病歷室檔案室工作制度

1、呂梁怡華婦產(chǎn)醫(yī)院病歷室、檔案室崗位職責一、病歷室在醫(yī)教科和信息科負責人的領(lǐng)導下進行工作。經(jīng)常檢查各種病歷書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質(zhì)量。負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。負責病案資料的索引、登記、編碼、利用工作。查找再次入院和復(fù)診病員的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案的手續(xù)。提供教學、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)等使用的病案。做好病案室管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥、防止病案霉爛、蟲蛀和火災(zāi)二、檔案室檔案室工作人員要認真執(zhí)行黨和國家的方針、政策、熱愛本職工作，忠于職守，遵守紀律，鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高政治思想，科學文化和檔案管理水平。負責接收、收集、整理、保管和提供利用檔

2、案?？茖W管理室藏檔案資料，負責室內(nèi)檔案資料的分類排列、編號、整理、裝盒和立卷歸檔統(tǒng)計工作，并編制歸檔文件目錄和檔案檢索工具。確保檔案室資料安全，保證不霉爛，不被蟲、鼠咬，不潮濕，認真做好防火、防光、防盜工作。接收移交檔案必須認真核對、清點，并辦理交接手續(xù)。要定期進行庫藏檔案的清理核對工作，做好賬物相符，對破損或載體變質(zhì)的檔案及時修補和復(fù)制。凡是借出的案卷，要嚴格辦理借閱登記簽字手續(xù)，并負責催辦歸還。對歸還的檔案當面查清，如有損壞、任意涂改、丟失、應(yīng)及時追查責任，認真處理。負責保管本單位的檔案，并對局各股室檔案工作實行監(jiān)督和指導。病歷室工作制度門(急)診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診

3、留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標注連續(xù)的頁碼。科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴格簽收制度。住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專人負責攜帶和保管。（病歷借閱）因病案不僅是醫(yī)教科研的寶貴資料，又是醫(yī)療糾紛、

4、傷殘理賠、保險、復(fù)診的重要依據(jù)，具有法律效益，所以病案借閱是病案管理中的重要環(huán)節(jié)，須高度重視。為保障病案及時、完整、高質(zhì)量地提供給每一位所需人員，為此現(xiàn)將合理的病案借閱制度總結(jié)體會如下：除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。病案借閱實行登記本及機化管理制度，院內(nèi)人員借閱病案需把患者姓名、病案號、借閱人科室、借閱人姓名及日期、借閱份數(shù)、用途、歸還人姓名及日期填寫在登記本上，最后管理人員輸入微機，進行雙重管理。本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生簽字同意或委托書后方可借閱，一次不得超過

5、2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。借閱者應(yīng)愛護病案，要嚴格保存，病案中的一切資料嚴禁涂改、損壞、拆散、丟失、帶離院外、復(fù)制或復(fù)印，要確保病案完好無損的歸還病案室。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：對下列人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當受理：（1）病員本人或其代理人。（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險機構(gòu)。受理申請時，申請人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：（1）申請人為病員本人的，應(yīng)當提供其

6、有效身份證明。（2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。（3）申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。（5）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資

7、料的，由公安、司法機關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理?？梢詾樯暾埲藦?fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。檔案室工作制度檔案保管權(quán)限財務(wù)部檔案由財務(wù)部保存；人事部檔案由人事部保存；醫(yī)院證、章、信由院長指定負責人保存；其它各類檔案由辦公室保存。檔案保管期限財務(wù)檔案應(yīng)嚴格遵照

8、國家有關(guān)規(guī)定的保管期限執(zhí)行。醫(yī)院證、章、信及相關(guān)文件資料屬永久保存檔案。政府職能部門授予、發(fā)放的各種許可證書、等級證書、資格證書、獎狀、獎?wù)?、獎杯、錦旗等原件屬永久保存檔案。本醫(yī)院的歷史沿革、重要事項記載及反映本醫(yī)院重要活動的剪報、照片、錄音、錄像等屬永久保存檔案。普通文檔保管期限為3年至5年。保密文檔須于失效當日即刻銷毀。文檔的保存形式：文字性普通文檔分為文字與電子兩種方式保存。計算機存儲的涉密文件應(yīng)采取加密保護措施，文件密碼由指定的文件保管人設(shè)定，并須將該文件路徑及密碼報院辦公室備存，并保證其真實性。機密文檔以書面或?qū)嵨镄问奖４?。檔案類型行政檔案，包括：營業(yè)執(zhí)照正、副本，復(fù)印件；法定代表人

9、身份證（護照）（復(fù)印件）；對內(nèi)、對外收、發(fā)的通知、決定、函、總結(jié)、報告等各類正式公文；各部門（含財務(wù)、醫(yī)務(wù)科室）現(xiàn)行的各項規(guī)章制度、規(guī)定、流程等；院級會議的會議紀要、決議；醫(yī)院工作計劃匯總表；辦公房屋租賃合同、或自置房屋產(chǎn)權(quán)證等固定資產(chǎn)檔案；購置車輛所有權(quán)證、購置稅證、保險、行駛證（復(fù)印件）等車輛管理檔案人事檔案，包括：全院員工個人信息資料；勞動合同及保密協(xié)議；工資、社保等薪酬相關(guān)資料；招聘表格、人才庫等相關(guān)資料；員工績效考核相關(guān)資料。財務(wù)會計檔案，包括：各類審計帳冊及報表；各類會計帳冊及報表；固定資產(chǎn)資料；其它須保存文檔。藥械設(shè)備檔案，包括：設(shè)備臺帳；設(shè)備使用說明書；設(shè)備保修卡維修聯(lián)系方式；設(shè)備運行維修、保養(yǎng)記錄；設(shè)備更新改造記錄；設(shè)備管理制度等。醫(yī)療檔案，包括：檔案內(nèi)容由醫(yī)療管理部門提供。檔案查閱與復(fù)制院長有權(quán)查閱醫(yī)院所有檔案。病區(qū)、科室負責人有權(quán)查閱本科室所有檔案。其他員工因工作需要應(yīng)經(jīng)過審批后可借閱有關(guān)檔案。文檔查（借）閱應(yīng)在辦公室進行登記，機密文檔及權(quán)限外查借（閱）須辦理審批手續(xù)。查（借）閱或復(fù)制除財務(wù)類、人事類以外的檔案須由辦公室負責人審批，并進行相關(guān)登記。查（借）閱或