急性胃腸損傷(AGI)課件

1、急性胃腸損傷(AGI)關(guān)注重癥患者的胃腸道功能急性胃腸損傷(AGI)目錄AGI引領(lǐng)重癥患者胃腸損傷研究新時代AGI的分級治療，隨“疾”應變更有效優(yōu)選EN制劑，促進胃腸功能恢復目錄AGI引領(lǐng)重癥患者胃腸損傷研究新時代AGI的分級治療，隨目錄AGI引領(lǐng)重癥患者胃腸損傷研究新時代AGI的分級治療，隨“疾”應變更有效優(yōu)選EN制劑，促進胃腸功能恢復目錄AGI引領(lǐng)重癥患者胃腸損傷研究新時代AGI的分級治療，隨Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.胃腸道是機體應激的中心，重癥患者的高應激狀態(tài)常引起胃腸道缺血或缺血再灌注

2、，導致胃腸損傷或功能障礙胃腸功能障礙在ICU各疾病發(fā)病率均較高，最高可達60-70%重癥患者胃腸功能障礙發(fā)病率較高Robert J. L. Fraser et al.Nutr胃腸道功能障礙嚴重威脅重癥患者預后胃腸道功能障礙延長患者機械通氣及ICU住院時間，且嚴重影響患者預后胃腸功能障礙延長患者機械通氣及ICU住院時間胃腸功能障礙增加ICU患者死亡率Reintam A,et al.BMC Gastroenterol. 2006 Jun 22;6:19P0.001P0.00138%為什么胃腸道功能障礙對患者預后有如此大的影響呢？GIF：胃腸功能衰竭機械通氣時間ICU住院時間GIFGIFNonGIF

3、GIFNonGIF胃腸道功能障礙嚴重威脅重癥患者預后胃腸道功能障礙延長患者機械腸道機械屏障的完整性是機體防御各種有害病原體入侵的第一 道防線胃腸道是人體的“細菌總庫”，腸道各種菌群構(gòu)成的生物屏障具有防御病原體的侵犯、合成維生素等作用即胃酸、腸液、膽汁、胰液等消化液，具有殺菌抑菌的作用，阻止細菌及內(nèi)毒素在腸道的定植和吸附腸道是黏膜相關(guān)淋巴組織的重要組成部分，可調(diào)節(jié)機體免疫應答，阻止細菌對腸上皮細胞的黏附、破壞，中和毒素胃腸道至關(guān)重要，是人體的第一道屏障機械屏障生物屏障化學屏障免疫屏障胃腸道除了消化吸收功能，最重要的是還具有腸屏障功能細菌易位，腸源性感染增加內(nèi)毒素增加，膿毒血癥炎性介質(zhì)吸收，全身性

4、炎癥反應患者住院時間延長，死亡率增加腸屏障功能被破壞腸道機械屏障的完整性是機體防御各種有害病原體入侵的第一 道防急性胃腸損傷(AGI)的定義急性胃腸損傷(AGI)，指由于重癥患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙 -歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學會(ESICM)AGI按嚴重程度分為級：級：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險級：胃腸功能障級：胃腸功能衰竭級：胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙急性胃腸損傷(AGI)的定義急性胃腸損傷(AGI)，指由于重重癥患者胃腸道功能障礙已引起廣泛關(guān)注195620121981Fleming和Remington將其深化為：腸道功能下降至難以維持消化、吸收營養(yǎng)的最低需要量1991美國胸科

5、醫(yī)師協(xié)會與危重醫(yī)學學會(ACCP-SCCM)建議用“功能障礙”代替“腸衰竭”，后期我國黎介壽院士定義“功能障礙”為“腸實質(zhì)與(或)功能損害, 導致消化、吸收營養(yǎng)與(或)粘膜屏障功能產(chǎn)生障礙”Irving提出了“腸功能衰竭”的概念, 定義為：功能性腸道總體的減少以致不能滿足對食物的消化和吸收歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學會(ESICM)推薦用急性胃腸損傷(AGI)，定義為“由于重癥患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙”，并將AGI按嚴重程度分為級：級：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險級：胃腸功能障級：胃腸功能衰竭級：胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙2012仍然將腸功能局限于消化和吸收營養(yǎng)方面, 而忽視了腸黏膜屏

