德惠市46851.341003.2199.570.2101.2800慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)33長(zhǎng)春市2010年死因監(jiān)測(cè)工作常規(guī)質(zhì)量分析報(bào)表報(bào)告情況審核情2、居民死因監(jiān)測(cè)工作 此監(jiān)

18、測(cè)工作自2002年在五個(gè)城區(qū)開(kāi)展以來(lái)，疾 控中心做了大量的工作。公安系統(tǒng)收集的死亡證明書(shū)數(shù)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測(cè)報(bào)告的數(shù)量但是個(gè)別地區(qū)：慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)342、居民死因監(jiān)測(cè)工作公安系統(tǒng)收集的醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測(cè)報(bào)告的數(shù)（二）慢病防治管理工作問(wèn)題1、檔案項(xiàng)目填寫(xiě)不全（下次隨訪計(jì)劃達(dá)到*目標(biāo)都沒(méi)填寫(xiě)），慢病管理不規(guī)范，隨訪不及時(shí)，指導(dǎo)不到位，控制率較低是慢病管理工作中各縣市區(qū)的普遍問(wèn)題。2、慢病病人檔案管理不規(guī)范、沒(méi)有本社區(qū)慢病管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料存檔。3、個(gè)別社區(qū)尚未開(kāi)展慢病篩查、60歲以上老人體檢和35歲以上首診血壓監(jiān)測(cè)工作。4、有的社區(qū)使用的是舊的健康檔案，至今尚未更換新的檔案。慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培

19、訓(xùn)35（二）慢病防治管理工作問(wèn)題1、檔案項(xiàng)目填寫(xiě)不全（下次隨訪計(jì)劃（三）學(xué)生常見(jiàn)病防治督導(dǎo)工作問(wèn)題 學(xué)校學(xué)生健康體檢工作開(kāi)展不好，開(kāi)展體檢的學(xué)校比例只占50%，個(gè)別學(xué)校雖開(kāi)展體檢工作，但體檢項(xiàng)目也不全，嚴(yán)重影響了我市學(xué)生常見(jiàn)病監(jiān)測(cè)報(bào)表工作、的質(zhì)量。慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)36（三）學(xué)生常見(jiàn)病防治督導(dǎo)工作問(wèn)題 學(xué)校學(xué)生健康體檢工作四、慢病科承擔(dān)工作及相關(guān)要求慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)37四、慢病科承擔(dān)工作及相關(guān)要求慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)37慢病科承擔(dān)以下工作（一）死因監(jiān)測(cè)工作（二）慢病防治管理工作（三）學(xué)生常見(jiàn)病防治督導(dǎo)工作（四）示范區(qū)創(chuàng)建指導(dǎo)工作（五）信息報(bào)送工作慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)38慢病科承擔(dān)以下工作

20、（一）死因監(jiān)測(cè)工作慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)38（一）死因監(jiān)測(cè)工作1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測(cè)報(bào)告工作 2011年上半年重點(diǎn)規(guī)范縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測(cè)報(bào)告工作，下半年重點(diǎn)規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測(cè)報(bào)告工作。 死因監(jiān)測(cè)報(bào)告工作重點(diǎn)規(guī)范：報(bào)告率（漏報(bào)率調(diào)查）、報(bào)告準(zhǔn)確率、報(bào)告及時(shí)性（遲報(bào)率）、遲審率、死因不明比例、心血管缺乏診斷意義比例、腫瘤未指明位置比例、呼衰和肝衰比例、編碼不準(zhǔn)確率 9項(xiàng)指標(biāo)。2、居民死因報(bào)告工作（五個(gè)城區(qū)） 五個(gè)城區(qū)疾控中心協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)毓簿?，收集?bào)告轄區(qū)內(nèi)死亡人群的卡片，利用系統(tǒng)自動(dòng)生成本轄區(qū)人均期望壽命、開(kāi)展各種死因的分析。慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)39（一）死因監(jiān)測(cè)工作1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測(cè)