6、障的功能臨床已開始廣泛關(guān)注胃腸道屏障功能胃腸道功能與重癥患者的預后息息相關(guān)，一直都受到臨床的廣泛關(guān)注，隨著危重病醫(yī)學發(fā)展,對胃腸道功能障礙的認識與研究也在逐漸深入Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394重癥患者胃腸道功能障礙已引起廣泛關(guān)注195620121981腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐休克早期腸鳴音消失腸動力減弱胃腸道癥狀常常發(fā)生在機體經(jīng)歷一個打擊(如手術(shù)、休克等)之后，具有暫時性和自限性的特點有明確病因，胃腸道功能部分受損定義基本原理癥狀舉例AGI級定義及常見癥狀Reintam Blaser A,et.Intensive C

7、are Med (2012) 38:384394有明確病因，胃腸道功能部分受損定義基本原理癥狀舉例AGI級胃輕癱伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹瀉腹腔內(nèi)高壓（IAH）I 級(IAP= 12-15mmHg)胃內(nèi)容物或糞便中可見出血存在喂養(yǎng)不耐受(腸內(nèi)營養(yǎng)72小時未達到20kcal/kg BW/day目標)AGI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預的基礎(chǔ)上，或者當腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預期更嚴重時，此時亦認為發(fā)生AGI級胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求定義基本原理癥狀舉例AGI級定義及常見癥狀Reintam Blaser A,et.Intensive Care

8、Med (2012) 38:384394胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，定義基本原理癥狀舉例AGI對腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)不耐受，治療后(紅霉素、放置幽門后管等)亦無改善，導致MODS持續(xù)存在或惡化給予干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體狀況沒有改善定義基本原理癥狀舉例AGI 級定義及常見癥狀腸道擴張出現(xiàn)或加重IAH進展至級(IAP 15-20mmHg)腹腔灌注壓下降(APP60mmHg)治療后腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)存在胃大量潴留持續(xù)胃腸道麻痹Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394給予干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體狀況沒有改善定

9、義基本腸道缺血壞死、導致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies 綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥(ACS) 患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙AGI逐步進展，MODS和休克進行性惡化，隨時有生命危險定義基本原理癥狀舉例AGI 級定義及常見癥狀Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394腸道缺血壞死、導致失血性休克的胃腸AGI逐步進展，MODS和AGI引領(lǐng)重癥胃腸功能研究的新時代AGI引領(lǐng)重癥胃腸功能研究的新時代目錄AGI引領(lǐng)重癥患者胃腸損傷研究新時代AGI的分級治療，隨“疾”應變更有效優(yōu)選EN制劑，促進胃腸功能恢復

10、目錄AGI引領(lǐng)重癥患者胃腸損傷研究新時代AGI的分級治療，隨AGI級的治療及推薦意見Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394. McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16.AGI級的治療及推薦意見Reintam Blaser A,血清胃泌素濃度(ng/l)重癥患者易發(fā)生營養(yǎng)不良，合理的營養(yǎng)支持極其關(guān)鍵各國指南均推薦腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是重癥患者營養(yǎng)支持的首選重癥患者尤其是合并胃腸功能障礙的患者應盡早開始EN胃腸道障礙患者應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)Zho

11、ngyong Chen, Shiliang Wang*, Bin Yu, Ao Li. Burns. 2007 Sep;33(6):708-12.Doig GS,et. al.Intensive Care Med. 2009 Dec;35(12):2018-27.研究 OR(95%Cl) Kompan 1999Kompan 2004Nguyen 2008Chuntrasakul 1996Pupelis 2001總計死亡風險利于早期EN利于對照組早期腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著降低患者死亡風險與腸外營養(yǎng)(PN)相比，EN可顯著增加血清胃泌素濃度P0.05胃泌素：一種胃腸激素，可促進胃腸道的分泌功能，促進胃腸到

12、上皮細胞增殖血清胃泌素濃度(ng/l)重癥患者易發(fā)生營養(yǎng)不良，合理的營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著降低感染風險任何感染HR=0.7295%CI: 0.54-0.98P=0.036利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)利于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)Lewis SJ et al, BMJ.2001 Oct 6;323(7316):773-6早期腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著降低感染風險任何感染HR=0.72利于早期AGI級的治療及推薦意見Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394IAH-腸內(nèi)壓過高AGI級的治療及推薦意見Reintam Blaser A,減少使用鎮(zhèn)靜藥物，避免損傷胃腸動力N

13、guyen NQ,et.Intensive Care Med. 2008 Mar;34(3):454-60.注：圖中橫線代表平均胃排空時間胃排空時間t1/2 (min)嗎啡和咪達唑侖(n=20)對照組(n=16)*P0.01一項納入36名重癥患者的回顧性研究，旨在評估阿片類藥物對胃腸動力的影響。研究表明，嗎啡等阿片類藥物可損傷胃動力，顯著延長胃排空時間減少使用鎮(zhèn)靜藥物，避免損傷胃腸動力Nguyen NQ,et.合理應用促動力藥，提高喂養(yǎng)不耐受患者喂養(yǎng)成功率Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.FI患者喂養(yǎng)

14、成功率(%)聯(lián)合治療去氧氯普胺紅霉素治療時間(天)研究表明，去氧氯普胺和紅霉素可增加FI患者喂養(yǎng)成功率，兩者連用可顯著提高療效合理應用促動力藥，提高喂養(yǎng)不耐受患者喂養(yǎng)成功率RobertAGI 級的治療及推薦意見Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394AGI 級的治療及推薦意見Reintam Blaser 延遲PN可顯著降低重癥患者感染發(fā)生率任何感染呼吸道或肺部感染血液感染傷口感染一項納入4640例ICU患者的多中心、隨機對照研究表明，延遲PN可顯著降低ICU患者的感染發(fā)生率Casaer MP,et al.N Engl J M

15、ed. 2011 Aug 11;365(6):506-17延遲PN可顯著降低重癥患者感染發(fā)生率任何感染呼吸道或血液感染AGI 級的治療及推薦意見Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394AGI 級的治療及推薦意見Reintam Blaser ASevere Sepsis and Septic Shock: 2012 GuidelinesCrit Care Med 2013; 41:580637Severe Sepsis and Septic ShockNutrition of severe sepsis/septic shoc

16、k 1.在診斷重癥膿毒癥/膿毒癥休克的頭48小時，只要病人能夠耐受應給與進食或腸內(nèi)營養(yǎng)，不建議完全禁食或僅靜滴葡萄糖 (grade 2C). 2. 在第一周應避免全能量喂食，寧可低能量喂食 (eg, 500 calories /d), 以病人能夠耐受為前提 (grade 2B). 3. 在第一周建議靜脈葡萄糖和腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合，而不建議全腸外營養(yǎng) (TPN)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng) (grade 2B). 4. 作為營養(yǎng)的輔助可應用非特異性免疫增強劑而不是特異性免疫增強劑 (grade 2C).Nutrition of severe sepsis/sepReintam Blaser A,et.In

17、tensive Care Med (2012) 38:384394反復嘗試及調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)，是改善重癥患者胃腸道功能的關(guān)鍵反復嘗試及調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)，避免早起腸外營養(yǎng)，是改善重癥患者胃腸道功能的關(guān)鍵Reintam Blaser A,et.Intensive 目錄AGI引領(lǐng)重癥患者胃腸損傷研究新時代AGI的分級治療，隨“疾”應變更有效優(yōu)選EN制劑，促進胃腸功能恢復目錄AGI引領(lǐng)重癥患者胃腸損傷研究新時代AGI的分級治療，隨腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類繁多，如何為患者選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的呢？腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類繁多，如何為患者選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的呢？膳食纖維在腸道末端被分解為丁酸鹽、乙酸鹽、丙酸鹽等，是結(jié)腸上皮

18、細胞的主要能量來源，維持正常的細胞增殖與分化膳食纖維可促進腸道的正常蠕動，減少腹瀉與便秘膳食纖維可調(diào)節(jié)腸道功能，防止腹瀉與便秘Elia M.Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jan 15;27(2):120-45.Abby Klosterbuer, BS, RD.Nutr Clin Pract. 2011 Oct;26(5):625-35.0.010.1110100利于含膳食纖維利于無膳食纖維Spapen et al. 2001Guenter et al. 1991Frankenfield & Beyer 1989Dobb & Towler 1990Schultz et

19、 al. 2000Schultz et al. 2000Schultz et al. 2000Hart & Dobb 1988Khalil et al. 1998Reese et al. 1996Reese et al. 1996Homann et al. 1994de Kruif et al. 1993Richardson et al. 1987Belknap et al. 1997Hofman et al. 2001總計研究腹瀉發(fā)生相對風險95% CI膳食纖維在腸道末端被分解為丁酸鹽、乙酸鹽、丙酸鹽等，是結(jié)腸上專利Nutraflora-FOS有助于腸道益生菌生長，形成生物屏障 ，阻止致病菌或條件致病菌異常增殖，促進腸黏膜修復專利Nutraflora-FOS能抑制艱難梭菌生長，減少感染性腹瀉的發(fā)生FOS保持腸內(nèi)菌群平衡，提高耐受性Kevin Whelan.J Nutr.2005 Aug;135(8):1896-902.FOS可促進雙歧桿菌生長P=NA基線治療后基線治療后標準配方組P=0.03FOS組P=0.038FOS可抑制艱難羧酸芽孢桿菌生長P=NA基