21、報(bào)告工作慢病管理醫(yī)學(xué)知（二）慢病防治管理工作社 鄉(xiāng)區(qū) 鎮(zhèn)衛(wèi) 防生 保服 站務(wù)中心全市統(tǒng)一檔案管理（檔案盒圖標(biāo)、各類人群顏色標(biāo)識(shí)）統(tǒng)一上墻資料（高血壓、糖尿病、重性精神疾病管理流程圖、慢病管理各種工作制度）本轄區(qū)基礎(chǔ)工作資料存檔（一月一更新）統(tǒng)一檔案分類管理：分【健康人群】【60歲以上老人（包括健康和患慢性病的）】【高血壓、糖尿病、重性精神疾病、惡性腫瘤、腦卒中、冠心病、慢阻肺等慢病患者】1、資料管理慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)40（二）慢病防治管理工作社 鄉(xiāng)全市統(tǒng)一檔案管理（檔案盒圖標(biāo)、各慢病人群按顏色分類管理：高血壓糖尿病重性精神疾病惡性腫瘤腦卒中冠心病檔案盒統(tǒng)一圖標(biāo)：慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)41慢病人

22、群按顏色分類管理：高血壓糖尿病重性精神疾病惡性腫瘤腦卒長(zhǎng)春市慢病管理各種工作制度、流程慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)42長(zhǎng)春市慢病管理各種工作制度、流程慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)42高血壓篩查流程圖 高血壓隨訪流程圖慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)43高血壓篩查流程圖 高血壓隨訪流程圖慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4糖尿病管理流程圖慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)44糖尿病管理流程圖慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)44重性精神疾病管理流程圖慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)45重性精神疾病管理流程圖慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)45慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)46慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)46慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)47慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)47*社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站）慢病防治工作基礎(chǔ)資料量化表管 理

23、 人 數(shù) 1月此處省略212月常住人口數(shù)居民建檔數(shù)60歲以上老人數(shù)60歲以上老人建檔人數(shù)本年度60歲以上老人體檢人數(shù)本年度慢病人群體檢人數(shù)35歲以上首診血壓監(jiān)測(cè)人數(shù)惡性腫瘤患者數(shù)腦卒中患者數(shù)冠心病患者數(shù)慢性阻塞性肺病患者數(shù)登記人數(shù)規(guī)范化管理人數(shù)控制人數(shù)登記人數(shù)規(guī)范化管理人數(shù)控制人數(shù)高血壓患者數(shù)糖尿病患者數(shù)重性精神疾病患者數(shù)-慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)48*社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站）慢病防治工作基礎(chǔ)資料量化表管 理2、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病管理居民建檔率到2011年末 市區(qū)70%，農(nóng)村50% 慢病病人規(guī)范化管理率60%，控制率30%查閱各種數(shù)據(jù)報(bào)表一致性； 居民健康檔案資料填寫(xiě)是否完整、規(guī)范； 隨訪是否及時(shí)，隨

24、訪內(nèi)容是否完整。隨機(jī)抽查10位慢病患者核實(shí)該社區(qū)服務(wù)的真實(shí)性慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)492、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病管理居民建檔率到2011年末慢病管慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件（四）慢病綜合防治示范區(qū)及示范社區(qū)創(chuàng)建工作慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)51（四）慢病綜合防治示范區(qū)及示范社區(qū)創(chuàng)建工作慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)52慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)521、工作目標(biāo)2011年，選擇朝陽(yáng)、綠園、南關(guān)、二道、寬城五城區(qū)開(kāi)展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作。2012年-2015年，根據(jù)慢性病防控工作推進(jìn)情況在所有縣（市）區(qū)開(kāi)展創(chuàng)建工作。對(duì)符合要求的，申請(qǐng)創(chuàng)建國(guó)家級(jí)示范區(qū)。慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)531、工作目標(biāo)2011年，選

25、擇朝陽(yáng)、綠園、南關(guān)、二道、寬城五城2、主要指標(biāo)知識(shí)知曉率：示范區(qū)人群慢性病知識(shí)知曉率達(dá)到70%以上； 自我血壓水平知曉率達(dá)到70， 自我血糖水平知曉率達(dá)到30。健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下； 人均每日食鹽攝入量低于8克； 平均每天運(yùn)動(dòng)量6000步以上的成年人的比例達(dá)到35%以上。慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國(guó)平均患病率的60%； 干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率不低于50%。慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)542、

26、主要指標(biāo)知識(shí)知曉率：示范區(qū)人群慢性病知識(shí)知曉率達(dá)到73、工作內(nèi)容收集基礎(chǔ)資料，開(kāi)展慢性病相關(guān)社區(qū)診斷。建立和完善慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。廣泛開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)。深入開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)。重視慢性病高危人群，采取預(yù)防性干預(yù)措施。加強(qiáng)基層慢性病防治，規(guī)范慢性病患者管理。慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)553、工作內(nèi)容慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)554、保障措施（四）能力建設(shè)?？h（市）區(qū)疾控中心和基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)固定專人負(fù)責(zé)慢病防制工作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有專人負(fù)責(zé)慢病防制工作。區(qū)疾控中心慢病防制專業(yè)人員數(shù)量不低于3人，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成立由專業(yè)人員組成的3-5人慢性病管理責(zé)任團(tuán)隊(duì)。建立定期逐級(jí)指導(dǎo)和培訓(xùn)制度。慢性病防控工作人員

27、（包括疾控人員、校醫(yī)、廠醫(yī)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員等）每年接受一次上級(jí)培訓(xùn)的比例達(dá)到90%以上。（五）信息共享。 市、區(qū)疾控中心每季度撰寫(xiě)慢性病綜合防控示范區(qū)工作進(jìn)展，上報(bào)同級(jí)衛(wèi)生局和疾病預(yù)防控制中心，并抄送有關(guān)單位。 定期發(fā)布轄區(qū)慢性病監(jiān)測(cè)相關(guān)信息。死因監(jiān)測(cè)及慢性病發(fā)病監(jiān)測(cè)每年一次，慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)每三年一次。慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)564、保障措施慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)56（五）信息報(bào)送工作慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)57（五）信息報(bào)送工作慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)571、月報(bào)表高血壓月報(bào)表慢病病人管理統(tǒng)計(jì)表： 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在每月5日前將轄區(qū)截止到上月末工作完成情況上報(bào)縣（區(qū)）級(jí)疾控中心，縣（

28、區(qū)）級(jí)疾控中心在每月的10日前將工作量表匯總后上報(bào)至長(zhǎng)春市疾控中心。慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)581、月報(bào)表慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)58長(zhǎng)春市 縣（市、區(qū)）慢性病病人管理統(tǒng)計(jì)表 單位 轄區(qū)人口數(shù) 建檔居民數(shù) 高血壓病人 糖尿病病人腫瘤登記人數(shù) 重癥精神病人數(shù) 登記人數(shù) 規(guī)范管理人數(shù) 控制人數(shù) 登記人數(shù) 規(guī)范管理人數(shù) 控制人數(shù) 合 計(jì)上報(bào)單位： 填表人： 填表日期：備注：為月報(bào)表，每月5日前社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報(bào)縣、區(qū)疾控中心慢病科，縣、區(qū)疾控中心慢病科每月10日前上報(bào)市疾控中心慢病科。注意此表中的數(shù)據(jù)均為本轄區(qū)現(xiàn)有的累計(jì)的數(shù)據(jù)慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)59長(zhǎng)春市 縣（市、區(qū)）慢性病病人管理2、季報(bào)表慢六病報(bào)表慢

29、三病報(bào)表3、年報(bào)表學(xué)校衛(wèi)生工作年報(bào)表居民死因監(jiān)測(cè)工作年報(bào)表慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)602、季報(bào)表慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)60長(zhǎng)春市2011年疾病預(yù)防控制業(yè)務(wù)工作考核標(biāo)準(zhǔn) （慢性非傳染性疾病預(yù)防控制100分）考核項(xiàng)目考核內(nèi)容檢查單位評(píng)分依據(jù)死因報(bào)告率30分1、是否有本級(jí)工作方案、工作計(jì)劃及死因報(bào)告制度3分2、是否有本地區(qū)年度分析報(bào)告2分3、是否開(kāi)展培訓(xùn)5分4、督導(dǎo)記錄及督導(dǎo)總結(jié)或反饋3分5、報(bào)告單位覆蓋率調(diào)查3分6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡登記與網(wǎng)絡(luò)報(bào)告數(shù)是否一致？是否有遲報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象？（備檢單位抽查20張報(bào)告卡）5分7、從市級(jí)信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)各地區(qū)報(bào)告率、報(bào)告準(zhǔn)確率、報(bào)告及時(shí)性、遲審率、死因不明比例、心血管缺乏診斷意

30、義比例、腫瘤未指明位置比例、呼衰和肝衰比例、編碼不準(zhǔn)確率9分縣（區(qū)）疾控中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)1、缺一項(xiàng)扣1分，以此類推。2、有本年度分析報(bào)告得2分，有分析報(bào)告但質(zhì)量較差得1分，沒(méi)有得0分。3、培訓(xùn)通知、日程、簽到、講義、培訓(xùn)總結(jié)、影像資料缺一項(xiàng)扣1分，扣完為止。4、無(wú)督導(dǎo)總結(jié)或反饋扣1分，少一個(gè)報(bào)告單位的督導(dǎo)記錄扣0.5分，扣完為止。5、應(yīng)報(bào)告單位少一家扣0.5分，扣完為止。6、漏報(bào)一個(gè)扣1分，遲報(bào)或錯(cuò)報(bào)1個(gè)扣0.5分，以此類推。7、每項(xiàng)全市排名第一或并列第一的得1分，否則不得分。居民健康檔案建檔10分1、轄區(qū)建檔覆蓋率.4分2、居民建檔率。4分3、轄縣居民建檔數(shù)、抽查一個(gè)社區(qū)與資料復(fù)合情況。2分縣

31、（區(qū)）疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1、社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站）覆蓋率100%得4分，90%-100%得2分，小于90%不得分。2、居民建檔率城市70%，農(nóng)村50%以上得4分，每一項(xiàng)下降5個(gè)百分點(diǎn)扣1分。3、建檔數(shù)與報(bào)表數(shù)據(jù)一致得2分，否則不得分。慢病管理醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)61長(zhǎng)春市2011年疾病預(yù)防控制業(yè)務(wù)工作考核標(biāo)準(zhǔn)考核考核內(nèi)容檢查慢性病人規(guī)范管理30分1、慢病防治工作計(jì)劃、方案及總結(jié)，干預(yù)工作計(jì)劃、方案及總結(jié)。2分2、培訓(xùn)工作。3分3、督導(dǎo)、指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病防治工作。3分4、轄區(qū)內(nèi)各種慢性病病人底數(shù)、規(guī)范化管理數(shù)，各種慢病病人規(guī)范化管理率、控制率。4分5、35歲以上人群首診血壓監(jiān)測(cè)，60歲以上老人健康體檢。2分6、規(guī)范化管理質(zhì)量。8分7、開(kāi)展慢病宣傳及干預(yù)工作。4分8、開(kāi)展慢病綜合防控示范區(qū)（社區(qū)）創(chuàng)建。4分縣（區(qū)）疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1、缺一項(xiàng)扣0.5分，扣完為止。2、培訓(xùn)通知、日程、簽到、講義、培訓(xùn)總結(jié)、影像資料缺一項(xiàng)扣1分，扣完為止。3、少一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心督導(dǎo)記錄扣1分，扣完為止。4、復(fù)核慢病病人底數(shù)、規(guī)范化管理數(shù)上下級(jí)報(bào)表一致性及數(shù)據(jù)的真實(shí)性，每一種慢病規(guī)范化管理率60%，控制率30%；一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分，扣完為止。5、動(dòng)態(tài)掌握轄區(qū)35歲以上人群首診血壓監(jiān)測(cè)數(shù)，數(shù)據(jù)上下級(jí)一